U Đại Trực Tràng | Bài giảng CĐHA *

III. Chẩn đoán x-quang

1. Chụp bụng không chuẩn bị

– Chụp bụng không chuẩn bị: hình ảnh mức nước hơi tắc ruột khi khối u phát triển lớn gây hẹp tắc lòng đại tràng.

[gallery link="file" columns="2" ids="76425,84048"]

=> Case lâm sàng 1: tắc ruột / u đại tràng lên

[gallery link="file" columns="5" ids="153361,153362,153363,153365,153366"]

2. Chụp đại tràng cản quang

– Lòng đại tràng hẹp, với bờ trong nham nhở, thường là hẹp trên một đoạn ngắn.
– Đôi khi hình ảnh u đại tràng thể hiện là sự nhiễm cứng một đoạn đại tràng trong trường hợp ung thư đại tràng thể nhiễm cứng.
– Đôi khi khối lớn lồi vào lòng đại tràng gây hẹp toàn bộ, hình ảnh X-quang là hình ảnh đại tràng bị cắt cụt hoặc như hình lõi táo.

[gallery link="file" columns="5" ids="15057,152413,152433,15060,15058,186372,186402,186404,186405,186406"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="106373,106375,106376,106377"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="108370,108371,108372,108373,108374,111266,111267,111268"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="4" ids="151285,151286,151287,151288"]

IV. Chẩn đoán siêu âm

1. Ung thư biêu mô tuyến

– Hình ảnh dày thành đại tràng với tính chất: dày không đều, thường dày lệch trục, dày trên một đoạn ngắn và tăng sinh mạch trên phổ Doppler.
– Đôi khi có hình khối giảm âm lớn, giàu mạch, khó phân định ranh giới và sự liên tiếp với ống tiêu hóa.
– Chẩn đoán biến chứng:
+ Tắc ruột: quai đại tràng giãn > 60mm hoặc > 90mm (manh tràng), tăng nhu động, có thể thấy hình ảnh sóng phản nhu động gần vị trí u.
+ Lồng ruột: hình ảnh khối lồng ruột với khối u đại tràng trong khối lồng hoặc bên cạnh khối lồng.
+ Khi u đại tràng hoại tử vỡ vào ổ bụng có thể thấy hình ảnh ổ apxe – ổ dịch khí có vỏ rõ và thâm nhiễm mỡ xung quanh, ấn đau chói bên cạnh khối giàu mạch xuất phát từ đại tràng.
– Chẩn đoán giai đoạn:
+ Sự xâm lấn lớp mỡ quanh đại tràng, xâm lấn các tạng lân cận, sự di căn các tạng trong ổ bụng, phần mềm, hạch ổ bụng (hạch giảm âm, mất cấu trúc rốn hạch, đường kính ngang >10mm, tăng sinh mạch trên phổ Dopler).
+ Di căn đại tràng vào các tạng thường gặp là di căn gan và có hình ảnh u nhiều khối, có hình mắt bò hoặc hình bánh xe trong bánh xe.

[gallery link="file" ids="141354,130077,15061,15064,15062,15063"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="51222,51223,51224,51225,51226"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="57890,57891,57892,57893"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="57894,57895,57896,57897,57898"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="4" ids="57899,57901,57900,57902"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="4" ids="57903,57905,57904,57906"]

=> Case lâm sàng 6:

[gallery link="file" columns="4" ids="57907,57909,57908,57910"]

=> Case lâm sàng 7:

[gallery link="file" columns="4" ids="57911,57913,57912,57914"]

=> Case lâm sàng 8:

[gallery link="file" columns="5" ids="57915,57916,57917,57918,57919"]

=> Case lâm sàng 9:

[gallery link="file" columns="5" ids="57920,57921,57922,57923,57924"]

=> Case lâm sàng 10:

[gallery link="file" columns="5" ids="57928,57929,57925,57926,57927"]

=> Case lâm sàng 11:

[gallery link="file" columns="5" ids="57930,57931,57932,57933,57934"]

=> Case lâm sàng 12:

[playlist type="video" ids="87704"]

