Ung Thư Tế Bào Thận (RCC) | Bài giảng CĐHA

* Giải phẫu thận
– Thận hình hạt đậu nằm phía sau ổ phúc mạc, 2 bên cột sống.
– Kích thước: dày 3cm, rộng 6cm, cao 11cm. Trọng lượng: 150gram (nam) và 135 gram (nữ).
– Rốn thận chứa mạch máu ra-vào thận và niệu quản.
– Ngoài cùng là mạc thận, bản chất là mô liên kết, gồm 2 lá (trong và ngoài). Tiếp đến là lớp mỡ quanh thận, rồi đến bao thận và cuối cùng là nhu mô thận.
– Động mạch thận: thận được cấp máu bởi động mạch thận, tách ra từ động mạch chủ bụng. Động mạch thận phải đi phía sau tĩnh mạch chủ dưới. Động mạch thận vào thận qua rốn thận, sau đó chia làm nhiều nhánh – chia các động mạch liên thùy – chia thành nhiều động mạch cung.
– Cấu tạo thận: xoang thận ở giữa – xung quanh là nhu mô thận (vỏ thận + tủy thận)
+ Xoang thận: chứa mạch máu và thần kinh thận, hệ thống đài bể thận và mô liên kết mỡ. Đài thận nhỏ nhận nước tiểu từ nhú thận, đổ ra đài thận lớn, đài thận lớn hợp thành bể thận – nối với niệu quản.
+ Vỏ thận: nằm ngay dưới bao thận, gồm cột thận (giữa các tháp thận) và các tiểu thùy vỏ từ đáy tháp thận tới bao thận.
+ Tủy thận: do các tháp thận (tháp Malpighi) tạo nên. Đáy tháp thận hướng về phía vỏ thận, đỉnh hướng về phía xoang thận, lồi vào trong xoang thận tạo nên nhú thận – nối với đài thận nhỏ.

[gallery link="file" columns="4" ids="85779,85781,85780,85778,85786,119225,119821"]

=> Siêu âm Doppler:

[gallery link="file" columns="5" ids="129986,129987,129988,129989,129990"]

* Lâm sàng
– Ung thư tế bào thận tiến triển chậm khi khối u còn nhỏ trong bao thận, triệu chứng biểu hiện rất kín đáo.
– Đái máu: là dấu hiệu thường gặp nhất, gặp ở 50% số bệnh nhân, đái máu đơn thuần hoặc kết hợp triệu chứng khác. Thường đái máu toàn bãi không rõ nguyên nhân, đôi khi từng đợt ở giai đoạn đầu, đái máu không có biểu hiện đau nếu không có máu cục. Đái máu sớm hay muộn phụ thuộc kích thước, vị trí khối u ở gần hay xa đường bài tiết.
– Đau thắt lưng: tỷ lệ gặp 28-40%. Đau thắt lưng thường đơn thuần không kèm đái máu, cảm giác nặng nề, đau liên tục.
– Khối u vùng thắt lưng
– Giãn tĩnh mạch tinh, bên phải thường gặp hơn bên trái. (Theo Bệnh học ngoại khoa – ĐH Y Hà Nội).
– Sốt cao kéo dài không rõ nguyên nhân, gầy sút nhanh, thiếu máu, gan to với hội chứng Stauffer
– Di căn phổi, di căn xương gây gãy bệnh lý.

* Điều trị

– Điều trị phẫu thuật
+ Cắt thận triệt để: giai đoạn II, III

+ Phẫu thuật bảo tồn (Phẫu thuật tiết kiệm Nephron): giai đoạn IA, IB

– Điều trị hỗ trợ
+ Điều trị nội tiết: kết hợp tamoxifen + vinblastin
+ Điều trị hóa chất: vinblastin + floxuridin
+ Xạ trị: chủ yếu mục đích giảm đau khi có di căn xương, di căn phổi.
+ Miễn dịch: interferon + interleukin 2 trong điều trị di căn.

II. Chẩn đoán x-quang

– Phim chụp không chuẩn bị: có thể thấy nốt vôi hóa trong u, sỏi phối hợp, khối mờ vùng bóng thận, biến đổi bờ thận, di căn xương. Khối u lớn có thể đè đẩy các cấu trúc ống tiêu hóa xung quanh.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="43085,43088,43087,43086"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="2" ids="62855,62856"]

– Phim UIV:
+ Đánh giá sự ngấm thuốc của khối u, những vùng hoại tử hoặc dạng nang không ngấm thuốc.
+ Biến đổi ở các đài bể thận: đè đẩy, doãng rộng, cắt cụt.
+ Hình khuyết trong đài bể thận do xâm lấn của u hay máu cục.
– Đánh giá hình thái và chức năng thận => chỉ định cắt thận.

