Sán Lá Gan | Bài giảng CĐHA

II. Lâm sàng

* Giai đoạn ủ bệnh: Giai đoạn này được tính từ khi nhiễm ấu trùng nang sán cho đến khi xuất hiện những triệu chứng đầu tiên, tương ứng với khoảng thời gian ấu trùng thoát kén, xuyên qua thành ruột đi vào khoang màng bụng. Thời gian dài ngắn phụ thuộc vào số lượng ấu trùng và đáp ứng của cơ thể, trung bình là 6 tuần, dao động khoảng 2 – 12 tuần.

* Giai đoạn xâm nhập nhu mô gan:
– Đau bụng: hạ sườn phải hoặc thượng vị, 1/4 bụng trên bên phải hoặc điểm Murphy.
– Sốt nhẹ kéo dài vài ngày. Có thể sốt cao hay rét run.
– Kém ăn, mệt mỏi, sút cân

* Giai đoạn mạn tính hay tắc nghẽn (đường mật):
– Đau thượng vị và hạ sườn phải
– Vàng da, biểu hiện từng đợt
– Gan, lách to
– Thiếu máu do chảy máu đường mật.

* Sán lá gan lớn lạc chỗ  và Hội chứng Halzoun
– Các vị trí lạc chỗ là da niêm mạc, hệ thần kinh, mắt, cơ quan sinh sản, tụy, hệ tiêu hóa, hệ cơ xương khớp, hệ bạch huyết, phổi, màng phổi.
– Các biểu hiện bao gồm:
+ Đau: Đau nhiều khớp, đau cơ, đỏ
+ Ho, khó thở: Thường do tràn dịch màng phổi.
+ Sán lạc chỗ: Là do sán di chuyển ra ngoài gan (chui ra khớp gối, dưới da ngực, áp xe đại tràng, phúc mạc…)

– Hội chứng Halzoun: Do người bệnh ăn gan sống của gia súc nhiễm sán non, sán sẽ bám vào màng nhầy niêm mạc thực quản gây đau, khó nuốt, đôi khi gây viêm thanh quản, tắc nghẽn đường thở.

III. Cận lâm sàng

* Công thức máu
– Số lượng bạch cầu có thể tăng hoặc bình thường, nhưng bạch cầu ái toan tăng rõ rệt trên 500/mm³ hoặc tỷ lệ bạch cầu ái toan lớn hơn 8% tổng số bạch cầu.

* Sinh hóa máu
– Ở giai đoạn mạn tính, bilirubin tăng khi có biểu hiện viêm và tắc nghẽn đường mật.

* Huyết thanh miễn dịch gắn kết men
– Xét nghiệm huyết thanh rất phù hợp cho việc phát hiện kháng nguyên hoặc kháng thể lưu hành, nhưng xét nghiệm xác định kháng thể được ưa chuộng hơn bởi lẽ đơn giản hơn và có dấu hiệu đảo ngược huyết thanh (seroconversion) xảy ra trong vòng 1-2 tuần sau nhiễm. ELISA có độ nhạy cao (99,9%-100%) và độ đặc hiệu (95%-99,9%). Tuy không phải là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán nhưng trong thực tế sán lá gan lớn đẻ trứng rất ít, khả năng tìm thấy trứng trong phân là rất thấp nên xét nghiệm ELISA trở thành phương pháp chẩn đoán rất có giá trị và thường cho kết quả dương tính rất sớm khi sán xâm nhập vào trong cơ thể, trước khi có tổn thương ở gan.

* Xét nghiệm phân
– Xét nghiệm phân đặc hiệu nhất để chẩn đoán xác định nhiễm sán lá gan lớn giai đoạn mạn tính. Nếu tìm thấy trứng sán lá gan lớn trong phân là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán bệnh, tuy nhiên tỷ lệ là rất thấp vì:
+ Người không phải là vật chủ thích hợp, nên sán không đủ trưởng thành, rất khó đẻ trứng.
+ Giai đoạn mới nhiễm, hay giai đoạn cấp tính chưa đủ thời gian để sán đẻ trứng, thường phải sau 3-4 tháng kể từ khi nhiễm ấu trùng.
+ Khi sán chưa ký sinh trong đường mật thì không đẻ trứng.

