Tràn Khí Trung Thất | Bài giảng CĐHA *

II. Chẩn đoán x-quang

* Đặc điểm hình ảnh

– Cơ chế tạo hình ảnh:
+ Trên phim X-quang, các cấu trúc trung thất chồng lấp nên bờ riêng của chúng thường khó phân định.
+ Khí xen giữa các cấu trúc trung thất tạo dải thấu quang, làm rõ hoặc tách biệt các bờ này.

– Đặc điểm hình ảnh:
+ Biểu hiện thay đổi theo vị trí và lượng khí, cũng như cấu trúc trung thất được khí bao quanh.
+ Lượng khí ít có thể chỉ tạo dải thấu quang mảnh, dễ bỏ sót; lượng khí nhiều làm rõ nhiều bờ cấu trúc và có thể lan lên cổ. Phim X-quang âm tính không loại trừ tràn khí trung thất.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery columns="4" link="file" ids="42415,42414,42412,42413"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="109393,109394,109395,109396,109397,109399,109400,109401"]

– Ở tư thế thẳng:
+ Khí đẩy màng phổi trung thất ra ngoài, làm hiện rõ bờ màng phổi; trên phim ngực thẳng tư thế đứng, dải thấu quang tách bờ tim khỏi màng phổi trung thất, thường rõ dọc bờ tim trái.
+ Dải khí thật liên tục theo bờ giải phẫu; cần phân biệt với hiệu ứng Mach (Mach band effect), là ảo ảnh thị giác tại ranh giới giữa các vùng đậm độ khác nhau, không tương ứng với khí tự do.

[gallery link="file" columns="5" ids="156037,78587,169184,153978,166905,107785,78586,78597,78598,78604,78609,166520,167230,167232,167233"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery columns="4" link="file" ids="164620,164621,164622,164623"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="152006,152007,152008,152009,152010,152011"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery columns="2" link="file" ids="175465,175466"]

– Dấu hiệu chữ V của Naclerio (Naclerio’s V sign):
+ Bản chất là khí trung thất lan ra bao quanh động mạch chủ xuống.
+ Mở rộng xen giữa cơ hoành trái và lá thành màng phổi tạo hình chữ V.
+ Bối cảnh hay gặp khi vỡ thực quản đoạn dưới, lượng khí nhiều ở trung thất dưới trái.
+ Phân biệt với khí màng phổi trái ở đáy vì khí màng phổi di chuyển theo tư thế, khí trung thất không di chuyển.

[gallery link="file" ids="152954,78584,19318"]

– Dấu hiệu phế quản thành đôi (double bronchial wall sign):
+ Khí trong lòng phế quản và khí trung thất quanh phế quản làm hiện rõ đồng thời bờ trong và bờ ngoài thành phế quản như hai đường song song, thường quanh phế quản gốc và rốn phổi.
+ Có thể nhận thấy trên phim X-quang ngực thẳng khi khí trung thất bao quanh phế quản; CT giúp xác nhận vị trí khí khi hình ảnh X-quang chưa rõ.
+ Phân biệt với dày thành phế quản do viêm: thành dày tạo dải mờ quanh lòng phế quản nhưng không tạo dải thấu quang do khí ở mặt ngoài thành.

– Dấu hiệu cánh buồm tuyến ức (Spinnaker-sail sign):
+ Còn gọi là dấu cánh thiên thần (Angel wing sign).
+ Gặp chủ yếu ở trẻ sơ sinh và trẻ em khi khí trung thất nâng hai thùy tuyến ức lên trên và ra ngoài, tách khỏi bóng tim; tuyến ức tạo đám mờ hình nêm ở trung thất trên, có bờ dưới sắc nét nhờ khí bao quanh.
+ Dấu hiệu thấy trên phim ngực thẳng; phim nghiêng có thể làm rõ khí trung thất quanh tim.
+ Phân biệt với bóng tuyến ức bình thường: bờ tuyến ức hình cánh buồm đơn thuần không đồng nghĩa với tràn khí trung thất; dấu hiệu bệnh lý có tuyến ức bị nâng và tách khỏi bóng tim bởi khí.