2. Lymphoma

3. GIST

V. Chẩn đoán CLVT

1. Đặc điểm chung

– Dày thành ruột: dày thành ruột nhẹ (< 1cm) cho thấy bệnh lý lành tính, mặc dù các khối u ác tính giai đoạn sớm có thể có hình dạng tương tự. Thành ruột dày > 2cm gợi ý bệnh ác tính, mặc dù một số bệnh lý lành tính (nhiễm mycobacterial, nhiễm virus cytomegalic, bệnh Crohn và viêm đại tràng thiếu máu cục bộ nghiêm trọng) cũng có thể gây ra dày thành rõ rệt. Thành dày từ 1-2 cm là bất thường, nhưng không đặc hiệu cho bệnh lành tính hoặc ác tính.
– Tính chất ngấm thuốc: Sự phân lớp thành ruột, các lớp tăng giảm tỷ trọng xen kẽ phù hợp với các lớp của thành ruột, cho thấy bệnh lý lành tính. Một ngoại lệ quan trọng là ung thư biểu mô tuyến, một khối u xâm nhập vào vùng dưới niêm mạc và lớp cơ nhưng lại tiết dịch. Sự xen kẽ các lớp tăng giảm tỷ trọng của thành ruột không đồng nhất không phù hợp với các lớp của thành ruột gợi ý của bệnh ác tính. Trong những trường hợp này, các vùng giảm tỷ trọng có thể đại diện cho thiếu máu cục bộ, hoại tử và hoặc tích tụ chất nhầy. Ngấm thuốc thành ruột đồng nhất là không đặc hiệu cho tổn thương ác tính.
– Chiều dài đoạn ruột tổn thương: Bệnh lý ảnh hưởng đến > 20cm ruột gợi ý bệnh lý lành tính. Thành dày trên đoạn dài < 5cm gợi ý ác tính. Bệnh lý ảnh hưởng từ 5-20cm là không đặc hiệu, vì có thể gặp trong nhiều bệnh ác tính (u lympho không Hodgkin) và lành tính (bệnh u hạt và xuất huyết thành ruột).
– Hình thái tổn thương: Thành dày đều, đối xứng, thon đều gợi ý một tổn thương lành tính. Dày không đều, lệch tâm và đột ngột gợi ý sự ác tính.

[gallery link="file" columns="4" ids="161473,161474,161475,161476"]

2. Ung thư biểu mô tuyến

– Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma) phổ biến ở đại tràng và trực tràng và chiếm hơn 90% ung thư đại trực tràng.
– Đại tràng lên có liên quan đến 25% các trường hợp, đại tràng ngang trong 10%, đại tràng xuống 10%, sigmoid trong 30% và trực tràng trong 25%.

* Dấu hiệu trực tiếp:
– Thể u sùi:
+ Đại tràng căng (thụt nước), thành đại tràng có khối phát triển lồi vào trong lòng, bề mặt không đều, nham nhở.
+ Vôi hóa hay gặp. Vôi hóa có thể thấy trong cả khối u nguyên phát và các tổn thương di căn.
+ Tỷ trọng có thể đồng nhất hoặc không đồng nhất, trung tâm khối có thể có hoại tử, chảy máu.
+ Sau tiêm ngấm thuốc đồng nhất hoặc không đồng nhất (hoại tử).
+ Thâm nhiễm và dày thành đại tràng lân cận.
+ Thâm nhiễm tổ chức mỡ quanh đại tràng.

[gallery link="file" columns="4" ids="160119,32712,79904,79905,79920,79921,79922"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="128660,128661,128663,128664,128665,128666,128667"]

– Thể thâm nhiễm:
+ Tổ chức u thâm nhiễm vòng quanh theo chu vi thành đại tràng tạo nên hình ảnh chít hẹp nham nhở, lệch trục giống hình ảnh lõi táo.
+ Sau tiêm ngấm thuốc mạnh kèm theo thâm nhiễm xung quanh tổn thương.

[gallery link="file" columns="5" ids="32727,32728,32729,32730,79796,79795,79908,79909,79918,79924,79934,79935,160282,160283"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="111625,111626,111627,111628,111629,111630"]

– Thể loét: Hạn chế đánh giá trên CLVT, nên phối hợp với nội soi đại tràng chẩn đoán. Thấy ổ loét trong thành đại tràng.

* Biến chứng:
– Tắc ruột – bán tắc ruột thấp, thiếu máu ruột, lồng ruột do khối u thể thâm nhiễm hoặc thể u sùi.