III. Chẩn đoán siêu âm

– Khả năng phát hiện tới 85% với khối u > 3cm, ≤ 65% với khối u < 2cm.
– Tổn thương dạng khối đặc hoặc một phần nang, giới hạn rõ hoặc không.
– Có thể tăng âm (48%), đồng âm (42%) hoặc giảm âm (10%) so với nhu mô thận lành xung quanh.
– Vỏ bao giả có thể biểu hiện dưới dạng đường viền giảm âm.
– Tổn thương dạng nang thường có nhiều vách ngăn dày, thành dày, nốt bám thành và vôi hoá.

[gallery link="file" columns="5" ids="15569,15573,15576,15685,22677,82728,85831,85830,151043,151044"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="58545,58546,58544,58547"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="58550,58551,58548,58549,58552"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="4" ids="58556,58554,58553,58555"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="5" ids="58569,58570,58571,58572,58573"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="4" ids="101448,101449,101450,101451"]

=> Case lâm sàng 6:

[gallery link="file" columns="5" ids="165874,165875,165876,165877,165878"]

– Khối lớn thường gây biến dạng bờ thận.

[gallery link="file" columns="4" ids="15574,15578,22674,22675"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="58527,58528,58529,58530"]

– Khối lớn có âm vang không đồng nhất do hoại tử chảy máu.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="105079,105080,105081,105074,105075,105076,105077,105078"]

– Vôi hóa trong u dưới dạng nốt, đốm hoặc hình đa dạng với phản âm sáng kèm bóng lưng.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="58531,58532,58533,58534"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="58539,58536,58535,58537,58538"]

– Khối có thể phá vỡ vỏ thận và xâm lấn lớp mỡ quanh thận => làm mất viền tăng âm lớp mỡ quanh thận. Nếu u xâm lấn thành sau làm thận di động kém hoặc mất di động.

[gallery link="file" columns="5" ids="58558,58559,58560,58561,58562"]

– Một dạng khác của ung thư tế bào thận là cấu trúc dạng nang một hoặc nhiều thùy, là hệ quả của hiện tượng xuất huyết, hoại tử và thoái hóa nang. Cần phân tích đặc tính không đều của thành, vách hay hiện diện của chồi trên thành để loại trừ nang thận (Bosniak II, III).

[gallery link="file" columns="5" ids="85828,165846,165847,166021,166023"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="58540,58541,58542,58543"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="58564,58565,58566,58567,58568"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="58579,58583,58581,58580,58582"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="5" ids="58584,58585,58586,58587,58588"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="4" ids="166025,166026,166027,166028"]

– Doppler: tăng sinh mạch ngoằn ngoèo, dòng chảy tăng.

[gallery link="file" ids="178236,15592,15593,85829,151026,178238"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="101490,101491,101492,101493,101494,101495"]

– Hạch dọc rốn thận, dọc theo động mạch chủ bụng.

[gallery link="file" columns="5" ids="58626,58627,58628,58629,58630"]

– Lan tràn, xâm lấn tạo khối thuyên tắc trong lòng mạch làm giãn tĩnh mạch thận, huyết khối tĩnh mạch chủ dưới.

[gallery link="file" columns="5" ids="178240,15703,15714,15701,15702"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="58590,58591,58592,58593,58594"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="58599,58598,58597,58596,58595"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="58600,58601,58602,58603,58604"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="5" ids="58608,58609,58606,58607,58610"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="5" ids="58611,58612,58613,58615,58614"]

=> Case lâm sàng 6:

[gallery link="file" columns="5" ids="58631,58633,58632,58634,58635"]

– Xâm lấn cơ quan lân cận

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="58620,58616,58617,58618,58619"]

IV. Chẩn đoán CLVT

* Kỹ thuật

– Đánh giá hình ảnh trên 4 phase: thì trước tiêm, thì động mạch, thì nhu mô, thì bài tiết.

* Đặc điểm chung

– Trước tiêm cản quang:
+ Khối tỷ trọng mô mềm (20-70HU). Các khối u kích thước lớn thường có tỷ trọng đồng nhất hoặc không do hoại tử, chảy máu, vôi hóa (30%).
+ Thành phần tăng tỷ trọng (chảy máu), thành phần giảm tỷ trọng < 20HU (hoại tử, nang).
+ Thành phần mỡ hiếm gặp, tỷ trọng – 120HU tới – 80HU.

[gallery link="file" ids="151046,151053,151055,151056,155595,151057"]

+ Biến đổi bờ thận: khối u nhỏ hoặc phát triển về phía xoang thận có thể không gây biến đối bờ thận. Khối lớn xu hướng phát triển ra ngoài bờ thận gây biến đối bờ thận.
+ Khối nhỏ có giới hạn không rõ, khó phân biệt với nhu mô thận lành.
+ Khối có thể phát triển ra ngoài bờ thận xâm lấn lớp mỡ quanh thận.
+ Có thể chảy máu quanh khối do u vỡ.
– Sau tiêm thuốc cản quang:
+ Khối kích thước nhỏ thường ngấm thuốc đồng nhất thì động mạch, kém hơn so với vỏ thận, khối lớn thường ngấm thuốc không đều do có các ổ hoại tử, chảy máu.
+ Loại ung thư biểu mô tế bào sáng thường ngấm thuốc mạnh sau tiêm.
+ Thì nhu mô (80-180 giây) là pha nhạy nhất để thấy rõ hình ảnh khối u.

