I. Đại cương
– U phổi (Lung Tumors) là bệnh lý thường gặp. Ung thư phổi là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở các nước công nghiệp phát triển. Ung thư phổi là loại ung thư đứng hàng thứ hai tại Mỹ nhưng tỷ lệ tử vong lại đứng hàng đầu. Tử vong do ung thư phổi nhiều hơn số tử vong do ung thư vú, tiền liệt tuyến và đại trực tràng cộng lại.
* Nguyên nhân:
+ Thuốc lá là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất gây ung thư phổi. 80% bệnh nhân ung thư phổi do hút thuốc chủ động hoặc thụ động. Tần suất liên quan đến số lượng điếu thuốc, số năm hút và sự hít sâu của khói thuốc
+ Chất thải công nghiệp: amiang, thạch miên, thạch tín, crom, Nickel
+ Chất hữu cơ hoặc phóng xạ, ô nhiễm không khí
+ Yếu tố di truyền: bệnh u nguyên bào võng mạc, đột biến gel P53, đột biến vùng gel EGFR.
– Tỷ lệ ung thư phổi bên phải nhiều hơn bởi phổi phải chiếm hơn 55-65% thể tích và chất sinh ung (Carcinogens) đi vào phổi phải dễ hơn do cấu trúc khí quản. Ung thư thùy trên nhiều hơn thùy dưới do hầu hết máu đến nuôi những u thùy trên đều xuất phát từ động mạch biểu mô phế quản, kém những vùng khác của phổi.
NỘI DUNG WEB
» 422 Bài giảng chẩn đoán hình ảnh
» X-quang / Siêu âm / CT Scan / MRI
» 25.000 Hình ảnh case lâm sàng
ĐỐI TƯỢNG
» Kỹ thuật viên CĐHA
» Sinh viên Y đa khoa
» Bác sĩ khối lâm sàng
» Bác sĩ chuyên khoa CĐHA
Nội dung Bài giảng & Case lâm sàng thường xuyên được cập nhật !
Đăng nhập Tài khoản để xem Nội dung Bài giảng & Case lâm sàng !!!
– Không rõ, biểu hiện ho khan kéo dài. * Triệu chứng hô hấp => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: – Hội chứng giao cảm (Claude Bernard Horner): sụp mi mắt, sâu hõm mắt, co đồng tử, da nửa mặt bên đau nề, đỏ. + Rối loạn vận mạch, cường giao cảm: da nóng, tiết mồ hôi, tê bì. * Các u biểu mô * U phần mềm: u sợi, u sụn, u bạch mạch lan tỏa * U trung mô: u lành dạng tuyến, u trung mô dạng biểu mô, dạng sarcoma – Tỷ lệ tử vong cao, là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong. * Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma) – Thường gặp thùy trên phổi, 75% khu trú ở ngoại vi. => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: => Case lâm sàng 3: => Ung thư biểu mô phế quản phế nang (Bronchoalveolar carcinoma): * Ung thư biểu mô tế bào vảy / gai (Squamous cell carcinoma) – Biểu hiện viêm phổi do tắc nghẽn. => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: – 20% trường hợp có xu hướng hoại tử tạo hang ở trung tâm. – Thường xâm lấn hạch rốn phổi, hạch trung thất. => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: => Case lâm sàng 3: => Case lâm sàng 4: => Case lâm sàng 5: => Case lâm sàng 6: => Case lâm sàng 7: * Ung thư biểu mô tế bào lớn (Large cell carcinoma) * Ung thư biểu mô tế bào nhỏ (small cell carcinoma) => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: => Case lâm sàng 3: => Case lâm sàng 4: * Một số đặc điểm + Hình ảnh phế quản cắt cụt hoặc hẹp và kéo dài, hiếm khi phân nhánh, xung quanh không có các chùm phế nang chứa khí do khối u xâm nhập và chèn ép => “hình ảnh cây không lá”. Khối u ngấm thuốc kém không đồng nhất sau tiêm. => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: => Case lâm sàng 3: => Case lâm sàng 4: – Dạng bóng khí: do khối u xâm lấn các phế quản ngoại vi, các đoạn phế quản chưa xâm lấn tạo ảnh giả như bóng khí. – Biểu hiện xẹp phổi: => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: => Phân biệt xẹp phổi => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: => Case lâm sàng 3: => Case lâm sàng 4: => Case lâm sàng 5: => Case lâm sàng 6: => Case lâm sàng 7: => Case lâm sàng 8: => Case lâm sàng 9: => Case lâm sàng 10: => Case lâm sàng 11: => Case lâm sàng 12: – Dấu hiệu Golden – S: + Gặp trong xẹp thùy trên phổi phải do khối u ở rốn phổi phải trên phim chụp PA. Nó còn được gọi là dấu hiệu chữ S đảo ngược của Golden “reverse S sign of Golden”. + Phần lồi ra của chữ S ngược chính là vị trí khối u, phần tiếp theo lõm vào chính là phần nhu mô phổi bị xẹp do khối u gây tắc phế quản. Tuy nhiên, định nghĩa này chỉ đúng với hình chữ S ở bên phải, khi tổn thương nằm bên phổi trái thì chữ S nằm xuôi. – Phế quản ứ nhầy: => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: – Tạo hang: => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: – Dạng khoảng khí: thường gặp ở ung thư biểu mô tuyến dạng phế quản – phế nang, có thể biểu hiện dưới dạng khu trú hay lan tỏa. + Dạng lan tỏa: có thể phát tán đồng nhất toàn bộ hai phổi hoặc các vùng