[gallery link="file" columns="4" ids="52294,76401,52290,52291"]

– U đại tràng vỡ: dịch khí tự do ổ bụng, chảy máu trong ổ bụng, tạo ổ apxe…

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="69851,69852,69853,69854,69856,69857,69858,69859"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="85031,85032,85033,85034,85035,85036"]

– Rò bàng quang

[gallery link="file" columns="4" ids="91612,91613,91614,91615,91616,91617,91618,91619"]

* Dấu hiệu xâm lấn – di căn:
– Thâm nhiễm mỡ quanh đại tràng.

[gallery link="file" columns="4" ids="32593,32592,32591,32590"]

– Di căn hạch mạc treo vùng, hạch ổ bụng, xâm lấn thành bụng, phúc mạc….

– Di căn xa: gan, phổi…

[gallery link="file" columns="5" ids="32717,32714,32715,32726,32718,32723,32716,32720,32719,52292"]

* Phân loại Dukes (Asler & Coller sửa đổi)
– Giai đoạn A: u giới hạn ở lớp niêm mạc.
– Giai đoạn B: u xâm lấn qua lớp cơ.
– Giai đoạn C: u xâm lấn hạch vùng.
– Giai đoạn D: u di căn xa.

* Phân loại TNM (8^th edition)
– T
+ T0: Không có bằng chứng về khối u nguyên phát.
+ Tis: ung thư tại chỗ (carcinoma in situ).
+ T1: xâm nhập vào (nhưng không qua) lớp dưới niêm mạc.
+ T2: Xâm nhập vào (nhưng không qua) lớp cơ.
+ T3: xâm nhập qua lớp cơ vào lớp dưới thanh mạc hoặc vào các mô không có phúc mạc bao quanh.
+ T4a: xâm nhập vào phúc mạc tạng.
+ T4b: xâm nhập hoặc dính vào các cơ quan lân cận.
– N
+ N0: không có bằng chứng xâm lấn hạch bạch huyết.
+ N1a: xâm lấn 1 hạch vùng.
+ N1b: xâm lấn 2-3 hạch vùng.
+ N1c: có các đám tổn thương liên quan đến thanh mạc hoặc các mô không có phúc mạc bao quanh mà không có di căn hạch vùng.
+ N2a: xâm lấn 4-6 hạch bạch huyết.
+ N2b: xâm lấn ≥7 hạch bạch huyết.
– M
+ M0: không có bằng chứng về di căn.
+ M1a: di căn xa giới hạn ở một cơ quan (ví dụ: gan, phổi, buồng trứng, hạch vùng), không có di căn phúc mạc.
+ M1b: di căn xa đến > 1 cơ quan, nhưng không có di căn phúc mạc.
+ M1c: di căn phúc mcj, có hoặc không có di căn ở các cơ quan khác.

[gallery link="file" columns="4" ids="79754,79755,79756,79757"]

3. Lymphoma

– U lympho nguyên phát đại trực tràng là một khối u rất hiếm, chiếm < 0,5% các khối u ác tính nguyên phát, ~ 1,5% của tất cả các u lympho và ~ 16% của u lympho đường tiêu hóa (Dạ dày 50%, ruột non 33% và đại tràng 16%).
– Thường xảy ra nhất ở những bệnh nhân ở độ tuổi 40-60 tuổi, với tỷ lệ mắc tăng theo tuổi. Ưu thế nam giới.
– Lâm sàng: sút cân, đau bụng, có thể chảy máu trực tràng. Tắc ruột, thủng ruột rất hiếm gặp.
– Lymphoma tế bào B lớn lan tỏa là loại phụ phổ biến nhất (~65%) của lymphoma đại tràng.
– Phần lớn (~ 70%) lymphoma đại tràng xảy ra ở đại tràng phải.
– Đặc điểm hình ảnh:
+ Hình ảnh dày thành đại tràng quanh chu vi, đồng nhất, bờ nhẵn, thường không gây tắc nghẽn.
+ Hình ảnh giãn phình đại tràng.
+ Thường không thâm nhiễm lớp mỡ xung quanh.
+ Khối u kích thước lớn thường xuất huyết và hoại tử.
+ Tổn thương hạch lân cận, bao quanh mạch máu mạc treo.
+ Lách to (40%).

