Thiếu Máu Mạc Treo | Bài giảng CĐHA

* Giải phẫu

– Giải phẫu đại thể:
+ Động mạch mạc treo tràng trên xuất phát từ động mạch chủ bụng, phía dưới động mạch thân tạng, tưới máu từ tá tràng tới đại tràng góc lách.
+ Động mạch mạc treo tràng dưới xuất phát từ động mạch chủ bụng, phía trên ngã ba phân chia chủ chậu 4-5cm, tưới máu từ đại tràng góc lách tới trực tràng.
+ Tĩnh mạch mạc treo tràng trên và mạc treo tràng dưới dẫn lưu về hệ cửa. Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới nhận máu 1/2 đại tràng trái và trực tràng. Tĩnh mạch mạc treo tràng trên nhận máu toàn bộ ruột non, 1/2 đại tràng phải, một phần tụy và dạ dày. 

[gallery link="file" columns="5" ids="52436,52437,52438,52439,52440"]

– Giải phẫu cắt lớp vi tính

[gallery link="file" columns="4" ids="118733,118734,118735,118736,118739,118740,118741"]

– Giải phẫu siêu âm

[gallery link="file" ids="72684,174075,174076"]

II. Chẩn đoán x-quang

– Hình ảnh không đặc hiệu.
– Giãn các quai ruột non hoặc đại tràng.
– Hình ảnh tắc ruột: mức dịch khí.
– Khí thành ruột, khí tĩnh mạch cửa trong giai đoạn muộn.
– Khí tự do ổ bụng khi có biến chứng thủng.

[gallery link="file" columns="5" ids="118719,118722,118748,52448,52444,169090,52446,160251,87315,87316,52447,87314,52449,87313,87312"]

– Xuất huyết và phù nề dưới niêm mạc: dấu hiệu ngón tay “thumb printing / pinky printing”

[gallery link="file" ids="70457,70450,70451,70452,70453,70454"]

III. Chẩn đoán siêu âm

– Các quai ruột tổn thương thường chướng căng, mất trương lực và không có nhu động.
– Dày thành ruột theo chu vi, đồng đều và cân xứng. Tiến triển có thể gây mất cấu trúc lớp, loại này thường gặp trong thiếu máu nguồn gốc tĩnh mạch, thiếu máu nguồn gốc động mạch bán cấp.
– Thành ruột mỏng đi do hoại tử, hiện diện hơi trong thành ruột. Loại này thường gặp trong thiếu máu nguồn gốc động mạch.
– Mạc treo ruột phù nề, tăng hồi âm và dày lên
– Dịch ổ bụng xuất hiện ở giai đoạn muộn do tăng tính thấm thành ruột và mạc treo bị thương tổn
– Biến chứng hoại tử thủng ruột => khí tự do ổ bụng.
– Khảo sát Doppler thấy giảm hẳn hoặc mất hoàn toàn tín hiệu trên thành ruột tổn thương.
– Thiếu máu nguồn gốc động mạch: mảng huyết khối gây tắc mạch hoặc mảng xơ vữa gây hẹp lòng mạch > 75%, thường ở gốc mạch máu.
– Thiếu máu nguồn gốc tĩnh mạch: tĩnh mạch mạc treo tràng trên dãn lớn, lấp đầy huyết khối.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="72677,72678,72679,72680"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="95221,95222,95223,95224,95225"]

– Giai đoạn muộn: khí trong tĩnh mạch cửa do hoại tử thành ruột.

[gallery columns="5" link="file" ids="84197,84190,84192,84188,84193,84196,84195,84194,84189,84191"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery columns="4" link="file" ids="84199,84200,84201,84202,84203,84207,84204,84205"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="99660,99661,99662,99663,99664,99665"]

=> Case lâm sàng 3:

[playlist type="video" ids="99666,99667,99668"]