khác nhau. Hình ảnh điển hình là các bóng mờ phế nang biểu hiện đông đặc ngoại vi. Các bóng mờ có thể rõ và dễ phân biệt giống như các nốt hoa hồng nhỏ trong một vùng của phổi hoặc ít nhiều hợp lưu tạo thành các đám đông đặc ở các vùng khác nhau. Các đường mờ lan tỏa dọc theo các bó mạch phế quản hướng về rốn phổi thường biểu hiện di căn theo đường bạch huyết. – Mở rộng rốn phổi: => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: => Case lâm sàng 3: – Liên quan trung thất: => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: – Liên quan màng phổi: – Liên quan thành ngực: – Biểu hiện nhiều khối nguyên phát: – Vai trò X-quang tư thế nghiêng / chếch: các tổn thương sát rốn phổi có thể khó quan sát trên phim thẳng, cần đánh giá trên phim chụp nghiêng khi nghi ngờ. => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: => Case lâm sàng 3: => Case lâm sàng 4: => Case lâm sàng 5: – Thuộc nhóm u tuyến phế quản, u ác tính có độ ác thấp, chia 2 loại chính: điển hình và không điển hình. + Nốt trong lòng phế quản: nằm hoàn toàn trong lòng phế quản hoặc nửa trong nửa ngoài. + Nốt ngoại vi phổi: chiếm 20%, hình trong hoặc bầu dục, bờ nhẵn hoặc dạng thùy múi, đường kính < 5mm, phát triển chậm. => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: => Case lâm sàng 3: => Case lâm sàng 4: – Là tổn thương lành tính thường gặp nhất ở phổi, chiếm 8% tổng số các khối u phổi và 6% các nốt đơn độc phổi và 75% tổn thương phổi lành tính. => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: => Case lâm sàng 3: => Case lâm sàng 4: => Case lâm sàng 5: => Case lâm sàng 6: => Case lâm sàng 7: => Case lâm sàng 8: => Case lâm sàng 9: – Biểu hiện nốt mờ đơn độc, có thể vôi hóa, giới hạn rõ. => Case lâm sàng 1: – U mỡ trong lồng ngực rất hiếm gặp, chiếm 1% tất cả khối u ở phổi, cấu tạo mô học chủ yếu là các tế bào mỡ. – Là một tiểu nhóm của dị dạng động tĩnh mạch phổi – Là u tuyến phế quản lành tính hay còn gọi là u tuyến nang phế quản. – Là tổn thương hay gặp ở người khỏe mạnh, phát hiện khi khám sức khỏe định kỳ. => Case lâm sàng 1: – Thông động – tĩnh mạch phổi (Pulmonary Artery Venous Malfomation) là một bất thường mạch mạch máu hiếm gặp ở phổi, trong đó tĩnh mạch giãn to bất thương do dòng thông từ động mạch có áp lực cao sang tĩnh mạch áp lực thấp. => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: => Case lâm sàng 3: – Những khối u này thường phát triển trên nền tổ chức các ổ nhiễm trùng ở phổi. Nốt đơn độc phổi là tổn thương có kích thước < 3cm, hình tròn hoặc bầu dục, bao quanh bởi nhu mô phổi, không kèm theo hạch lớn hoặc xẹp phổi. – Lành tính: Bệnh lý nhiễm trùng, trong đó u hạt là nguyên nhân thường gặp nhất (70-90%). Hai bệnh lý hay gặp là củ lao và u nấm, u mô thừa (10%), kén phổi, dị dạng mạch máu, xẹp phổi tròn, nhồi máu. * Phân biệt tổn thương nốt đơn độc: – Lâm sàng: tuổi, tiền sử hút thuốc lá, phơi nhiễm bệnh nghề nghiệp, bệnh sử. Ví dụ < 30T khả năng nốt đơn độc lành tính là rất cao. Ngoài 40T, xác suất nốt phổi đơn độc ác tính sẽ cao hơn. – Hình thái tổn thương: Đậm độ nốt thay đổi từ dạng kính mờ đơn thuần đến dạng hỗn hợp vừa kính mờ vừa mô đặc hoặc mô đặc hoàn toàn. Theo chiều thay đổi đậm độ như trên, tổn thương có thời gian tăng kích thước gấp đôi nhanh hơn nguy cơ ác tính cao hơn. – Dạng đóng vôi: Dạng đóng vôi gợi ý lành tính: đồng nhất, lan tỏa, đồng nhất ở trung tâm, bắp rang, viền, đồng tâm. Đóng vôi gợi ý ác tính: lấm tấm, lệch tâm, không đều. – Đậm độ mỡ: thường gặp u mô thừa và viêm phổi do mỡ ngoại sinh. U mô thừa là nguyên nhân thường gặp thứ 3 của nốt đơn độc, có thể ngấm vôi, bờ nhẵn, rõ. – Hoai tử tạo hang: đánh giá độ dày thành hang, liên quan hang và nhu mô xung quanh. Phần dày nhất của thành hang < 1mm thường là lánh tính, độ dày từ 10-15mm tỷ lệ lành tính 51%, dày trên > 15mm tỷ lệ ác tính 95%. – Khí trong tổn thương: nhiều ổ khí nhỏ giả hang => gợi ý ung thư phế quản hoặc dạng cây phế quản chứa khí (ung thư phế quản, viêm phổi…) – Đường bờ: tổn thương ác tính thường có bờ không đều dạng thùy múi, tua gai. Ngoài ra độ dài và mức độ lan ra màng phổi (co kéo) của các tua gai cũng là dấu hiệu chỉ điểm. Hình ảnh các đường lan từ nốt đơn độc ra màng phổi gọi là dấu hiệu đuôi màng phổi. Các nốt lành tính thường có đường lan đều, nhẵn (Lưu ý nốt di căn cũng có bờ đều nhẵn). – Kích thước nốt: tổn thương < 4mm thường lành tính, từ 4-10mm là dạng trung gian, > 10mm khả năng ác tính cao. – Vị trí nốt: u phổi nguyên phát thường gặp thùy trên, bên phải. Di