I. Đại cương
* Tổn thương dạng nang
– Ung thư biểu mô nhầy (Mucinous Carcinomatosis)
– U giả nhầy phúc mạc (Pseudomyxoma peritonei)
– Nang vùi phúc mạc (Peritoneal Inclusion Cyst)
– Lao (Tuberculosis)
– Nang sán chó (Echinococcal Cyst)
– Nang mạc treo (Mesenteric cyst)
+ U mạch bạch huyết (Lymphangioma)
+ Nang ruột đôi (Enteric Duplication Cyst)
+ Giả nang không do tụy (Nonpancreatic Pseudocyst)
+ Nang ruột và nang trung biểu mô (Enteric cyst and mesothelial cyst)
* Tổn thương dạng đặc
– Di căn phúc mạc (Peritoneal metastases)
– U lympho (Lymphoma)
– U carcinoid (Carcinoid)
– Nhiễm trùng giả u (Inflammatory Pseudotumor)
– U xơ mạc treo (Mesenteric fibromatosis) – U xơ (Desmoid)
– Viêm mạc treo xơ cứng (Sclerosing Mesenteritis)
– Ung thư trung biểu mô (Malignant mesothelioma)
– Ung thư biểu mô thanh dịch phúc mạc nguyên phát (Primary Peritoneal Serous Carcinoma)
– U tế bào tròn nhỏ tạo mô sợi dính (Desmoplastic Small Round Cell Tumor)
NỘI DUNG WEB
» 422 Bài giảng chẩn đoán hình ảnh
» X-quang / Siêu âm / CT Scan / MRI
» 25.000 Hình ảnh case lâm sàng
ĐỐI TƯỢNG
» Kỹ thuật viên CĐHA
» Sinh viên Y đa khoa
» Bác sĩ khối lâm sàng
» Bác sĩ chuyên khoa CĐHA
Nội dung Bài giảng & Case lâm sàng thường xuyên được cập nhật !
Đăng nhập Tài khoản để xem Nội dung Bài giảng & Case lâm sàng !!!
– Phúc mạc (màng bụng) là một lớp thanh mạc liên tục, che phủ mặt trong thành bụng và bọc lấy tất cả các tạng thuộc ống tiêu hóa và một vài tạng khác trong ổ bụng. * Lá thành: lá phúc mạc che phủ mặt trong thành bụng. + Mạc treo ruột non: + Mạc treo đại tràng: đại tràng phải, đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng sigma, trực tràng – Mạc nối: * Ổ phúc mạc * Tạng trong và ngoài phúc mạc * Túi cùng * Ngách * Hố * Phân khu ổ phúc mạc – Tầng trên mạc treo đại tràng ngang: + Khoang quanh gan phải và trái: liên tục với khoang dưới hoành phải và trái, bao quanh gan phải và gan trái. + Hậu cung mạc nối: Phía trước: dạ dày, mạc nối nhỏ, mạc nối lớn. Bên trái: lách với mạc nối vị tỳ, tụy tỳ. Phía sau: tụy. Phía trên: gan và cơ hoành. Phía dưới: đại tràng ngang và mạc treo đại tràng ngang. Hậu cung mạc nối thông ở bên phải với ổ phúc mạc lớn bởi lỗ mạc nối hay khe Winslow. – Tầng dưới mạc treo đại tràng ngang: mạc treo ruột chạy chếch từ trái sang phải, từ trên xuống dưới chia thành 2 khu bên phải và bên trái. – Chậu hông bé (Khoang chậu): là tầng dưới cùng, giới hạn trên là mạc treo đại tràng Sigma. Gồm các tạng: trực tràng, bàng quang, tạng sinh dục. Cả hai khoang cạnh đại tràng phải và trái, khoang trung tâm thông với khoang này. – Ung thư biểu mô tuyến nhầy (Mucinous carcinomatosis) là u dạng nang thường gặp nhất trong khoang phúc mạc. – U giả nhầy phúc mạc (Pseudomyxoma peritonei) là một hội chứng tích tụ dịch nhầy trong khoang phúc mạc do một khối u sản xuất nhầy. + Điển hình bởi sự tụ dịch có vách dọc theo bề mặt phúc mạc với hình ảnh lõm hình vỏ sò “scalloped” ở bề mặt các tạng trong ổ bụng (gan, lách). + Có thể quan sát thấy khối u nhầy ruột thừa. + Không giống như di căn phúc mạc, u giả nhầy phúc mạc không có tổn thương dạng nốt đặc ở phúc mạc và mạc nối. => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: => Case lâm sàng 3: => Case lâm sàng 4: => Case lâm sàng 5: => Case lâm sàng 6: => Case lâm sàng 7: – U mạch bạch huyết (Lymphangioma) là một khối dạng nang lành tính bao gồm các kênh bạch huyết bị giãn, hình thành thứ phát sau sự thất bại trong việc thông hoặc dẫn lưu các kênh bạch huyết bình thường. Chúng được coi là một dạng dị dạng mạch máu dòng chảy chậm. * Chẩn đoán hình ảnh: – Cắt lớp vi tính: => Case lâm sàng 1: – U mạch bạch huyết mạc treo: – U mạch bạch huyết sau phúc mạc: => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: => Case lâm sàng 3: – U mạch bạch huyết ở tụy: – U mạch bạch huyết ở gan, lách: – U mạch bạch huyết ở thận: – U mạch bạch huyết trung thất. – Nang ruột đôi (Duplication Cyst) là nang bẩm sinh xuất hiện dọc theo đường tiêu hóa với thành nang có tất cả 3 lớp của thành ruột: lớp niêm mạc, lớp dưới niêm mạc và lớp cơ. – Giả nang không do tụy (Nonpancreatic Pseudocyst) là tồn dư của một khối máu tụ cũ hoặc nhiễm trùng. – Nang ruột và nang trung biểu mô (Enteric cyst & mesothelial cyst) rất hiếm và có các đặc điểm hình ảnh không đặc hiệu. => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: => Case lâm sàng 3: => Case lâm sàng 4: => Case lâm sàng 5: – Nang thể vùi phúc mạc (Peritoneal inclusion cyst), nang giả phúc mạc (Peritoneal pseudocyst) là những cấu trúc giống nang xuất hiện liên quan đến