Viêm Mủ Màng Phổi | Bài giảng CĐHA ***

II. Chẩn đoán x-quang

* Đặc điểm hình ảnh

– Dạng tràn dịch màng phổi tự do trên X quang quy ước:
+ Mờ đều đáy phổi từ thấp lên cao, mất góc sườn hoành, khi nhiều dịch mờ toàn bộ phổi.
+ Dịch số lượng nhiều đè đẩy trung thất sang phía đối diện do choán chỗ trong lồng ngực.
+ Cơ chế bệnh sinh là dịch mủ tự do trong khoang màng phổi ở giai đoạn xuất tiết khi chưa có dính và vách xơ ở cấp độ vi cấu trúc.

– Dạng tràn dịch khu trú với hình thấu kính hai mặt lồi:
+ Khối mờ hình thấu kính hai mặt lồi, tạo góc tù với thành ngực và màng phổi.
+ Có thể có mức dịch khí khi kèm dò phế quản màng phổi hoặc vi khuẩn sinh khí.
+ Cơ chế tạo hình là dịch bị giới hạn bởi dính và vách xơ ở cấp độ vi cấu trúc nên không thay đổi theo tư thế.

[gallery link="file" columns="5" ids="171244,171245,21513,21514,21515,21516,21517,21532,172838,171452"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="48328,48329,48330"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="48772,48774,48773,48775"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" ids="51020,51021,51022,51023,51024,51025"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="5" ids="67991,67992,67993,67995,67996"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="5" ids="85762,85763,85764,85765,85766"]

=> Case lâm sàng 6:

[gallery link="file" columns="4" ids="134066,134067,134068,134070,134071,134072,134073"]

=> Case lâm sàng 7:

[gallery link="file" ids="156978,156979,156980"]

– Tổn thương phổi kèm theo trên cùng phim:
+ Tổn thương đông đặc phổi kết hợp với mờ góc sườn hoành hoặc mờ toàn bộ phổi.
+ Là biểu hiện của viêm phổi và áp xe phổi là nguồn lan kề gây viêm mủ màng phổi.

[gallery columns="2" link="file" ids="21512,83007"]

– Dấu hiệu mạn tính sau tuần thứ 6 theo Hội Lồng ngực Anh 2023:
+ Phổi bị dày dính tạo khoang cố định gây hạn chế hô hấp.
+ Khoang liên sườn hẹp lại do mất thể tích và xơ dính ở cấp độ vi cấu trúc.
+ Vôi hóa màng phổi gặp trong diễn biến xơ hóa kéo dài.

– Cạm bẫy thực hành trên X quang quy ước:
+ X quang quy ước không phân biệt được mủ với các loại dịch khác nên mọi tràn dịch nghi nhiễm trùng đều cần chọc dò xác định.
+ Khối khu trú hai mặt lồi dễ nhầm với u thành ngực hoặc kén nên cần theo dõi thay đổi theo tư thế và đối chiếu phim cũ.
+ Tổn thương chìa khóa để không bỏ sót là luôn đánh giá góc sườn hoành, bờ màng phổi và thể tích một bên lồng ngực trên mọi tư thế.

* Phân biệt áp xe phổi

– Phân biệt trên X quang quy ước với dấu hiệu Remy (Remy):
+ Mức dịch khí kích thước như nhau trên phim thẳng và nghiêng thì khối ở trong phổi.
+ Mức dịch khí kích thước khác nhau trên phim thẳng và nghiêng thì khối ở khoang màng phổi.
+ Cơ chế là khối trong nhu mô giữ hình cầu theo mọi hướng, trong khi dịch màng phổi bị giới hạn bởi dính và thành ngực nên thay đổi hình theo tư thế ở cấp độ vi cấu trúc.

