Thai Ngoài Tử Cung | Bài giảng CĐHA

* Lâm sàng

– Đau vùng hạ vị, ra máu âm đạo, sờ thấy khối ở phần phụ (tam chứng cổ điển < 50%). Tình huống lâm sàng: Đau bụng cấp + Có dịch ổ bụng + Phụ nữ tuổi sinh sản => 2 chẩn đoán cần nghĩ tới:
=> Beta hCG (-): Vỡ nang hoàng thể
=> Beta hCG (+):
+ Thai trong buồng tử cung
+ Khối cạnh tử cung-buồng trứng: thai lạc chỗ vỡ
+ Không có túi thai trong buồng tử cung hoặc cạnh tử cung: Thai trong tử cung giai đoạn sớm / Xảy thai tiên phát / Thai lạc chỗ.

=> Nghĩ tới thai lạc chỗ (87%)
– Siêu âm đường bụng không thấy túi thai + Beta hCG > 6500 mIU/mL
– Siêu âm đường âm đạo không thấy túi thai + Beta hCG > 1500 mIU/mL
– Beta hCG tăng < 50% hoặc không tăng sau 48h

* Vị trí

– Vòi trứng (Tubal ectopic): 93-97%
+ Đoạn bóng (ampullary ectopic): 65%
+ Đoạn eo (isthmal ectopic): 11%
+ Đoạn tua vòi (fimbrial ectopic): 10%
– Đoạn kẽ (interstitial ectopic): 3-4%
– Buồng trứng (Ovarian ectopic): 0.5-1%
– Cổ tử cung (Cervical ectopic): < 1%
– Sẹo mổ tử cung (Scar ectopic): rất hiếm gặp
– Ổ bụng (Abdominal ectopic): 1.4%

II. Giải phẫu

* Giải phẫu tử cung

– Tử cung hình quả lê, dẹt ở trên, hẹp và tròn ở dưới. Gồm 3 phần:
+ Thân tử cung: hình thang, phần rỗng ở trên gọi là đáy có hai sừng, hai bên sừng là chỗ của hai vòi trứng chạy vào tử cung, đồng thời là nơi bám của dây chằng tròn. Kích thước thân tử cung 5-5.5cm
+ Eo tử cung: thắt nhỏ, dài 0.5cm
+ Cổ tử cung: dài 2.5cm, rộng 2.5cm.
– Là một khối cơ tròn rỗng, ở giữa tạo thành ổ gọi là buồng tử cung.
– Cấu tạo thành tử cung:
+ Lớp ngoài cùng là thanh mạc: dính chặt ở thân tử cung và dễ bóc ở eo.
+ Lớp cơ: cơ dọc ở ngoài, cơ đan ở giữa, cơ vòng ở trong. Đoạn eo không có lớp cơ đan.
+ Lớp niêm mạc: lót ở mặt trong tử cung, lớp này tăng trưởng, phát triển và bong ra theo chu kỳ kinh nguyệt.
– Động mạch tử cung cấp máu chính cho tử cung, xuất phát từ động mạch chậu trong. Động mạch tử cung có vòng nối với động mạch buồng trứng, đi kèm là tĩnh mạch đổ về tĩnh mạch chậu trong.

* Giải phẫu phần phụ

– Buồng trứng
+ Buồng trứng hình bầu dục hoặc hình tròn, nằm trong hố buồng trứng (hố Waldayer), giới hạn bởi tĩnh mạch chậu ngoài, động mạch chậu trong và niệu quản.
+ Kích thước buồng trứng: cao 2.5-3.5cm, rộng 1-2cm, dày 1-1.5cm. Trọng lượng 6-13g.
– Vòi trứng
+ Hình ống, dài 6-12cm, rộng khoảng vài mm, tiếp nối với tử cung ở sừng tử cung mỗi bên
+ Đoạn sừng tử cung dài 2cm
+ Vòi trứng có 4 đoạn từ trong ra ngoài: kẽ, eo, phễu, loa vòi.

[gallery columns="5" link="file" ids="85530,171311,85733,85661,85566,85737,85738,66111,85736"]

III. Chẩn đoán siêu âm

1. Thai lạc chỗ vòi trứng

– Chiếm tỷ lệ 93-97%
– Hình ảnh buồng tử cung rỗng không có túi thai, hai phần phụ bình thường.
– Tăng sinh nội mạc tử cung: trong hầu hết các trường hợp, nội mạc tử cung có hiện tượng dày lên nhiều hoặc ít dưới tác dụng của nội tiết. Thường dày ≤ 8mm (mức độ dày nhỏ hơn thai trong buồng tử cung 13.42mm).
– Có thể có nang màng rụng ở nội mạc tử cung hoặc túi thai giả: 10-20% trường hợp
+ Nang màng rụng (decidual cyst): màng rụng là màng có nguồn góc từ các tế bào nội mạc tử cung biệt hóa thành khi có thai. Nó có rất nhiều chức năng, trong đó có khả năng tiết prolactin với số lượng rất lớn đổ vào nước ối, một ít đổ vào máu mẹ. Nang màng rụng xuất hiện 14,4% trường hợp thai ngoài tử cung.