* Xét nghiệm dịch mật
– Xét nghiệm này ít được sử dụng vì khả năng tìm thấy trứng sán không cao.

IV. Chẩn đoán siêu âm

* Giai đoạn nhu mô gan

– Nhu mô gan không đồng nhất, các tổn thương dạng nốt giảm âm hay hỗn hợp có kích thước từ 0,5 – 2 cm, hoặc > 2cm.
– Các nốt tổn thương thường tập trung thành một hoặc nhiều đám như chùm nho (Olympic rings).
– Tổn thương dạng đường ống giảm âm hay đường hầm dài 3 – 5 cm.
– Đôi khi tổn thương có cấu trúc âm hỗn hợp, giảm và tăng âm xen lẫn thường gặp ở bệnh nhân đã được điều trị ở giai đoạn hồi phục.
– Vị trí tổn thương thường sát bao gan hoặc dọc theo đường mật, vùng rốn gan.
– Các tổn thương dạng nốt, hay dạng hình ống hoặc đường hầm có thể rải rác hay tập trung chồng lên nhau tạo thành đám tổn thương có kích thước lớn hơn, đường bờ không rõ nét. Trung tâm tổn thương có thể dịch hóa.
– Hình ảnh ít gặp hơn là tụ dịch quanh gan, dưới bao gay hay dày bao gan.
– Đôi khi có hạch vùng rốn gan, huyết khối tĩnh mạch cửa tạo bệnh cảnh giống u gan.

[gallery link="file" columns="5" ids="24192,24182,177623,24183,37178,37179,37180,49119,67105,171837"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="49121,49120,49122"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="49132,49131,49130"]

* Giai đoạn đường mật

– Tổn thương trong nhu mô gan có thể vẫn tồn tại hoặc thoái lui trong giai đoạn đường mật.
– Tổn thương chủ yếu là dày đường mật, túi mật.
– Có thể thấy hình ảnh tăng âm không bóng cản trong lòng túi mật, đường mật do ký sinh trùng chết hoặc hình ảnh sán di động trong lòng đường mật, túi mật.
– Giãn đường mật.

[gallery link="file" columns="4" ids="49125,49128,49124,177939,49126,49127,49123"]

V. Chẩn đoán CLVT

* Giai đoạn nhu mô gan

– Hình ảnh các ổ giảm tỷ trọng, rải rác hoặc tập trung thành đám, không tạo thành ổ lớn, đường bờ không rõ nét hoặc dạng đường ống giảm tỷ trọng.
– Sau tiêm tổn thương ngấm thuốc rất ít hoặc chỉ ngấm thuốc xung quanh bờ tổn thương, vùng trung tâm không ngấm thuốc.
– Thì tĩnh mạch cửa, các tổn thương rõ nét do ít ngấm thuốc so với nhu mô gan lành xung quanh.

[gallery link="file" columns="4" ids="24188,24191,150433,173185,173186,173187,173188,173189,173190,173193,173194,173196"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="24174,24172,24173"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="102173,102174,102175,102176,102177,102178"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="2" ids="175357,175358"]

– Tổn thương phối hợp: dịch quanh gan, dưới bao gan, dày bao gan, hạch rốn gan…

– Các tổn thương apxe do sán quanh mạch có thể giả tổn thương Caroli.

– Di chứng vôi hóa sau điều trị.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="41544,41543,41542,28941,28942,28943,28944"]

* Giai đoạn đường mật

– Giãn đường mật, dày thành đường mật, túi mật. Rất hiếm thấy hình ảnh sán trong lòng đường mật hay túi mật.