căn phổi thường gặp thùy dưới. – Tốc độ phát triển: cần lưu ý thể tích nốt tăng gấp đôi khi đường kính tăng khoảng 25%. Nếu nốt có thời gian tăng thể tích gấp đôi càng nhanh thì nguy cơ ác tính càng cao. Gợi ý mốc thời gian ác tính từ 1 tháng đến dưới 2 năm. – Nốt đơn độc phổi được chia thành nốt đặc và bán đặc. Nốt bán đặc lại được chia thành nốt kính mờ đơn thuần và nốt gồm thành phần đặc và thành phần kính mờ. – Năm 2017 Fleischner đưa ra hướng dẫn mới về quản lý nốt phổi đơn độc. Đây là hướng dẫn mới nhằm giảm số lượng bệnh nhân phải theo dõi mà không cần thiết và đưa ra những hướng dẫn rõ ràng hơn trong quản lý nốt phổi. * Nốt đặc * Nốt bán đặc – Một số nốt tiến triển kéo dài thường đại diện cho nhóm bệnh lý ung thư biểu mô tuyến. – Mặc dù một số nghiên cứu cho thấy, nốt có kích thước lớn và có thành phần rắn có nguy cơ ác tính cao hơn nhưng về mặt hình ảnh, sự phân biệt là không đáng tin cậy * Yếu tố nguy cơ => Vì những yếu tố nguy cơ rất đa dạng và có nhiều ảnh hưởng khác nhau đến độ ác tính, nên cần phân loại các nhóm yếu tố nguy cơ theo tần suất ác tính. * Đo kích thước nốt * Nốt cạnh màng phổi * T (khối u nguyên phát) – T0: Không có dấu hiệu của u nguyên phát. – T1: U có đường kính lớn nhất ≤ 3cm, u được bao quanh bằng phổi hoặc lá tạng màng phổi, không có dấu hiệu u xâm lấn tới phế quản xa và tiểu phế quản thuỳ khi thăm khám bằng nội soi. – T2: Khối u > 3cm nhưng < 5cm hoặc khối u với bất kỳ các dấu hiệu sau: liên quan đến phế quản gốc nhưng không có sự tham gia của carina / xâm màng phổi tạng / phối hợp xẹp phổi hoặc viêm phổi tắc nghẽn kéo dài đến khu vực rốn phổi / liên quan một phần hoặc toàn bộ phổi – T3: khối u có đường kính > 5cm nhưng < 7cm hoặc liên kết với nốt riêng biệt ở cùng thùy của khối u nguyên phát hoặc xâm lấn bất kỳ của các cấu trúc sau: thành ngực, thần kinh hoành, màng ngoài tim – T4: U có đường kính > 7cm hoặc liên kết với nốt riêng biệt ở thùy phổi khác cùng bên hoặc xâm lấn bất kỳ của các cấu trúc sau: cơ hoành, tim, khí quản, carina, thực quản, thân đốt sống. * Hạch vùng * M (Di căn xa) – Các khối u phổi vùng rốn phổi, sát màng phổi trung thất hoặc xâm lấn trung thất cần chẩn đoán phân biệt với khối u trung thất hoặc hạch trung thất. => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: – Khối u trung thất đè đẩy mạch máu xung quanh có thể tạo ảnh giả đường bờ tua gai không đều => các mạch máu phân bố thưa thớt hơn hình ảnh bờ tua gai của khối u phổi. – Khối u phổi: có đường bờ về phía nhu mô phổi không đều, tua gai, co kéo màng phổi. => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: => Case lâm sàng 3: – Là một biến chứng nặng, xảy ra ở khoảng 7% những người bị viêm phổi do vi khuẩn, có thể gặp ở cả trẻ em và người lớn. Thường được gây ra bởi Streptococcus hoặc Aspergillus. > Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: => Case lâm sàng 3: => Case lâm sàng 4: – Viêm phổi tròn đôi khi gây ra nốt phổi đơn độc, chiếm dưới 1% “tổn thương hình đồng xu”. => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: – Hình ảnh CT: viêm phổi tròn gồm khối có đậm độ mô mềm không đồng nhất, có hình khí phế quản đồ, dày màng phổi và các tổn thương vệ tinh. => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: – Thường xuất hiện như một hậu quả của bệnh xơ màng phổi mạn tính, đặc biệt liên quan bệnh màng phổi amiăng (asbestos) và bệnh lao. Thường phổ biến ở đáy phổi ở sau-trong. Còn được gọi là hội chứng Blesovsky. + Tiếp xúc với màng phổi, dày màng phổi, kèm bệnh lý màng phổi (tràn dịch, vôi hóa…). + Dấu hiệu đuôi sao chổi (Comet Tail Sign): Những dải dạng đường tỏa từ khối mờ vào nhu mô phổi, mạch máu – phế quản hội tụ và xoáy uốn cong quanh khối phổi xẹp. – Gặp trong 5% các trường hợp, thường gặp trong lao sơ nhiễm hơn lao tái nhiễm. => Case lâm sàng 1: * Viêm nấm Aspergillus xâm lấn * U nấm phổi (Aspergilloma) – Ổ apxe thường có dạng hình tròn, kích thước thay đổi, một hoặc nhiều ổ.II. Lâm sàng
1. Giai đoạn sớm
2. Giai đoạn rõ rệt
– Ho tăng lên, có thể ho đờm lẫn máu
– Khó thở do chèn ép, tràn dịch màng phổi
* Triệu chứng xâm lấn, chèn ép
– Đau ngực do xâm lấn thành ngực
– Tràn dịch màng phổi
– Hội chứng Pancoast Tobias: u đỉnh phổi chèn ép đám rối thần kinh cánh tay, biểu hiện rối loạn cảm giác và đau vùng trên xương đòn, bả vai lan ra mặt trong cánh tay, đau liên tục.
* Hội chứng trung thất
– Nấc và khó thở: chèn ép thần kinh hoành
– Khàn tiếng: u phổi trái lan vào trung thất hoặc hạch di căn chèn ép dây thần kinh quặt ngược.
