Siêu âm cầu tay AVF | Bài giảng CĐHA

II. Giải phẫu mạch máu

[gallery link="file" columns="2" ids="62861,62862"]

III. Giải phẫu cầu tay

* Một số khái niệm:
– Động mạch đến (inflow artery): phần ĐM trước miệng nối.
– Động mạch đi (outflow artery): phần ĐM sau miệng nối
– Miệng nối  (anastomosis): vị trí thông thương giữa ĐM – TM
– Đoạn hiệu dụng: (useable segment): đoạn TM sử dụng để cắm kim lọc máu
– TM dẫn lưu ngoại biên (outflow vein): phần TM dẫn lưu ngay sau đoạn hiệu dụng, có thể một hoặc nhiều kênh.
– TM dẫn lưu trung tâm (central venous return): TM dẫn lưu gần gốc chi (TM dưới đòn, TM cánh tay đầu, TM chủ trên.
– Dòng chảy đến giải phẫu (anatomical inflow ): dòng chảy trong ĐM đến, kết thúc lại miệng nối.
– Dòng chảy đến chức năng (functional inflow ): gồm dòng chảy ĐM đến và ĐM đi hợp lại => đổ về tĩnh mạch.
– Tĩnh mạch bản lề: ngay sau miệng nối 5cm.
– 30-55% hẹp cầu nối xảy ra ở đoạn TM bản lề.

* Giải phẫu cầu tay quay đầu (Radiocephalic)

* Đoạn hiệu dụng có hiệu quả hoạt động tốt:
– Chiều dài: khoảng cách giữa kim chọc ĐM và kim chọc TM đủ lớn, không bị tái tuần hoàn. Tối thiểu là 8 cm.
– Đường kính: đủ lớn để có thể dễ dàng chọc kim.
– Độ sâu: thường không quá 6mm. Nếu nằm sâu > 10mm có thể rất khó để chọc kim.
– Độ thẳng: nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho chọc kim.
– ĐM hóa: thành đủ dày cho phép chọc kim nhiều lần.

* Một số loại cầu tay
– Cầu nối cánh ĐM cánh tay–TM nền (brachiobasilic)
– Cầu nối ĐM cánh tay– TM đầu (brachiocephalic)
– Cầu nối ĐM đùi – TM hiển dài (saphenofemoral)

* Hình thành cầu nối AVF
– 4 giai đoạn: Tiền phẫu > Phẫu thuật > Trưởng thành (có sự biến đổi các mạch máu nhằm đáp ứng mục đích sử dụng cho lọc máu chu kì, là giai đoạn có tỷ lệ thất bại cao nhất) > Sử dụng
– Thời gian có thể sử dụng: 30 ngày

* Nguyên nhân thất bại AVF
– ĐM đến và đi không giãn (không đủ lưu lượng)
– TM dẫn lưu không giãn (không đủ lưu lượng)
– Tăng sản nội mạc mạch
– Các vấn đề liên quan đến phẫu thuật mạch máu…
– Lượng dòng chảy qua miệng nối khi AVF được 1 ngày tuổi khoảng 754 mL/phút và đạt đỉnh cao, trưởng thành hoàn toàn sau 42 ngày tuổi.

IV. Siêu âm cầu tay AVF

1. Mục tiêu

– Lập bản đồ mạch máu để tạo cầu nối (mapping)
– Đánh giá sự trưởng thành của cầu nối
– Phát hiện các vấn đề trong quá trình sử dụng
– Hỗ trợ can thiệp sửa chữa cầu nối

2. Siêu âm Mapping

– Khảo sát hệ ĐM: từ ĐM cánh tay đến ĐM quay. Đường kính ĐM nhỏ nhất có thể mổ AVF là 2mm ở vùng cẳng tay và 3mm ở vùng cánh tay.
– Lưu lượng dòng chảy ĐM: Phổ bình thường có dạng 2 hoặc 3 pha. Nếu ĐM trụ tắc => chống chỉ định mổ AVF vì tăng nguy cơ thiếu máu cục bộ sau mổ.
– Q = TAMV x S x 60
+ AMV: Tốc độ dòng chảy trung bình theo thời gian (cm/s)
+ S: Diện tích cắt ngang lòng mạch (cm2)

– Có 2 dấu hiệu chính trên siêu âm Doppler:
+ Dòng chảy rối ở chỗ động mạch bị hẹp
+ Dòng chảy tăng tốc ở chỗ động mạch bị hẹp với vận tốc đỉnh tâm thu tăng cao (PSV:Peak systolicvelocity), trở kháng thấp (RI: resistant index);

– Dấu hiệu gián tiếp:
+ Trước hẹp: Chỉ số sức cản tăng (RI tăng).
+ Sau hẹp: phổ Doppler có dạng đơn pha, vận tốc và kháng lực giảm (RI giảm).

