Toxoplasmosis | Bài giảng CĐHA *

I. Đại cương

– Toxoplasmosis mắc phải là một bệnh nhiễm trùng cơ hội do ký sinh trùng Toxoplasma gondii gây ra. Bệnh này thường ảnh hưởng đến bệnh nhân mắc HIV/AIDS và là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra áp-xe não ở những bệnh nhân này.
– Người ta cho rằng những người mắc bệnh AIDS thì hơn 95% các trường hợp viêm não do Toxoplasma là do tái nhiễm ký sinh trùng. 23% bệnh nhân AIDS tử vong do nhiễm Toxoplasma. Nhiễm trùng có khả năng xảy ra khi số lượng CD4+ giảm xuống dưới 200 tế bào/mm³
– Toxoplasma gondii có mặt ở khắp mọi nơi và kháng thể đối với sinh vật này có thể được xác định ở 30% dân số toàn cầu.
– Lâm sàng:
+ Ở những bệnh nhân có hệ miễn dịch bình thường, viêm não cấp tính là cực kỳ hiếm gặp. Ngay cả ở những người suy giảm miễn dịch, các triệu chứng thường mơ hồ và chậm tiến triển.
+ Triệu chứng mới xuất hiện như đau đầu, sốt, thay đổi ý thức, chóng mặt, yếu nửa người, hoặc co giật ở những bệnh nhân này nên làm tăng nghi ngờ cao về toxoplasmosis não.
– Hình thái tổn thương:
+ Dạng giả u: tổn thương khu trú, trung tâm hoại tử. Vị trí hay gặp là các nhân xám trung ương, ranh giới trắng-xám, thân não.
+ Dạng giả viêm não: thoái hóa tế bào đệm hình sao lan tỏa, ưu thế quanh não thất, giống viêm não chất trắng.
+ Dạng kén

– Toxoplasma Gondii là ký sinh trùng đơn bào, tồn tại ở ba thể:
+ Thể hoạt động: có hai dạng. Thể tư dưỡng (Tachyzoites): ký sinh trong các tế bào vật chủ là tế bào đơn nhân (trừ hồng cầu). Sinh sản vô tính nhanh trong tế bào và có thể chuyển dạng sang thể đoản trùng (Bradyzoites). Thể đoản trùng là thể chậm phát triển, hình dạng gần giống thể tư dưỡng.
+ Thể giả nang: hình khối cầu, đường kính 20-100 micromet, bên trong chứa hàng trăm thể đoản trùng, có thành dày và có khả năng kháng lại hệ thống miễn dịch và thuốc điều trị. Các thể giả nang tồn tại trong các cơ quan hay gặp nhất là mô não và mô cơ.
+ Kén hợp tử (oocysts): chỉ thấy ở niêm mạc ruột mèo. Mèo sau khi nhiễm Toxoplasma 3-20 ngày có thể thải kén hợp tử qua phân, thời gian sống 7-20 ngày. Ở đất ẩm và nhiệt độ thích hợp có thể tồn tại hàng năm.
– Người có thể bị nhiễm Toxoplasma khi ăn phải nang giả có trong thịt hoặc do kén hợp tử có trong bào tử đất. Ở những vật chủ có hệ miễn dịch bình thường, miễn dịch qua trung gian tế bào kiểm soát kích hoạt bệnh. Các thể tư dưỡng biến đổi thành thể đoản trùng, tập trung thành các giả nang kháng lại các phản ứng của cơ thể. Kết quả là một quá trình viêm mạn được hình thành. Khi cơ thể vật chủ suy giảm miễn dịch, các giả nang vỡ giải phóng ra các đoản trùng, các đoản trùng chuyển dạng thành thể tư dưỡng để lây nhiễm.

Xray.vn là Website học tập về chuyên ngành Chẩn Đoán Hình Ảnh

NỘI DUNG WEB
» 422 Bài giảng chẩn đoán hình ảnh
» X-quang / Siêu âm / CT Scan / MRI
» 25.000 Hình ảnh case lâm sàng

ĐỐI TƯỢNG
» Kỹ thuật viên CĐHA
» Sinh viên Y đa khoa
» Bác sĩ khối lâm sàng
» Bác sĩ chuyên khoa CĐHA

Nội dung Bài giảng & Case lâm sàng thường xuyên được cập nhật !

Đăng nhập Tài khoản để xem Nội dung Bài giảng & Case lâm sàng !!!

