Viêm Thận | Bài giảng CĐHA

* Giải phẫu

– Thận hình hạt đậu nằm phía sau ổ phúc mạc, 2 bên cột sống.
– Kích thước: dày 3cm, rộng 6cm, cao 11cm. Trọng lượng: 150gram (nam) và 135 gram (nữ).
– Rốn thận chứa mạch máu ra-vào thận và niệu quản.
– Ngoài cùng là mạc thận, bản chất là mô liên kết, gồm 2 lá (trong và ngoài). Tiếp đến là lớp mỡ quanh thận, rồi đến bao thận và cuối cùng là nhu mô thận.
– Động mạch thận: thận được cấp máu bởi động mạch thận, tách ra từ động mạch chủ bụng. Động mạch thận phải đi phía sau tĩnh mạch chủ dưới. Động mạch thận vào thận qua rốn thận, sau đó chia làm nhiều nhánh – chia các động mạch liên thùy – chia thành nhiều động mạch cung.
– Cấu tạo thận: xoang thận ở giữa – xung quanh là nhu mô thận (vỏ thận + tủy thận)
+ Xoang thận: chứa mạch máu và thần kinh thận, hệ thống đài bể thận và mô liên kết mỡ. Đài thận nhỏ nhận nước tiểu từ nhú thận, đổ ra đài thận lớn, đài thận lớn hợp thành bể thận – nối với niệu quản.
+ Vỏ thận: nằm ngay dưới bao thận, gồm cột thận (giữa các tháp thận) và các tiểu thùy vỏ từ đáy tháp thận tới bao thận.
+ Tủy thận: do các tháp thận (tháp Malpighi) tạo nên. Đáy tháp thận hướng về phía vỏ thận, đỉnh hướng về phía xoang thận, lồi vào trong xoang thận tạo nên nhú thận – nối với đài thận nhỏ.

[gallery link="file" columns="4" ids="85779,85781,85780,85778,85786,119225,119821"]

=> Siêu âm Doppler:

[gallery link="file" columns="5" ids="129986,129987,129988,129989,129990"]

II. Chẩn đoán x-quang

– Có thể thấy nguyên nhân gây tắc do sỏi niệu quản, sỏi đài bể thận.
– Khí trong đài bể thận trong trường hợp viêm thận bể thận khí thũng (Emphysematous pyelonephritis).

[gallery link="file" columns="5" ids="178138,151150,119048,119045,33369,119046,119047,119049,132274"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="120137,120138,120139,120140,120141"]

III. Chẩn đoán siêu âm

– 1/4 trường hợp có thể thấy hình ảnh bất thường.
– Nguyên nhân gây viêm: sỏi đài bể thận, sỏi niệu quản
– Nhu mô thận dày nên, thận tăng kích thước khu trú hoặc toàn bộ.
– Tổn thương hình nêm tăng hoặc giảm âm.
– Ranh giới tủy vỏ không rõ.
– Dày đài bể thận.
– Thâm nhiễm mỡ và dịch khoang cạnh thận.

[gallery link="file" columns="5" ids="175878,168620,168653,119853,119855,43146,119774,119796,119841"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="58829,58828,58830,58831,58832"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="58834,58836,58835,58837"]

– Dopper: vùng tổn thương giảm tưới máu.

[gallery columns="4" link="file" ids="87474,50651,50652,58007,58008,79433,79445,119762,119806,119840,119851"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="58843,58844,58846,58845"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="58840,58842,58841,58838,58839"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="58848,58849,58850,58851,58852"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="5" ids="58854,58855,58857,58856,58858"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="5" ids="58859,58860,58861,58862,58863"]

=> Case lâm sàng 6:

[gallery link="file" columns="4" ids="58864,58866,58867,58865"]

=> Case lâm sàng 7:

[gallery link="file" columns="4" ids="96544,96546,96547,96548"]

=> Case lâm sàng 8:

[gallery link="file" columns="2" ids="69134,69135"]

– Khí trong viêm thận bể thận khí thũng (Emphysematous pyelonephritis).

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="62262,62261,62260"]

– Dịch nước tiểu không đồng nhất trong ứ mủ bể thận.