– Chèn ép tĩnh mạch chủ trên: u thùy trên phổi phải xâm lấn tĩnh mạch chủ trên hoặc hạch di căn. Biểu hiện phù nề cổ, mặt, lan xuống phần trên ngực => phù áo khoác.
– Hội chứng chèn ép tim cấp: xâm lấn màng tim.
– Nuốt nghẹn: chèn ép, xâm lấn thực quản.
* Triệu chứng di căn: não, gan, xương, hạch, phần mềm gây đau và ảnh hưởng chức năng cơ quan.
* Hội chứng cận u:
– Pierre Marie:
+ Đầu ngón tay, ngón chân to => dùi trống.
+ Đau khớp chi
+ Dày màng xương
– Vú to hai bênIII. Phân loại
– U lành: u nhú, u tuyến
– Tổn thương tiền xâm lấn: carcinoma tại chỗ, loạn sản vảy
– U ác: carcinoma tế bào nhỏ, carcinoma tuyến, carcinoma tế bào lớn, u dạng carcinoid, carcinoma với thành phần sarcoma
* U khác: u mô thừa, u mạch máu dạng xơ
* Bệnh lý tăng sinh Lymphoma: viêm phổi mô kẽ dạng lymphoma, tăng sản lymphoma dạng nốt
* U thứ phát
* U không được phân loại
* Tổn thương giống u: giả u do viêm, viêm phổi tổ chức hóa, bệnh mô bàoIV. Chẩn đoán hình ảnh
1. Ung thư biểu mô PQ
– Tuổi thường gặp 50-60. Tỷ lệ nam:nữ = 2.5:1
– Phân loại:
+ Nhóm ung thư phổi không phải loại tế bào nhỏ: ung thư biểu mô tuyến (40%) ; ung thư biểu mô tế bào vảy (30%) ; ung thư biểu mô tế bào lớn (1%).
+ Nhóm ung thư biểu mô tế bào nhỏ: 15%
– Hay gặp nhất trong các ung thư phổi.
– U có thể phát triển trên nền mô sẹo cũ.
– Tổn thương thường gặp dưới dạng nốt đơn độc (52%), hoặc nhiều nốt, dạng khối hoặc dạng kính mờ đơn thuần. Nốt đặc hoặc 1 phần đặc.
– U thường gặp ở nữ và ít liên quan đến thuốc lá, xu hướng di căn sớm (não, thượng thận).
– U được chia làm nhiều nhóm phụ, nhóm quan trọng là ung thư biểu mô dạng phế quản-phế nang.
– U ít tạo hang.
– Loại này không liên quan tới thuốc lá nhưng liên quan đến bệnh xơ hóa phổi và bệnh xơ cứng bì.
– U phát triển khá yên lặng, có tiên lượng tốt nhất so với các loại ung thư phổi vì là loại biệt hóa cao, phát triển ở phế quản tận và lan dọc theo thành phế nang mà không xâm lấn vào màng đáy và hiếm khi di căn trung thất.
– Biểu hiện:
+ Khối hoặc nốt đặc (40%)
+ Tổn thương đông đặc (lan tỏa hoặc khu trú 30%)
+ Nốt lan tỏa trung tâm tiểu thùy (30%)
– Khác với các loại u khác, u có hình ảnh khí phế quản đồ do chỉ lan tỏa theo cấu trúc phổi mà không có sự phá hủy.
– Liên quan nhiều tới thuốc lá.
– Chủ yếu gặp ở vị trí ở trung tâm khoảng 75%.
– U thường phát sinh trong lòng phế quản, xâm lấn tại chỗ, gây tắc nghẽn lòng phế quản => xẹp phổi toàn bộ, xẹp thuỳ phổi, xẹp phân thuỳ.
– Dịch màng phổi.
– Thường có kích thước lớn lúc phát hiện, khoảng 70% có kích thước > 4cm.
– Thường nằm ở ngoại vi, dạng nhiều thuỳ hoặc khối ranh giới rõ.
– Xu hướng di căn sớm theo đường máu và bạch huyết.
– Thường hoại tử trung tâm nhưng ít khi tạo hang.
– Liên quan tới thuốc lá, có thể có hoát tính nội tiết, thường kết hợp với hội chứng cận u.
– U thường di căn rất nhanh và sớm đến hạch trung thất, đặc biệt là di căn xa đến não và tủy xương.
– Thường nằm ở trung tâm, liên quan phế quản chính, phế quản thùy phổi.
– Thường mở rộng vào trung thất và hạch rốn phổi, đôi khi hạch trung thất có thể che lấp khối u.
– Các tổn thương vùng rốn phổi thường có xu hướng lớn hơn, nhiều vị trí hơn và nằm nhiều ở vị trí trung thất hơn khi so sánh với tổn thương vùng rốn phổi của ung thư tế bào vảy.
– U thường hoại tử nhưng ít khi tạo hang.
– Đặc điểm hình ảnh:
+ Liên quan đến kích thước u, vị trí và đặc biệt liên quan đường dẫn khí.
+ Khi u nằm trong nhu mô sẽ biểu hiện dạng khối choán chỗ hoặc nốt đơn độc.
+ Khi phát sinh cạnh đường dẫn khí lớn hoặc phế quản phân thùy sẽ biểu hiện sự tắc nghẽn đường dẫn khí (viêm phổi tắc nghẽn, xẹp phổi, thay đổi thể tích phổi hoặc dòng chảy máu và ứ nhầy phế quản…)
– Biểu hiện viêm phổi
+ Viêm phổi tắc nghẽn ở đây chủ yếu là do tác động cơ học hoặc hóa học hơn là do nhiễm trùng.
+ Một số trường hợp có biểu hiện nhiễm trùng gây ra viêm phế quản phổi cấp => dùng kháng sinh có thể giảm tổn thương trên hình ảnh => dễ nhầm với viêm phổi tiến triển chậm.
+ Do vậy ở bệnh nhân nguy cơ ung thư cao, bất kỳ viêm phổi nào cũng cần được theo dõi trên X-quang đến khi phục hồi hoàn toàn.