[gallery link="file" ids="176157,173505,82770"]

=> Case lâm sàng 0:

[gallery link="file" columns="5" ids="116776,116777,116778,116780,116781"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="43056,43055,43054,43053"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="43062,43061,43060,43059"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="4" ids="43066,43067,43065,43064"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" ids="43073,43072,43071"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="5" ids="43079,43078,43077,43076,43075"]

=> Case lâm sàng 6:

[gallery link="file" columns="4" ids="85573,85574,85575,85581,85576,85577,85579,85580"]

=> Case lâm sàng 7:

[gallery link="file" columns="4" ids="97436,97437,97439,97440"]

=> Case lâm sàng 8:

[gallery link="file" columns="4" ids="105061,105062,105063,105065,105070,105066,105068,105069"]

=> Case lâm sàng 9:

[gallery link="file" columns="5" ids="105963,105964,105965,105966,105968"]

=> Case lâm sàng 10:

[gallery link="file" columns="4" ids="109630,109631,109632,109633"]

– Dạng nang một hoặc nhiều thùy, là hệ quả của hiện tượng xuất huyết, hoại tử và thoái hóa nang. Khối dạng nang có vỏ dày không đều, giới hạn rõ. Chia làm nhiều khoang bởi vách ngăn ngấm thuốc sau tiêm hoặc dạng giả khối đặc (nhiều nang nhỏ) ngấm thuốc sau tiêm. Có thể vôi hoá vách ngăn hoặc vỏ.

[gallery link="file" ids="151037,151038,151041,151050,151051,151062"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="58576,58574,58575,58577,58578"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="58769,58770,58768,58771,58772"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" ids="174780,174781,174782"]

– Dấu hiệu khác: huyết khối tĩnh mạch thận, tĩnh mạch chủ dưới, xâm lấn của khối u vào cơ quan lân cận (phá vỡ cân Gerota, tuyến thượng thận), hạch vùng. Di căn xa: phổi, xương…

[gallery link="file" columns="4" ids="168720,79912,79913,79914"]

* Ung thư tế bào sáng

– Ung thư biểu mô tế bào sáng (Clear cell renal carcinoma) là loại tiên lượng xấu nhất với tỷ lệ sống 5 năm là 44-69% và 94% trường hợp di căn xảy ra.
– Phát triển từ vỏ thận, xu hướng mở rộng về phía vỏ và đài bể thận.
– Tổn thương không đồng nhất do hoại tử, xuất huyết, vôi hóa, nang hóa hoặc trường hợp hiếm gặp chứa thành phần mỡ.
– Hình ảnh CT:
+ Trước tiêm khó phân biệt ranh giới với nhu mô lành. Khối phát triển ra ngoài bờ thận thường được bao bọc bởi tổ chức mỡ quanh thận.
+ Số ít RCC có tổ chức mỡ, nếu có tổ chức mỡ kèm vôi hóa => xem xét khả năng RCC.
+ Tổn thương điển hình dạng khối đẩy lồi bao thận chiếm 95% (tổn thương dạng quả bóng), khoảng 5% khối nằm hoàn toàn trong vỏ thận, không đẩy lồi bao thận.

+ Ngấm thuốc mạnh thì động mạch, thường không đồng nhất do chảy máu, hoại tử. Khó đánh giá nếu tổn thương có kích thước nhỏ nằm khu trú trong vỏ thận, không đẩy lồi bao thận.
+ Thì nhu mô (80-180 giây) => thường quan sát rõ hơn ranh giới khối u.

=> Case lâm sàng:

[gallery link="file" columns="5" ids="82721,82723,82725,82726,82732,119517,119516,82733,82734,82735,82737,82738,160552,160553"]

* Ung thư ống nhú

– Ung thư ống nhú (Papillary renal cell carcinoma) đa số được giới hạn ở thận (60%) và thường kích thước nhỏ < 3cm, vị trí ngoại biên, tỷ trọng đồng nhất và có ranh giới rõ.
– Khối u kích thước lớn > 3cm thường tỷ trọng không đồng nhất do xuất huyết, hoại tử hoặc vôi hóa.
– Các khối u này có đặc tính ít mạch máu hơn so với type tế bào sáng, sau tiêm ngấm thuốc kém hơn so với vỏ thận liền kề.

[gallery link="file" columns="5" ids="22681,82668,82684,82689,82712,82713,82714,82715,82718,82749,82748,82747,151028,151029,153699,153741,153742,153743,165849"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="173849,173850,173851"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="173857,173858,173859"]

– Chảy máu, vôi hóa.

[gallery link="file" ids="15632,15630,15631,15651,15681,15682"]

– U nhú hoại tử:

– Dạng giả nang: có nhú trên thành, ngấm thuốc sau tiêm.