[gallery link="file" ids="76435,79926,79937,79938,186396,186425"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="113244,113245,113246,113247,113248,113249,113250,113251"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="152489,152490,152491,152493,152494,152495"]

4. U thần kinh nội tiết

– U thần kinh nội tiết (Carcinoid) là một khối u dưới niêm mạc có nguồn gốc thần kinh.
– Khối u thần kinh nội tiết đường tiêu hóa thường xuyên phát sinh ở ruột thừa (35%) hoặc đoạn cuối hồi trang (16%), trực tràng (13%), đại tràng (3%). Khối u của dạ dày, ruột thừa và trực tràng thường có tiềm năng ác tính thấp và tỷ lệ sống sau 5 năm cao. Khối u hồi tràng và đại tràng thường rất ác tính, thường biểu hiện di căn tại thời chẩn đoán.
– Hầu hết các carcinoid đại trực tràng phát sinh trong trực tràng, ít xảy ra trong manh tràng.
– Đau bụng và giảm cân là các triệu chứng điển hình của u thần kinh nội tiết ở đại tràng gần, trong khi hơn 50% bệnh nhân có u thần kinh nội tiết trực tràng không có triệu chứng và các tổn thương này được phát hiện qua khám trực tràng định kỳ hoặc nội soi đại tràng sàng lọc.
– Khối u nguyên phát thường khó phát hiện, Có thể thấy một khối dưới niêm mạc, có thể loét trung tâm (tổn thương mắt bò).
– Biểu hiện hình ảnh CT cổ điển của carcinoid là một khối di căn trong mạc treo khu vực. Khối này thường tăng tỷ trọng, vôi hóa một phần. Serotonin được tiết ra bởi khối này thường gây ra phản ứng khử mô, dẫn đến tắc nghẽn bạch huyết và tĩnh mạch và tắc nghẽn mạc treo ruột và thành ruột.

[gallery link="file" ids="76431,76430,186433"]

5. U trung mô

– U trung mô (GIST, leiomyoma, leiomyosarcoma) thì GIST là phổ biến nhất.
– Khối u mô đệm đường tiêu hóa (GIST) xảy ra thường xuyên nhất ở dạ dày (70%), sau đó là ruột non (20% – 30%) và đại tràng / trực tràng (7%).
– GIST của đại tràng cực kỳ hiếm gặp, chỉ chiếm khoảng 0,1% các khối u đại trực tràng.
– Các triệu chứng ban đầu phổ biến nhất bao gồm chảy máu đường tiêu hóa, táo bón, đau trực tràng hoặc vùng chậu, tắc nghẽn và có khối u khi khám.
– Đặc điểm hình ảnh:
+ Phụ thuộc vào vị trí và kích thước u.
+ Khối u nhỏ thường đồng nhất, khối u lớn tỷ trọng thường không đều do hoại tử, xuất huyết hoặc thoái hóa dạng nang.
+ GIST điển hình: ranh giới rõ, phát triển lồi ra ngoài, ngấm thuốc không đồng nhất, gồm phần nang không ngấm thuốc, phần tổ chức đặc có phần ngấm thuốc mạnh và phần xơ ngấm thuốc muộn. Khối nhỏ thường ngấm thuốc mạnh. Khối u lớn tiến triển nhanh thường có loét, dính với ống tiêu hóa khác, dễ nhầm với u lymphoma.
+ Có thể thấy giãn dạng phình mạch của ruột.
+ Hiếm gặp gây tắc ruột vì không ảnh hưởng toàn bộ chu vi thành ruột.
+ Có thể ác tính: xâm lấn ra ngoài thành ruột, hoại tử, chảy máu, vôi hóa, rò.
+ Di căn hạch: hiếm gặp
+ Di căn gan: thường giàu mạch.