bề mặt phúc mạc. Chúng hình thành do sự tăng sinh phản ứng của các tế bào trung mô. => Case lâm sàng 1: – Lao màng bụng (Tuberculous peritonitis) là một dạng lao ngoài phổi, ảnh hưởng đến phúc mạc. Tình trạng này thường xuất hiện kết hợp với các dạng lao đường tiêu hóa khác. => Case lâm sàng 1: – Là bệnh ký sinh trùng sán dây thuộc giống Echinococcus. Bệnh thường khởi đầu không có triệu chứng và tình trạng này có thể kéo dài nhiều năm. Biểu hiện triệu chứng của bệnh tùy thuộc vào vị trí và kích thước của nang. – Di căn phúc mạc (Peritoneal metastasis) là khối u dạng đặc của phúc mạc phổ biến nhất. * Đặc điểm hình ảnh: – Thâm nhiễm dạng nốt của mỡ mạc treo, tiến triển thay thế chất béo gây ra hiệu ứng co rút, biến dạng mạc treo ruột non => Dấu hiệu bó hoa “bouquet sign” => tắc ruột. => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: => Case lâm sàng 3: => Case lâm sàng 4: => Case lâm sàng 5: => Case lâm sàng 6: => Case lâm sàng 7: => Case lâm sàng 8: => Case lâm sàng 9: => Case lâm sàng 10: => Case lâm sàng 11: => Case lâm sàng 12: => Case lâm sàng 13: => Case lâm sàng 14: => Case lâm sàng 15: => Case lâm sàng 16: => Case lâm sàng 17: => Case lâm sàng 18: => Case lâm sàng 19: – Đại diện cho khối u mạc treo ác tính thường gặp nhất . – U thần kinh nội tiết (Carcinoid) là một khối u thần kinh phát triển chậm thường gặp nhất ở ruột non. – Carcinoid di căn: – Hội chứng Carcinoid: * Đăc điểm hình ảnh: => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: – Khối u Desmoid (còn gọi là u tăng sinh xơ tiến triển – aggressive fibromatosis) là u trung mô diễn tiến xơ hóa và không có khả năng di căn xa. Đây là khối u thường lành tính, nhưng có xu hướng xâm lấm tại chỗ và tái phát sau khi cắt bỏ. Những khối u này ác tính hơn ở những bệnh nhân trẻ tuổi, với tỷ lệ tái phát lên tới 87% => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: => Case lâm sàng 3: => Case lâm sàng 4: – Trong bệnh đa polyp tuyến gia đinh, u xơ mạc treo hầu như luôn luôn gặp sau phẫu thuật và xảy ra tại các vị trí phẫu thuật. Nó thường nhiều vị trí bao gồm cả u xơ thành bụng. Những trường hợp này có thể rất tiến triển. Nó thường tái phát trở lại, và khi xảy ra thì xuất hiện dưới dạng khối u tiến triển hơn. Do đó, ở những bệnh nhân này cần được điều trị bảo tồn nếu có thể. – Viêm mạc treo xơ cứng (Sclerosing mesenteritis), còn được gọi là viêm mỡ mạc treo (mesenteric panniculitis) hoặc viêm mạc treo co rút (retractile mesenteritis), là một rối loạn hiếm gặp không rõ nguyên nhân, được đặc trưng bởi viêm mãn tính không đặc hiệu liên quan đến mô mỡ của mạc treo ruột. – Giai đoạn mạn tính: viêm mạc treo xơ cứng / viêm mạc treo co rút: => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: => Case lâm sàng 3: => Case lâm sàng 4: => Case lâm sàng 5: => Case lâm sàng 6: => Case lâm sàng 7: => Case lâm sàng 8: => Case lâm sàng 9: * Phân biệt u mỡ mạc treo (Mesenteric lipoma): => Case lâm sàng 1: * U trung biểu mô ác tính (Malignant Mesothelioma): => Case lâm sàng 1: * Carcinoma phúc mạc thể thanh dịch (Primary Peritoneal Serous Carcinoma): – U tế bào tròn nhỏ tạo mô sợi dính (Desmoplastic Small Round Cell Tumor) là một khối u ác tính nguyên phát hiếm gặp và có tính chất xâm lấn cao. => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: – U trung mô đặc phổ biến nhất của đường tiêu hóa.II. Giải phẫu
1. Thành phần phúc mạc
* Lá tạng: lá phúc mạc bọc lấy các tạng.
* Lá phúc mạc trung gian: lá phúc mạc nối lá thành – lá tạng, tạng – tạng.
– Mạc treo: treo các tạng thuộc ống tiêu hóa vào thành bụng dọc theo các bó mạch thần kinh.
+ Mạc nối nhỏ: nối gan với dạ dày và gan với tá tràng.
+ Mạc nối lớn đi từ bờ cong vị lớn tới các tạng xung quanh (đại tràng, lách, cơ hoành).
– Mạc chằng: cố định tạng vào thành bụng, không có mạch máu và thần kinh. Dây chằng vành, dây chằng liềm, dây chằng tam giác2. Ổ phúc mạc
– Lá thành, lá tạng và lá phúc mạc trung gian giới hạn nên 1 khoang kín gọi là ổ phúc mạc.
– Đây là 1 khoang ảo vì các tạng nằm ép vào nhau, trong đó chỉ chứa 1 lượng rất nhỏ dịch albumin (20-30ml ở người trẻ, 40-60ml ở người trưởng thành) làm các tạng trượt lên nhau một cách dễ dàng.
– Hậu cung mạc nối (Túi mạc nối): là một ngách của ổ phúc mạc.
+ Phía trước: dạ dày, mạc nối nhỏ, mạc nối lớn.
+ Bên trái: lách với mạc nối vị tỳ, tụy tỳ.
+ Phía sau: tụy
+ Trên: gan và cơ hoành
+ Dưới: đại tràng ngang và mạc treo đại tràng ngang.
+ Tạng trong phúc mạc: là tạng được phúc mạc che phủ gần hết bề mặt ngoài như ống tiêu hóa từ dạ dày tới phần trên trực tràng, gan.