[gallery link="file" columns="5" ids="119773,33371,33372,33373,166718"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="58814,58815,58816,58817"]

– Biến chứng apxe: ổ dịch khu trú thành dày không đều, dịch không đồng nhất, có thể kèm bóng khí, thận to khu trú, phản ứng đầu dò. Các apxe thận có thể vỡ gây apxe cạnh thận, apxe cơ thắt lưng chậu.

[gallery link="file" columns="5" ids="119843,43140,43142,79181,79417,43141,79437,79439,140077,140078,140079,154066,156727"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="58818,58822,58819,58820,58821"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="58823,58824,58825,58826,58827"]

=> Case lâm sàng 3: Apxe thận – cơ thắt lưng chậu

[playlist type="video" ids="87606"]

IV. Chẩn đoán CLVT

* Đặc điểm hình ảnh

– Trước tiêm:
+ Có thể không phát hiện bất thường.
+ Thận có thể tăng kích thước hoặc không.
+ Phần nhu mô thận bị tổn thương có thể tăng kích thước, giảm tỷ trọng.
+ Thâm nhiễm mỡ xung quanh, dày cân Gerota.

[gallery columns="5" link="file" ids="161455,79499,79500,79501,79502"]

+ Thấy sỏi tiết niệu, khí trong đường bài xuất – khoang cạnh thận (Viêm thận khí thũng – Emphysematous pyelonephritis).

[gallery link="file" columns="4" ids="119802,79453,79454,79455"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="49924,49922,49921,49920,49919"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="121999,122000,122001,122002,122003,122004"]

– Sau tiêm:
+ Một hay nhiều vùng tổn thương hình chêm, ranh giới không rõ, kèo dài từ nhú trong tủy thận tới bề mặt vỏ thận, ngấm thuốc kém so với nhu mô thận lành. Đường viền vỏ thận cũng ngấm thuốc kém => giúp phân biệt nhồi máu thận (đường viền vỏ thận tăng cường ngấm thuốc).
+ Ranh giới tủy vỏ kém rõ.

[gallery link="file" columns="5" ids="82678,50470,79367,79377,79379,79381,79389,79418,79436,79457,119766,119783,119784,119785,119786,119814,119815,151141,151142,151143,156001,156725,174656,178134"]

+ Thì bài tiết: nhu mô thận có các dải tăng giảm tỷ trọng xen kẽn kéo dài vùng tủy vỏ thận => hình ảnh thận có vân “striated nephrogram”.

[gallery link="file" columns="4" ids="119835,119789,119834,119833"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="33383,33384,33385"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="33386,33387,33388"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery columns="5" link="file" ids="33893,33892,33890,33889,33888"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="4" ids="44408,44407,44406,44405"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="4" ids="50141,50140,50139,50138,50137,50136,50135,50134"]

=> Case lâm sàng 6:

[gallery link="file" ids="50475,50476,50477"]

=> Case lâm sàng 7:

[gallery link="file" columns="5" ids="50887,50888,50889,50890,50891"]

=> Case lâm sàng 8:

[gallery link="file" ids="50895,50896,50897,50898,50899,50900"]

=> Case lâm sàng 9:

[gallery link="file" ids="79489,79490,79491,79492,79493,79494"]

=> Case lâm sàng 10:

[gallery link="file" columns="5" ids="94663,94664,94665,94666,94667"]

* Viêm bể thận khí thũng

– Hình ảnh khí trong đài bể thận.
– Khí niệu quản

[gallery link="file" columns="5" ids="79146,58010,163436,78376,79163,79171,79172,79185,79441,79393,151148,155671,157397,166542"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="66768,66769,66770,66771,66772,66774,66775,66776"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="95664,95665,95666,95667,95668"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" ids="102669,102670,102671,102672,102673,102674"]

* Biến chứng

– Apxe hóa: 1 hoặc nhiều ổ tỷ trọng dịch, thành dày, ngấm thuốc viền, có viền giảm tỷ trọng phù nề xung quanh. Có thể có bóng khí, nhu mô thận xung quanh giảm tỷ trọng, thâm nhiễm mỡ quanh thận.