+ Thường phân bố theo phân thùy phổi nhưng cũng có thể theo thùy hoặc toàn bộ phổi.
+ Phần lớn các trường hợp không có dấu hiệu khí phế quản đồ do tắc nghẽn hoàn toàn, khí không đi qua được, nhánh phế quản bị cắt cụt => là dấu hiệu quan trọng trong chẩn đoán.
+ Một số trường hợp không tắc nghẽn hoàn toàn, cho phép khí đi ra các đoạn xa nên có thể gặp hình ảnh khí phế quản đồ.
+ Quan sát sự co kéo di lệch của rốn phổi, rãnh liên thùy, vòm hoành…
– Nhu mô phổi xẹp nằm ở ngoại vi ngấm thuốc mạnh, đồng nhất sau tiêm.
– Phần tổn thương u nằm ở trung tâm, ngấm thuốc kém không đồng nhất sau tiêm.
– Tổn thương u xâm lấn gây hẹp lòng, cắt cụt các nhánh phế quản.
+ Lần đầu được mô tả bởi Ross và Golden năm 1925.
+ Khối u phế quản thùy trên khi phát triển sẽ chèn ép phế quản gây xẹp phổi. Bờ của vùng phổi xẹp cùng với khối u tạo thành hình chữ S ngược.
+ Dấu hiệu này điển hình thấy ở khối u phế quản thùy trên phổi (P) nhưng cũng có thể gặp ở thùy trên phổi trái.
+ Hình ảnh phế quản ứ nhầy phân bố theo phân thùy hay dưới phân thùy có thể gặp trên X-quang giống như Aspergilloma.
+ Bóng mờ phế quản chứa nhầy có thể dạng đường, chữ V, chữ Y, hình ngón tay đeo găng.
+ Phế quản bị ảnh hưởng thường giãn, đôi khi rất lớn.
+ CT biểu hiện cây phế quản ở ngoại vi chứa nhầy giảm tỷ trọng, sau tiêm không ngấm thuốc, phế quản trung tâm là khối u ngấm thuốc kém sau tiêm, xung quanh là nhu mô phổi xẹp ngấm thuốc đồng nhất sau tiêm.
+ Tỷ lệ u phổi tạo hang khoảng 2-15%, chủ yếu là ung thư tế bào vảy, do u phát triển trong lòng các phế quản đoạn gần, cho phép dễ dàng dẫn lưu các chất hoại tử.
+ Tổn thương hang thường có thành dày > 15mm, bề mặt trong hang không đều, tổ chức hoại tử đôi khi tách ra và nằm tự do trong hang gây khó khăn khi phân biệt tới tổn thương nấm.
+ Dạng khu trú (60-70%): biểu hiện bóng mờ đồng nhất, nằm ở ngoại vi, kích thước từ nốt nhỏ đến khối lớn choán chỗ chiếm hầu hết thùy phổi. Nhiều u phát triển rất chậm, ít thay đổi trong vài tháng hoặc vài năm. Có thể có ngâm vôi bên trong. U thường có hình ảnh khí phế quản đồ do u phát triển lan tỏa trong phế nang mà không hủy hoại cấu trúc kết quả là tạo ra hình ảnh đông đặc các phế nang bao quanh đường dẫn khí.
+ Thường một bên, có thể gặp trong 5-10%.
+ Có thể biểu hiện u phổi phát triển từ các phế quản chính hoặc phế quản thùy phổi hoặc lớn các hạch rốn phổi do u phổi nằm cạnh đó hoặc nằm ở ngoại vi di căn vào.
+ Có thể do di căn hạch hoặc xâm lấn trực tiếp vào trung thất.
+ Hình ảnh u ở vị trí rốn phổi hoặc lớn các hạch trung thất.
+ Biểu hiện rộng trung thất, đường bờ không đều, phân múi.
+ Thường gặp và ở nhiều dạng khác nhau.
+ Tràn dịch màng phổi là thường gặp nhất (5-15%).
+ Nguyên nhân do xâm lấn trực tiếp hoặc tắc nghẽn đường dẫn lưu bạch huyết, thường kèm theo di căn hạch rốn phổi hoặc trung thất.
+ Có thể dày lan tỏa toàn bộ màng phổi thường gặp ở các u phổi ở ngoại vi.
+ Có thể có tràn khí màng phổi: xâm lấn của u, apxe thủng vào khoang màng phổi.
+ Co kéo màng phổi.
+ Xương lồng ngực (xương sườn, xương cột sống) có thể tổn thương do xâm lấn trực tiếp hoặc di căn.
+ Di căn thể tiêu xương hoặc đặc xương.
+ Khoảng 1-2% u phổi biểu hiện dạng nhiều khối.
+ Ung thư tế bào vảy là loại thường gặp nhất.2. U thần kinh nội tiết
– Phát triển từ biểu mô phế quản và tiểu phế quản.
– Tỷ lệ 1-2% u phổi. Trẻ em: tỷ lệ cao nhất trong các u nguyên phát ở phổi.
– Tỷ lệ nam nữ ngang nhau, thường gặp tuổi 35-45. Thuốc lá không có vai trò gì trong yếu tố bệnh sinh.
– Có thể di căn vào hạch, gan, thượng thận (2-5%).
– Vị trí có thể ở trung tâm (80%) hay ngoại vi
– Lâm sàng: ho ra máu (50%), sốt, khạc đờm, khò khè, thở rít, đau ngực
– Đặc điểm hình ảnh:
+ Khối rốn phổi hoặc quanh rốn phổi: hay gặp nhất, khối bờ đều hình tròn hoặc hình trứng, có thể dạng thùy múi. Kích thước 2-5cm. Vôi hóa hay gặp: dạng ổ rải rác hoặc toàn bộ. Ngấm thuốc đồng nhất sau tiêm (Phân biệt phình động mạch phổi).