+ Tạng trong ổ phúc mạc: do phúc mạc tạng thoái hóa nên tạng không có phúc mạc bao phủ nhưng lại nằm trong ổ phúc mạc (buồng trứng).
+ Tạng ngoài phúc mạc: tạng được phúc mạc che phủ 1 phần và không có mạc treo, bao gồm tạng sau phúc mạc (thận, niệu quản) và tạng dưới phúc mạc (tử cung, bàng quang, túi tinh).
– Là chỗ lõm sâu của phúc mạc, lách giữa các tạng trong chậu hông, thường là chỗ thấp nhất của ổ phúc mạc.
+ Nữ: túi cùng bàng quang – tử cung, túi cùng tử cung – trực tràng (Douglas).
+ Nam: túi cùng bàng quang – trực tràng.
– Là chỗ phúc mạc lạch giữa các tạng hay giữa các tạng với phúc mạc thành, nhưng không phải chỗ thấp nhất của ổ phúc mạc. Ngách tá tràng trên, ngách cạnh tá tràng, ngách sau manh tràng.
– Phúc mạc lót vào những chỗ lõm của ổ bụng như hố trên bàng quang, hố bẹn trong, hố bẹn ngoài.
+ Khoang dưới hoành phải và trái: ngăn cách với nhau bởi dây chằng liềm. Dây chằng liềm là nếp phúc mạc hình liềm gồm hai lá áp vào nhau treo gan vào cơ hoành và vào mặt trong thành bụng trước, kéo dài từ dây chằng vành tới rốn.
+ Khoang dưới gan phải và trái: khoang dưới gan bên phải còn được gọi là khoang Morison. Vùng trần của gan không có phúc mạc bao phủ.
+ Khoang quanh lách: liên tục với khoang dưới hoành trái, bao quanh lách.
+ Rãnh cạnh đại tràng phải: cạnh đại tràng lên, liên tục với khoang quanh gan phải ở phía trên và khoang chậu phía dưới.
+ Rãnh cạnh đại tràng trái: cạnh đại tràng xuống, thông với khoang chậu phía dưới.
+ Khoang trung tâm: chứa ruột non, giới hạn bởi mạc treo đại tràng ngang và hai bên là đại tràng lên và đại tràng xuống. Khoang trung tâm thông với khoang chậu phía dưới.III. Tổn thương dạng nang
1. Ung thư tuyến nhầy
– Thông thường những di căn này phát sinh từ ung thư biểu mô nhầy của buồng trứng hoặc của đường tiêu hóa (dạ dày, đại tràng, tụy). Tiên lượng là dè dặt, tuy nhiên ung thư biểu mô tuyến nhầy bậc thấp của ruột thừa lan sang khoang phúc mạc, thường là u giả nhầy phúc mạc (pseudomyxoma peritonei) tiên lượng tốt hơn.
– Ít dấu hiệu đặc trưng trên hình ảnh.2. U giả nhầy phúc mạc
– Chất nhầy có xu hướng lan theo khung chậu, rãnh cạnh đại tràng, bao gan, mạc nối và ít khi ở các tạng di động như ruột non.
– Đây là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi cổ trướng dịch nhầy dai dẳng và tái phát do sự phát triển trên bề mặt phúc mạc mà không có sự xâm lấn có ý nghĩa vào các mô bên dưới.
– Nguyên nhân phổ biến nhất là u nhầy của ruột thừa, ít gặp hơn là khối u nhầy đại tràng, trực tràng, dạ dày, tuyến tụy và ống niệu rốn.
– Đặc điểm hình ảnh:
+ Khối giảm tỷ trọng (thường < 20 HU) phân tán khắp phúc mạc, làm di chuyển các quai ruột vào trung tâm.
+ Ở giai đoạn sớm, bệnh thường khu trú ở ¼ dưới bụng phải.
+ Sự lắng đọng chất nhầy có xu hướng ở vị trí hấp thu bạch huyết như mạc nối, mặt dưới hoành phải và các vị trí liên quan như rãnh cạnh đại tràng phải, vùng thấp khung chậu và khoang sau gan bên phải.
+ Giai đoạn muộn có thể lan đến các tạng di động như ruột non, thậm chí gây tắc ruột.
+ U giả nhầy có thể có nốt vôi hóa (dạng đốm hoặc dạng đường cong).3. U mạch bạch huyết
– Có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp nhất ở trẻ em (~90% ở trẻ < 2 tuổi).
– Phần lớn (95%) xuất hiện ở vùng cổ và nách; khoảng 5% ở mạc treo, sau phúc mạc, phúc mạc tạng ổ bụng, phổi và trung thất (5%).
– U mạch bạch huyết ổ bụng thường gặp ở mạc treo, mạc nối, cạnh đại tràng và sau phúc mạc. U mạch bạch huyết mạc treo có thể gây biến chứng như tắc ruột non hoặc xoắn ruột, nhồi máu mạc treo.
– U mạch bạch huyết sau phúc mạc có khuynh hướng phát triển kéo dài ra do các khoang giải phẫu thường có vách ngăn theo chiều ngang.
– Siêu âm:
+ Khối dạng nang đơn hoặc đa thùy, thành mỏng, âm vang đồng nhất hoặc có chất hoại tử.
+ Nhiều vách ngăn với độ dày khác nhau.
+ Dịch trong nang thường không tăng âm; tăng âm nếu chứa mảnh vụn, nồng độ lipid cao, nhiễm trùng hoặc xuất huyết.
+ Doppler: có thể thấy dòng chảy động mạch hoặc tĩnh mạch trong các vách ngăn.
+ Cấu trúc dạng nang được tạo bởi nhiều nang nhỏ, thành nang và vách mỏng.
+ Dịch trong nang đậm độ thấp và đồng nhất. Có thể không đồng nhất do có các thành phần protein, chất lỏng, máu, hoặc mỡ bên trong tổn thương.
+ Thường không gây hiệu ứng khối lên các cấu trúc lân cận.
+ Nốt vôi hóa có thể thấy nhưng không thường xuyên.
+ Sau tiêm thành nang và vách ngấm thuốc.
+ Dị dạng bạch huyết sau phúc mạc chiếm khoảng 1% trong tổng số các trường hợp dị dạng bạch huyết, 5% tổng số các trường hợp trong ổ bụng.