[gallery columns="4" link="file" ids="174447,174448,153735,15647,15650,15649,15648"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="43051,43050,43049,43048"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="173853,173854,173855"]

– Dạng giả nang đồng nhất, ngấm thuốc kém sau tiêm hoặc chỉ ngấm thuốc thành nang. Đặc biệt các u giả nang kích thước nhỏ => khó phân biệt với nang thận.

[gallery link="file" columns="4" ids="173499,173500,173501,173502,15646,15639,15640,15641,15642,15643,15644"]

-Tổn thương đa ổ, 2 bên thận.

[gallery link="file" columns="4" ids="15660,15661,15662,153737"]

* Ung thư tế bào kị màu

– Ung thư tế bào kị màu (Chromophobe renal cell carcinoma) thường dạng khối đặc, bờ viền rõ, có thể chia thùy.
– Có thể có sẹo xơ ở trung tâm giống Oncocytoma, thường không ngấm thuốc sau tiêm.
– Ngấm thuốc đồng nhất sau tiêm, hiếm gặp hoại tử, chảy máu.
– Có thể gặp ở những bệnh nhân mắc hội chứng Birt-Hogg-Dube.

[gallery link="file" columns="4" ids="22682,82692,82719,119519,151032,151033,155583,155584"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="101453,101454,101455,101456,101457,101458"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="101498,101499,101500,101502,101503"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="113739,113740,113741,113742,113743"]

* Đánh giá xâm lấn

– Xâm lấn mỡ quanh thận: biểu hiện bằng dải hay nốt tăng tỷ trọng trong lớp mỡ quanh thận so với tổ chức mỡ bình thường, dấu hiệu này càng rõ ở người béo. Bao xơ thận dày lên.

[gallery link="file" columns="4" ids="15606,173646,82702,82703,82704,82705,82740,82774,82779,119053,151066"]

– Xâm lấn đài bể thận:
+ Sự lan rộng ra ngoài nhu mô tại chỗ của ung thư biểu mô tế bào thận bao gồm sự xâm lấn vào khoang quanh thận, tuyến thượng thận và rốn thận. Sự xâm lấn rốn thận và các cấu trúc của nó bởi RCC có tiên lượng xấu do tăng khả năng phát triển di căn xa. Ngoài ra, sự xâm lấn rốn thận và các cấu trúc của nó bởi RCC giai đoạn tiến triển có thể ảnh hưởng đến việc quản lý bệnh nhân vì các biến chứng, chẳng hạn như rò rỉ nước tiểu hoặc xuất huyết.
+ Thành phần khối u trong hệ thống đường bài xuất gây ra các khiếm khuyết lấp đầy trên hình ảnh CT giai đoạn bài tiết.

[gallery link="file" columns="5" ids="174262,174271,174272,174263,174268,174269,174270,174264,174266,151060"]

– Xâm lấn tĩnh mạch thận, tĩnh mạch chủ dưới: biểu hiện bởi hình khuyết giảm đậm độ đồng nhất hay không đồng nhất trong lòng mạch. Huyết khối tĩnh mạch thận phải nhiều khi khó đánh giá do chạy hơi chếch không song song với lát cắt . Huyết khối có thể gặp trong 5-10%. Huyết khối lớn có thể làm tăng kích thước, biến dạng tĩnh mạch chủ dưới.

+ Xâm lấn tĩnh mạch thận

[gallery link="file" columns="4" ids="15613,167596,15683,82665,82666,82772,82777,151064"]

+ Xâm lấn tĩnh mạch chủ dưới đoạn thấp (<2cm)

[gallery link="file" columns="4" ids="15616,146587,15617,15618,15674,15687,82742,167598"]

+ Xâm lấn tĩnh mạch chủ dưới đoạn trong gan

[gallery link="file" columns="4" ids="15619,15620,15621,167600"]

+ Xâm lấn tĩnh mạch chủ dưới đoạn ngực

[gallery link="file" ids="15622,15623,15624,15625,15626,167602"]

– Xâm lấn hạch rốn thận: có thể thấy hạch vùng rốn thận và quanh động mạch chủ. Di căn hạch rốn thận thường sớm. Kích thước hạch > 1cm cần nghi ngờ, nếu > 2cm thường chắc chắn là di căn. Khó phân biệt hạch viêm và hạch di căn. Có tác giả cho rằng hạch viêm thường có hình bầu dục, còn cấu trúc rốn hạch còn hạch di căn thường có hình tròn, mất cấu trúc rốn hạch.

[gallery link="file" columns="4" ids="15628,15629,15671,15673,15686,151068,151070"]

– Xâm lấm cơ quan lân cận

[gallery link="file" columns="4" ids="58621,58622,58623,58624"]

* Đánh giá di căn xa

+ Tuyến thượng thận

[gallery link="file" columns="5" ids="15665,15664,15663,15675,82649"]

+ Tỷ lệ các cơ quan di căn xa hay gặp nhất của ung thư thận là: phổi (75%), xương (20%), gan (18%), não (8%) và các cơ quan ít găp hơn như tuyến giáp, tuyến nước bọt, tụy, buồng trứng.