+ Dấu hiệu tắc phế quản: u trung tâm gây chèn ép. Hậu quả: xẹp phổi, viêm phổi sau tắc (giãn phế quản, apxe phổi). Nút nhầy phế quản: tỷ trọng dịch không ngấm thuốc sau tiêm nằm trong lòng phế quản, hình cây hoặc hình ngón tay.3. U mô thừa
– Bắt nguồn từ các tế bào trung mô của lớp dưới niêm mạc của thành phế quản. Thành phần gồm tổ chức sụn, mô liên kết, cơ, mỡ và xương.
– Tỷ lệ nam gấp đôi nữ, thường gặp tuổi 30-60
– > 90% ở trong nhu mô phổi, còn lại là trong lòng phế quản (5%), kích thước tăng dần theo thời gian.
– Thường được phát hiện tình cờ, là một nốt hoặc khối ranh giới rõ hình tròn hoặc bầu dục với bờ phân thùy và mịn. Thường gặp ở ngoại vi phổi hơn là vùng quanh rốn phổi.
– 60% là mỡ, 20-30% là thành phần vôi hóa/cốt hóa (dạng bỏng ngô).
– Chẩn đoán xác định u mô thừa trong phổi khi thấy sự hiện diện thành phần chất béo (–40 đến –120HU) trong tổn thương, có thể nhìn thấy ở 50% trường hợp.
– U mô thừa nội phế quản về mặt hình ảnh tương tự như u mô thừa trong phổi nhưng biểu hiện lâm sàng với các triệu chứng liên quan đến tắc nghẽn phế quản, xẹp phổi hoặc viêm phổi sau tắc nghẽn (ho mãn tính, ho ra máu, sốt).4. Viêm giả u
– 40% không có triệu chứng
– Thường gặp ở người lớn > 30T
– Kích thước không thay đổi theo thời gian, đôi khi nhỏ đi nếu hết viêm hoặc điều trị hiệu quả.5. U mỡ
– Xuất phát từ mô mỡ dưới niêm mạc giữa các vòng sụn phế quản, u mỡ trong nhu mô phổi rất hiếm gặp.
– 80% u nằm trong lòng phế quản nên có triệu chứng tắc nghẽn như ho hoặc đau ngực.
– Tổn thương dạng nốt hoặc khối hình tròn hoặc bầu dục, bờ đều rõ, tỷ trọng đồng nhất.
6. U mạch dạng hang
– Có thể thấy trong nhu mô hoặc nằm trong lòng phế quản
7. U tuyến nhầy
– Thành phần mô học của u giống các chất nhầy của khí phế quản, đa phần phát triển ở phế quản lớn như phế quản gốc, phế quản thùy và phân thùy.
– Hình ảnh một nốt tròn hoặc bầu dục, tương đối đồng nhất, giới hạn rõ, bờ nhẵn đều.
– Tổn thương ít khi vôi hóa hoặc hoại tử.8. Hạch trong phổi
– Tổn thương dạng nốt mờ đồng nhất, không vôi hóa, hình tròn hoặc bầu dục, tam giác, hình thang.
– Đường kính từ 3-8mm, thường nằm ở ngoại vi và phần thấp phổi, tựa lên rãnh liên thùy.
– Nốt tổ chức đặc, đồng nhất, không có vôi hoá.9. Thông động tĩnh mạch
– Tỷ lệ nữ:nam = 1.5-1.8:1
– Tổn thương dạng nốt mờ đồng nhất (nidus), không vôi hóa, bờ nhiều múi, đường kính khoảng vài cm, có thể nằm ở ngoại vi hoặc trung tâm.10. U hạt nhiễm trùng
– Nguyên nhân nhiễm trùng thường gặp là nấm Histoplasmosis, Coccidioidomycosis và lao, kén sán chó, giun đầu gai và ký sinh trùng. Các u hạt viêm khớp dạng thấp, bệnh u hạt Wegener.
– Tổn thượng dạng một hoặc nhiều nốt hoặc dạng khối, bờ rõ hoặc không.
– Đường kính 2-4cm
– 50% nang hóa trong khối.
– Cũng có thể dạng kính mờ hoặc mờ phế nang, hay gặp ở trẻ em.V. Nốt đơn độc
– Ác tính : ung thư biểu mô, di căn…
VI. Hướng dẫn Fleischner
– Tổn thương kính mờ: là hình mờ có tỷ trọng cao hơn như mô phổi xung quanh, nhưng không xóa mờ các cấu trúc mạch máu và phế quản trong vùng tổn thương.
– Chỉ áp dụng cho các đối tượng trên 35 tuổi.
– Không áp dụng cho các đối tượng suy giảm miễn dịch, hoặc các bệnh nhân mắc bệnh ung thư hoặc nghi ngờ ung thư.
– Sử dụng CLVT với lát cắt mỏng (liều thấp), trên mặt phẳng tái tạo để phân loại và theo dõi.
– Việc đo kích thước nốt dựa trên trung bình cộng của trục ngắn và trục dài (thu được trên cùng một hình ảnh trên bất kì mặt phẳng nào).
– Nốt đặc ở phổi có thể là biểu hiện của nhiều bệnh lý khác nhau:
+ U hạt lành tính.
+ Sẹo xơ trung tâm.
+ Hạch lympho trong phổi.
+ Ung thư nguyên phát.
+ Tổn thương thứ phát.
– Việc xác định nốt phổi lành và ác tính còn nhiều khó khăn và cần phải dựa vào đặc điểm hình thái, theo dõi. Vì vậy, phải có các chiến lược quản lý nốt phổi.
– Hầu hết các nốt bán đặc là thoáng qua và là hậu quả của nhiễm trùng hoặc xuất huyết phế nang. Để phân biệt các nốt thoáng qua và tồn tại kéo dài cần theo dõi bằng CLVT. Trước đây, CLVT được khuyến nghị lặp lại sau 3 tháng, tuy nhiên khoảng thời gian này đã được tăng lên thành 12 tháng. Do tốc độ tăng trường chậm hơn, tổng thời gian theo dõi đối với các nốt này lên đến 5 năm.