+ Thường xuất hiện nhiều hơn ở mạc treo, sau đó là mạc nối lớn, mạc treo đại tràng và sau đó là sau phúc mạc.
+ Thường không có triệu chứng và được phát hiện tình cờ qua hình ảnh học. Hiếm khi, chúng có thể xuất hiện dưới dạng một khối u có thể sờ thấy được.
+ Biểu hiện khối u nang đa buồng rõ ràng với dịch trong nang đồng nhất.
+ Vôi hóa hiêm gặp.
+ Sau tiêm có thể ngấm thuốc thành và vách nang.
+ Chúng có thể vượt qua các mặt phẳng cân cơ và liên quan đến nhiều khoang khác nhau. Thường là các tổn thương lớn, kéo dài qua các khoang giải phẫu lân cận.
+ Lymphangioma tuyến tụy được cho là hình thành do tắc nghẽn bẩm sinh của các ống dẫn bạch huyết khu vực. Chúng có thể tại tụy hoặc xung quanh tụy.
+ Khối đa hoặc đơn thùy, có vách ngăn.
+ Giảm tỷ trọng đồng nhất, có thể có tỷ trọng mỡ.
+ Có thể có vôi hóa tĩnh mạch.
+ Kích thước có thể rất lớn.
+ Lymphangioma lách là các khối u lành tính tương đối hiếm gặp, tương ứng với sự giãn nở bất thường của các kênh bạch huyết, có thể là bẩm sinh hoặc mắc phải.
+ Thường gặp ở trẻ em.
+ Bệnh có thể xuất hiện từ dạng không triệu chứng và được phát hiện tình cờ cho đến khi trở thành một khối đa thùy lớn, có triệu chứng cần can thiệp phẫu thuật. Nó có thể xuất hiện riêng lẻ ở lách hoặc là một phần của bệnh lymphangiomatosis hệ thống.
+ Các nang thường là dưới bao và đa thùy nhưng cũng có thể là đơn thùy.
+ Ranh giới rõ.
+ Thành nang và vách ngăn được cấu tạo bởi các dải mô sợi mỏng, lót bởi nội mạc trơn tru.
+ Thành và vách nang sợi có thể cho thấy sự vôi hóa khu trú.
+ Dịch trong nang giảm tỷ trọng, không ngấm thuốc sau tiêm.
+ Hiếm gặp và bắt nguồn từ giãn nở kênh bạch huyết quanh thận, trong hố thận và bên trong thận.
+ Thường gặp ở trẻ em.
+ Lâm sàng: tiểu máu, đau mạn sườn và đau bụng thường là những triệu chứng xuất hiện ban đầu. Cổ trướng, khối u thận, viêm thận bể thận và suy thận cũng đã được mô tả.
+ Phần lớn u mạch bạch huyết là tổn thương khu trú, nhưng thể lan tỏa có thể gặp.
+ Biểu hiện tổn thương dạng nang quanh thận (tỷ trọng 0-10 HU), có thể có dịch sau phúc mạc, ranh giới tủy vỏ không rõ.4. Nang ruột đôi
– Vị trí: hồi tràng (33%), thực quản (20%), đại tràng (13%), hỗng tràng (10%), dạ dày (7%), tá tràng (5%)
– Các nang ruột đôi dạ dày chiếm khoảng 4–9% tổng số các nang ruột đôi đường tiêu hóa. Thường đơn đọc, không thông với lòng dạ dày.
– Nang ruột đôi ruột non là phổ biến nhất và có thể liên quan đến cả ba đoạn: tá tràng (2–12%), hồi tràng (44%) và hỗng tràng (phần còn lại).
– Hầu hết các nang ruột đôi tá tràng nằm ở DII hoặc DIII của tá tràng. Đa số các nang ruột đôi tá tràng không thông với lòng ruột và nằm ở bờ trong tá tràng, nơi chúng có xu hướng kéo dài về phía trước hoặc phía sau. Các nang ruột đôi hỗng tràng thường nằm dọc theo bờ mạc treo ruột, các nang ruột đôi hồi tràng có thể nằm ở bất kỳ vị trí nào dọc theo hồi tràng.
– Nang ruột đôi đại tràng chỉ chiếm 6,8% tổng số các nang ruột đôi đường tiêu hóa và có thể nằm ở bất kỳ vị trí nào dọc theo đại tràng. Những nang này cũng có thể nằm trong lòng ruột.
– Đặc điểm hình ảnh:
+ 82% là nang hình cầu, không có đường thông với lòng ruột. 18% là nang hình ống, thường có đường thông với lòng ruột lân cận.
+ Biểu hiện khối dạng nang với thành mỏng và ngấm thuốc nhẹ sau tiêm nằm cạnh thành đường tiêu hóa.
+ Dịch trong nang có thể tăng tỷ trọng do sự hiện diện của chảy máu hoặc protein.
+ Thành nang dày ngấm thuốc sau tiêm, bọt khí bên trong và thâm nhiễm mỡ xung quanh u nang gợi ý sự hiện diện của nhiễm trùng.5. Giả nang không do tụy
– Hầu hết những bệnh nhân này có tiền sử chấn thương bụng.
– Chúng thường có thành dày và có thể dịch trong nang không đồng nhất do có một số mảnh vụn trong tổn thương.
6. Nang ruột
7. Nang thể vùi phúc mạc
– Nang thể vùi phúc mạc hầu như chỉ xuất hiện ở phụ nữ tiền mãn kinh, đặc biệt là những người có tiền sử liên quan đến:
+ Phẫu thuật vùng bụng hoặc vùng chậu trước đó.
+ Chấn thương.
+ Viêm vùng chậu.
+ Lạc nội mạc tử cung.
– Cơ chế bệnh sinh: thường do tích tụ dịch buồng trứng, được giữ lại bởi các dải dính phúc mạc. Sự phát triển của nang thể vùi phúc mạc phụ thuộc vào sự hiện diện của buồng trứng đang hoạt động và các dải dính phúc mạc. Phúc mạc bình thường hấp thụ dịch dễ dàng, tuy nhiên khả năng hấp thụ bị giảm đáng kể khi xảy ra chấn thương cơ học, viêm nhiễm hoặc xuất hiện các dải dính phúc mạc.
