Tràn Khí Trung Thất | Bài giảng CĐHA

II. Chẩn đoán x-quang

* Đặc điểm hình ảnh

– Bình thường: các thành phần trong trung thất nằm cạnh nhau và xóa bờ của nhau, không tách biệt từng thành phần trên phim. Khi có khí len vào giữa các thành phần trong trung thất => tách biệt bởi đường sáng.
– Các dấu hiệu X quang của tràn khí trung thất phụ thuộc vào sự hiện diện và lượng khí bao quanh các cấu trúc trung thất bình thường.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery columns="4" link="file" ids="42415,42414,42412,42413"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="109393,109394,109395,109396,109397,109399,109400,109401"]

– Ở tư thế thẳng: màng phổi trung thất bị đẩy sang bên, tạo ra đường mờ nằm dọc theo bờ tim và tách bờ tim ra khỏi màng phổi trung thất bởi khoảng sáng của khí, thường thấy bên trái.

[gallery link="file" columns="5" ids="156037,78587,169184,153978,166905,107785,78586,78597,78598,78604,78609,166520,167230,167232,167233"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery columns="4" link="file" ids="164620,164621,164622,164623"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="152006,152007,152008,152009,152010,152011"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery columns="2" link="file" ids="175465,175466"]

– Dấu hiệu chữ V của Naclerio (Extrapleural Sign / Naclerio’s V sign): Do khí trong trung thất lan ra bao quanh động mạch chủ xuống, mở rộng xen giữa cơ hoành trái và lá thành màng phổi => hình ảnh chữ V.

[gallery link="file" ids="152954,78584,19318"]

– Khí trong trung thất và trong lòng phế quản cho phép nhìn rõ hai thành phế quản => Dấu hiệu phế quản thành đôi (Double bronchial wall sign).

– Dấu hiệu cánh tuyến ức (Thymic wing sign): còn gọi là dấu hiệu cánh buồm lớn “spinnaker sign” hoặc dấu hiệu cánh thiên thần “angel wing sign” xảy ra ở trẻ em với lượng khí trung thất đủ lớn, tuyến ức có thể đẩy lên cao.

[gallery link="file" columns="4" ids="64975,64976,64977,64978,64979,19315,78627,78629,154056,156375,155788,157048"]

– Dấu hiệu đống cỏ khô (Haystack sign): xảy ra trong tràn khí trung thất trẻ em, khí đi qua trung thất trên, bóng tim được bao quanh bởi khí. Hình ảnh giống như đống cỏ khô trong bức tranh “Haystacks End of the Summer Morning” của Monet.

[gallery link="file" ids="19325,19326,19324"]

– Khí có thể bao quanh động mạch chủ ngực, động mạch phổi => Dấu hiệu hình nhẫn quanh động mạch (Ring around artery sign).

[gallery link="file" columns="4" ids="19320,64690,136211,136214"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="41984,41989,41988,41987,41986,41985"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery columns="4" link="file" ids="46157,46158,46165,46160,46161,46162,46163,46164"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="4" ids="46172,46169,46171,46170"]

– Khí chạy dọc theo động mạch chủ => Dấu hiệu động mạch hình ống (Tubular artery sign).

– Hậu quả gia tăng áp lực dễ hình thành tràn khí màng phổi một hay hai bên và thường gặp ở trẻ em hơn người lớn.

– Khí trong dây chằng phổi (Air in pulmonary ligament)

– Bóc tách của khí vào vùng cổ và thành ngực thường gặp ở người lớn hơn trẻ em.

– Khi khí bị kẹt ở sau màng tim và vòm hoành cho phép thấy vùng trung tâm của cơ hoành liên tục với vòm hoành hai bên => Dấu hiệu vòm hoành liên tục.

[gallery link="file" columns="5" ids="129500,131736,78600,136076,78601"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="50903,50904,50905,50906,50907"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="66669,66670,66671,66672,66674"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="99682,99683,99684,99686,99687"]

* Chẩn đoán phân biệt

– Tràn khí màng phổi:
+ Khi chụp tư thế nằm, vùng cao nhất trong khoang màng phổi là vùng phía trước và vùng dưới. Khí sẽ tụ ở vùng này. Trường hợp tràn khí màng phổi phía thành ngực trước, đôi lúc hoàn toàn không phát hiện được hoặc tạo ra hình ảnh tăng sáng khu trú ở trường phổi tổn thương.
+ Phân biệt: chụp tư thế nằm nghiêng, khí màng phổi di chuyển lên vị trí cao nhất sát thành ngực, khí trung thất không di chuyển và có thể quan sát bờ các cấu trúc trong trung thất.