IV. Chẩn đoán CLVT

* Dấu hiệu hình ảnh

* Thiếu máu động mạch

– Trong thiếu máu cục bộ hoặc nhồi máu mạc treo tắc nghẽn động mạch, thành ruột trở nên mỏng hơn thay vì dày hơn vì không có dòng máu động mạch và không xảy ra phù nề cũng như xuất huyết thành ruột. Thành ruột mỏng là do mất thể tích mô và mạch máu trong thành ruột và do mất trương lực cơ ruột.
– Tiến triển thành ruột đoạn tổn thương mỏng dần, thành ruột từ ngấm thuốc kém (kém hơn các quai ruột bình thường nhưng cao hơn dịch trong lòng ruột) tới không ngấm thuốc cản quang (không thể phân biệt thành ruột với dịch trong lòng ruột) => Dấu hiệu thành ruột ảo.
– Hình ảnh tái tưới máu: Nếu các quá trình bệnh lý được điều chỉnh (bằng cách làm tan huyết khối, tái lập huyết áp, giải phóng áp lực bên ngoài hoặc phát triển nhanh chóng tuần hoàn bàng hệ), máu quay trở lại có thể gây ra các hình ảnh khác nhau, tùy thuộc vào mức độ phá vỡ tính toàn vẹn của thành mạch.
+ Vi mạch ruột lấy nguồn cung cấp oxy thông qua sự khuếch tán trực tiếp từ máu. Khi nguồn cung cấp động mạch không đủ trong một thời gian nhất định và sau đó phục hồi, nội mô vi mạch và biểu mô niêm mạc bị tổn thương và tính thấm tăng tỷ lệ thuận với thời gian thiếu oxy và mức độ tổn thương tái tưới máu.
+ Nếu mức độ nhẹ, chỉ có các phân tử nước rò rỉ vào khoang ngoài mạch và gây ra hình ảnh phù nề niêm mạc hoặc dưới niêm mạc.
+ Khi tổn thương trở nên nghiêm trọng hơn, các phân tử thuốc cản quang sẽ theo chất lỏng đã thoát ra trước đó và gây ra các mức độ tăng cường niêm mạc hoặc dưới niêm mạc khác nhau.
+ Khi các vết rách giữa các tế bào nội mô bị tổn thương mở rộng hơn, hồng cầu cũng bị rò rỉ, dẫn đến thành ruột dày đặc mô mềm có hoặc không có sự ngấm thuốc niêm mạc.

[gallery link="file" columns="4" ids="118725,177464,177463,150729,23862,155642,118806,118815,23853,23852,23861,23863,118770,118785,177468"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="48216,48215,48214,48213,48212"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="50355,50354,50353,50352,50351"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="4" ids="83634,83635,83636,83637,83638,83639,83640,83641,83643,83644,83645,83646"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" ids="90925,90926,90927,90928,90929,90930"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" ids="124742,124743,124744,124745,124746,124747"]

=> Case lâm sàng 6:

[gallery link="file" columns="4" ids="128279,128280,128282,128283,128284,128285,128286"]

– Dịch ổ bụng xuất hiện ở giai đoạn muộn do tăng tính thấm thành ruột và mạc treo bị thương tổn.

– Các quai ruột non giảm rồi mất dần nhu động, kế đến là nhồi máu mạc treo với sự hiện diện:

[gallery link="file" ids="118727,163443,168662"]

+ Khí trong thành ruột (Pneumatosis intestinalis)

[gallery link="file" columns="5" ids="118774,118750,76383,76384,76398,76396,76395,76496,76526,78364,78367,78368,118768,118802,172686"]

+ Khí trong tĩnh mạch mạc treo

[gallery link="file" columns="4" ids="76386,76387,78363,118776,118787,118795,118800,118823"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="84166,84167,84168,84169"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="84171,84172,84173,84174,84175"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="4" ids="84176,84177,84178,84179,84180,84181,84182,84183"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" ids="103346,103347,103348,103349,103350,103351"]

+ Khí tĩnh mạch cửa và cuối cùng là khí tự do ổ bụng: chỉ điểm mức độ nặng => tử vong.

[gallery link="file" columns="5" ids="78378,23802,23821,23841,23842,23855,23856,76394,84233,150725"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="47423,47421,47420,47419,47418"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="54316,54317,54318,54319,54320,54321,54322"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="54332,54336,54337,54338,54339"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="5" ids="54341,54342,54343,54344,54345"]

– Tổn thương mạch máu: huyết khối lòng mạch, bóc tách mạch máu, hẹp máu máu.