– Khảo sát TM nông:
+ Garo 1/3 trên cánh tay.
+ TM đầu: từ cổ tay đến nơi đổ vào TM dưới đòn.
+ TM nền: từ khuỷu tay đến nơi đổ vào TM cánh tay và từ cẳng tay nếu TM đầu vùng này không thích hợp.
+ Khoảng cách tới mặt da: khoảng cách thích hợp để mổ AVF là 6mm.

– Vùng mạch máu để mổ AVF:
+ Đường kính tối thiểu của TM là 2,5mm khi có dùng dây thắt và đường kính ĐM là 2mm.
+ TM ít phân nhánh hoặc huyết khối.
+ Các vùng theo thứ tự ưu tiên: (1) vùng tạo dò ĐM quay ‐ TM đầu tại cổ tay / (2) vùng nơi tạo dò ĐM cánh tay ‐ TM đầu / (3) vùng tạo dò ĐM cánh tay ‐ TM nền.

3. Đánh giá cầu tay AVF

* Trình tự đánh giá:
– Động mạch đến / Động mạch đi
– Miệng nối
– Tĩnh mạch dẫn lưu: Tĩnh mạch bản lề / Đoạn hiệu dụng

=> Đánh giá các yếu tố:
– Đường kính lòng mạch, khoảng cách đến mặt da
– Lưu lượng dòng chảy
– Phổ Doppler

[gallery link="file" columns="2" ids="62868,62869"]

* Đo đường kính lòng mạch
– Đo đường kính nhỏ nhất trên 2D và Doppler.
– Đánh giá trên 2 mặt cắt ngang và dọc.
– Lưu ý đo đường kính trong (inner diameter), không đo đường kính ngoài.
– Đánh giá nội mạc.

* Đo lưu lượng dòng chảy
– Tránh vị trí có dòng rối.
– Đo thật chính xác đường kính trong
– Ô màu phải phủ kín lòng mạch
– Góc tia tới < 60 độ
– Trường hợp mạng lưới mạch máu phức tạp có thể đo lưu lượng động mạch đến.
– Q = TAMV x S x 60
+ TAMV: Tốc độ dòng chảy TB theo thời gian (cm/s)
+ S: Diện tích cắt ngang lòng mạch (cm2)

[gallery link="file" columns="2" ids="62872,62873"]

* Phổ Doppler xung
– ĐM đến (ĐM nuôi) sẽ mất phổ 3 pha, RI < 1.
– TM dẫn lưu sẽ được động mạch hóa, có phổ dòng chảy liên tục, dạng 2 pha.
– ĐM đi sẽ có phổ 2 hoặc 3 pha, RI cao, có thể đảo chiều dòng chảy. Khi đường kính ĐM đến không đủ lớn => ĐM đi duy trì AVF

[gallery link="file" columns="5" ids="134401,134397,62874,62875,62877"]

* Đánh giá miệng nối
– Khảo sát trên 2D và Doppler.
– Lưu lượng lớn có thể tạo rung miu.
– Đôi khi hình thái xoắn vặn, lệch trục.
– Tốc độ dòng chảy trung bình 3.75m/s

[gallery link="file" columns="5" ids="62879,134394,62880,62881,62882"]

* Tĩnh mạch bản lề:
– Hay gặp bệnh lý nhất
– Là vùng khó thăm khám do nằm rất nông và đường đi xoắn vặn.
– Cách miệng nối 1-1.5cm
– Hẹp tại TM bản lề (< 2.7mm) => can thiệp

* Đoạn hiệu dụng
– Là đoạn TM dẫn lưu để cắm kim lọc máu.
– Đường kính lòng mạch > 5mm
– Độ sâu so với bề mặt da: < 5mm

* Tĩnh mạch dẫn lưu
– Đối với cầu nối ĐM quay – TM đầu ít khi gặp bệnh lý TM dẫn lưu do ngang mức khuỷu có 3 kênh TM dẫn lưu với lưu lượng lớn:
+ TM đầu đổ về hệ thống TM dưới đòn.
+ TM nền qua TM giữa khuỷu tay.
+ TM xiên tiếp nối với TM cánh tay.