– Lâm sàng: hầu hết bệnh nhân bị nang thể vùi phúc mạc thường biểu hiện với các triệu chứng như đau vùng chậu hoặc khối u vùng chậu. Khoảng 10% trường hợp được phát hiện tình cờ qua hình ảnh học.
– Đặc điểm hình ảnh:
+ Khối đa nang vùng chậu, kích thước nang từ vài milimét đến các khối lớn kéo dài lên phía trên chiếm toàn bộ vùng chậu và ổ bụng.
+ Dịch trong nang thường đồng nhất.
+ Buồng trứng cùng bên bình thường nằm bên trong hoặc ở thành nang. Dấu hiệu mạng nhện (spider web pattern): gặp trong trường hợp buồng trứng bị kẹt trong nang.
+ Có thể có nhiều vách ngăn, ngấm thuốc vách ngăn sau tiêm.
+ Nang thích nghi với hình dạng của khoang phúc mạc vùng chậu. Sự lõm vào của các cấu trúc xung quanh vào nang.
+ Không có thành nang rõ ràng.
+ Không có nốt thành nang.8. Lao màng bụng
– Yếu tố nguy cơ:
+ Nhiễm HIV
+ Lọc màng bụng
+ Xơ gan
– Phân loại:
+ Dạng ướt
+ Dạng khô
+ Dạng xơ hóa cố định
– Lâm sàng: viêm phúc mạc do lao là một bệnh bán cấp tính và các triệu chứng có thể tiến triển trong vài tuần hoặc vài tháng. Sốt nhẹ xảy ra trong khoảng 59% trường hợp và thường kèm theo đổ mồ hôi ban đêm. Các biểu hiện toàn thân khác của bệnh bao gồm sụt cân, chán ăn và khó chịu. Đau bụng là một triệu chứng phổ biến thường đi kèm với chướng bụng.
– Đặc điểm hình ảnh:
+ Các khối mô mềm hoặc nốt lớn (đường kính > 5 mm) và nốt xơ hóa bao phủ bề mặt phúc mạc hoặc thâm nhiễm mạc nối và mạc treo. Những nốt này thường có đậm độ mô mềm và có thể ngấm thuốc sau tiêm.
+ Dày đối xứng của phúc mạc và mạc treo, tăng cường ngấm thuốc sau tiêm. Sự dày lên trơn tru và tăng cường ngấm thuốc của phúc mạc thành thường thấy trong viêm phúc mạc do lao.
+ Mạc nối dày => Dấu hiêu bánh mạc nối hoặc tổn thương dạng nốt => các dạng này đều giống với di căn phúc mạc (peritoneal carcinomatosis), đây là chẩn đoán phân biệt chính.
+ Hạch quanh tụy, quanh tĩnh mạch cửa, mạc treo hoặc sau phúc mạc. Hạch có đậm độ trung tâm thấp do hoại tử bã đậu.
+ Dịch ổ bụng, có thể lan tỏa hoặc khu trú. Dịch thường có đậm độ cao (25-45 HU) do có hàm lượng tế bào và protein cao nhưng nó cũng có thể có đậm độ ~ nước.
+ Có thể thấy hình ảnh quai ruột và mạc treo xơ hóa, kết dính, kèm dịch cổ trướng khu trú.
+ Khi đường tiêu hóa bị ảnh hưởng: dày thành ruột ở vùng hồi manh tràng là vị trí phổ biến nhất, và có thể xuất hiện cùng tổn thương màng bụng.9. Kén sán chó
– Bệnh lây lan khi mà người ta ăn phải thực phẩm hoặc uống nước bị nhiễm trứng của ký sinh trùng hoặc tiếp xúc gần gũi với động vật bị bệnh. Trứng được phóng thích vào trong phân của những động vật ăn thịt bị nhiễm ký sinh trùng. Động vật thường bị nhiễm gồm: chó, cáo và chó sói. Các động vật này bị nhiễm là do ăn phải các cơ quan của động vật có nang sán, chẳng hạn như cừu hoặc loài gặm nhấm.
– Các cơ quan phổ biến: gan > phổi > lách > cột sống > sau phúc mạc > thận > sọ não…
IV. Tổn thương dạng đặc
1. Di căn phúc mạc
– Nếu di căn phúc mạc có nguồn gốc biểu mô (hầu hết là như vậy) và lan rộng, thuật ngữ ung thư biểu mô phúc mạc (peritoneal carcinomatosis) cũng có thể được sử dụng. Ít phổ biến hơn, di căn xuất phát từ các dòng tế bào trung bì hoặc lympho các thuật ngữ tương ứng là sarcomatosis phúc mạc hoặc lymphomatosis phúc mạc.
– Ung thư đường tiêu hóa (nam giới) và buồng trứng (nữ giới) là nguyên nhân phổ biến nhất. Tại thời điểm phát hiện, 78% ung thư biểu mô buồng trứng đã di căn phúc mạc, hầu hết do xâm lấn trực tiếp hoặc gieo mầm phúc mạc. Di căn máu do khối u ác tính ngoài ổ bụng như khối u ác tính, ung thư biểu mô vú và phổi.
– Vị trí tổn thương: phúc mạc, mạc treo, dây chằng phúc mạc.
– Kích thước tổn thương: thay đổi, từ các nốt nhỏ (< 5mm) đến các khối lớn, hợp nhất ở mạc nối.
– Độ nhạy của CT đối với di căn phúc mạc khá hạn chế (từ 25-90%), đặc biệt là với các khối u < 1cm.
– Các vị trí khó nhận diện tổn thương bao gồm: rốn gan, đỉnh bàng quang, dưới cơ hoành, rễ mạc treo, mạc nối nhỏ, bề mặt thanh mạc của ruột non.
– Hình thái tổn thương: dạng vi nốt, dạng nốt, bánh mạc nối.
– Dày phúc mạc, tăng cường ngấm thuốc sau tiêm, có thể kèm nốt nhỏ ngấm thuốc sau tiêm.
– Các nốt phúc mạc hợp nhất thành các khối lớn hơn và thắt lại của mạc nối => Dấu hiệu bánh mạc nối “Omental cake”.
– Vôi hóa có thể gặp trong ung thư biểu mô nhú thanh dịch của buồng trứng và ung thư biểu mô nhầy.