[gallery link="file" ids="52302,52303,52301,76428,150768,186429"]

6. U mỡ

– Lipomas đường tiêu hóa xảy ra thường xuyên nhất ở hồi tràng và đại tràng.
– Thường gặp ở phụ nữ trong độ tuổi từ 40-70 tuổi.
– U mỡ đại tràng thường nhỏ và không có triệu chứng, nhưng chúng có thể phát triển kích thước và gây ra các triệu chứng khác nhau như đau bụng, chảy máu trực tràng, sờ thấy khối, thay đổi thói quen đại tiện và/hoặc giảm cân. Nếu đủ lớn, các u mỡ đại tràng có thể gây lồng ruột hoặc tắc ruột.
– Vị trí tổn thương:
+ Khoảng 90% các trường hợp nằm ở vị trí dưới niêm mạc, 10% còn lại có nguồn gốc trong thành hoặc dưới thanh mạc.
+ Thường gặp ở đại tràng lên. Những khối u nằm ở đại tràng ngang hoặc đại tràng sigma có xu hướng dễ gây lồng ruột hơn.
– Cắt lớp vi tính: điển hình khối tỷ trọng mỡ (-120 tới – 70HU), ranh giới rõ, tỷ trọng đồng nhất.

[gallery link="file" columns="5" ids="150766,52304,79945,79947,79948,79944,79949,79950,79951"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="79942,79941,79940"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="115389,115390,115391,115392,115393,115394"]

7. Di căn

– Di căn có thể xảy ra theo đường máu máu (ung thư hắc tố, phổi, vú và Kaposi sarcoma), phúc mạc (buồng trứng) hoặc xâm lấn trực tiếp (u tụy).
– Hình ảnh các khối thành ruột, có thể gây ra thâm nhiễm dưới niêm mạc lan tỏa, dày theo chu vi thành ruột.
– Một biến thể bất thường nhưng quan trọng là di căn dạng hang, thường do u hắc tố.

VI. Chẩn đoán MRI

* Phân chia trực tràng
– Trực tràng kéo dài từ ngã ba hậu môn đến đoạn đại tràng Sigma. Điểm nối trực tràng được xác định ~15cm tính từ mép hậu môn (ngang mức đốt sống cùng S3). Một khối u cao hơn 15cm so với mép hậu môn được coi như một khối u đại tràng sigma.
– Trực tràng chia 3 đoạn: trên-giữa-dưới, đoạn 2/3 dưới tạo thành bóng trực tràng.
+ Ung thư trực tràng thấp: đường viền xa cách góc hậu môn trực tràng 0-5cm
+ Ung thư trực tràng giữa: giới hạn 5-10cm từ góc hậu môn trực tràng
+ Ung thư trực tràng cao: đường viền xa cách góc hậu môn trực tràng 10-15cm

[gallery columns="5" link="file" ids="52306,52412,130763,130764,130765"]

* Giải phẫu MRI
– Mặt sau trực tràng có lớp mỡ khá dày gọi là mạc treo trực tràng.
– Trực tràng được bao phủ bởi lá tạng của mạc nội chậu (mạc trực tràng).
– Phía trước trực tràng liên quan với tiền liệt tuyến, túi tinh, bàng quang ở nam hay vách sau âm đạo (nữ). Có 1 lớp mạc ngăn cách giữa tiền liệt tuyến và túi tinh với trực tràng.
– Phía sau trực tràng liên quan với xương cùng.
– Phúc mạc chỉ phủ 2/3 trước và 2 bên trực tràng. Nơi mà nếp phúc mạc từ mặt trước trực tràng lật lên để phủ mặt sau bàng quang gọi là ngách trực tràng – bàng quang.
– Trực tràng có 3 lớp: trong cùng là lớp niêm mạc và dưới niêm mạc (tăng tín hiệu trên T2W), giữa là lớp cơ (giảm tín hiệu trên T2W), ngoài là mỡ mạc treo trực tràng (tăng tín hiệu trên T2W). Trực tràng không có thanh mạc.
– Lớp cân mạc treo trực tràng (Mesorectal fasia – MRF) là lớp mỏng tín hiệu thấp trên T2W.
– Trực tràng thấp hòa lẫn với phức hợp cơ thắt hậu môn.

[gallery columns="2" link="file" ids="170050,52339"]

* Đặc điểm hình ảnh
– Tăng tín hiệu nhẹ trên T2W so với thành ruột. Đa số các loại ung thư trực tràng cho hình ảnh tín hiệu cao hơn so với lớp cơ nhưng thấp hơn soi với lớp dưới niêm mạc.
– Hình thái tổn thương: dạng polyp, dạng mảng, san hô, bán chu vi trực tràng hoặc chiếm toàn bộ lòng trực tràng.