[gallery columns="2" link="file" ids="49144,177947"]

VI. Chẩn đoán MRI

* Giai đoạn nhu mô gan

– Tổn thương dạng nốt hay dạng đường hầm, rải rác hay tập trung thành đám như chùm nho.
– Phân bố cạnh bao gan, dọc theo đường mật.
– Các nốt tổn thương giảm hoặc đồng tín hiệu trên T1W, tăng tín hiệu trên T2W, hạn chế khuếch tán trên DWI.
– Ngấm thuốc dạng viền sau tiêm đối quang từ, trung tâm không ngấm thuốc. Không có hiệu ứng khối xung quanh tổn thương.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="49138,49137,49136,49135"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery columns="5" link="file" ids="171501,171502,171503,171504,171505"]

* Giai đoạn đường mật

– Giãn nhẹ đường mật hay túi mật.
– Khi sán cư trú trong đường mật thấy hình ảnh khuyết giảm tín hiệu trên T2W.

VII. Chẩn đoán phân biệt

* Nang sán chó

– Bệnh hydatid gan là bệnh ký sinh trùng sán dây thuộc giống Echinococcus.
+ E. granulosus thường liên quan đến các u nang lớn, có viền xơ rõ ràng và chứa nhiều u nang con bên trong.
+ E. multilocularis gây ra dạng bệnh xâm lấn, lan tỏa hơn với những đặc điểm nghiêm trọng.
– Bệnh thường khởi đầu không có triệu chứng và tình trạng này có thể kéo dài nhiều năm. Biểu hiện triệu chứng của bệnh tùy thuộc vào vị trí và kích thước của nang.
– Bệnh lây lan khi mà người ta ăn phải thực phẩm hoặc uống nước bị nhiễm trứng của ký sinh trùng hoặc tiếp xúc gần gũi với động vật bị bệnh. Trứng được phóng thích vào trong phân của những động vật ăn thịt bị nhiễm ký sinh trùng. Động vật thường bị nhiễm gồm: chó, cáo và chó sói. Các động vật này bị nhiễm là do ăn phải các cơ quan của động vật có nang sán, chẳng hạn như cừu hoặc loài gặm nhấm.
– Các cơ quan phổ biến: gan > phổi > lách > cột sống > sau phúc mạc > thận > sọ não…

– Hình thái tổn thương E. granulosus:

+ CE1 (Giai đoạn hoạt động): nang đơn độc, trống âm với dấu hiệu đường đôi (double line sign). Nang bao gồm dịch và ấu trùng sán từ các túi vỡ, chỉ có thể thấy sau khi thay đổi tư thế bệnh nhân.
+ CE2 (Giai đoạn hoạt động): nang có nhiều vách ngăn bên trong. Các vách ngăn là thành của các nang con. Hình thái được mô tả như đa nang, hình hoa hồng hoặc hình tổ ong.
+ CE3 (Giai đoạn chuyển tiếp): sự phát triển của các nang con trong nang mẹ. 3A: các nang con có màng tách rời nổi trong dịch nang => dấu hiệu “lá sen” (water lily sign). 3B: các nang con nằm trong một khối đặc.
+ CE4 (Giai đoạn không hoạt động/thoái hóa): nang có thành phần hỗn hợp giảm âm và tăng âm – dấu hiệu “cuộn len” (ball of wool sign). Không có nang con.
+ CE5 (Giai đoạn không hoạt động/thoái hóa): nang đặc và có thành vôi hóa.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="28983,28984,28985,28986"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="28958,28959,28960,28961,28962"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="28947,28948,28949,28976,28977"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery columns="4" link="file" ids="28963,28964,28965,28967,28978,28980,28981,28979"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" ids="40856,40855,40854"]

=> Case lâm sàng 6:

[gallery link="file" columns="5" ids="40868,40867,40866,40865,40869"]

=> Case lâm sàng 7:

[gallery link="file" ids="40874,40873,40872"]

=> Case lâm sàng 8:

[gallery link="file" columns="5" ids="40880,40879,40878,40877,40876"]

=> Case lâm sàng 9:

[gallery link="file" columns="4" ids="40894,40893,40892,40891,40890,40889,40888,40887"]