– Phân biệt trên cắt lớp vi tính:
+ Áp xe phổi có thành dày không đều, viêm mủ màng phổi có màng phổi dày đều do lắng đọng fibrin và xơ hóa ở cấp độ vi cấu trúc.
+ Áp xe phổi tạo góc nhọn với màng phổi, viêm mủ màng phổi tạo góc tù với thành ngực.
+ Áp xe phổi thường giữ dạng hình tròn trên các mặt phẳng khác nhau, viêm mủ màng phổi thường có dạng hình thấu kính.
+ Áp xe phổi làm gián đoạn đột ngột cấu trúc phế quản do tổn thương trong nhu mô.
+ Viêm mủ màng phổi thường đè đẩy nhu mô phổi kế cận do khối dịch ngoài nhu mô choán chỗ.
+ Tổn thương chìa khóa là dấu hiệu màng phổi dày tách đôi tăng ngấm thuốc sau tiêm trên MDCT gợi ý viêm mủ màng phổi.
– Cạm bẫy thực hành khi phân biệt:
+ Không dựa vào một dấu hiệu đơn độc trên X quang quy ước vì mức dịch khí thay đổi theo lượng dịch và tư thế.
+ Khi khối lớn xóa góc và bờ màng phổi thì phải đối chiếu MDCT đa mặt phẳng trước khi kết luận.

* Biến chứng

– Rò mủ ra thành ngực và các cơ quan lân cận:
+ Rò ra thành ngực tạo đường dò mủ qua mô mềm do áp lực ổ mủ và phá vỡ hàng rào màng phổi thành ở cấp độ vi cấu trúc.
+ Rò vào phế quản gây tràn mủ khí màng phổi và ho khạc mủ.
+ Rò vào màng tim và trung thất là biến chứng nặng do lan trực tiếp qua màng phổi trung thất.

* Viêm mủ sau cắt phổi

– Dấu hiệu sớm sau cắt phổi cần theo dõi:
+ Thường sau 3 ngày khi cắt phổi nếu sốt không rõ nguyên nhân kèm đau ngực.
+ Hình ảnh dịch khoang màng phổi hoặc có mức khí dịch trên X quang quy ước.
+ Cơ chế là nhiễm trùng khoang màng phổi tồn dư sau phẫu thuật ở cấp độ vi cấu trúc.

– Dấu hiệu ở thời kỳ hậu phẫu ổn định:
+ Phải nghĩ đến viêm mủ màng phổi nếu có sốt cao kèm rét run.
+ X quang có hơi trong khoang màng phổi gợi ý dò hoặc bội nhiễm sinh khí.
+ Nếu rò phế quản màng phổi xảy ra ngay trong tuần đầu sau phẫu thuật cần nghĩ tới nguyên nhân do lỗi kỹ thuật đóng mỏm phế quản.
+ Tổn thương chìa khóa là mức khí dịch mới xuất hiện hoặc tăng dần trong khoang cắt phổi đã ổn định.

[gallery columns="2" link="file" ids="83002,83005"]

III. Chẩn đoán siêu âm

– Dày màng phổi lan tỏa:
+ Màng phổi thành và màng phổi tạng dày lan tỏa do lắng đọng fibrin và thâm nhiễm viêm ở cấp độ vi cấu trúc.
+ Màng phổi càng dày và thô càng gợi ý giai đoạn muộn đã có tổ chức hóa và xơ dính.

– Dịch khoang màng phổi không đồng nhất với cặn tăng âm:
+ Dịch có nhiều cặn nhỏ lơ lửng tăng âm do xác bạch cầu, mảnh fibrin và protein trong mủ.
+ Cặn di động theo nhịp thở và thay đổi tư thế, giúp phân biệt với khối đặc thực sự đứng yên.
+ Cơ chế tạo cặn là phản ứng viêm màng phổi tiến triển với tăng tính thấm mạch và ứ đọng fibrin ở cấp độ tế bào.

– Vách dày trong khoang dịch:
+ Vách là dải tăng âm nối giữa hai lá màng phổi hoặc chia khoang dịch thành nhiều ngăn.
+ Vách dày và nhiều ngăn do mạng fibrin dày lên và dính màng phổi ở cấp độ vi cấu trúc.
+ Dịch có nhiều vách dày gợi ý giai đoạn lắng đọng fibrin chuyển sang tổ chức hóa theo Hội Lồng ngực Anh 2023.