– Vôi hóa hạch.
– Dịch ổ bụng (tự do hoặc khu trú).
– Dày lên và xuất hiện nốt trên bề mặt thành ruột có thể phản ánh các khối u dính vào bề mặt thanh mạc. Các quai ruột dày lên có thể xuất hiện như bị bọc lại.2. Lymphoma
– Hầu hết các trường hợp là loại không Hodgkin .
– Đậm độ thường đồng nhất trong hầu hết các trường hợp với không ngấm thuốc hoặc ngấm thuốc tối thiểu. Giảm đậm độ không đồng nhất chỉ được nhìn thấy trong các trường hợp có tiến triển về mặt mô học.
– Trong quá trình điều trị, đậm độ trở nên không đồng nhất do hoại tử và xơ hóa. Vôi hóa cũng có thể gặp.3. U thần kinh nội tiết
– Hiếm gặp, chiếm 2% khối u đường tiêu hóa
– Chế tiết hormone khác nhau: Serotonin, histamine, Kallikrein, Prostaglandins. < 10% bệnh nhân bị u carcinoid sẽ phát triển thành hội chứng carcinoid, gây ra bởi việc sản xuất quá mức serotonin, có thể dẫn đến các triệu chứng đỏ da, tiêu chảy và co thắt phế quản.
– Khối phát triển chậm trong nhiều năm. Bắt đầu từ tổn thương nhỏ dưới niêm mạc => dày thành ruột.
– 90% trường hợp ở hồi tràng, thường dưới niêm mạc, kích thước < 2cm, lớp niêm mạc không bị tổn thương, thành ruột và mạc treo bị co rút, thâm nhiễm. Cũng có thể gặp dạng khối lớn lồi vào lòng ruột, có hoại tử loét.
+ < 1cm tỷ lệ di căn: 20-30%.
+ 1-2cm: 60-80% di căn hạch, 20% dic căn gan
+ > 2cm: 80% di căn hạch, 40-50% di căn gan.
+ Di căn gan: thường đa ổ, tăng sinh mạch và có thể hoại tử trung tâm, vôi hóa.
+ Di căn hạch thường có vôi hóa.
+ Chiếm khoảng 5% u carcinoid
+ Hay gặp ở người bị di căn gan
+ Do khối u tiết hormone vào máu
+ Triệu chứng: Flushing, tiêu chảy, suy tim (do xơ hóa van tim), hen
– Vị trí: 50% thấy ở ruột thừa, 30% ở ruột non.
– 30% biểu hiện dạng nhiều khối
– Khối có bờ nhẵn trong lòng ruột, tròn, không đối xứng, có thể có vôi hóa.
– Di căn hạch: mạc treo, quanh động mạch chủ, sau phúc mạc.
– Xơ hóa mô xung quanh: “spoke-wheel” pattern.
– Có thể gây thiếu máu, tắc ruột do xơ hóa.4. U xơ
– Hiếm gặp, được cho là chỉ chiếm khoảng 0.03% trong tổng số các khối u, 2-4 bệnh nhân/triệu dân mỗi năm.
– Tuổi thường gặp: 20-40 tuổi, tỷ lệ nữ:nam = 2:1
– 13% bệnh nhân bị mắc chứng đa polyp tuyến gia đình (FAP – Familial adenomatous polyposis) hoặc hội chứng Gardner. Chấn thương, phẫu thuật trước đó, mang thai và sử dụng thuốc tránh thai đường uống là những yếu tố nguy cơ khác. Estrogen được cho là yếu tố tăng trưởng của desmoid.
– Vị trí tổn thương:
+ 28–69% trong ổ bụng (rễ mạc treo hoặc vùng chậu, khoang sau phúc mạc), thành bụng hoặc ngoài ổ bụng.
+ Các khối u liên quan đến hội chứng FAP và Gardner thường nằm trong ổ bụng, phổ biến nhất ở mạc treo ruột non.
+ Desmoid liên quan đến mang thai có xu hướng phát sinh trong cơ bụng thẳng hoặc cơ chéo bụng trong.
+ Ngoài ổ bụng phổ biến nhất là vai và chi trên (33%), vùng mông và chi dưới (30%), thành ngực hoặc lưng (17%), đầu và cổ (10%).
– Đặc điểm hình ảnh:
+ Khối tỷ trọng mô mềm ranh giới rõ, nhẵn và chia thùy (75%).
+ Ranh giới có thể không rõ ràng do xâm lấn vào các cấu trúc lân cận.
+ Tăng tỷ trọng so với cơ lân cận.
+ Có thể làm di lệch, co kéo hoặc đè ép các quai ruột lân cận, có thể gây tắc ruột.
+ Vôi hóa hiếm gặp.
+ Sau tiêm ngấm thuốc không đồng nhất.
+ Các khối u nhỏ thường ngấm thuốc đồng nhất; tổn thương lớn hơn cho thấy sự thay đổi dạng nang hoặc hoại tử và xuất huyết trong khối u.
5. Viêm mạc treo xơ cứng
– Tuổi thường gặp 60-70 tuổi. Tỷ lệ nam:nữ = 2:1
– Yếu tố nguy cơ:
+ Bệnh lý ác tính: lymphoma hệ thống, ung thư phổi, u hắc tố, ung thư đại tràng, ung thư thận, đa u tủy, ung thư dạ dày
+ Tiền sử phẫu thuật bụng gần đây.
+ Các tình trạng viêm hệ thống: xơ hóa sau phúc mạc, viêm đường mật xơ cứng, viêm tuyến giáp Riedel, viêm giả u hốc mắt.
+ Bệnh tự miễn (có thể liên quan đến bệnh IgG4).
+ Có thể liên quan đến bệnh Weber-Christian.
– Lâm sàng: sốt và đau bụng thường gặp. Tắc hoặc thiếu máu mạc treo, hoặc tiêu chảy cũng có thể xuất hiện. Có thể tắc nghẽn ruột từng phần. Một khối u chắc ở hạ sườn trái hoặc vùng trung tâm bụng có thể được cảm nhận. Trong một số tình huống, viêm mạc treo xơ cứng không có triệu chứng.