[gallery link="file" columns="4" ids="64975,64976,64977,64978,64979,19315,78627,78629,154056,156375,155788,157048"]

– Dấu hiệu đống cỏ khô (haystack sign):
+ Bối cảnh hay gặp trong tràn khí trung thất ở trẻ em.
+ Bản chất là khí đi qua trung thất trên và bao quanh bóng tim.
+ Phân biệt với tuyến ức lớn vì tuyến ức lớn có bờ rõ, không có khí xen kẽ bao quanh tim.

[gallery link="file" ids="19325,19326,19324"]

– Dấu hiệu hình nhẫn quanh động mạch (ring around artery sign):
+ Bản chất là khí bao quanh động mạch chủ ngực và động mạch phổi tạo hình nhẫn.
+ Bối cảnh hay gặp khi khí quanh mạch máu lớn ở trung thất giữa.
+ Phân biệt với tràn khí màng ngoài tim vì khí màng ngoài tim không lan lên quanh mạch máu lớn trung thất.

[gallery link="file" columns="4" ids="19320,64690,136211,136214"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="41984,41989,41988,41987,41986,41985"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery columns="4" link="file" ids="46157,46158,46165,46160,46161,46162,46163,46164"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="4" ids="46172,46169,46171,46170"]

– Dấu hiệu động mạch hình ống (tubular artery sign):
+ Trên phim ngực thẳng, khí trung thất viền các nhánh lớn của quai động mạch chủ, tạo dải thấu quang chạy dọc mạch như hình ống.
+ Dấu hiệu hình thành khi khí lan từ trung thất theo các mặt phẳng mạc, có thể lên vùng cổ; không phải khí chạy dọc động mạch chủ xuống.
+ Phân biệt với vôi hóa thành động mạch: vôi hóa tạo dải cản quang ở thành mạch, còn dấu hiệu này là dải thấu quang do khí ở ngoài lòng mạch.

– Biến chứng:
+ Gia tăng áp lực dễ xé rách màng phổi trung thất và tạo tràn khí màng phổi (pneumothorax) một hay hai bên.
+ Thường gặp ở trẻ em hơn người lớn.

– Khí trong dây chằng phổi dưới (air collection in the inferior pulmonary ligament):
+ Khí khu trú dọc dây chằng phổi dưới, thường biểu hiện thành dải thấu quang cạnh trung thất, dưới rốn phổi.
+ Có thể xuất hiện sau chấn thương hoặc thở máy áp lực dương.
+ Phân biệt với tràn khí màng phổi khu trú: khí trong dây chằng nằm sát trung thất và không tạo đường màng phổi tạng; nếu X-quang chưa xác định rõ khoang khí, CT giúp định khu.

– Khí trung thất có thể bóc tách lên các khoang mô mềm vùng cổ và thành ngực, gặp ở cả người lớn lẫn trẻ em; chưa đủ căn cứ để khẳng định hiện tượng này thường gặp ở người lớn hơn trẻ em.

– Dấu hiệu cơ hoành liên tục (continuous diaphragm sign):
+ Trên phim ngực thẳng, khí ở trung thất dưới làm hiện rõ phần trung tâm cơ hoành vốn thường bị che bởi bóng tim, khiến phần này nối liên tục với hai vòm hoành.
+ Gợi ý tràn khí trung thất khi có khí dưới tim; dấu hiệu này không đặc hiệu và cũng có thể gặp trong tràn khí màng ngoài tim.
+ Không thể phân biệt hai tình trạng chỉ dựa vào dấu hiệu này: khí màng ngoài tim thường khu trú trong túi màng tim, còn khí trung thất có thể lan ra ngoài túi màng tim, quanh mạch lớn hoặc lên cổ.

[gallery link="file" columns="5" ids="129500,131736,78600,136076,78601"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="50903,50904,50905,50906,50907"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="66669,66670,66671,66672,66674"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="99682,99683,99684,99686,99687"]

* Chẩn đoán phân biệt

– Tràn khí màng phổi (pneumothorax):
+ Trên phim ngực thẳng khi người bệnh nằm ngửa, khí tự do tụ ở các vùng không phụ thuộc của khoang màng phổi, chủ yếu phía trước và có thể ở đáy.
+ Vì khí nằm trước phổi và chồng lên các cấu trúc trong lồng ngực, tràn khí vùng trước có thể khó nhận biết; đôi khi chỉ thấy tăng thấu quang khu trú, không thấy rõ đường màng phổi tạng.
+ Khi chụp ngực nằm nghiêng ngang với bên nghi ngờ ở trên, khí màng phổi di chuyển đến phần cao sát thành ngực và có thể làm lộ đường màng phổi tạng. Khí trung thất không di chuyển tự do trong khoang màng phổi mà thường viền các cấu trúc trung thất; nếu X-quang chưa phân định rõ, CT giúp xác định khoang khí.