[gallery link="file" columns="4" ids="82659,15633,15676,15678,15653,15677,82658,82661,82660,15679,82657,82656"]

+ Di căn tại chỗ sau phẫu thuật

[gallery link="file" columns="4" ids="82647,82651,82653,82654"]

* Phân loại AJCC

Phân loại (American Joint Committee on Cancer – AJCC – 7th edition – 2010)

T: Khối u
– T1a: Khối u khu trú trong thận, kích thước ≤ 4cm.

[gallery link="file" ids="178242,178257,178260,178256,178258,178259"]

– T1b: Khối u khu trú trong thận, kích thước ≤ 7cm.

[gallery link="file" ids="178245,178263,178264,178265,178266,178267"]

– T2a: Khối u khu trú trong thận, kích thước ≤ 10cm.
– T2b: Khối u khu trú trong thận, kích thước > 10cm.

[gallery columns="4" link="file" ids="178247,178270,178271,178272"]

– T3a: Khối u xâm lấn tĩnh mạch thận, lớp mỡ quanh thận nhưng không vượt quá cân Gerota.
– T3b: Khối u xâm lấn tĩnh mạch chủ dưới dưới cơ hoành.
– T3c: Khối u xâm lấn tĩnh mạch chủ dưới trên cơ hoành hoặc xâm lấn thành tĩnh mạch chủ dưới.
– T4: Khối u xâm lấn tuyến thượng thận cùng bên hoặc ra ngoài cân Gerota

[gallery link="file" columns="4" ids="178251,178252,178253,178254,178274,178275,178276,178277"]

N: Hạch bạch huyết
No: Không di căn hạch.
N1: Di căn hạch vùng.

M: Di căn xa
Mo: Không có di căn xa
M1: Di căn xa (gan, phổi, xương…)

=> Giai đoạn khối u:
– Giai đoạn I:  T1 N0 M0 – 90% sống 5 năm
– Giai đoạn II:  T2 N0 M0 – 50% sống 5 năm
– Giai đoạn III:  T1/T2  N1 M0 ; T3 N0/N1 M0 – 30% sống 5 năm
– Giai đoạn IV:  T4/M1 – 5% sống 5 năm

V. Chẩn đoán MRI

– T1W: tín hiệu thường không đồng nhất do hoại tử, chảy máu và thành phần đặc.
– T2W:
+ Ung thư biểu mô thận tế bào sáng: tăng tín hiệu.

+ Ung thư biểu mô thận tế bào nhú: giảm tín hiệu.

– T1W Gado: ngấm thuốc nhanh thì động mạch, thải thuốc thì muộn.
– Những tổn thương u giả bao, RCC bậc thấp thường có viền giảm tín hiệu.
– Xâm lấn, di căn: huyết khối tĩnh mạch thận, tĩnh mạch chủ dưới, hạch ổ bụng…

[gallery columns="5" link="file" ids="33336,33337,33335,33334,33333"]

VI. Phân biệt

1. Khối u thận

* Phân việt u mỡ cơ mạch (Angiomylipoma) ít mỡ & RCC

– U mỡ cơ mạch ít mỡ:
+ Khoảng 4-5% u mỡ cơ mạch chứa ít hoặc không có thành phần mỡ cần phân biệt với RCC.
+ U mỡ cơ mạch thường có tỷ trọng trước tiêm cao hơn RCC.
+ Sau tiêm thường ngấm thuốc đồng nhất, ít gặp vôi hóa hay hoại tử.
+ Chuỗi xung in-phase / out-phase: thường các ổ giảm tín hiệu rời rạc.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="173469,173470,173471,173472,173473"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="82753,82754,82755,82756,82757"]

– RCC:
+ Mỡ đại thể hiếm khi được phát hiện trong RCC mà thường là mỡ vi thể.
+ Tỷ trọng trước tiêm thường thấp hơn AML nghèo chất béo.
+ Thường ngấm thuốc không đồng nhất sau tiêm, thải thuốc thì muộn, có giả vỏ quan sát rõ ở thì động mạch và thì nhu mô.
+ Tỷ lệ vôi hóa (33%).
+ Chuỗi xung in-phase / out-phase: thường giảm tín hiệu lan tỏa.

[gallery link="file" ids="173466,167287,167286"]

=> Case lâm sàng (RCC 1):

[gallery columns="5" link="file" ids="173476,173477,173478,173479,173480"]

* U tế bào lớn ưa toan (Renal Oncocytoma)
– Trước tiêm cản quang
+ Khối < 3cm: giảm tỷ trọng đồng nhất.
+ Khối > 3cm: giảm tỷ trọng không đồng nhất.
+ Vôi hóa hoặc thâm nhiễm lớp mỡ quanh thận.
– Sau tiêm thuốc cản quang
+ Khối u < 3cm thường ngấm thuốc đồng nhất thì động mạch, thải thuốc thì muộn.

