Tràn Dịch Màng Phổi | Bài giảng CĐHA

II. Chẩn đoán x-quang

* Phim chụp nằm nghiêng

–  X-quang phổi là xét nghiệm được sử dụng phổ biến nhất để đánh giá sự hiện diện của tràn dịch màng phổi. Tuy nhiên, trên phim chụp ngực thẳng thường chỉ phát hiện khi lượng dịch 250-600ml.
– Phim chụp nằm nghiêng (lateral decubitus) bên tràn dịch, tia X đi ngang là tư thế nhạy nhất để phát hiện tràn dịch màng phổi khi số lượng dịch > 10ml.

[gallery link="file" columns="4" ids="162316,162076,125723,161741,162077,125611,125610"]

=> Case lâm sàng:

[gallery link="file" columns="5" ids="162077,82820,82818,160242,160244"]

– Ngược lại, tư thế chụp nằm  ngửa tia X vuông góc có thể khó đánh giá ngay cả khi tràn dịch số lượng lớn.

* Phim chụp tư thế đứng

– Phim chụp x-quang ngực thẳng:

+ Dịch ở trong khoang màng phổi tập trung ở vùng thấp. Dịch tập trung ở đáy phổi cho hình mờ đậm, đồng nhất => tù góc sườn hoành.
+ Hình ảnh tù góc sườn hoành, tù góc tâm hoành quan sát trên phim chụp Xquang ngực thẳng khi lượng dịch tối thiểu > 200ml.
+ Dấu hiệu J.Reny: bình thường trên phim Xquang ngực thẳng sẽ thấy bóng các mạch máu đáy phổi chạy qua vòm hoành. Do có dịch ở góc sườn hoành, đáy phổi sẽ bị đẩy cao và sẽ không thấy bóng các mạch máu vùng đáy phổi chạy ngang qua vòm hoành.

[gallery link="file" columns="5" ids="170293,170294,158870,171864,115893,170186,170258,170188,170247,172576,171520,166326,173144"]

+ Hình ảnh bóng mờ vùng thấp, xóa bờ vòm hoành. Giới hạn trên của bóng mờ tràn dịch là đường cong Damoiseau – là đường cong lõm hướng vào trong, hướng lên cao ở phía ngoại vi về phía nách.

[gallery link="file" columns="5" ids="170369,170370,170385,170386,47239,166329,166614,166711,170239,170180,171908,170178,170055,170053,173111"]

+ Trường hợp tràn dịch số lượng nhiều (>1500ml), dịch sẽ làm mờ toàn bộ nửa lồng ngực, xóa bờ tim. Hiệu ứng khối gây chèn ép nhu mô phổi, đẩy trung thất sang phía bên đối diện và cơ hoành xuống thấp, ép dẹt hoặc lõm vòm hoành. Khoảng gian sườn bên lồng ngực bị ảnh hưởng thường rộng.
+ Nếu không đè đẩy trung thất => có xẹp phổi kèm theo, dày dính màng phổi hoặc trung thất được cố định bởi khối u xâm lấn.

[gallery link="file" columns="5" ids="170378,170379,170061,22226,169897,170059,169891,169895,169896,169898,169926,170021,170249,172301"]

– Phim chụp nghiêng:
+ Thấy hình ảnh tù goc sườn hoành sau khi lượng dịch > 75ml.

[gallery link="file" columns="5" ids="125628,162085,161896,161737,131777,125589,131778,125590,131694,47241"]

* Tràn dịch dưới hoành

– Là thể đặc biệt của tràn dịch màng phổi tự do.
– Trong thể này, do độ giãn nở của nhu mô phổi kém, dịch sẽ nằm giữa bờ dưới của phổi và vòm hoành.
– Trên phim thẳng:
+ Tạo hình ảnh giả vòm hoành, vòm hoành giả này thường nằm cao, gần rốn phổi và đỉnh vòm hoành thường nằm ngoài hơn so với vòm hoành bình thường. Dấu hiệu này thấy rõ hơn ở thì thở ra, nguyên nhân do phần trong của đáy phổi được giữ bởi dây chằng tam giác ít bị đẩy cao do tràn dịch.
+ Góc sườn hoành 2 bên không bị xóa và không có đường cong Damaseau.
+ Ở bên trái, đáy phổi cao, tăng khoảng cách đáy phổi với túi hơi dạ dày (Bình thường 1.5cm)

[gallery link="file" columns="5" ids="63063,63065,63064,63061,63062,82937,82938,152003,170191,170245"]

– Trên phim chụp nghiêng: vòm hoành nâng cao, có độ cong bất thường kèm tù góc sườn hoành sau.