II. Chẩn đoán CLVT

– Vị trí: tổn thương dạng nốt hoặc ổ ở các nhân xám trung ương, vùng ranh giới trắng-xám, đồi thị, có thể gặp ở hố sau (tiểu não).
– Kích thước thường < 1cm hoặc > 3cm, có thể kèm hiệu ứng khối.
– Tổn thương biểu hiện dưới dạng nhiều vùng giảm tỷ trọng trước tiêm.
– Xung quanh là quầng giảm tỷ trọng phù não và hiệu ứng khối.
– Vôi hóa có thể gặp sau điều trị, có thể dạng đốm hoặc dày.

[gallery link="file" columns="4" ids="20303,20305,20306,20308"]

– Sau tiêm ngấm thuốc dạng nốt hoặc vòng, thường mỏng và mịn.
– Ổ ngấm thuốc trung tâm thì muộn sau 30 phút.

– Đôi khi chỉ thấy vùng giảm tỷ trọng ở ngoại vi mà không thấy dấu hiệu ngấm thuốc hoặc chỉ thấy ngấm thuốc nhẹ quanh các não thất (do tổn thương dưới màng não thất)

– Sau điều trị: giảm phù, giảm ngấm thuốc cản quang, vôi hóa.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="161619,161617,161616,161618"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="2" ids="88360,88361"]

III. Chẩn đoán MRI

– Vị trí: nhân xám trung ương, vùng ranh giới trắng-xám, đồi thị, có thể gặp ở hố sau (tiểu não).
– Tổn thương thường đa ổ, số tổn thương đơn độc chỉ chiếm ~ 14%.
– Kích thước tổn thương < 10mm (52%), 10-30mm (36%), > 30mm (12%).
– T1W: các tổn thương có thể khó xách định, thường đồng hoặc giảm tín hiệu. Đôi khi các tổn thương có cường độ tăng, không do xuất huyết hoặc vôi hóa, có thể là hoại tử đông đặc hoặc protein.
– T2W: tín hiệu thay đổi, từ tăng tín hiệu đến đồng tín hiệu, tín hiệu hỗn hợp hoặc giảm tín hiệu tùy giai đoạn bệnh.
+ Tăng tín hiệu: nghĩ tới sự hoại tử nhu mô não.
+ Đồng tín hiệu: nghĩ tới sự hình thành apxe giai đoạn đầu.
+ Tổn thương có viền phù não bao quanh, vùng phù não thường lớn hơn so với kích thước tổn thương.
– DWI: hạn chế khuếch tán ngoại vi, vùng lõi apxe không hạn chế khuếch tán.
– T2*: có thể giảm tín hiệu nếu chảy máu.
– Ngấm thuốc dạng viền hoặc dạng nốt, dạng đốm. Ngấm thuốc không đều hoặc đồng nhất, có thể có nốt ngấm thuốc lệch tâm (30%). Xung quanh là vùng phù.
– MRI phổ: tăng lactate, lipid, giảm Cholin, CR và NAA.

[gallery columns="2" link="file" ids="49401,168676"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="89216,89217,89218,89219,89220,89221"]

– Dấu hiệu bia lệch tâm “Eccentric target sign”: sau tiêm ngấm thuốc viền không đều, có nốt ngấm thuốc lệch tâm.

[gallery link="file" columns="4" ids="168678,88366,88364,88365,88367,49403,131186,168565"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="69691,69692,69693,69694"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="109617,109618,109619,109620,109622"]

– Phù não xung quanh

[gallery link="file" ids="23453,23456,164855"]

– Thường tổn thương dạng nhiều ổ, nhiều giai đoạn. Dạng đơn độc (14%).

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="23463,23464,23465,23471,23470"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="88946,88947,88948,88949,88950,88951"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery ids="23462,23461,23460,23459,23458,23457"]

– Sau khoảng 10 ngày điều trị, số lượng và kích thuớc tổn thương giảm kèm giảm phù có thể thấy trên MRI. Thuyên giảm hoàn toàn khoảng 6 tháng, các ổ liền sẹo có thể đóng vôi hoặc nhuyễn não.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="43572,43576,43575,43573,43574"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="45228,45227,45226,45225,45224"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="4" ids="45233,45232,45231,45230"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="4" ids="45238,45237,45236,45235"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="5" ids="45244,45243,45242,45241,45240"]

=> Case lâm sàng 6:

[gallery link="file" columns="5" ids="45670,45669,45666,45668,45667"]

=> Case lâm sàng 7:

[gallery link="file" ids="55726,55727,55728"]

=> Case lâm sàng 8:

[gallery link="file" columns="5" ids="88353,88354,88355,88356,88357"]

=> Case lâm sàng 9:

[gallery link="file" ids="23469,23468,23467"]

* Thể không điển hình:
– Biểu hiện tăng tín hiệu hạch nền vỏ não.