– So sánh với các nốt đặc, các nốt bán đặc tồn tại dai dẳng có tốc độ tăng trưởng chậm nhưng nguy cơ ác tính cao hơn nhiều.
– Theo nghiên cứu của Henscheke và cộng sự:
+ Nốt có thành phần đặc và kính mờ có tỷ lệ ác tính 63%
+ Nốt kính mờ hoàn toàn có tỷ lệ ác tính 18%
+ Nốt đặc có tỷ lệ ác tính chỉ 7%.
– Tiền sử hút thuốc nhiều.
– Phơi nhiễm với amiăng, radium hoặc uranium.
– Tiền sử gia đình mắc ung thư phổi.
– Người cao tuổi.
– Giới tính (nữ > nam).
– Chủng tộc (da đen và gốc Hawai > da trắng).
– Bờ tua gai.
– Nhiều nốt (< 5 nốt tăng nguy cơ ác tính).
– Khí thũng và xơ phổi ( đặc biệt là xơ hóa phổi tự phát).
– Kích thước nốt được tính bằng kích thước 2 chiều hoặc thể tích nốt (đo 3 chiều).
– Kích thước 2 chiều, là trung bình cộng đường kính trục dài và ngắn. Các phép đo được tiến hành trên cùng 1 mặt phẳng ngang, đứng ngang hoặc đứng dọc, miễn là kính thước nốt đo được là lớn nhất.
– Phép đo 2 chiều phải được làm tròn thành mm.
– Đối với các nốt bán đặc gồm thành phần đặc và kính mờ, thành phần đặc và kính mờ được đo riêng và đều sử dụng kích thước trung bình như trên.
– Các nốt cạnh màng phổi được phân loại riêng, và thường đại diện cho hạch bạch huyết trong phổi.
– Về mặt hình thái, chúng là những nốt đặc, đồng nhất, bờ nhẵn , có hình bầu dục hoặc hình tròn, hình đậu hoặc tam giác.
– Vị trí nằm cách màng phổi hoặc rãnh liên thùy dưới 15mm. Có thể tiếp xúc với vách liên tiểu thùy hoặc không.
– Nốt cạnh màng phổi thường có tốc độ tăng trưởng nhanh và đôi khi có thể so sánh với các nốt ác tính.
– Các hướng dẫn hiện nay có khuyến nghị rằng: khi các nốt nhỏ có vị trí quanh màng phổi hoặc vị trí khác có
hình thái phù hợp với hạch bạch huyết trong phổi, việc theo dõi bằng CLVT là không cần thiết, ngay cả khi kích thước trung bình > 6mm.
– Các nốt nằm cạnh màng phổi mà không phù hợp về đặc điểm hình thái với nốt điển hình nên được xem là nốt không điển hình và không cần theo dõi.VII. Phân loại TNM
– Tx: Không xác định được u nguyên phát, hoặc có tế bào ung thư trong dịch tiết hay dịch rửa phế quản nhưng không nhìn thấy u trên hình ảnh hoặc nội soi phế quản.
– Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ
+ T1a: U có đường kính lớn nhất ≤ 1cm.
+ T1b: U có đường kính lớn nhất > 1cm nhưng ≤ 2cm.
+ T1c: U có đường kính lớn nhất > 2cm nhưng ≤ 3cm.
+ T2a: U có đường kính > 3cm nhưng < 4cm
+ T2b: U có đường kính > 4cm nhưng < 5cm
– Nx: Hạch vùng không xác định được.
– N0: Không di căn hạch vùng.
– N1: Di căn hạch cạnh khí quản cùng bên và / hoặc hạch rốn phổi cùng bên và hạch trong phổi bao gồm cả những hạch di căn bằng con đường xâm lấn trực tiếp.
– N2: Di căn hạch trung thất cùng bên và / hoặc hạch dưới carina.
– N3: Di căn hạch trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên, hạch cơ bậc thang cùng hoặc đối bên hoặc hạch thượng đòn.
– M0: không di căn xa
– M1: di căn xa
+ M1a: Nốt di căn nằm ở thuỳ đối bên hoặc nốt di căn màng phổi (màng tim) hoặc tràn dịch màng phổi (màng tim) ác tính.
+ M1b: Di căn nốt đơn độc ngoài phổi.
+ M1c: Nhiều nốt di căn ngoài phổi tới các cơ quan.VIII. Chẩn đoán phân biệt
1. U / Hạch trung thất
– Đặc điểm khối trung thất: đè đẩy màng phổi trung thất => đường bờ đều rõ (trừ trường hợp xâm lấn màng phổi trung thất).2. Viêm phổi hoại tử
– Hình ảnh CT có thể cho thấy các khu vực giảm tỷ trọng, ngấm thuốc kém sau tiêm hoặc ngấm thuốc viền nằm trong vùng tổn thương đông đặc của viêm phổi.
– Thường có nhiều khoang, ranh giới rõ.
3. Viêm phổi
4. Viêm phổi tròn
– Viêm phổi tròn nói chung thường gặp ở trẻ em và ít được báo cáo ở người lớn. Chẩn đoán cần được đặt ra ở bệnh nhân trẻ có hình ảnh lâm sàng viêm phổi điển hình.
– Đặc điểm X quang: hình ảnh chung có thể ở phạm vi từ khối mờ nhỏ đến lớn, hình tròn, giới hạn kém rõ. Tổn thương của viêm phổi tròn không nhất thiết hình tròn; có thể thấy tổn thương hình oval. Bờ có thể trơn láng trên X quang, đôi khi có múi hoặc có thể không đều hoặc có gai. Viêm phổi tròn thường ở thùy dưới.5. Xẹp phổi tròn
– Sự phát triển nhanh của tràn dịch màng phổi dẫn đến vùng kế cận xẹp phổi thụ động. Một rãnh màng phổi tạng có thể bọc lại vùng phổi xẹp và bao quanh một phần của nó, nếu rút dịch lúc này thì phổi sẽ nở trở lại; nếu tạo xơ dính hoặc tồn tại bệnh màng phổi mạn tính thì vùng phổi xẹp vẫn bị kẹp bởi màng phổi tạng bọc lại.