[gallery link="file" columns="5" ids="178141,119838,119771,33389,33391,33390,33392,79351,79383,79427,79458,127132,151145,151146,165854"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="48557,48560,48559,48558"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="89085,89086,89087,89088,89089"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="91233,91234,91235,91236,91237"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="5" ids="103401,103402,103403,103404,103405"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" ids="120038,120039,120040,120041,120042,120043"]

=> Case lâm sàng 6:

[gallery link="file" ids="124933,124934,124935,124936,124937,124938"]

=> Case lâm sàng 7:

[gallery link="file" columns="5" ids="126563,126564,126565,126566,126567"]

– Apxe vỡ tạo ổ apxe cạnh thận, rò vào các cơ quan lân cận.

[gallery link="file" columns="4" ids="79183,79148,79186,79353,79385,79447,79460"]

=> Case lâm sàng 1: vỡ vào gan phải

[gallery link="file" ids="126570,126571,126572,126574,126575,126576"]

– Apxe vỡ: vỡ ra khoang sau phúc mạc, tạo đường rò với tạng lân cận (đại tràng lên, đại tràng xuống)

* Viêm thận u hạt vàng

– Viêm thận u hạt vàng (Xanthogranulomatous pyelonephritis): tình trạng viêm thận mãn tính không điển hình do vi trùng.

[gallery link="file" columns="4" ids="121956,121957,121958,121959"]

– Gọi là u hạt vàng bởi phản ứng viêm gây ra ở thận về vi thể là những đại thực bào chứa đầy chất mỡ, về đại thể phần lớn thận bị thay thế bởi những khối thùy màu vàng.
– Bệnh hay xảy ra ở phụ nữ trung niên bị nhiễm trùng tiểu mãn tính, cấy nước tiểu có thể gặp vi khuẩn Escherichia Coli, Proteus Mirapilis, … và hay gặp ở người bị sỏi đường niệu.
– Hình ảnh các đài thận giãn tạo hình ảnh nhiều ổ như dấu bàn chân gấu => Dấu hiệu “bear’s paw sign”.

[gallery link="file" columns="5" ids="118609,119777,118998,79420,79424,79425,79428,79443,79449,79463,119051,119242,119243,156731,178136"]

V. Phân biệt

* Nhồi máu thận

– Nguyên nhân nhồi máu: huyết khối động mạch thận, bóc tách động mạch chủ, bóc tách động mạch thận, viêm mạch máu, biến chứng xoắn thận ghép.
– Hình ảnh thay đổi tùy theo nguyên nhân và giai đoạn bệnh.
+ Thuyên tắc huyết khối: thường tổn thương đa ổ, cả 2 bên thận, có thể nhồi máu các cơ quan khác (ví dụ lách).
+ Huyết khối tại chỗ: thường tổn thương 1 bên, 1 phần hoặc toàn bộ thận.
– Tổn thương theo phân thùy hoặc dưới phân thùy.
– Tổn thương hình chêm bao gồm cả phần vỏ thận và tủy thận (đáy hướng về phía bao thận, đỉnh hướng về phía rốn thận), ranh giới rõ, ngấm thuốc kém hoặc không ngấm thuốc sau tiêm (nếu tắc ĐM thận chính).
– Phân định dạng đường thẳng giữa phần nhu mô thận tổn thương và nhu mô thận lành.

[gallery link="file" columns="4" ids="178409,176697,178415,123190"]

– Vỏ thận còn ngấm thuốc dạng đường viền mảnh (50% trường hợp, do tuần hoàn bàng hệ quanh thận còn nguyên vẹn) => “Cortical rim sign” => Dấu hiệu này thường không quan sát thấy ngay sau khi nhồi máu (sau 6-8 giờ nhồi máu) => đặc điểm giúp phân biệt viêm thận (không ngấm thuốc vỏ thận).