– Biểu hiện xuất huyết: thường gặp trong giai đoạn đầu điều trị bằng thuốc kháng độc tố.

IV. Phân biệt

* MAGIC DR

Có nhiều chẩn đoán phân biệt đối với các tổn thương ngấm thuốc ngoại vi hoặc dạng vòng.

+ M: metastasis (di căn)
+ A: abscess (apxe)
+ G: glioblastoma (GBM – u nguyên bào thần kinh đệm đa hình)
+ I: infarct (nhồi máu), inflammatory – neurocysticercosis (sán não), tuberculoma (củ lao)
+ C: contusion (đụng dập)
+ D: demyelinating (hủy myelin)
+ R: radiation necrosis (hoại tử tia xạ)

– Tính chất ngấm thuốc:
+ Thành dày và nốt ở thành gợi ý ung thư (di căn / GBM)
+ Thành mỏng và đều gợi ý apxe.
+ Thành không hoàn toàn thường mở về phía vỏ não gợi ý hủy myelin.
+ Tín hiệu thấp / trung bình trên T2W vỏ bao gợi ý apxe.
+ Hạn chế khuếch tán vùng thành ngấm thuốc gợi ý GBM hoặc hủy myelin.

– Tính chất vùng phù xung quanh:
+ Kích thước vùng phù lớn hơn tương đối so với tổn thương gợi ý apxe.
+ Tăng tưới máu gợi ý ung thư (di căn / u não ác tính nguyên phát).
+ Hạn chế khuếch tán gợi ý apxe.
+ Nếu không có hạn chế khuếch tán gợi ý u có thành phần hoại tử trung tâm (điển hình là di căn).

– Số lượng tổn thương:
+ Các tổn thương tròn, kích thước tương tự nhau ở vùng ranh giới trắng xám gợi ý di căn hoặc apxe.
+ Khối bờ không đều kèm các tổn thương lân cận nằm trong cùng một vùng phù gợi ý GBM.
+ Các tổn thương nhỏ < 1-2 cm có thành mỏng, đặc biệt có các nốt vôi gợi ý sán lợn hệ thần kinh.

[gallery columns="5" link="file" ids="130810,184295,184290,184296,166035,184305,184301,184303,168666"]

* Lymphoma

– Hai khối choán chỗ thường gặp nhất ở bệnh nhân AIDS là Toxoplasmosis và Lymphoma hệ thần kinh trung ương nguyên phát, thường có đặc điểm hình ảnh tương tự (50-80%).
– Toxoplasmosis thường nhiều ổ có ưu thế ở hạch nền và ranh giới trắng – xám, không thấy lan quanh não thất và đôi khi có thể xuất huyết. Sau tiêm ngấm thuốc dạng viền hoặc dạng nốt. Đôi khi có thể chảy máu ngoại vi. Thường không hạn chế khuếch tán.
– Lymphoma nguyên phát hệ thần kinh trung ương thường là một ổ, điển hình là khối quanh não thất, không xuất huyết, dạng khối đặc ngấm thuốc mạnh sau tiêm.
– Vị trí: chất trắng cạnh não thất, lan thể chai, nhân xám trung ương, thùy trán, đồi thị, đôi khi dưới màng não thất.
– Tổn thương thường vượt qua thể chai tạo hình ảnh cánh bướm, có thể mở rộng tới não thất và màng nhện. Kích thước > 4cm.
– T1W: giảm tín hiệu. Trong khi Toxoplasmosis thường đồng tín hiệu.
– T2W: đồng hoặc tăng tín hiệu, có viền phù não xung quanh.
– DWI: hạn chế khuếch tán.
– Sau tiêm ngấm thuốc mạnh không đồng nhất. Trong khi Toxoplasmosis thường ngấm thuốc dạng viền hoặc dạng nốt.

=> Case lâm sàng 1: Lymphoma

[gallery link="file" ids="23478,23477,23476,23475,23474,23473"]

* Sán não

– Giai đoạn nang keo (Colloidal vescicular): dịch trong nang không đồng nhất (tăng tín hiệu so với dịch não tủy trên T1W)
– Phù não xung quanh
– Thành nang dày ngấm thuốc mạnh sau tiêm.