[gallery link="file" columns="4" ids="76920,76921,76917,76916"]

– Tràn khí màng ngoài tim (pneumopericardium):
+ Khí nằm trong túi màng ngoài tim, thường viền bóng tim và không lan lên trên quanh các mạch máu lớn; có thể gặp sau chấn thương, thủ thuật tim hoặc thông khí áp lực dương.
+ Phân biệt với tràn khí trung thất: khí màng ngoài tim khu trú trong túi màng tim và có thể thay đổi vị trí theo tư thế; khí trung thất có thể lan quanh mạch lớn, lên cổ và viền các cấu trúc trung thất.
+ Cạm bẫy: lượng khí ít có thể khó nhận biết hoặc nhầm với tràn khí trung thất; mỡ màng ngoài tim tạo dải đậm độ mô mềm, không phải dải thấu quang của khí.

– Hiệu ứng Mach (Mach effect):
+ Là ảo ảnh thị giác ở ranh giới vùng sáng–tối: vùng tối có vẻ tối hơn và vùng sáng có vẻ sáng hơn sát bờ.
+ Trên X-quang ngực, hiệu ứng này có thể tạo dải thấu quang giả sát bờ bóng tim, nơi tiếp giáp với nhu mô phổi; đó không phải là một lớp khí thật.
+ Phân biệt với khí trung thất thật: khí tạo dải thấu quang theo một khoang hoặc viền các cấu trúc trung thất; hiệu ứng Mach chỉ là dải hẹp sát ranh giới, không có đường lan giải phẫu. Không dùng việc đổi mức cửa sổ làm tiêu chí xác định hiệu ứng.
+ Cạm bẫy: trên một phim ngực thẳng đơn độc, dải Mach có thể bị đọc nhầm là tràn khí trung thất; đối chiếu phim khác tư thế hoặc CT nếu vẫn chưa rõ.

[gallery link="file" columns="4" ids="169173,42801,169176,78589,42802,42803,170131"]

III. Chẩn đoán CLVT

* Đặc điểm hình ảnh

– Vai trò then chốt của chụp cắt lớp vi tính (CT):
+ Dấu hiệu xác định là khí ngoài lòng các tạng trong trung thất; CT cho phép theo dõi khí giữa các cấu trúc trung thất và dọc các khoang mô lên cổ, nhưng khí ở cổ không phải điều kiện bắt buộc để chẩn đoán.
+ CT nhạy hơn X-quang ngực khi lượng khí ít hoặc phim thẳng chưa thấy rõ; đồng thời giúp xác định phạm vi lan rộng và các khoang khí phối hợp.
+ Phân biệt với mỡ trung thất: khí thường có tỷ trọng gần −1000 HU, còn mỡ thường khoảng −190 đến −30 HU; khí tạo vùng thấu quang lan dọc các khoang, trong khi mỡ có đậm độ mô mỡ. Các giá trị HU chỉ mang tính xấp xỉ, không phải ngưỡng tuyệt đối.

[gallery link="file" columns="5" ids="167761,166907,78594,78618,78619,78620,78612,78614,78576,78577,78625,155667,155673,155674,167235"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="42532,42537,42538,42539,42536,42535,42534,42533"]

– Xác định nguyên nhân:
+ Khảo sát các nguồn rò khí gồm vỡ phế nang, tổn thương khí-phế quản và thủng thực quản.
+ Khi vỡ phế nang, tìm khí mô kẽ dọc bao mạch-phế quản lan về trung thất (hiệu ứng Macklin); khi nghi tổn thương khí-phế quản hoặc thực quản, tìm khuyết thành và khí hoặc dịch cạnh vị trí nghi vỡ, đồng thời đánh giá đường lan khí.
+ Không thấy khuyết thành trực tiếp không loại trừ tổn thương; cần đối chiếu cơ chế chấn thương hoặc thủ thuật và các dấu hiệu gián tiếp.