– Bóng khí rải rác trong khoang dịch với nhiễu ảnh dội âm (reverberation):
+ Là chấm tăng âm nhỏ có bóng lưng bẩn hoặc dội âm di động trong dịch.
+ Do dò phế quản màng phổi hoặc vi khuẩn sinh khí tạo bọt khí trong ổ mủ.
+ Là dấu hiệu đặc hiệu gợi ý biến chứng dò cần đối chiếu X quang quy ước và MDCT.

– Cạm bẫy thực hành trên siêu âm và POCUS:
+ Không nhầm cặn đặc di động với khối đặc hoặc phổi xẹp nằm trong dịch.
+ Vách mỏng dễ bỏ sót nếu độ lợi quá thấp hoặc chỉ quét một mặt cắt nên phải quét nhiều hướng.
+ Bóng khí nhỏ dễ nhầm nốt vôi hóa thành ngực nên phải xác định vị trí trong khoang dịch khi bệnh nhân thay đổi tư thế.
+ Tổn thương chìa khóa để chỉ định chọc dò là dịch phân ngăn có cặn kèm dày màng phổi, POCUS giúp chọn vị trí an toàn và tránh chọc vào vách dày.

[gallery link="file" columns="4" ids="153082,153083,79030,79031,79032,79033,79034,158858"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="111371,111372,111373,111374,111375,111376"]

=> Videos viêm mủ màng phổi:

[playlist type="video" ids="79035,79036,79037,79038,79039"]

IV. Chẩn đoán CLVT

– Dịch khoang màng phổi trên MDCT:
+ Dịch thường khu trú, không đồng nhất do cặn mủ, mảnh fibrin và vách nhỏ ở cấp độ vi cấu trúc.
+ Có thể kèm bóng khí rải rác do dò phế quản màng phổi hoặc vi khuẩn sinh khí.
+ Có thể tạo mức khí dịch khi lượng khí đủ lớn và khoang đủ cố định do dính và vách xơ.

[gallery columns="2" link="file" ids="166618,64862"]

– Màng phổi dày ngấm thuốc sau tiêm:
+ Màng phổi dày do lắng đọng fibrin và viêm dính ở cấp độ vi cấu trúc.
+ Ngấm thuốc sau tiêm do tăng sinh mạch và tăng tính thấm của màng phổi viêm ở cấp độ tế bào.
+ Mức khí dịch đi kèm là biểu hiện của khoang cố định đã có dính.

– Dấu hiệu tách đôi màng phổi (split pleura sign):
+ Là màng phổi thành và màng phổi tạng cùng dày và ngấm thuốc, bao bọc quanh khối tụ dịch.
+ Chứng tỏ tổn thương nằm trong khoang màng phổi chứ không nằm trong nhu mô phổi.
+ Tổn thương chìa khóa giúp phân biệt khối dịch màng phổi với áp xe phổi trên MDCT.

– Cạm bẫy thực hành trên MDCT:
+ Giai đoạn xuất tiết sớm màng phổi còn mỏng và ít ngấm thuốc nên dễ bỏ sót tách đôi, phải đánh giá thì tĩnh mạch với lát cắt mỏng.
+ Viêm màng phổi do nguyên nhân khác cũng có thể dày và ngấm thuốc nên phải kết hợp lâm sàng nhiễm trùng và chọc dò.
+ Bóng khí ít dễ nhầm thể tích riêng phần hoặc khí nhu mô kề bên nên phải đọc đa mặt phẳng.

[gallery columns="4" link="file" ids="64860,21510,21508,21507,21506,21509,21518,21519"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="50935,50936,50937,50939,50940"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="67180,67181,67182,67183,67185"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery columns="5" link="file" ids="21522,21526,21523,21521,21524"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery columns="4" link="file" ids="21529,21530,21527,21528"]