– Huyết khối lòng mạch: đánh giá trên phim trước và sau tiêm, theo các hướng axial, coronal, sagittal.
+ Tăng tỷ trọng của huyết khối trong lòng mạch trước tiêm.

[gallery link="file" columns="2" ids="23832,23833"]

+ Hình ảnh khuyết thuốc trong lòng động mạch mạc treo tràng trên và động mạch mạc treo tràng dưới ở thì động mạch.

[gallery link="file" columns="5" ids="76380,23843,23844,23846,23851,84232,118757,118781,118782,118783,118793,118798,150727,173386,173387"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="47402,47401,47400,47399"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="47408,47407,47406,47405,47404"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="47415,47414,47413,47412,47411"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" ids="47431,47430,47429,47428,47427,47426"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="4" ids="13684,13685,13686,13687"]

=> Case lâm sàng 6:

[gallery link="file" ids="118752,118753,118754"]

=> Case lâm sàng 7:

[gallery link="file" ids="118760,118761,118762"]

=> Case lâm sàng 8:

[gallery link="file" columns="4" ids="139545,139546,139547,139548,139549,139550,139551,139552"]

=> Case lâm sàng 9:

[gallery link="file" columns="4" ids="149697,149698,149699,149693,149694,149695,149696"]

=> Case lâm sàng 10:

[gallery link="file" ids="160931,160932,160930"]

* Thiếu máu tĩnh mạch

– Hình ảnh giãn các quai ruột, có thể kèm mức khí dịch. Lòng ruột thường giãn ra do sự gián đoạn của nhu động ruột bình thường (liệt ruột). Sự căng chướng của các quai ruột xảy ra do tăng tiết dịch ruột, điển hình là thiếu máu cục bộ do tắc tĩnh mạch và tắc nghẽn ruột.

– Khi hệ thống dẫn lưu tĩnh mạch mạc treo bị suy yếu, thể tích nội mạch tăng lên và áp suất thủy tĩnh tăng trong khi máu động mạch tiếp tục chảy vào các mao mạch và các tiểu tĩnh mạch của ruột và mạc treo. Áp suất thủy tĩnh tăng cao khiến các phân tử nước, chất cản quang hoặc thậm chí là hồng cầu thoát ra qua các lỗ mở rộng của nội mô động mạch mao mạch vào lớp dưới niêm mạc, biểu hiện là phù nề hoặc xuất huyết dưới niêm mạc. Những biểu hiện này tương tự như tình trạng thiếu máu cục bộ được tái tưới máu. Khi độ căng của mô ở khoang ngoài mạch của lớp dưới niêm mạc tăng lên, nguồn cung cấp động mạch có thể bị tổn hại và sự tăng cường niêm mạc giảm đi. Độ căng của mô có thể đạt đến mức đủ để gây ra tình trạng suy hoàn toàn nguồn cung cấp động mạch do ứ trệ lưu lượng máu hoặc huyết khối các tiểu động mạch nhỏ và hoại tử ruột sau đó. Các tĩnh mạch mạc treo thường bị căng phồng trong tình trạng này.
– Dày thành ruột: Ruột bình thường dày từ 3-5 mm tùy thuộc vào mức độ căng của lòng ruột. Thành ruột dày lên là phát hiện CT thường gặp nhất trong thiếu máu cục bộ mạc treo và gây ra bởi phù nề thành ruột, xuất huyết hoặc bội nhiễm thành ruột.
– Mức độ dày lên thường < 1,5 cm, điển hình là 8–9 mm và thường thấy ở tắc tĩnh mạch mạc treo, nghẹt ruột, viêm đại tràng thiếu máu cục bộ và tắc động mạch mạc treo sau khi tái tưới máu. Đoạn ruột non tổn thương thường rất dài.
– Dấu hiệu vòng halo: vòng trong và ngoài đậm độ cao và vòng ở giữa đậm độ thấp (màu xám). Vòng màu xám ở giữa là thành phần phù nề trong lớp dưới niêm và hai vòng đậm độ cao ở trong và ngoài tương ứng là niêm mạc và lớp cơ (tăng cường ngấm thuốc do tăng tưới máu). Dấu hiệu vòng halo được quan sát tốt nhất ở thì tĩnh mạch sau tiêm thuốc cản quang.