[gallery link="file" ids="119540,119530,119559"]

+ Khối > 3cm ngấm thuốc không đồng nhất: thành phần khối u ngấm và thải thuốc đảo ngược trên thì vỏ tủy (corticomedullary phase – 30-40 giây) và thì bài tiết (120-180 giây). Thành phần ngấm thuốc mạnh trên thì vỏ tủy sẽ thải thuốc trên thì bài tiết, ngược lại thành phần ngấm thuốc kém trên thì vỏ tủy sẽ ngấm thuốc mạnh ở thì bài tiết. Đặc điểm ngấm thuốc này cũng có thể gặp trong ung thư tế bào kị màu (Chromophobe renal cell carcinoma).

[gallery link="file" columns="4" ids="119556,119498,119547,119548"]

+ Sẹo xơ hình sao ở trung tâm không ngấm thuốc gặp trong 1/3 trường hợp hoặc ngấm thuốc chậm thì muộn.

[gallery link="file" ids="119542,119532,119619"]

+ Có thể thấy huyết khối tĩnh mạch thận.
+ Tổn thương đa ổ.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery columns="4" link="file" ids="26962,26961,26960,26959"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery columns="4" link="file" ids="26964,26967,26966,26965"]

* Di căn thận:
– Nguyên nhân: ung thư biểu mô phế quản (19.8-23.3%), ung thư vú (12.3%), ung thư hắc tố, ung thư dạ dày, RCC của thận đối bên.
– Thường không có biểu hiện lâm sàng, có thể đái máu hoặc đau thắt lưng.​
– Tổn thương thường đa ổ, dạng một ổ hiếm gặp.
– Thường tổn thương cả 2 bên thận.
– Kích thước thay đổi, thường hình tròn, tương đối đồng đều.
– Vị trí điển hình ở vỏ thận hoặc vùng nối tủy vỏ.
– Tổn thương dạng khối đặc, đồng hoặc giảm tỷ trọng.
– Sau tiêm mức độ ngấm thuốc phụ thuộc khối u ác tính nguyên phát: tăng sinh mạch gặp ở khối u vú, hắc tố, u thần kinh nội tiết.

[gallery link="file" columns="4" ids="27047,160541,160542,178347"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="58740,58741,58742,58743,58744"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="58747,58748,58749,58746,58745"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="4" ids="58752,58751,58750,58753"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="4" ids="58754,58755,58756,58757"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="4" ids="58758,58759,58760,58761"]

* Lymphoma thận:
– Thận là cơ quan trong ổ bụng phổ biến nhất ảnh hưởng bởi ung thư hạch. Hầu hết các trường hợp là non-Hodgkin. Thường nằm trong bệnh cảnh lymphoma hệ thống, lymphoma nguyên phát ở thận rất hiếm gặp (<1%).
– Chẩn đoán chính xác là rất quan trọng vì u lympho thận được điều trị bằng hóa trị trong khi RCC thường được điều trị bằng phẫu thuật hoặc cắt bỏ.
– 57% lymphoma thận thuyên giảm hoàn toàn sau điều trị. Ung thư hạch gây tử vong: 33% có liên quan tới thận.

[gallery link="file" ids="165619,157014,160546,174327,174328,174329"]

– Hình thái tổn thương: đa ổ (60%), khối đơn độc (20%), thâm nhiễm lan tỏa (20%).

[gallery link="file" columns="4" ids="121128,154331,121129,121130,121131,121132,121133,121134"]

– Kích thước 1-3 cm (nhiều khối) hoặc > 15cm (đơn độc).
– Kết hợp với hạch sau phúc mạc (≥ 50%).
– U lympho thận thường là một khối u nghèo mạch máu. Đặc điểm này có thể giúp phân biệt nó với các khối u giàu mạch máu phổ biến hơn như RCC, u tế bào lớn ưa toan và u mỡ cơ mạch thận.
– Thường gặp tổn thương 2 bên thận.
– Sau tiêm ngấm thuốc ít (10-20HU), đồng nhất.
– Thâm nhiễm nhu mô thận, xoang thận. Đường viền thận bình thường => có thể giống hình ảnh TCC.
– Xâm lấn trực tiếp vào rốn thận hoặc quanh bao thận từ các hạch sau phúc mạc (25%).
– Có thể thấy huyết khối tĩnh mạch thận, tĩnh mạch chủ dưới.
– CT không cản quang có thể giúp phân biệt u lympho thận với u nang lành tính tăng đậm độ. Khối thận đo được 70 HU hoặc hơn trên hình ảnh không cản quang là đặc điểm của u nang tăng đậm độ lành tính, trong khi u lympho thận thường đo 30–50 HU trên hình ảnh không cản quang. Tương tự, giai đoạn vỏ tủy rất hữu ích để phân biệt u lympho thận với RCC tế bào sáng vì loại sau có xu hướng giàu mạch máu và được hình dung rõ ràng trong giai đoạn này trong khi u lympho thận nghèo mạch máu có thể ít dễ thấy hơn.