– Hình thái tổn thương E. multilocularis
+ Mô phỏng một khối u phát triển chậm, không tạo thành khối nang ranh giới rõ mà xâm nhập vào gan và các cấu trúc xung quanh, đặc biệt tại rốn gan: tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan, tĩnh mạch chủ dưới, đường mật.
+ Thường biểu hiện các khối lớn ~ 10cm, bao gồm cả thành phần nang và đặc, bờ không đều.
+ Tỷ trọng thấp trong khoảng 14-40HU.
+ Vôi hóa rải rác ngoại vi.
+ Tổn thương lan tỏa theo thùy gan.
+ Thường không ngấm thuốc rõ ràng sau tiêm.
+ Ngấm thuốc xơ viêm xung quanh có thể xuất hiện ở thì muộn.

[gallery link="file" ids="186695,28950,28989"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="28952,28953,28954"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="28955,28956,28957"]

* Sán máng

– Bệnh sán máng (schistosomiasis) là một bệnh ký sinh trùng mạn tính, gây ra các biểu hiện ở gan do trứng của các loài Schistosoma lắng đọng trong các tĩnh mạch cửa nhỏ. Quá trình này kích hoạt viêm, xơ hóa quanh tĩnh mạch cửa và cuối cùng dẫn đến xơ gan.
– Nguyên nhân:
+ S. japonicum: Bắc Á
+ S. mansoni: Châu Phi, Ai Cập, Caribe, Nam Mỹ – gây bệnh nghiêm trọng nhất ở gan.
+ S. hematobium: Địa Trung Hải, Châu Phi, Đông Nam Á – thường ảnh hưởng đến đường tiết niệu.
– Lâm sàng: biểu hiện các dấu hiệu và triệu chứng của tăng áp lực tĩnh mạch cửa, bao gồm lách to, giãn tĩnh mạch dạ dày – thực quản, nôn ra máu và cổ trướng. Chức năng gan thường được bảo tồn cho đến giai đoạn muộn của bệnh.
– Đặc điểm hình ảnh:
+ Bề mặt gan không đều.
+ Gan teo ở giai đoạn muộn (xơ hóa và tăng áp lực tĩnh mạch cửa).
+ Vách xơ hóa.
+ U hạt tăng âm ngoại vi/dưới bao gan.
+ Lách to.
+ S. japonicum: vôi hóa vách và bao gan. Các vách vôi hóa, sắp xếp dọc theo và vuông góc với bao gan.
+ S. mansoni: xơ hóa quanh tĩnh mạch cửa, thành tĩnh mạch cửa dày lên và tăng âm.
+ Tổn thương đại tràng: loét niêm mạc, phù nề và xơ hóa dưới niêm mạc. Có thể tiến triển đến vôi hóa thành đại tràng

[gallery link="file" columns="5" ids="186710,186707,186708,186709,186713"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="28969,28970,28971,28972,28973,28974"]

* Apxe gan vi khuẩn

– Hình thái tổn thương:
+ Dạng nhiều ổ nhỏ rải rác
+ Dạng ổ lớn kèm ổ nhỏ ngoại vi
+ Nhiều ổ nhỏ tập trung
– Giai đoạn sớm: giai đoạn thâm nhiễm viêm và phù nề có hình giảm tỷ trọng, giới hạn không rõ trước và sau tiêm, tổn thương có thể hình tròn hoặc bầu dục, đôi khi có hình của một hạ phân thùy gan.