[gallery link="file" columns="4" ids="134415,134414,134416,134418"]

V. Bệnh lý cầu tay AVF

1. Không trưởng thành

* Tiêu chuẩn AVF trưởng thành (6-8 tuần)
– ĐK trước sau của TM dẫn lưu : ≥ 4mm
– Khoảng cách từ thành trước đến da ≤ 5mm
– Lưu lượng: ≥ 500ml/phút

* Các nguyên nhân:
– Hẹp sát hoặc ngay miệng nối
– Tĩnh mạch dẫn lưu phụ
– Tĩnh mạch dẫn lưu nằm quá sâu

[gallery link="file" columns="4" ids="62885,62886,62887,62888"]

2. Huyết khối lòng mạch

– Huyết khối có thể sớm (3 tháng đầu) hoặc muộn (> ba tháng) liên quan đến hẹp.
– Huyết khối từng phần hoặc hoàn toàn gây tắc mạch.

[gallery link="file" columns="5" ids="62890,62891,62892,62893,62894,62895,62896,62897,134420,134423"]

3. Hẹp cầu nối / lòng mạch

* Đánh giá:
– Vị trí hẹp: hẹp đường vào, hẹp đường ra, hẹp miệng nối
– Mức độ hẹp: đường kính và chiều dài đoạn hẹp

[gallery link="file" columns="4" ids="134406,134407,134408,134409"]

* Nguyên nhân gây hẹp:
– Động mạch: xơ vữa vôi hóa
– Miệng nối: dòng chảy rối (rung miu)
– Tĩnh mạch dẫn lưu: dày nội mạc, chọc kim nhiều

* Dấu hiệu hẹp:
– Đường kính miệng nối < 2.7mm
– Aliasing
– Tỉ số PSV: ĐM đến: ≥ 2 / Miệng nối: ≥ 3 / Tĩnh mạch dẫn lưu: ≥ 3

[gallery link="file" columns="5" ids="134403,62901,62902,62903,62904,62906,62907,62908,62909"]

– Một số dấu hiệu gián tiếp:
+ Đoạn trước hẹp RI tăng > 0,7
+ Đoạn sau hẹp: kéo dài thời gian tăng tốc tâm thu
+ Lưu lượng < 250ml/ph

4. Phình & giả phình

* Phình mạch
– Thường gặp AVF dùng nhiều năm
– Chức năng tốt: không huyết khối, da bình thường
– Cần can thiệp :
+ Có huyết khối
+ Tổn thương vùng da che phủ
+ Tăng kích thước nhanh

[gallery link="file" columns="2" ids="62912,134411"]

* Giả phình
– Ít gặp (2-10%)
– Dấu hiệu âm dương (yin-yang sign)
– Phổ dòng đi và dòng lùi+ Dịch bao quanh túi giả phình => gợi ý nhiễm khuẩn
– Vị trí:
+ Đoạn hiệu dụng: có thể bảo tồn
+ Đoạn miệng nối: do nhiễm khuẩn

[gallery link="file" ids="62913,62914,62915"]

5. Tụ dịch quanh mạch

– Dịch: máu, thanh dịch, bạch huyết

[gallery link="file" columns="2" ids="62916,62917"]

6. ĐM quay cướp máu

– Hiện tượng cướp máu là thường xuyên và xảy ra khoảng 2/3 trong số các lỗ rò, thường không có triệu chứng.
– 2-6% có triệu chứng thiếu máu cục bộ.
– Đảo ngược hướng dòng chảy.
– Mức độ:
+ Mức độ nhẹ: đau khi lọc máu chu kỳ
+ Nặng: đau cả khi nghỉ ngơi, loét
+ Gây ra bệnh lý về thần kinh

[gallery link="file" columns="5" ids="62918,62919,62920,62921,62922"]