[gallery link="file" columns="4" ids="76920,76921,76917,76916"]

– Tràn khí màng ngoài tim: khí không lan lên quanh các mạch máu lớn trung thất.

– Hiệu ứng Mach (Mach effect)
+ Hiệu ứng Mach band là một ảo ảnh thị giác khiến cho vùng có màu tối trông tối hơn dọc theo ranh giới với vùng màu sáng khi đặt cạnh nhau và ngược lại.
+ Vùng thấu quang giả nằm giữa hai cấu trúc có mật độ quang học khác nhau: bóng mờ tim – nhu mô phổi sáng.

[gallery link="file" columns="4" ids="169173,42801,169176,78589,42802,42803,170131"]

III. Chẩn đoán CLVT

* Đặc điểm hình ảnh

– Chẩn đoán xác định khí trung thất: khí xen kẽ giữa các cấu trúc trong trung thất, vùng cổ.

[gallery link="file" columns="5" ids="167761,166907,78594,78618,78619,78620,78612,78614,78576,78577,78625,155667,155673,155674,167235"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="42532,42537,42538,42539,42536,42535,42534,42533"]

– Tìm nguyên nhân tràn khí.

– Tổn thương phối hợp: tràn khí dưới da, tràn khí màng phổi, tràn khí màng tim, tràn khí khoang sau phúc mạc.

* Hội chứng Boerhaave

– Hội chứng Boerhaave (Boerhaave’s Syndrome) là tình trạng tổn thương thực quản tự phát do áp lực được đặc trưng bởi tình trạng rách, thủng thực quản xuyên thành và toàn bộ thứ phát sau nôn mửa mạnh hoặc buồn nôn kéo dài.
– Hội chứng được đặt theo tên của Bác sĩ người Hà Lan, Herman Boerhaave, người đầu tiên mô tả bệnh cảnh này vào năm 1724.
– Hội chứng Boerhaave thường gặp ở nam giới và việc sử dụng rượu được coi là một yếu tố nguy cơ đáng kể.
– Hội chứng Boerhaave thường liên quan đến tam chứng Mackler:
+ Nôn mửa.
+ Đau ngực.
+ Tràn khí dưới da.
– Boerhaave’s syndrome phân biệt với Hội chứng Mallory-Weiss ở chỗ, rách thực quản trong hội chứng Mallory-Weiss tuy cũng nằm trong nhóm tổn thương thực quản tự phát nhưng thương tổn chủ yếu là xé rách ở lớp niêm mạc biểu hiện bằng xuất huyết tiêu hóa trên.
– Hội chứng Boerhaave là hội chứng nghiêm trọng nhất và gây tử vong nhanh nhất trong các trường hợp thủng ở ống tiêu hoá đoạn dạ dày – ruột. Tỷ lệ tử vong tỷ lệ thuận với khoảng thời gian giữa chẩn đoán và can thiệp phẫu thuật thích hợp. Nhiễm trùng huyết, giảm thể tích máu và sốc là những nguyên nhân chủ yếu của bệnh và khả năng gây tử vong của hội chứng Boerhaave.

– Đặc điểm hình ảnh:
+ Thành thực quản dày, tụ máu thành thực quản.
+ Mất liên tục thành thực quản.
+ Đường rách thường có hướng dọc, kích thước 1-4cm.
+ Khoảng 90% các trường hợp xảy ra ở thành sau bên trái của đoạn thực quản dưới, cách khe thực quản tại cơ hoành từ 3-6 cm.
+ Hình ảnh  thoát thuốc cản quang từ thực quản (uống) vào trung thất. Có khoảng 10% bệnh nhân cho kết quả âm tính giả,
+ Khí trung thất: cạnh thực quản, khí quanh động mạch chủ
+ Dịch trung thất
+ Tràn khí, tràn dịch khoang màng phổi, thường gặp bên trái.
+ Tràn khí dưới da ở thành ngực, nền cổ. Khí có thể lan tới khoang phúc mạc, khoang sau phúc mạc.

[gallery link="file" ids="153688,78386,185824"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="78394,78395,78396,78397,78398"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="78388,78389,78390,78391,78392"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="4" ids="78400,78401,78402,78403,78404,78405,78406,78407"]