– Tổn thương phối hợp:
+ Khảo sát khí dưới da vùng thành ngực và cổ.
+ Đánh giá khoang màng phổi: tìm tràn khí và dịch màng phổi.
+ Đánh giá khoang màng ngoài tim để phát hiện tràn khí màng ngoài tim.
+ Tìm khí lan xuống khoang sau phúc mạc, nhất là khi tổn thương ở đoạn thực quản thấp.

* Hội chứng Boerhaave

– Định nghĩa:
+ Là tình trạng thủng tự phát xuyên toàn bộ thành thực quản, thường do áp lực trong lòng thực quản tăng đột ngột khi nôn hoặc gắng sức.
+ Thường khởi phát sau nôn dữ dội hoặc rặn nôn; buồn nôn kéo dài đơn thuần không phải cơ chế tương đương.
+ Được Hermann Boerhaave mô tả năm 1724.

– Dịch tễ:
+ Thường gặp ở nam giới.
+ Lạm dụng rượu thường được ghi nhận trong bối cảnh khởi phát, nhưng không phải điều kiện bắt buộc.

– Tam chứng Mackler (Mackler triad):
+ Nôn.
+ Đau ngực.
+ Khí dưới da.
+ Tam chứng thường không đầy đủ; thiếu một hoặc nhiều dấu hiệu không loại trừ chẩn đoán.

– Phân biệt:
+ Hội chứng Boerhaave là vết rách xuyên toàn bộ thành thực quản.
+ Hội chứng Mallory–Weiss (Mallory–Weiss syndrome) thường là vết rách niêm mạc, có thể lan đến lớp dưới niêm, và thường biểu hiện bằng xuất huyết tiêu hóa trên.

– Biến chứng:
+ Đây là thủng thực quản đe dọa tính mạng, có nguy cơ viêm trung thất, nhiễm khuẩn huyết và sốc.
+ Nguy cơ tử vong tăng khi chẩn đoán và điều trị bị trì hoãn.
+ Nhiễm khuẩn huyết và suy tuần hoàn là các cơ chế tử vong quan trọng; giảm thể tích có thể góp phần gây sốc.

– Đặc điểm hình ảnh:
+ Thành thực quản tại vị trí tổn thương có thể dày do phù nề hoặc tụ máu. Mất liên tục thành là dấu trực tiếp quan trọng; khi thấy, cần xem trên các mặt phẳng đa hướng để định vị. Không thấy khuyết thành trực tiếp không loại trừ thủng.
+ Vết rách thường chạy dọc, dài khoảng 1–4 cm. Khoảng 90% nằm ở thành sau-bên trái đoạn thực quản dưới, thường cách khe thực quản tại cơ hoành khoảng 3–6 cm.
+ Thoát thuốc cản quang uống từ lòng thực quản vào trung thất là dấu hiệu trực tiếp của rò. Chụp thực quản cản quang có thể âm tính giả; nếu nghi ngờ còn cao, cần phối hợp với CT hoặc khảo sát cản quang bổ sung.
+ Dấu hiệu gián tiếp gồm khí cạnh thực quản hoặc quanh động mạch chủ, dịch trung thất, tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi (thường bên trái), và khí dưới da ở thành ngực hoặc nền cổ. Khí cũng có thể lan vào khoang phúc mạc và sau phúc mạc.
+ Dày thành đơn thuần không đặc hiệu và có thể gặp trong viêm. Khuyết thành, khí ngoài lòng thực quản hoặc thoát thuốc cản quang ủng hộ thủng; tuy nhiên, không thấy các dấu hiệu này không loại trừ một lỗ thủng nhỏ hoặc được khu trú.
+ Khí kèm dịch trung thất gợi ý nhiễm bẩn hoặc viêm trung thất; quyết định dẫn lưu cần dựa trên toàn cảnh lâm sàng và phạm vi tổn thương, không chỉ một dấu hiệu CT.

[gallery link="file" ids="153688,78386,185824"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="78394,78395,78396,78397,78398"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="78388,78389,78390,78391,78392"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="4" ids="78400,78401,78402,78403,78404,78405,78406,78407"]

IV. Tiên lượng & Điều trị

* Tiên lượng

– Tiên lượng tràn khí trung thất tự phát (spontaneous pneumomediastinum):
+ Thường tự giới hạn và tiên lượng tốt ở người trẻ, khỏe mạnh sau khi đã loại trừ thủng thực quản hoặc tổn thương khí-phế quản.
+ Tái phát không thường gặp và di chứng lâu dài hiếm gặp.
+ Nếu có viêm trung thất, tràn khí màng phổi áp lực hoặc suy hô hấp, cần tìm biến chứng hay nguyên nhân thứ phát; tiên lượng phụ thuộc chủ yếu vào tình trạng đó.