[gallery link="file" columns="4" ids="155944,76524,23824,23825,155945,155946,155644,150731,118813,23874,155949,155950"]

– Thành ruột có thể tăng đậm độ thứ phát do lưu lượng máu động mạch được duy trì trong khi dẫn lưu tĩnh mạch bị tổn thương, xuất huyết trong thành hoặc nhồi máu xuất huyết.

[gallery link="file" columns="4" ids="118744,176945,150734,118818"]

– Phù nề mạc treo ruột: thâm nhiễm mỡ mạc treo và cổ trướng xuất hiện cùng với sự thoát dịch trong mạc treo hoặc khoang phúc mạc do tăng áp lực tĩnh mạch mạc treo, thường thấy trong thiếu máu cục bộ tắc tĩnh mạch.

[gallery link="file" ids="155953,155954,118804"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="114130,114131,114132,114133,114134,114135"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="128138,128139,128140,128141,128142,128143"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" ids="128145,128146,128147,128148,128149,128150"]

– Khi quá trình tắc nghẽn cao đến mức lưu lượng động mạch bị tổn thương => các dấu hiệu thiếu máu cục bộ sẽ xuất hiện:
+ Các quai ruột nhồi máu ngấm thuốc kém sau tiêm.
+ Khí ở giữa các lớp thành ruột, khí mạch mạc treo, khí tĩnh mạch cửa.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="160302,160303,160304,160305,160307,160308"]

– Hình ảnh huyết khối tĩnh mạch: giãn rộng tĩnh mạch mạc treo tràng trên, huyết khối tĩnh mạch mạc treo tràng trên và các nhánh, thâm nhiễm mỡ quanh tĩnh mạch.

[gallery link="file" columns="5" ids="167308,23826,23827,23829,23867,23872,23873,118765,118778"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="113379,113380,113381,113382,113383,113384"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="118701,118702,118703,118704,118705,118707"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="4" ids="45536,45535,45534,45533,45531,45530,45529,45528"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="4" ids="47359,47358,47357,47356,47355,47354,47353,47352"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="5" ids="47365,47366,47364,47363,47362"]

=> Case lâm sàng 6:

[gallery link="file" columns="5" ids="47372,47371,47370,47369,47368"]

=> Case lâm sàng 7:

[gallery link="file" columns="5" ids="47379,47377,47380,47376,47375"]

=> Case lâm sàng 8:

[gallery link="file" ids="47387,47386,47385,47384,47383,47382"]

=> Case lâm sàng 9:

[gallery link="file" columns="5" ids="47391,47392,47393,47394,47395"]

=> Case lâm sàng 10:

[gallery link="file" columns="5" ids="51096,51097,51098,51099,51100"]

=> Case lâm sàng 11:

[gallery link="file" ids="84328,84329,84330"]

=> Case lâm sàng 12:

[gallery link="file" columns="4" ids="102517,102518,102519,102520,102521,102522,102523,102524"]

=> Case lâm sàng 13:

[gallery link="file" ids="121539,121540,121541,121542,121543,121544"]

– Huyết khối động mạch, tĩnh mạch phối hợp

* Tắc quai ruột đóng

– Tắc ruột non quai đóng do dính, thoát vị nghẹt hoặc xoắn ruột. Cả động mạch và tĩnh mạch đều bị chèn ép. Vì áp lực động mạch cao hơn áp lực tĩnh mạch nên lưu lượng động mạch thường nhiều hơn lưu lượng tĩnh mạch. Do đó, hình ảnh tương tự tình trạng suy giảm dẫn lưu tĩnh mạch. Nguồn cung cấp động mạch tương đối phong phú có thể góp phần làm tăng tiết dịch ruột và làm đầy nhanh dịch trong lòng ruột quai ruột đóng bị tắc nghẽn ở cả hai đầu.
– Nếu động mạch bị chèn ép chặt hơn, sự tăng cường thành ruột có thể không tối ưu và độ dày sẽ không tăng lên. Nếu sự chèn ép đủ chặt ngay từ đầu tắc nghẽn, thành ruột có thể mỏng và hoàn toàn không tăng cường, tương tự như tình trạng thiếu máu cục bộ nguồn gốc động mạch không tái tưới máu.
– Phù hoặc xuất huyết mạc treo có thể là kết quả của tính thấm thành mạch tăng do thiếu oxy hoặc áp suất thủy tĩnh trong lòng mạch tăng cao do suy giảm dẫn lưu tĩnh mạch. Sự ứ trệ mạch máu mạc treo thường xảy ra khi suy giảm dẫn lưu tĩnh mạch. Mật độ của dịch trong lòng ruột có thể tăng lên nếu hồng cầu được giải phóng.