[gallery columns="2" link="file" ids="86826,87179"]

+ Túi thai giả (pseudogestational sac): túi thai thật ở tuổi thai 5-6 tuần luôn có hình ảnh túi thai kép do sự tạo thành của hai lớp màng rụng thành và màng rụng bao của niêm mạc tử cung, vị trí nằm lệch một bên, trong lớp nội mạc tử cung. Túi thai giả không có hình ảnh túi thai kép, vị trí nằm giữa lòng tử cung. Túi thai giả xuất hiện ở 15% thai lạc chỗ.

[gallery link="file" columns="4" ids="87168,87169,165795,87170,86942,86951,87181,86824,86964,86836,87177"]

– Hình ảnh túi thai:
+ Khi khối thai chưa vỡ hoặc vỡ không hoàn toàn thấy hình ảnh 1 khối hình tròn đường kính 1-3cm, nằm ở khoảng giữa tử cung và buồng trứng. Tùy theo tuổi thai có  hình ảnh khác nhau.

+ Dấu hiệu vòng ống (Tubal ring sign): hình ảnh túi thai được bao quanh bởi một vòng phản âm mạnh dày 2-4mm, là lớp tế bào nuôi và lớp cơ ở thành vòi trứng. Trên Doppler có tăng tưới máu => Dấu hiệu vòng lửa “Ring of fire”.

[gallery link="file" columns="4" ids="86946,86944,86940,87165,86939,86834,86916,86917"]

+ Tuổi thai > 5 tuần sẽ thấy được túi noãn hoàng.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="86919,86920,86921,86922,86923"]

+ Tuổi thái > 6 tuần: có phôi thai và có thể thấy hoạt động tim thai hoặc không.

[gallery link="file" columns="2" ids="87188,86954"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="86931,86932,86933,86935,86934"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="2" ids="87196,87197"]

=> Phân biệt túi thai nhỏ và nang hoàng thể:
+ Nang hoàng thể cũng có dấu hiệu vòng lửa và dấu hiệu vòng ống nhưng đồ hồi âm kém hơn nội mạc tử cung.

+ Nghiệm pháp đẩy đầu dò: khi ấn đầu dò nông sâu túi thai sẽ chuyển động tách biệt với buồng trứng, trong khi nang hoàng thể nằm trên buồng trứng sẽ chuyển động cùng với buồng trứng.

[video width="640" height="480" ogv="https://xray.vn/wp-content/uploads/2016/05/video.ogv"][/video]

– Khối thai lạc chỗ đã vỡ: khối có hồi âm hỗn hợp. Doppler có thể tăng tưới máu quanh khối.
– Tràn máu ổ bụng:
+ Số lượng từ ít tới nhiều, là dấu hiệu quan trọng khi đánh giá trên bệnh nhân nữ tuổi sinh sản có biểu hiện đau bụng.
+ Tùy theo thời gian máu chảy mà hồi âm khác nhau: hồi âm trống => hồi âm mặt kính mờ => hồi âm dày.
+ Nếu thấy bao quanh tử cung là hình ảnh hồi âm dày tương đương cơ tử cung thì phải nghĩ tới máu đông => Dấu hiệu cục máu canh gác (Sentinel clot sign). Dấu hiệu này rất có giá trị định vị vị trí chảy máu.

[gallery link="file" columns="4" ids="86843,86844,86845,87175,87186,156120,156121"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="86926,86925,86927"]

=> Case lâm sàng 2:

[playlist type="video" ids="87751,87752,87753"]

2. Thai lạc chỗ buồng trứng

– – Chiếm tỷ lệ 0.5-1%
– Mô buồng trứng bao quanh túi thai => các nang noãn bao quanh túi thai. Dùng nghiệm pháp đẩy đầu dò thấy túi thai chuyển động dính liền với buồng trứng.
– Có thể thấy dấu hiệu vòng lửa “Ring of sign” quanh túi thai.