[gallery link="file" columns="4" ids="151201,151200,119848,155624,33380,119755,119757,119759,119791,119812,119817,119819,119823,119825,119826,160418"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="79361,79362,79363,79364,79365"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="40683,40682,40681,40680"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery columns="4" link="file" ids="40689,40688,40686,40687"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="4" ids="40689,40688,40686,40687"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="4" ids="73385,73386,73387,73388,73390,73391,73392,73393"]

=> Case lâm sàng 6:

[gallery link="file" columns="4" ids="119718,119719,119720,119721,119722,119723,119724,119725"]

=> Case lâm sàng 7:

[gallery link="file" ids="33377,33378,33379"]

=> Case lâm sàng 8:

[gallery link="file" columns="5" ids="186734,186733,186735,186739,186738"]

– Hình ảnh siêu âm phụ thuộc giai đoạn vùng nhồi máu, vùng tổn thương có thể có độ phản âm khác nhau.
– Vùng nhồi máu mạn tính thường tăng âm.
– Doppler: giảm hoặc mất tín hiệu mạch máu.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="129974,129975,129976,129977,129978,129979"]

* Lymphoma thận

– Thận là cơ quan trong ổ bụng phổ biến nhất ảnh hưởng bởi ung thư hạch. Hầu hết các trường hợp là non-Hodgkin. Thường nằm trong bệnh cảnh lymphoma hệ thống, lymphoma nguyên phát ở thận rất hiếm gặp (<1%).
– Chẩn đoán chính xác là rất quan trọng vì u lympho thận được điều trị bằng hóa trị trong khi RCC thường được điều trị bằng phẫu thuật hoặc cắt bỏ.
– 57% lymphoma thận thuyên giảm hoàn toàn sau điều trị. Ung thư hạch gây tử vong: 33% có liên quan tới thận.

[gallery link="file" ids="165619,157014,160546,174327,174328,174329"]

– Hình thái tổn thương: đa ổ (60%), khối đơn độc (20%), thâm nhiễm lan tỏa (20%).

[gallery link="file" columns="4" ids="121128,154331,121129,121130,121131,121132,121133,121134"]

– Kích thước 1-3 cm (nhiều khối) hoặc > 15cm (đơn độc).
– Kết hợp với hạch sau phúc mạc (≥ 50%).
– U lympho thận thường là một khối u nghèo mạch máu. Đặc điểm này có thể giúp phân biệt nó với các khối u giàu mạch máu phổ biến hơn như RCC, u tế bào lớn ưa toan và u mỡ cơ mạch thận.
– Thường gặp tổn thương 2 bên thận.
– Sau tiêm ngấm thuốc ít (10-20HU), đồng nhất.
– Thâm nhiễm nhu mô thận, xoang thận. Đường viền thận bình thường => có thể giống hình ảnh TCC.
– Xâm lấn trực tiếp vào rốn thận hoặc quanh bao thận từ các hạch sau phúc mạc (25%).
– Có thể thấy huyết khối tĩnh mạch thận, tĩnh mạch chủ dưới.
– CT không cản quang có thể giúp phân biệt u lympho thận với u nang lành tính tăng đậm độ. Khối thận đo được 70 HU hoặc hơn trên hình ảnh không cản quang là đặc điểm của u nang tăng đậm độ lành tính, trong khi u lympho thận thường đo 30–50 HU trên hình ảnh không cản quang. Tương tự, giai đoạn vỏ tủy rất hữu ích để phân biệt u lympho thận với RCC tế bào sáng vì loại sau có xu hướng giàu mạch máu và được hình dung rõ ràng trong giai đoạn này trong khi u lympho thận nghèo mạch máu có thể ít dễ thấy hơn.

[gallery link="file" columns="5" ids="15695,78922,78924,78925,79150,79151,79152,79153,79166,82671"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="58734,58731,58732,58733"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="58735,58736,58737,58738,58739"]

VI. Tiên lượng & Điều trị

– Tiên lượng tốt trừ khi có biến chứng hoặc nhiễm trùng tái phát.
– Biến chứng: apxe thận, apxe quanh thận.
– Điều trị: liệu pháp kháng sinh.
– Viêm thận bể thận u hạt vàng: điều trị kháng sinh trước phẫu thuật => cắt thận.
– Viêm thận bể thận khí thũng: hồi sức dịch và điện giải, liệu pháp kháng sinh => dẫn lưu qua da => cắt thận.
– Apxe thận: liệu pháp kháng sinh => liệu pháp kháng sinh + dẫn lưu thận qua da => cắt thận nếu liệu pháp kháng sinh và dẫn lưu thất bại.