[gallery link="file" ids="177485,177486,177487"]

V. Dày thành ruột

– Dày thành ruột đồng tâm quanh chu vi thường là tổn thương lành tính, dày lệch tâm thường là tổn thương ác tính.
– Dày thành ruột có thể khu trú 1 đoạn ruột, nhiều đoạn ruột hoặc dày lan toả.

* Độ dài tổn thương

– < 5cm: ung thư biểu mô tuyến thường biểu hiện dày thành trên một đoạn ngắn.
– 5-10cm: thường gặp là viêm túi thừa, bệnh Crohn và thiếu máu mạc treo ruột.
– 10-30cm: thiếu máu mạc treo ruột, chảy máu dưới niêm mạc, sau xạ trị, viêm, bệnh Crohn, lymphoma.
– Tổn thương lan tỏa: viêm đại tràng, phù do giảm protein hoặc xơ gan.

* Kiểu hình ngấm thuốc

– Loại 1: White Attenuation
+ Thành ruột dày ngấm thuốc mạnh, đồng nhất, không phân biệt được các lớp thành ruột. Mức độ ngấm thuốc ≥ tĩnh mạch. Sung huyết giãn các mạch máu lân cận.
+ Nguyên nhân: viêm ruột cấp tính (Crohn, viết loét đại tràng…), chấn thương các mạch máu trong thành, tụt huyết áp gây tăng tính thấm và tăng ngấm thuốc, tụ máu trong thành gặp trong chấn thương và điều trị thuốc kháng đông.

[gallery link="file" columns="4" ids="143214,143295,143289,143252,143213,143215,143250,143253"]

– Loại 2: Gray Attenuation
+ Thành ruột dày nhưng không ngấm thuốc hoặc ngấm thuốc kém, đồng nhất, không phân biệt được các lớp của thành ruột.
+ Nguyên nhân: bệnh Crohn mạn tính, thiếu máu mạc treo, viêm túi thừa, các khối u như ung thư biểu mô tuyến và u lympho.

[gallery link="file" columns="5" ids="143219,143220,143221,143256,143257,143218,143245,143260,143265,143311"]

– Loại 3: Water target sign
+ Ngấm thuốc ở lớp niêm mạc và lớp cơ, phù lớp dưới niêm mạc.
+ Nguyên nhân: tăng áp lực tĩnh mạch cửa, viêm đại tràng nhiễm khuẩn (Shigella, Salmonella, E.Coli, AIDS), viêm đại tràng giả mạc, viêm loét đại tràng, viêm manh tràng, bệnh Crohn cấp tính, thiếu máu mạc treo.

[gallery link="file" columns="4" ids="143223,143224,143225,143229,143228,143263,143262,143278"]

– Loại 4: Fat target sign
+ Do tích tụ mỡ lớp dưới niêm mạc.
+ Nguyên nhân: viêm loét đại tràng mạn tính, bệnh Crohn mạn tính, bệnh nhân béo phì, bệnh nhân điều trị hóa chất, tia xạ, bệnh Celiac

[gallery link="file" ids="143231,143232,143280,143267,143291,143268"]

– Loại 5: Black Attenuation
+ Khí thành ruột thường thấy ở những bệnh nhân thiếu máu mạc treo ruột đe dọa thủng, thường kèm khí mạch mạc treo, khí tĩnh mạch cửa.
+ Nguyên nhân: thiếu máu mạc treo ruột, viêm ruột, chấn thương, bệnh nhân hen và COPD.

[gallery link="file" ids="118774,118750,76398,78367,76396,118802"]

=> Case lâm sàng 1: giả khí thành ruột

[gallery link="file" columns="4" ids="143235,143236,143237,143238,143239,143240,143241,143242"]