– Đặc điểm hình ảnh:
+ Khối tròn hoặc bầu dục vùng đáy phổi, đường kính 1.5-5cm6. Củ lao
– 80% biểu hiện dạng nốt đơn độc, hình tròn hoặc bầu dục, xung quanh có các nốt vệ tinh.
– Do tổn thương mô hạt, có thể gặp ở lao sơ nhiễm hay tái nhiễm
– Biểu hiện dạng nốt phổi đơn độc, bờ rõ, kích thước có thể lên đến 4cm
– Củ lao thường ngấm vôi nhưng ít khi tạo hang. Thường có những đốm vôi hoặc những vòng vôi hóa đồng tâm, nhờ đó giúp chẩn đoán phân biệt với K phổi.7. Nấm phổi
– Thường gặp ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch kèm giảm bạch cầu trung tính.
– Viêm nấm phế quản phổi cấp tính: hình đông đặc bên trong có cây khí phế quản, có thể kèm các nốt mờ nhỏ.
– Viêm nấm xâm lấn mạch máu: khi tình trạng miễn dịch của bệnh nhân bị ức chế nặng nhất.
+ Biểu hiện tổn thương đông đặc thùy hay phân thùy hoặc nhiều nốt mờ ranh giới không rõ.
+ Các sợi nấm xâm nhập vào mạch máu phổi gây ra huyết khối, chảy máu và nhồi máu.
– 17% u nấm phổi do Aspergillus trên những hang lao cũ. Bệnh nhân có tiền căn lao với hang thành dày mà kéo dài trên 7 nằm thì nguy cơ u nấm nhiều nhất. U nấm có thể gặp ở bất kỳ hang phổi mạn tính nào, các hang thường do lao, vì vậy thường gặp thùy trên của phổi.
– Dấu hiệu liềm khí (air crescent sign): Khối dạng mô mềm, hình tròn hoặc hình trứng, nằm trong 1 hang, bao quanh bởi liềm khí. Một số tổn thương hoại tử nhu mô phổi khác cũng tạo ra hình ảnh liềm khí như lao, áp xe, ung thư phế quản, tổn thương do ký sinh trùng (kén hydatid).8. Apxe phổi
– Xung quanh là tổn thương đông đặc.
– Có thể chỉ chứa chất lỏng hoặc kèm bóng khí rải rác tạo thành mức dịch khí.
– Thành của ổ apxe thường dày 5-15mm, bề mặt mịn hoặc không đều.
– Mạch máu phế quản và phế quản liên tục tới thành ổ apxe, sau đó chúng bị cắt cụt.
Tài liệu tham khảo
* Update in the Evaluation of the Solitary Pulmonary Nodule – Mylene T. Truong, MD Jane P. Ko, MD
* Lung Cancer Staging Essentials: The New TNM Staging System and Potential Imaging Pitfalls – Stacy J. UyBico, MD, Carol C. Wu, MD
* Fleischner 2017 guideline – Onno Mets and Robin Smithuis
* Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017 – Heber MacMahon, MB, BCh David P. Naidich, MD Jin Mo Goo, MD, PhD
* Evaluation of the solitary pulmonary nodule – Ashleigh Cruickshank
* Common and Uncommon Manifestations of Wegener Granulomatosis at Chest CT: Radiologic-Pathologic Correlation – Felipe Martinez
* Pulmonary arteriovenous malformations and their mimics – S.S. Gill
* The many faces of lung adenocarcinoma: A pictorial essay – Heather M Pascoe
* Lung Adenocarcinoma: CT Features Associated with Spread through Air Spaces – Seon Kyoung Kim
* CT Findings of Surgically Resected Large Cell Neuroendocrine Carcinoma of the Lung in 38 Patients – Yasuji Oshiro
* Small Cell Lung Carcinoma: Staging, Imaging, and Treatment Considerations – Brett W. Carter
* Spectrum of Pulmonary Neuroendocrine Proliferations and Neoplasms – Ryo E. C. Benson
* Inflammatory Pseudotumor – Lakshmana Das Narla, MD
* Adenocarcinoma of the lung today: spectrum of disease with radiological-pathological correlation, diagnostic management and prognostic implications – M. Gutiérrez Gimeno
* Lung Adenocarcinoma based on IASLC/ATS/ERS International Multidisciplinary Classification: CT and PET findings with Pathologic Correlation – M. Benegas Urteaga
* Lung Adenocarcinoma: radiologic-pathologic correlation according to the new multidisciplinary classification – P. Franchi, A. R. Larici, M. Occhipinti, A. del Ciello, A. Contegiacomo, L. Calandriello, F. Inzani, G. Rindi, L. Bonomo; Rome/IT
* Lung adenocarcinoma: Spectrum of radiologic findings – I. Maaloul, H. Fourati, H. FENDRI, W. Feki, Y. Hentati, E. Daoud, Z. Mnif; Sfax/TN
* Neuroendocrine tumors of the lung: major imaging findings with clinical and histopathological correlation – M. K. Santos
* Carcinoid tumors of the thorax: everything the radiologist needs to know – H. Vidal Trueba
* Lung hamartoma – L. B. A. V. Gomes
* The great pretender – pulmonary inflammatory pseudotumour. Imaging findings with pathologic correlation – Buroviené
* CT and MRI of the Whole Body, 6e – John R. Haaga, MD
Cập nhật nội dung bài viết & Case lâm sàng 30/5/2019
Cập nhật nội dung bài viết & Case lâm sàng 3/5/2019
Cập nhật Case lâm sàng 16/4/2019
Cập nhật nội dung bài viết & Case lâm sàng 14/3/2019
Cập nhật Case lâm sàng 26/1/2019