[gallery columns="4" link="file" ids="153690,166419,166633,166634"]

– MRI với chuỗi xung khuếch tán hữu ích trong việc phát hiện khối u – tín hiệu cao trên DWI, đánh giá xâm lấn và hạch di căn, đánh giá đáp ứng sau điều trị.
– Sau tiêm ngấm thuốc đối quang từ.

[gallery link="file" columns="4" ids="52334,52333,52377,52378,52379,52380,52381,52382,52395,52396,52397,52398,52399,52400,52401,52402"]

– DWI giúp loại trừ các tổn thương xâm lấn, xác định chính xác tổn thương.

[gallery link="file" columns="6" ids="52383,52384,52385,52386,52387,52388"]

– MRI cho phép đánh giá xâm lấn lớp mỡ xung quanh, xâm lấn bàng quang, tiền liệt tuyến và túi tinh ở nam, tử cung ở nữ, phúc mạc và hạch lân cận, đánh giá vị trí khối u so với lỗ hậu môn để đưa ra phương pháp phẫu thuật hợp lý (khối u cách mép hậu môn < 5cm thường khó bảo tồn cơ thắt).

* Giai đoạn TNM

– Giai đoạn T1: u giới hạn ở lớp niêm mạc và dưới niêm mạc, chưa tới lớp cơ.

[gallery link="file" columns="5" ids="167080,52370,52390,68441,150770"]

– Giai đoạn T2: u xâm lấn lớp cơ. Nếu không phân biệt được giai đoạn T1,T2 trên MRI => Siêu âm nội soi trực tràng.

[gallery link="file" columns="5" ids="167081,52337,52364,52414,150772"]

– Giai đoạn T3: sự  mất liên tục lớp cơ, u xâm lấn lớp mỡ quanh trực tràng mà chưa tới cân mạc treo trực tràng hoặc các tạng lân cận (bàng quang, tử cung). Chia 4 nhóm nhỏ dựa vào khoảng cách từ bờ ngoài lớp cơ trơn đến vị trí xâm lấn xa nhất bên ngoài lớp cơ trơn.
+ T3a: khối u kéo dài <1 mm
+ T3b: khối u kéo dài 1-5 mm
+ T3c: khối u kéo dài 5-15 mm
+ T3d: khối u kéo dài > 15 mm

[gallery link="file" columns="4" ids="167083,68443,68445,68446,166638,68447,150774"]

=> Case lâm sàng:

[gallery link="file" columns="4" ids="52336,52341,52356,52357,52358,52359,52366,52367,52368,52369,52391,52415"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="52404,52405,52406"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="52407,52408,52409,52410,52411"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="52416,52417,52418,52419,52420"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" ids="52421,52422,52423,52424,52425,52426"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="5" ids="64004,64005,64006,64007,64008"]

– Giai đoạn T4:

+ T4a – u xâm lấn phúc mạc.

[gallery link="file" ids="167084,68449,166641"]

+ T4b – u xâm lấn cơ quan lân cận.

[gallery link="file" ids="167084,68455,68451,68452,68453,68454"]

=> Case lâm sàng:

[gallery link="file" ids="52360,52344,52342,52343,52345,52392"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="130769,130770,130771,130772"]

– Đánh giá di căn hạch: 71% hạch di căn trong ưng thư trực tràng có kích thước < 5mm.
+ N0: không có hạch di căn.
+ N1: < 4 hạch vùng di căn.
+ N2: ≥ 4 hạch vùng di căn.
+ N3: di căn hạch xa.

[gallery link="file" columns="5" ids="52347,52348,52349,52346,52361,52372,52373,68456,166644,166645"]

– M0: không có di căn xa.
– M1: di căn xa.

* Ảnh hưởng yếu tố kỹ thuật

[gallery link="file" columns="4" ids="52351,52352,52353,52354"]

* Mô tả tổn thương
– Vị trí tổn thương: theo trục dọc (thấp, giữa, cao); the mặt cắt ngang (vị trí theo hướng kim đồng hồ).
– Chiều dài tổn thương.
– Khoảng cách xâm lấn của tổn thương ra phía ngoài.
– Khoảng cách từ bờ tổn thương tới mạc treo trực tràng. Khoảng cách < 1mm làm tăng nguy cơ tái phát.