[gallery link="file" columns="5" ids="15695,78922,78924,78925,79150,79151,79152,79153,79166,82671"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="58734,58731,58732,58733"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="58735,58736,58737,58738,58739"]

* U thận dạng nang (Cystic nephroma / Multilocular cystic nephroma):
– Khối u lành tính, dạng thanh dịch đơn thuần, lót bởi biểu mô và các vách xơ có các tế bào ống thận trưởng thành.
– Thường đơn độc.
– Nam giới: thường gặp ở trẻ em 3 tháng – 4 tuổi
– Nữ giới: thường gặp < 5 tuổi và 40-60 tuổi.
– Hình ảnh CT: khối dạng nang kích thước lớn, có vỏ, giới hạn rõ, thường thoát vị vào xoang thận. Chia làm nhiều khoang bởi vách ngăn. Sau tiêm ngấm thuốc vỏ và các vách ngăn. Dạng giả khối đặc (rất nhiều nang nhỏ) ngấm thuốc sau tiêm.
– Có thể đè ép gây tắc nghẽn đường bài xuất.

[gallery link="file" columns="5" ids="146571,178226,178227,168354,174640,151018,82676,82744,119681,15689,151019,151139,178228"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="58763,58764,58765,58766,58767"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="58769,58770,58768,58771,58772"]

* TCC
– Đánh giá hình ảnh ở thì bài tiết.
– Trong RCC ở giai đoạn chưa xâm lấn khối u đè ép đường bài xuất với bờ đều, không thấy thuốc cản quang len vào khối u.
– Trong ung thư biểu mô đường bài xuất, thuốc cản quang trong đường bài xuất bao quanh và len vào khối u.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="15698,15699,15700"]

2. Giả u thận

– Nang thận chảy máu: khối ranh giới đều rõ, tăng tỷ trọng tự nhiên trước tiêm (> 70HU), sau tiêm không ngấm thuốc. Dịch máu thoái triển theo thời gian.

[gallery link="file" columns="5" ids="15869,15872,16681,16682,16683"]

– Tụ máu quanh thận: tiền sử chấn thương, tỷ trọng không đồng nhất phụ thuộc giai đoạn tụ máu, không ngấm thuốc cản quang sau tiêm.

– Nhồi máu thận (renal infraction):
+ Nguyên nhân: huyết khối động mạch, bóc tách động mạch chủ, bóc tách động mạch thận, viêm mạch máu, biến chứng xoắn thận ghép.
+ Tổn thương dạng hình nêm, gồm cả phần vỏ và tủy thận, không đẩy lồi bờ thận, ngấm thuốc ít hoặc không ngấm thuốc sau tiêm.

+ Vỏ thận còn ngấm thuốc dạng đường viền mảnh (50% trường hợp) => “Cortical rim sign” => Dấu hiệu này thường không quan sát thấy ngay sau khi nhồi máu (sau 8 giờ nhồi máu) => đặc điểm giúp phân biệt viêm thận (không ngấm thuốc vỏ thận).

[gallery link="file" columns="5" ids="119848,33377,33378,33379,33380,119755,119757,119759,119791,119812,119817,119819,119823,119825,119826"]

=> Case lâm sàng 0:

[gallery link="file" ids="129974,129975,129976,129977,129978,129979"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="79361,79362,79363,79364,79365"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="40683,40682,40681,40680"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery columns="4" link="file" ids="40689,40688,40686,40687"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="4" ids="40689,40688,40686,40687"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="4" ids="73385,73386,73387,73388,73390,73391,73392,73393"]

=> Case lâm sàng 6:

[gallery link="file" columns="4" ids="119718,119719,119720,119721,119722,119723,119724,119725"]

=> Case lâm sàng 7:

[gallery link="file" columns="5" ids="130414,130415,130416,130418,130419"]

– Viêm thận bể thận (Pyelonephritis):
+ Biểu hiện hội chứng nhiễm trùng, thận tăng kích thước do phù nề.
+ Đặc trưng các ổ giảm tỷ trọng hình chêm, đỉnh hướng về rốn thận đáy hướng về ngoai vi.
+ Chụp chậm 6-8h sau tiêm thấy ngấm thuốc cản quang không đồng nhất quanh vùng tổn thương.

[gallery link="file" columns="5" ids="82678,79367,79377,79379,79381,79389,79418,79436,79457,119766"]

– Apxe thận:  biểu hiện hội chứng nhiễm trùng, tổn thương thường 1 ổ nhưng có thể dạng nhiều ổ. Thận tăng kích thước khu trú tại ổ apxe, hình ổ dịch không đồng nhất, thành dày không đều, ngấm thuốc cản quang mạnh dạng viền. Ổ apxe có thể vỡ gây apxe quanh thận, thâm nhiễm mỡ khoang cạnh thận.