[gallery link="file" columns="4" ids="170176,47242,170172,170173"]

* Tràn dịch rãnh liên thùy

– Khi màng phổi ngoại vi dính hoặc phổi mất tính đàn hồi, dịch có thể tập trung giữa hai lá tạng của những rãnh liên thùy.
– Thường hình thoi, hai đầu nhọn, nằm dọc theo rãnh liên thùy bị dày. Phim nghiêng là tư thế cần chụp để hướng tới chẩn đoán.
– Trên phim thẳng có hình bầu dục, đôi khi giới hạn rõ nhưng cũng có thể mờ nếu chụp không tiếp tuyến hoàn toàn.
– Bóng mờ có thể giống u phổi nên còn gọi là hình giả u (pseudotumor). Tràn dịch màng phổi rãnh liên thùy thường gặp ở bệnh nhân suy tim và thường mất đi sau điều trị.

[gallery link="file" columns="5" ids="78900,156384,172568,170164,166616,46812,46814,46813,82850,82861,82862,82920,149385,149712,149713"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="82844,82845,82846"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="82857,82858,82859"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="4" ids="125922,125923,125924,125925"]

* Phim chụp tư thế nằm

– Ở tư thế nằm, dịch màng phổi sẽ tụ ở phần thấp, phía sau, biểu hiện trên phim thẳng với hình ảnh mờ vùng góc sườn hoành, mờ lan tỏa phế trường phổi.

[gallery link="file" columns="4" ids="171131,171132,82873,82874,82875,82876,82877"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="82836,82837,82838,82839"]

– Khó đánh giá nếu số lượng dịch màng phổi hai bên tương đương => độ mờ lan tỏa hai phế trường là như nhau.

[gallery link="file" columns="2" ids="82869,82871"]

– Trường hợp chụp tư thế nằm lượng dịch nhiều hơn, dịch sẽ nằm ở phía bên của lồng ngực, tạo bóng mờ có bờ chạy song song ở phía trong so với thành ngực. Bóng mờ có thể xóa góc sườn hoành bên, vòm hoành và làm dày vùng đỉnh phổi.

[gallery link="file" ids="22231,82866,82867"]

* Tràn dịch khu trú

– Do dính của các lá màng phổi, tràn dịch màng phổi có thể bị giữ lại trong các ngăn màng phổi.
– Dịch có thể khu trú ở vòm hoành, ở khoang màng phổi thành ngực, ở màng phổi trung thất, hoặc rãnh liên thùy, ít hoặc không di chuyển khi thay đổi tư thế bệnh nhân.

– Bóng mờ do tràn dịch màng phổi khu trú có thể có đặc điểm giống tổn thương thành ngực.
– Trên phim thẳng, tràn dịch màng phổi khu trú giống tổn thương thành ngực với đường bờ tổn thương rõ hay mờ tùy theo độ tiếp tuyến với hướng tia X. Phim chụp tiếp tuyến, tổn thương nằm phía ngoại vi, tạo góc nhọn với thành ngực. Tuy nhiên, khác với bóng mờ thành ngực, bóng mờ do tràn dịch màng phổi khu trú có bờ dưới không rõ, còn bờ trên thường mờ. Phần dưới có hình tròn hơn, thường lớn, cong lồi xuống dưới. Chiều cao tổn thương lớn hơn chiều rộng và thường kết hợp các tổn thương khác của màng phổi như dày màng phổi lân cận.

[gallery link="file" columns="5" ids="13469,79131,82843,82864,171450,172477,173604,174307,176552"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="82852,82853,82854,82855"]

* Tràn dịch khí phối hợp

– Hình ảnh mức ngang dịch – khí.
– Quan sát thấy đường viền lá tạng màng phổi.

[gallery link="file" columns="4" ids="82884,82885,82880,82879,47243,82881,82882,82883"]

III. Chẩn đoán CLVT

– Dịch màng phổi phát hiện trên CT sớm hơn nhiều so với phim X-Quang.
– Phát hiện tràn dịch màng phổi khi số lượng dịch > 10 ml.
– Tỷ trọng dịch bình thường 10-20HU.
– Tràn dịch màng phổi tự do: thường có hình liềm, định vị ở phần thấp nhất của khoang màng phổi (phía sau trên phim chụp CLVT nằm ngửa).

– Tràn dịch màng phổi khu trú: hình thấu kính với bờ đều, tỷ trọng dịch đồng nhất.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="90701,90702,90703,90704,90705"]

– Tràn máu màng phổi (Hemothorax):
+ Dịch máu tăng tỷ trọng tự nhiên (35-70HU)
+ Có thể tạo mức dịch-dịch hoặc thấy ổ chảy máu hoạt động sau tiêm.

[gallery columns="2" link="file" ids="149716,82940"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="83015,83016,83017,83018,83019"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="120207,120208,120209,120210,120211"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="120213,120214,120215,120217,120218"]

– Khoang cặn màng phổi: ổ dịch khu trú, dịch thường không trong đồng nhất, màng phổi dày, vôi hóa.

– Tràn dịch màng phổi một hoặc hai bên mà không phối hợp với tổn thương nhu mô phổi ở người trẻ thường là lao, ở người già thương là do u.