– Khoảng cách bờ dưới tổn thương đến rìa hậu môn và chỗ nối hậu môn – trực tràng.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="51127,51128,51129"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="32540,32541,32542,32543,32544"]

VII. Chẩn đoán phân biệt

* Viêm túi thừa

– Túi thừa viêm thành dày, ngấm thuốc sau tiêm.
– Thành đại tràng dày lệch tâm => đồng tâm.
– Thâm nhiễm mỡ xung quanh.

[gallery link="file" columns="5" ids="52319,52320,52321,52322,52323"]

* Viêm đại tràng

– Tính chất dày thành trong viêm đại tràng thường dày đều theo chu vi, Độ dày thành thường từ 5-10mm, liên tục trên đoạn dài.
– Với tính chất ngấm thuốc hình bia (hình nhiều lớp).
– Xung quanh đoạn đại tràng viêm có thể thấy lớp mỡ bị thâm nhiễm.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="32458,32459,32460,32461"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="32447,32448,32450,32449"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" ids="113459,113460,113461,113462,113463,113464"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="5" ids="52309,52310,52311,52312,52313"]

=> Tham khảo bài viết “Viêm đại tràng”

* Thiếu máu ruột

– Thành ruột dày đồng tâm, phù nề, trên đoạn dài
– Thâm nhiễm mỡ xung quanh.
– Huyết khối trong lòng mạch.

[gallery link="file" columns="5" ids="48216,48215,48214,48213,48212"]

* Polyp đại tràng

– Polyp đại tràng là những sự phát triển mô bất thường trên bề mặt niêm mạc của thành đại tràng.
– Có hai dạng polyp thường gặp nhất là polyp tăng sản và polyp tuyến. Các dạng polyp khác cũng có thể gặp ở đại tràng nhưng với tỉ lệ rất thấp.
+ Polyp tăng sản: thường có kích thước nhỏ, hay gặp ở đoạn cuối đại tràng (trực tràng và đại tràng sigmoid) rất ít khi trở thành ác tính
+ Polyp tuyến (Adenomatous polyps): 2/3 polyps đại tràng là polyps tuyến, polyps tuyến càng lớn thì khả năng ung thư hóa càng cao.
– Polyp tuyến đại tràng được cho là tiến triển từ u tuyến sang loạn sản, cuối cùng là ung thư. Việc phát hiện các polyp tiền ung thư qua sàng lọc được coi là hữu ích. Nguy cơ của một polyp tiến triển thành ung thư là thấp, khoảng 3%, và được cho là mất từ 10-15 năm để một polyp chuyển thành ung thư.
– Vị trí: manh tràng (4%), đại tràng lên (6%), đại tràng góc gan (4%), đại tràng ngang (2%), đại tràng góc lách (8%), đại tràng xuống (20%), sigmoid (41%), trực tràng (23%).

– Nguy cơ ác tính:
+ < 5mm: < 1% nguy cơ ung thư
+ 5-9mm: < 1-2% khả năng bị ung thư
+ 10-20mm: ~ 10% khả năng bị ung thư
+ > 20mm: 40-50% khả năng bị ung thư
– Đặc điểm hình ảnh:
+ Tổn thương tỷ trọng tổ chức, phát sinh từ thành đại tràng.
+ Dạng chân đế rộng, phẳng hoặc có cuống.
+ Sau tiêm ngấm thuốc đồng nhất.

[gallery columns="4" link="file" ids="186358,186361,186362,186363"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="52495,52496,52497,52498,52499,52500"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="52504,52505,52506,52507"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="4" ids="52508,52509,52510,52511"]

* Nếp gấp đại tràng

– Thành đại tràng không dày quanh chu vi, không gây hẹp lòng đại tràng.

[gallery link="file" columns="5" ids="53290,53291,53292,53293,53294"]

* Viêm sau xạ trị

– Viêm đại tràng do bức xạ là tình trạng viêm tổn thương đại tràng do xạ trị gây ra. Tình trạng này thường liên quan đến điều trị ung thư tuyến tiền liệt hoặc ung thư cổ tử cung.
– > 50% bệnh nhân có liều xạ > 3,000 cGy có biểu hiện viêm ruột cấp tính với biểu hiện đau, tiêu chảy, chảy máu trực tràng.
– Viêm đại tràng do bức xạ có thể phát triển từ 6 tháng đến 5 năm sau xạ trị vùng.
– Đặc điểm hình ảnh:
+ Giai đoạn cấp tính: có thể xuất hiện dưới dạng co thắt, niêm mạc không đều hoặc dày lớp dưới niêm mạc dạng nốt. Tăng kích thước khoang trước xương cùng.
+ Giai đoạn viêm mạn: biểu hiện dày thành trực tràng, hẹp lòng trực tràng (đoạn dài hoặc ngắn). Biến chứng hiếm gặp bao gồm loét và lỗ rò trực tràng.