– Vị trí tổn thương:
+ Vị trí phổ biến nhất: rễ mạc treo ruột non – 90% liên quan đến mạc treo ruột non và chủ yếu ở phía trái đường giữa.
+ Có thể mạc treo đại tràng (đại tràng ngang hoặc sigma).
+ Hiếm khi: vùng quanh tụy, mạc nối và sau phúc mạc.
– Giai đoạn tổn thương:
+ Loạn dưỡng mỡ mạc treo (mesenteric lipodystrophy).
+ Viêm mô mỡ mạc treo (mesenteric panniculitis): phản ứng viêm.
+ Viêm mạc treo xơ cứng (fibrosing mesenteritis) / Viêm mạc treo co rút (Retractile mesenteritis): xơ hóa, có thể liên quan đến biến dạng hoặc tắc nghẽn bạch huyết.
* Đặc điểm hình ảnh:
– Giai đoạn cấp tính: viêm mỡ mạc treo và loạn dưỡng mỡ mạc treo:
+ Tổn thương khối ở tổ chức mỡ mạc treo, ranh giới rõ hoặc không rõ, có thể đè đẩy các cấu trúc lân cận mà không xâm lấn chúng.
+ Tăng tỷ trọng của mỡ mạc treo (-40 đến -60HU) trong khối. Bình thường mỡ mạc treo và mỡ sau phúc mạc −100 đến −160HU.
+ Dấu hiệu vòng mỡ “Fat ring sign”: mô tả sự bảo tồn mỡ xung quanh các mạch máu mạc treo và các nốt mô mềm trên nền mô mỡ bị viêm lan tỏa, mạch mạc treo bình thường.
+ Vôi hóa (20%): dạng lấm chấm hoặc vôi hóa thô.
+ Cụm hạch mạc treo tập trung trong vùng tổn thương, kích thước < 5mm.
+ Có thể có vỏ giả mỏng (< 3mm) tăng tỷ trọng bao quanh khu vực bị ảnh hưởng.
+ Khối mô mềm thường có hình sao với vôi hóa bên trong, hiếm khi có thành phần nang hoặc hoại tử bên trong.
+ Vôi hóa trong các hạch bạch huyết lân cận.
+ Bao bọc mạch máu mạc treo với thu hẹp/tắc nghẽn tĩnh mạch mạc treo.
+ Có thể phù nề thành ruột, thiếu máu ruột.
– Rất hiếm gặp, thường không có triệu chứng.
– Tổn thương dạng hình trứng, ranh giới rõ.
– Dấu hiệu vòng mỡ: thâm nhiễm mỡ quanh rễ mạc treo.6. U nguyên phát ác tính
– Khối u ác tính nguyên phát hiếm gặp của phúc mạc.
– Chiếm 20-30% tổng số u trung biểu mô.
– Phổ biến hơn ở nam giới, tuổi trung bình là 60 tuổi.
– Bắt nguồn từ các tế bào trung mô màng phổi hoặc dưới thanh mạc (màng phổi, phúc mạc, màng ngoài tim, màng tinh hoàn).
– Yếu tố nguy cơ: tiếp xúc với amiăng (40-80%), xạ trị, bệnh viêm vùng chậu lặp đi lặp lại và các cuộc phẫu thuật trước đó.
– Triệu chứng lâm sàng: mơ hồ bao gồm đau bụng, chướng bụng, chán ăn và sụt cân, sốt không rõ nguyên nhân => bệnh thường đã ở giai đoạn tiến triển khi phát hiện.
– Đặc điểm hình ảnh:
+ Có thể được chia thành hai dạng riêng biệt: lan tỏa trong khoang phúc mạc hoặc khối khu trú trong phúc mạc.
+ Tổn thương phúc mạc lan tỏa với phúc mạc dày lên với các nốt và mảng lan rộng + nhiều dịch ổ bụng: gọi là “dạng ướt” của bệnh, dạng này khá phổ biến.
+ Khối mô mềm dạng đặc khu trú ở 1 phần của ổ bụng, không lan rộng hoặc kèm nốt nhỏ và ít hoặc không có cổ trướng: gọi là “dạng khô” của bệnh.
+ U tiến triển làm các cấu trúc bên trong như bị bọc lại.
+ Các mảng vôi hóa đi kèm không phổ biến ở u trung biểu mô phúc mạc ác tính trái ngược với khối u ở màng phổi.
+ Bằng chứng về di căn hạch và di căn xa trong u trung biểu mô phúc mạc ác tính là rất hiếm, nhưng sự xâm lấn cục bộ được thấy thường xuyên hơn vào các cấu trúc lân cận như thành bụng, gan, đại tràng và các cơ quan trong phúc mạc khác.
+ Các mảng vôi hóa màng phổi đi kèm có thể là dấu hiệu chẩn đoán.
+ Không có xu hướng di căn xa hoặc hạch ổ bụng.
– Chỉ xảy ra ở nữ, chiếm 1/3 ung thư buồng trứng, bắt nguồn từ bề mặt phúc mạc. Xem xét chẩn đoán này khi:
+ Buồng trứng bình thường hoặc
+ Sự tham gia của các vị trí ngoài buồng trứng là lớn hơn bề mặt buồng trứng hoặc
+ Nếu buồng trứng có liên quan, nhưng bệnh chỉ giới hạn ở biểu mô bề mặt.7. U TBTN tạo mô sợi dính
– Chúng thường xuất hiện ở thanh thiếu niên và có xu hướng phổ biến hơn ở nam giới.
– Lâm sàng: thường đến khám với tình trạng khối u sờ thấy vùng bụng kèm theo bụng trướng và cảm giác khó chịu.
– Vị trí tổn thương:
+ Khoang phúc mạc vùng chậu, phổ biến nhất là khoang sau bàng quang ở nam giới hoặc khoang trực tràng – tử cung ở nữ giới.
+ Lớp vỏ tinh hoàn.
– Đặc điểm hình ảnh:
+ Khối u có thể lan rộng khắp các bề mặt phúc mạc.
+ Dấu hiệu hình ảnh chính là sự hiện diện của dày, nốt đặc hoặc khối phúc mạc. Tuy nhiên, 1 khối phúc mạc đơn độc có thể là phát hiện duy nhất.