– Tiên lượng hội chứng Boerhaave (Boerhaave syndrome):
+ Là cấp cứu đe dọa tính mạng; chậm chẩn đoán và kiểm soát tổn thương là yếu tố quan trọng làm xấu tiên lượng.
+ WSES 2019 dẫn các số liệu tử vong dưới 10% khi điều trị trong 24 giờ, so với khoảng 30% khi điều trị muộn hơn; đây là ước tính từ các nghiên cứu, không phải ngưỡng tiên lượng tuyệt đối cho từng người bệnh.
+ Tiên lượng thuận lợi hơn khi thủng được khu trú, nhiễm bẩn trung thất-màng phổi ít và người bệnh ổn định, chưa nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc.

* Điều trị

– Nguyên tắc chung:
+ Xác định nguyên nhân, vị trí thủng hoặc đường rò, mức độ lan của khí và dịch nhiễm bẩn trước khi chọn hướng xử trí.
+ Hình ảnh học hỗ trợ định vị tổn thương và đánh giá các khoang bị ảnh hưởng; lựa chọn điều trị cần phối hợp lâm sàng, ngoại khoa và nội soi.
+ Không chỉ định phẫu thuật chỉ dựa trên lượng khí trung thất đơn thuần.

– Điều trị tràn khí trung thất tự phát:
+ Chủ yếu điều trị hỗ trợ: nghỉ ngơi, giảm đau, kiểm soát ho và theo dõi lâm sàng.
+ Chỉ định oxy theo tình trạng oxy hóa máu; bằng chứng về dùng oxy thường quy chỉ để làm khí hấp thu nhanh hơn còn hạn chế.
+ Can thiệp vào nguyên nhân hoặc biến chứng khi có, chẳng hạn tràn khí màng phổi áp lực hoặc nghi thủng tạng; không dẫn lưu trung thất chỉ vì thấy khí trung thất đơn thuần.

– Điều trị hội chứng Boerhaave:
+ Xử trí khẩn cấp, thường gồm nhịn ăn đường miệng, hồi sức, kháng sinh tĩnh mạch phổ rộng, hỗ trợ dinh dưỡng và kiểm soát nguồn rò; lựa chọn sửa chữa, đóng kín và dẫn lưu tùy vị trí, mức độ nhiễm bẩn và tình trạng người bệnh.
+ Phẫu thuật được cân nhắc sớm khi thủng tự do, nhiễm bẩn trung thất hoặc màng phổi rộng, người bệnh không ổn định, hoặc không đáp ứng điều trị không mổ. Không quyết định mổ chỉ theo mốc 24 giờ hay kích thước vết rách đơn độc.
+ Điều trị không mổ chỉ dành cho người bệnh được chọn lọc kỹ: ổn định, thủng khu trú, nhiễm bẩn tối thiểu, thường đến sớm và có khả năng theo dõi sát bởi nhóm chuyên khoa. Đóng kín qua nội soi hoặc đặt stent có thể được cân nhắc trong một số trường hợp; đến muộn hoặc chưa sốc, tự nó, không đủ để chọn các phương pháp này.

– Theo dõi:
+ Với tràn khí trung thất tự phát không biến chứng, theo dõi lâm sàng thường là chính; không cần chụp CT hoặc chụp thực quản cản quang lặp lại thường quy nếu triệu chứng cải thiện và không còn nghi ngờ tổn thương.
+ Sau điều trị Boerhaave, cần đánh giá tình trạng kín rò trước khi cho ăn lại theo chỉ định của nhóm điều trị; phương tiện kiểm tra và thời điểm tùy diễn biến.
+ Quyết định rút dẫn lưu dựa trên kiểm soát ổ rò/nhiễm trùng, lượng và tính chất dịch dẫn lưu, tình trạng lâm sàng cùng hình ảnh học; không dựa riêng vào việc hết khí hoặc hết dịch trên một phim.
+ Đau ngực tái phát, sốt, khó nuốt hoặc khó thở sau điều trị cần được đánh giá lại vì có thể gợi ý rò tồn dư, nhiễm trùng hoặc biến chứng.