[gallery link="file" columns="4" ids="28556,28557,28558,28559,28570,28571,28572,28573"]

* Nang tuyến đường mật

+ U nang tuyến đường mật và ung thư biểu mô tuyến đường mật lần lượt là các khối u nang ống mật tiền ác tính và ác tính, chiếm ít hơn 5% các tổn thương nang trong gan có nguồn gốc từ đường mật.
+ Chúng phát sinh chủ yếu từ đường mật trong gan và hiếm khi từ các ống dẫn ngoài gan hoặc túi mật.
+ Những khối u này thường được tìm thấy nhiều nhất ở thùy phải của gan (55%) nhưng cũng có thể liên quan đến thùy trái (29%) hoặc cả hai thùy (16%).
+ U nang tuyến đường mật biểu hiện chủ yếu ở phụ nữ da trắng trung niên với các biểu hiện đau bụng, buồn nôn, nôn và vàng da tắc mật.
+ Hình ảnh CT đặc trưng là một khối nang phức tạp đơn độc với một bao sợi dày ranh giới rõ, các vách ngăn bên trong và các nốt đặc ở thành. Sau tiêm bao sợi, vách ngăn và nốt đặc ở thành ngấm thuốc.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery columns="4" link="file" ids="40907,40906,40905,40904"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery columns="4" link="file" ids="40903,40902,40901,40900"]

* Nang gan

– Ổ giảm tỷ trọng dịch từ 0-20HU, hình tròn hoặc bầu dục, không có thành với đường bờ mảnh và rõ. Nhu mô gan xung quanh hoàn toàn bình thường.
– Dịch trong nang đồng nhất.
– Nang thường không có vách ngăn.

[gallery link="file" columns="5" ids="67107,67112,67108,67109,67110"]

* Viêm xơ đường mật

– Viêm xơ chai đường mật là bệnh mà tất cả đường mật trong và ngoài gan đều bị hẹp do viêm và xơ chai. Kết quả gây tích tụ mật trong gan và gây tổn thương tế bào gan.
– Các yếu tố về miễn dịch, di truyền đóng vai trò quan trọng.
– Viêm xơ chai đường mật nguyên phát có thể xem là bệnh hiếm nhưng gần đây thấy bệnh xuất hiện ngày càng nhiều….nó có thể xảy ra đơn lẻ, nhưng khoảng 70% bệnh nhân có liên quan đến bệnh viêm ruột, đặc biệt là bệnh viêm loét đại tràng.

[gallery link="file" ids="161404,161402,161403"]

VIII. Điều trị

1. Nội khoa

– Điều trị sán lá gan chủ yếu là điều trị nội khoa với các thuốc diệt ký sinh trùng. Các thuốc cần được chỉ định sớm và đúng liều.
+ Triclabendazole là loại thuốc đầu tay, điều trị đặc hiệu sán lá gan lớn với liều 10mg/kg, uống liều duy nhất.
+ Praziquantel là thuốc đặc hiệu điều trị cho sán lá gan nhỏ, liều lượng 75mg/kg, được chỉ định dùng trong vòng 1-2 ngày tùy theo mức độ nhiễm bệnh, uống 3 lần/ngày, mỗi lần cách nhau 4-6 giờ. Uống thuốc diệt sán sau khi ăn no.
– Cần chú ý các đối tượng chống chỉ định dùng thuốc như phụ nữ mang thai và cho con bú, người đang trong giai đoạn cấp tính của các bệnh gan mật hoặc các bệnh lý cấp tính khác như suy gan, suy tim, suy thận cấp, kỹ sư vận hành máy móc, người dị ứng với các thành phần của thuốc.
– Corticosteroid được chỉ định trong giai đoạn cấp tính của bệnh khi các triệu chứng trở nên nghiêm trọng hơn. Thuốc chỉ nên dùng trong thời gian ngắn, và phải có sự hướng dẫn của bác sĩ.
– Thuốc kháng sinh được sử dụng khi có nhiễm trùng.

2. Can thiệp

– Khi bệnh được phát hiện ở giai đoạn muộn, xuất hiện các biến chứng như viêm đường mật hay tổn thương nhu mô gan nhiều, bác sĩ có thể sẽ cân nhắc phẫu thuật lấy bỏ phần nhu mô gan tổn thương.
– Các ổ áp xe trong nhu mô gan có kích thước lớn, không đáp ứng với phương pháp nội khoa sẽ được chọc hút dẫn lưu dịch để điều trị.