[gallery link="file" ids="76330,76331,76421,76447,76499,76513"]

VIII. Dày thành ruột

– Dày thành ruột đồng tâm quanh chu vi thường là tổn thương lành tính, dày lệch tâm thường là tổn thương ác tính.
– Dày thành ruột có thể khu trú 1 đoạn ruột, nhiều đoạn ruột hoặc dày lan toả.

* Đoạn ruột tổn thương

– < 5cm: ung thư biểu mô tuyến thường biểu hiện dày thành trên một đoạn ngắn.
– 5-10cm: thường gặp là viêm túi thừa, bệnh Crohn và thiếu máu mạc treo ruột.
– 10-30cm: thiếu máu mạc treo ruột, chảy máu dưới niêm mạc, sau xạ trị, viêm, bệnh Crohn, lymphoma.
– Tổn thương lan tỏa: viêm đại tràng, phù do giảm protein hoặc xơ gan.

* Kiểu hình ngấm thuốc

– Loại 1: White Attenuation
+ Thành ruột dày ngấm thuốc mạnh, đồng nhất, không phân biệt được các lớp thành ruột. Mức độ ngấm thuốc ≥ tĩnh mạch. Sung huyết giãn các mạch máu lân cận.
+ Nguyên nhân: viêm ruột cấp tính (Crohn, viết loét đại tràng…), chấn thương các mạch máu trong thành, tụt huyết áp gây tăng tính thấm và tăng ngấm thuốc, tụ máu trong thành gặp trong chấn thương và điều trị thuốc kháng đông.

[gallery link="file" columns="4" ids="143214,143295,143289,143252,143213,143215,143250,143253"]

– Loại 2: Gray Attenuation
+ Thành ruột dày nhưng không ngấm thuốc hoặc ngấm thuốc kém, đồng nhất, không phân biệt được các lớp của thành ruột.
+ Nguyên nhân: bệnh Crohn mạn tính, thiếu máu mạc treo, viêm túi thừa, các khối u như ung thư biểu mô tuyến và u lympho.

[gallery link="file" columns="5" ids="143219,143220,143221,143256,143257,143218,143245,143260,143265,143311"]

– Loại 3: Water target sign
+ Ngấm thuốc ở lớp niêm mạc và lớp cơ, phù lớp dưới niêm mạc.
+ Nguyên nhân: tăng áp lực tĩnh mạch cửa, viêm đại tràng nhiễm khuẩn (Shigella, Salmonella, E.Coli, AIDS), viêm đại tràng giả mạc, viêm loét đại tràng, viêm manh tràng, bệnh Crohn cấp tính, thiếu máu mạc treo.

[gallery link="file" columns="4" ids="143223,143224,143225,143229,143228,143263,143262,143278"]

– Loại 4: Fat target sign
+ Do tích tụ mỡ lớp dưới niêm mạc.
+ Nguyên nhân: viêm loét đại tràng mạn tính, bệnh Crohn mạn tính, bệnh nhân béo phì, bệnh nhân điều trị hóa chất, tia xạ, bệnh Celiac

[gallery link="file" ids="143231,143232,143280,143267,143291,143268"]

– Loại 5: Black Attenuation
+ Khí thành ruột thường thấy ở những bệnh nhân thiếu máu mạc treo ruột đe dọa thủng, thường kèm khí mạch mạc treo, khí tĩnh mạch cửa.
+ Nguyên nhân: thiếu máu mạc treo ruột, viêm ruột, chấn thương, bệnh nhân hen và COPD.

[gallery link="file" ids="118774,118750,76398,78367,76396,118802"]

=> Case lâm sàng 1: giả khí thành ruột

[gallery link="file" columns="4" ids="143235,143236,143237,143238,143239,143240,143241,143242"]