[gallery link="file" columns="5" ids="86856,86857,86914,87183,87184"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="61656,61657,61658,61659,61661"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="86894,86895,86896,86897"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="86908,86909,86910,86911,86912"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="4" ids="87214,87215,87216,87217"]

3. Thai lạc chỗ sừng tử cung

– – Chiếm tỷ lệ 3-4%
– Còn gọi là thai lạc chỗ đoạn kẽ (interstitial ectopic pregnancy), thai có thể sống đến 16 tuần
– Cấu trúc túi thai nằm ở đáy tử cung, lệch 1 bên.
– Lớp cơ tử cung bao quanh túi thai không có hoặc rất mỏng < 5 mm (Nếu > 5mm: thai trong buồng tử cung).
– Túi thai lớn sẽ có dấu hiệu lồi (bulging sign): bờ ngoài tử cung lồi vào ổ bụng.
– Dấu hiệu đường kẽ (Interstitial line sign): một đường tăng âm mảnh nối từ nội mạc tử cung tới túi thai. Dấu hiệu này có độ nhạy cao 80% và độ đặc hiệu 98%.

[gallery link="file" ids="87172,86900,154173"]

– Thai lạc chỗ đoạn kẽ vỡ có tỷ lệ tử vong cao hơn 15 lần so với các vị trí khác do chảy máu nhiều và nhanh.

[gallery link="file" columns="5" ids="86849,86851,86850,86956,87191"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="86902,86903,86904,86905,86906"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="87206,87207,87208"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" ids="87210,87211,87212"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="5" ids="99252,99253,99254,99255,99256"]

4. Thai lạc chỗ kênh cổ tử cung

– – Chiếm tỷ lệ < 1%
– Cấu trúc túi thai nằm ở kênh cổ tử cung
– Thường thấy ở vị trí sẹo mổ lấy thai.
– Cần phân biệt: xảy thai tiên phát và thai làm tổ đoạn thấp

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="86889,86890,86891,86892"]

5. Thai lạc chỗ sẹo mổ tử cung

– Tiền sử mổ lấy thai, chiếm 6% trường hợp mang thai ngoài tử cung ở những bệnh nhân có tiền sử sinh mổ.
– Hình ảnh buồng tử cung trống không có túi thai, kênh cổ tử cung trống.
– Túi thai nằm ở đoạn cổ tử cung, mặt trước, bám vào vết mổ lấy thai trước đó.
– Không thấy hình ảnh nội mạc tử cung ở vị trí thành bàng quang và túi thai.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery columns="5" link="file" ids="158446,158448,158450,158451,158452"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="86878,86879,86880,86881,86882"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" ids="86885,86886,86884"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" ids="87200,87202,87201"]

6. Thai lạc chỗ trong ổ bụng

– – Chiếm tỷ lệ 1.4%
– Thai hình thành theo 2 cách: làm tổ trực tiếp trong ổ bụng hoặc làm tổ ở vòi trứng rồi sau đó làm tổ lại trong ổ bụng sau khi vòi trứng vỡ hoặc túi thai bị tống xuất qua loa vòi trứng ra ngoài ổ bụng.
– Vị trí: nó thường phát triển xung quanh dây chằng của buồng trứng , trên tử cung hoặc trong túi cùng Douglas hoặc di chuyển ra khỏi khung chậu lên phía bụng trên. Nguồn cung cấp máu từ mạc nối và các tạng trong ổ bụng.
– Thai nhi thường chết sớm, trường hợp có thể sống đến quý II hoặc III.
– Tỷ lệ tử vong cao do xuất huyết nhiều
– Thai cần được phẫu thuật loại bỏ, tuy nhiên khó loại bỏ hoàn toàn bánh nhau.
– Đặc điểm hình ảnh: không thấy hình ảnh túi thai trông buồng tử cung, buồng trứng.

[gallery link="file" ids="86859,86860,86958"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery columns="5" link="file" ids="86870,86871,86872,86873,86874"]

7. Thai trong buồng + Lạc chỗ

– Rất hiếm gặp, siêu âm thấy cả thai trong buồng tử cung và thai lạc chỗ
– Cần nghĩ tới chẩn đoán khi bệnh nhân có thai trong tử cung bị đau bụng cấp kèm tràn máu ổ bụng.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="86811,86812,86813,86814,86815"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="86805,86806,86807,86808"]

IV. Chẩn đoán cắt lớp vi tính

– Túi thai chưa vỡ: không có dịch máu ổ bụng, hình ảnh túi thai, hình ảnh túi thai còn liên tục không mất liên tục đường bờ.
– Túi thai đã vỡ:
+ Hình ảnh dịch máu ổ bụng tăng tỷ trọng tự nhiên.
+ Cấu trúc túi thai dạng nang thành dày, không liên tục, ngấm thuốc cản quang sau tiêm.

[gallery link="file" ids="168828,151607,163440"]