[gallery link="file" columns="4" ids="82957,82954,82955,82923,149720,149721,149722"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="82404,82405,82406,82407"]

– Tràn mủ màng phổi: thường gặp thứ phát sau viêm phổi nhiễm trùng hoặc nhiễm khuẩn huyết. Màng phổi dày, ngấm thuốc cản quang sau tiêm, dịch không đồng nhất kèm bóng khí.

[gallery columns="4" link="file" ids="64860,21510,21508,21507,21506,21509,21518,21519"]

IV. Chẩn đoán siêu âm

– Siêu âm cho phép phát hiện một lượng nhỏ chất lỏng khu trú khoang màng phổi từ 3-5 ml, độ nhạy của siêu âm là 100%.
– Đánh giá tính chất dịch, vách, nhu mô phổi xẹp, dày màng phổi, u phổi…
– Siêu âm hướng dẫn chọc dò, dẫn lưu dịch màng phổi.
– Dịch giảm âm, nằm trên cơ hoành.

[gallery columns="5" link="file" ids="170169,170170,130057,130058,82948,22237,22238,22239,22240,22241,22242,22243,22244,22245"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="171871,171870,171872"]

=> Videos tràn dịch màng phổi:

[playlist type="video" ids="87554,87555,87556,87557,120158"]

V. Phân biệt

* Xẹp phổi toàn bộ

– Xẹp toàn bộ phổi bên phải hoặc trái.
– Có thể do tắc nghẽn hoặc không tắc nghẽn.
+ Xẹp do tắc nghẽn thường xảy ra ở rốn phổi do tổn thương bên trong hoặc bên ngoài phế quản.
+ Xẹp phổi không tắc nghẽn thường gặp tràn khí hoặc dịch lượng nhiều.

– Dấu hiệu hình ảnh:
+ Mờ toàn bộ vùng phổi xẹp.
+ Vòm hoành cùng bên nâng cao, bên trái dễ nhận biết hơn do có bóng hơi dạ dày.
+ Giảm thể tích trường phổi.
+ Do phổi xẹp và phổi bên đối diện tăng thông khí bù trừ làm toàn bộ trung thất sẽ dịch chuyển về phía phổi xẹp. Phần trước trung thất là phần dễ di chuyển nhất, do đó tác động lên vùng này nhiều nhất.
+ Khi phổi đối diện tăng thông khí vượt quá đường giữa, các cấu trúc như tim, động mạch chủ và phổi xẹp bị đẩy ra sau. Khoảng sáng sau xương ức sẽ lớn hơn và tăng sáng, còn phần sau lồng ngực sẽ tăng đậm độ. Nếu phổi tăng thông khí xoay đủ đến khi tiếp xúc với phổi xẹp, sẽ thấy được phần tiếp xúc giữa hai cấu trúc. Ở phim thẳng, hình mờ đồng nhất của ở nửa lồng ngực bên xẹp do chồng hình bóng tim mạch và phổi xẹp sẽ bị mất liên tục do hình sáng của phổi đối diện vượt qua đường giữa.
+ Xóa bờ tim và trung thất
+ Hẹp khoang liên sườn

[gallery columns="5" link="file" ids="21893,21895,21896,83795,172391"]

* Tràn dịch số lượng ít

– Dày màng phổi lan tỏa: xơ phổi, amiang, viêm mủ màng phổi, lao màng phổi

[gallery columns="4" link="file" ids="49489,22113,22114,22115,22116,22117,22389,23107"]

– Dày tổ chức mỡ ngoài màng phổi (Extrapleural fat).

[gallery link="file" ids="79609,79594,79601,79090,79596,79595"]

* U màng phổi

– Phim chụp X-quang: màng phổi dày không đều, bờ thùy múi. Thường kèm theo tràn dịch màng phổi, tổn thương xương thành ngực.

[gallery link="file" columns="2" ids="83212,13410"]

– Phim chụp cắt lớp vi tính: màng phổi dày không đều, khu trú hoặc lan tỏa, ngấm thuốc sau tiêm.

[gallery link="file" columns="4" ids="13413,79072,79073,79074,79075,79127,79139,79140"]

* Khối u thành ngực

[gallery link="file" ids="22125,22141,22142,22144,22143,47032"]

* Tụ máu thành ngực

– Thường gặp khối máu tụ sau gãy xương sườn.

[gallery link="file" columns="5" ids="79579,46783,79583,79584,79586"]

* Mảng màng phổi

– Mảng màng phổi là biểu hiện phổ biến nhất của việc hít phải amiăng, thường xảy ra sau 20-30 năm tiếp xúc.

[gallery link="file" ids="79571,79572,22137"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="79563,79564,79565"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="79568,79569,79570"]

* U phổi ngoại vi

– Tổn thương ngoài phổi thường tạo đường viền rõ với nhu mô phổi xung quanh trong khi tổn thương trong phổi sẽ có phần đường viền không rõ.

[gallery link="file" ids="22133,22135,22136"]

* Dịch màng bụng

– Dịch màng phổi nằm vị trí ngoại vi, giữa màng phổi tạng và màng phổi thành. Dịch ổ phúc mạc nằm dưới dưới cơ hoành, bao quanh gan.