+ Kích thước thường lớn > 10 cm, thường hoại tử hoặc chảy máu, có thể chứa các nốt vôi hóa nhỏ.
+ Ngấm thuốc không đồng nhất sau tiêm.
+ Di căn tới gan và xương rất phổ biến.8. GIST
– Chúng thường phát sinh ở lớp cơ và thường gặp ở dạ dày, tiếp theo là ruột non, hậu môn trực tràng, đại tràng và thực quản.
– GIST nguyên phát phát sinh từ phúc mạc và mạc treo rất hiếm.
– Đặc điểm hình ảnh GIST rất khác nhau tùy thuộc vào kích thước và mức độ xâm lấn của khối u.
– Các khối u nhỏ (< 3 cm) ít xâm lấn hơn và thường xuất hiện dưới dạng các khối đậm độ mô mềm, đồng nhất, ranh giới rõ với mức độ ngấm thuốc thay đổi.
– Các khối u lớn có xu hướng có bờ chia thùy không đều, loét niêm mạc, hoại tử trung tâm và ngấm thuốc không đồng nhất.
– Thường không kèm biểu hiện tắc ruột.
Tài liệu tham khảo
* Peritoneal cavity anatomy in CT Peritoneography: a comprehensive description – J. Calvo Blanco, R. Menendez de Llano, A. Mesa Alvarez
* Understanding dissemination of diseases in the peritoneal cavity: What we should know about peritoneal anatomy – A. Spanoudaki, N. A. Courcoutsakis, G. E. Daskalogiannakis
* Peritoneum and Mesentery – Part II – Pathology – Angela Levy
* Mesenteric and peritoneal masses: imaging findings and differential diagnosis – A. T. Vilares , M. Correia-da-Silva, B. S. D. Flor de Lima
* Mimickers and pitfalls of peritoneal carcinomatosis: differential diagnosis on CT – M. Di Marco, E. Rodolfino, B. Gui
* Peritoneal Pathology – Angela Levy
* Primary Peritoneal Tumors: Imaging Features with Pathologic Correlation – Angela D. Levy, Javier Arnáiz, Janet C. Shaw, Leslie H. Sobin
* Secondary Tumors and Tumorlike Lesions of the Peritoneal Cavity: Imaging Features with Pathologic Correlation – Angela D. Levy, Janet C. Shaw, Leslie H. Sobin
* CT, MRI and PET imaging in peritoneal malignancy – Chirag M. Patek, Anju Sahdev, Rodney H. Reznek
* CT imaging of peritoneal carcinomatosis and its mimics – A.D. Diop
* Peritoneal Carcinomatosis and Its Mimics: Review of CT Findings for Differential Diagnosis – Joon Ho Cho,Seung Soo Kim
* Secondary Tumors and Tumorlike Lesions of the Peritoneal Cavity: Imaging Features with Pathologic Correlation – Angela D. Levy, Janet C. Shaw, Leslie H. Sobin
* Primary Peritoneal Tumors: Imaging Features with Pathologic Correlation – Angela D. Levy, Javier Arnáiz, Janet C. Shaw, Leslie H. Sobin
* CT imaging of peritoneal carcinomatosis with surgical correlation: a pictorial review – Panagiota Berta Panagiotopoulou
* Peritoneal disease: key imaging findings that help in the differential diagnosis – Nuno M F Campos
* What to analyse and report in computed tomography imaging of peritoneal carcinomatosis – N. E. MARZOUKI
* A practical approach to cystic peritoneal masses and neoplasms: pearls and tips – M. Arraiza Sarasa, S. Ghai, U. Metser, E. Kennedy, R. Vajpeyi; Toronto, ON/CA
* Imaging of Peritoneal Carcinomatosis with MDCT: spectrum of diagnostic patterns, sites involved and proposal for a new detailed reporting scheme – M. Ciolina, P. Baldassari, M. Iannitti, A. Pichi, F. Iafrate, A. Laghi; Rome/IT
* Peritoneal thickening with fat stranding: peritoneal metastasis and beyond – E. Diez
* Peritoneal carcinomatosis: spectrum of CT findings – A. Carvalho, P. Leitão, R. Correia, F. Rego Costa, A. S. R. Preto; Porto/PT
* CT and PET-CT findings of peritoneal carcinomatosis – J. Abreu e Silva
* Peritoneal carcinomatosis: How to detect early signs – M. J. Ave-Seijas, V. Taboada, L. Trillo, R. Bouzas; Vigo/ES
* Peritoneal carcinomatosis: what to look for and where – C. GÓMEZ VARELA
* Diffuse peritoneal disease: There is life beyond peritoneal carcinomatosis – S. Belião
* A review of peritoneal neoplasms and their mimics – B. Gaspar, F. D. Figueiredo, G. Saldanha, J. F. P. Sardinha; Almada/PT
* What to analyse and report in computed tomography imaging of peritoneal carcinomatosis – N. E. MARZOUKI
* CT and MRI role in the differential diagnosis of benign and malign peritoneal mass – N. Almeida Costa, M. J. Magalhães, J. Abreu e Silva, M. V. P. P. Gouvea; Porto/PT
* Radiology Illustrated Gastrointestinal Tract – Byung Ihn Choi
* CT and MRI of the Whole Body, 6e – John R. Haaga, MD
* The Many Faces of Mesenteric Tumors – A. I. Roman, G. Potlog, I. M. Bejan, A. Amza, N. Constantin, T. Radaschin, A. Dijmarescu, I. G. Lupescu
* Peritoneal tuberculosis: CT findings – K. Zabala Antxia, I. Redero Sanchón, I. Aloa Hermoso de Mendoza
* CT-based differential diagnosis of peritoneal lesions – F. Landolfi, E. Genco, G. Rovere
* Neoplastic Diseases of the Peritoneum and Mesentery – Patrick D. McLaughlin, Antonella Filippone, and Michael M. Maher
# Cập nhật nội dung bài viết & Case lâm sàng 10/3/2025
# Cập nhật nội dung bài viết & Case lâm sàng 4/3/2025
# Cập nhật nội dung bài viết & Case lâm sàng 3/3/2025
# Cập nhật nội dung bài viết & Case lâm sàng 2/3/2025
# Cập nhật nội dung bài viết & Case lâm sàng 29/6/2024