[gallery link="file" ids="54841,54842,54843,82680,127132,174650"]

=> Case lam sàng 1:

[gallery link="file" ids="177954,177955,177956"]

=> Case lam sàng 2 & 3:

[gallery link="file" columns="4" ids="26993,26994,26995,26996,27000,26999,26998,26997"]

– Viêm thận giả u:
+ Viêm thận giả u rất hiếm gặp. Các trường hợp đã được báo cáo ở những bệnh nhân trong độ tuổi từ 8 đến 68, hầu hết là nam giới.
+ Bệnh nhân thường có biểu hiện đau thắt lưng và tiểu máu.
+ Hình ảnh có thể được nhìn thấy dưới dạng khối hồi âm giảm hoặc không đồng nhất trên siêu âm, ranh giới rõ với tăng sinh mạch trên siêu âm Doppler năng lượng.
+ Khối giảm tỷ trọng trên CT, ngấm thuốc kém sau tiêm, thải thuốc thì muộn.

[gallery link="file" ids="177083,177084,177085"]

– Phì đại trụ Bertin (Hypertrophied column of Bertin):

+ Phì đại cột Bertin là một biến thể giải phẫu bình thường của thận được hình thành bởi nhu mô vỏ thận phì đại nằm giữa các tháp thận.
+ Chúng thường nằm ở vị trí tiếp giáp giữa 1/3 trên và 1/3 giữa của thận, thường gặp ở thận trái so với thận phải.
+ Kích thước < 3 cm.
+ Thường đồng âm, đồng nhất và liên tục với nhu mô vỏ thận liền kề. Khối u thận có thể đồng âm hoặc không, nhưng có đặc trưng là phân biệt ranh giới rõ ràng với vỏ thận.
+ Phát triển về phía xoang mỡ trong thận, gây hiệu ứng khối hoàn toàn về phía trong, đường viền ngoài thận được bảo toàn. Còn khối u thận có xu hướng phát triển ra phía ngoài làm biến dạng đường viền của vỏ thận.
+ Trên siêu âm Doppler, phân bố động mạch và tĩnh mạch của phì đại trụ Bertin tương tự như nhu mô thận lân cận. Ngược lại, sự tăng tưới máu ngoại biên lại gợi ý đến một khối u thận.

[gallery link="file" columns="5" ids="141339,178114,141338,141337,174637,120065,15707,15709,130021,150959,166695,15708,155999"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="27004,27003,27002,27001"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="58450,58452,58451,58453"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" ids="82635,82636,82637"]

– Thận hình bướu lạc đà (Dromedary hump): bất thường hình thái gây biến đổi đường bờ thận trái do đè đẩy của cực dưới lách.

[gallery link="file" columns="5" ids="49360,130035,118616,172650,118873,49357,49358,49359,141341,177952"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="130037,130038,130039"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="58445,58446,58447,58448,58449"]

– Đuôi tụy

3. Khối u lân cận

* U tuyến thượng thận: khối u kích thước lớn, xâm lấn, đè đẩy thận khó phân biệt ranh giới => xem trên các hướng cắt khác nhau.

[gallery link="file" columns="4" ids="15777,15776,15830,15831"]

=> Dấu hiệu móng vuốt (Claw sign): giúp xác định một khối u phát sinh từ một cơ quan hay một khối nằm cạnh đè đẩy vào cơ quan đó (U thận # U tuyến thượng thận).

– Một khối u có nguồn gốc từ một cơ quan cụ thể sẽ tạo thành các góc tiếp xúc là góc nhọn với cơ quan đó và có ít nhất một phần bao quanh nó theo hình móng vuốt hoặc hình mỏ (Claw sign / Beak sign +)

[gallery columns="4" link="file" ids="78748,78804,151657,123229,118625,78805,78826"]

=> Case lâm sàng 1: RCC

[gallery columns="4" link="file" ids="40388,40390,40386,40385,40384,40383,40382,40381"]

=> Case lâm sàng 2: RCC

[gallery link="file" columns="5" ids="99853,99854,99855,99856,99857"]

=> Case lâm sàng 3: RCC

[gallery link="file" ids="116419,116420,116421,116422,116423,116424"]

– Ngược lại, khối u bắt nguồn từ một cấu trúc liền kề sẽ đè đẩy cơ quan đó, không có phần của cơ quan đó bao quanh nó theo hình móng vuốt hoặc hình mỏ, góc tiếp xúc với cơ quan đó là góc tù (Claw sign / Beak sign -)

[gallery link="file" columns="4" ids="78749,78807,78808,78751"]

=> Case lâm sàng 1: khối u tuyến thượng thận

[gallery link="file" columns="4" ids="115986,115987,115988,115989,115990,115991,115992,115993"]

=> Case lâm sàng 2: khối u tuyến thượng thận

[gallery link="file" ids="116703,116705,116706,116707,116708,116709"]

=> Case lâm sàng 3: khối u tuyến thượng thận

[gallery link="file" columns="5" ids="65025,65026,65027,65028,65029"]

=> Case lâm sàng 4: khối u tuyến thượng thận

[gallery link="file" ids="120776,120781,120782,120783,120784,120785"]

* Ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp (TCC): khó phân biệt ở thì trước tiêm, thường đánh giá ở thì bài tiết: thuốc cản quang len vào khối u. Trong RCC ở giai đoạn chưa xâm lấn khối u đè ép đường bài xuất với bờ đều, không thấy thuốc cản quang len vào khối u.

[gallery link="file" ids="15698,15699,15700"]