[gallery link="file" columns="5" ids="124280,124113,124129,124131,124163,124182,124234,124239,156905,158242,158243,158244,159186,168684"]

– Giai đoạn viêm hạt (Granular): nang xẹp, giảm phù nề xung quanh.
– Nang đồng hoặc có vùng giảm tín hiệu trên T2W (vôi hóa)
– Thành nang mỏng, ngấm thuốc sau tiêm.

[gallery link="file" columns="5" ids="33579,55645,124107,124115,124134,124135,124184,124199,124282,158247"]

* Củ lao

– Tổn thương đơn độc hoặc phối hợp lao màng não.
– Thường đa ổ, kích thước thường < 1cm
– Vị trí ranh giới chất xám – chất trắng, quanh não thất.
– Cắt lớp vi tính:
+ Biểu hiện dạng vòng tăng tỷ trọng hoặc dạng nốt đặc
+ Phù xung quanh mức độ trung bình hoặc rõ rệt
+ Ngấm thuốc đồng nhất hoặc ngấm thuốc viền sau tiêm

[gallery link="file" ids="31854,31855,31857"]

– Cộng hưởng từ
+ T1W: đồng tín hiệu với chất xám, trung tâm có thể tăng tín hiệu do hoại tử.
+ T2W: đồng tín hiệu với chất xám, trung tâm có thể giảm tín hiệu do tăng sinh và thâm nhiễm bạch cầu đơn nhân, bao quanh bởi quầng phù.
+ T1W Gado: ngấm thuốc dạng viền hoặc dạng nốt ngấm thuốc đồng nhất.
+ DWI: điển hình trung tâm có tín hiệu thấp (không hạn chế khuếch tán), tuy nhiên có thể hạn chế khuếch tán do hoại tử (Khó phân biệt với apxe não).

[gallery columns="4" link="file" ids="29055,29059,29057,29058"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="49755,49754,49753,49752,49751,49750,49749,49747"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="52807,52808,52809,52810,52811,52812"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="52850,52851,52852,52853,52854"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="5" ids="56297,56298,56299,56300,56301"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" ids="75746,75745,75744,75741,75742,75743"]

=> Case lâm sàng 6:

[gallery link="file" columns="5" ids="90083,90084,90085,90086,90087"]

=> Case lâm sàng 7:

[gallery link="file" columns="5" ids="90302,90303,90304,90305,90306"]

=> Case lâm sàng 8:

[gallery link="file" columns="5" ids="94206,94207,94208,94209,94210"]

* Di căn não

– Tiền sử tổn thương khối u nguyên phát.
– Đặc điểm lâm sàng.
– Đặc điểm hình ảnh: đa ổ, nốt đặc hoặc dạng nang, thường phù não rộng, ngấm thuốc dạng viền không đều sau tiêm.

[gallery link="file" columns="4" ids="162941,162942,162943,162944"]

* Apxe não

– Trung tâm ổ apxe hạn chế khuếch tán rõ trên xung DWI.
– Viền ngấm thuốc mỏng đều sau tiêm.

[gallery link="file" columns="4" ids="168664,25292,153514,168372"]

Tài liệu tham khảo

* Cerebral Toxoplasmosis – Gregory Tse Lee, MD, Fernando Antelo, MD
* Diffusion-Weighted MRI of Cerebral Toxoplasma Abscess – Crispina H. Chong-Han, Selina C. Cortez
* Brain toxoplasmosis: typical and atypical imaging features – N. G. Macías, A. D. Sotomayor, J. berenguer
* All you need to know about fungal CNS infection: 10 years experience of a tertiary hospital – T. M. B. Da Conceição, V. Dowich, M. Sfredo Kruger
* Intracranial opportunistic infections in HIV/AIDS patients: Toxoplasmosis vs. Primary lymphoma – S. Prountzos, T. Tsochatzis, G. Velonakis
* Hình ảnh cộng hưởng từ nhiễm trùng não và viêm não – TS. Trần Anh Tuấn
* Infectious Ring Enhancing Lesions of the Brain: Diagnostic imaging pearls – J. J. Gomez Muga, C. García De Andoin Sojo, I. Alonso Sánchez, L. Antón, I. Aza Martínez, M. Sarabia Unibaso, M. D. M. Sarmiento