Nang Màng Tim | Bài giảng CĐHA

* Phân chia theo giải phẫu
– Trung thất trên: thuộc phần trên mặt phẳng đi ngang qua khe gian đốt sống ngực T4-T5 ở phía sau và góc giữa cán – thân xương ức ở phía trước.
– Trung thất trước: khoang nằm dưới mặt phẳng kể trên, giữa phía trước màng ngoài tim và mặt sau xương ức.
– Trung thất giữa: khoang chứa màng ngoài tim và tim.
– Trung thất sau: khoang nằm dưới mặt phẳng kể trên, sau màng ngoài tim và trước thân các đốt sống ngực.

[gallery link="file" columns="5" ids="90805,90806,90807,90808,90809,90810,90811,90812,90813,90814"]

* Phân chia ITMIG (International Thymic Malignancy Interest Group)

[gallery columns="5" link="file" ids="122940,142943,142944,142945,142947"]

– Khoang trước mạch máu:
+ Giới hạn phía trước bởi xương ức và phía sau bởi các mạch máu lớn và màng ngoài tim.
+ Thành phần: tuyến ức, tổ chức mỡ, hạch bạch huyết, tĩnh mạch cánh tay đầu.
+ Bệnh lý thường gặp: bệnh lý tuyến ức, u tế bào mầm, lymphoma, di căn hạch, bướu giáp thòng.

– Khoang tạng:
+ Giới hạn phía trước là khoang trước mạch máu, giới hạn phía sau bởi đường thẳng về phía sau cột sống, cách bờ trước cột sống 1cm.
+ Thành phần: tim, tĩnh mạch chủ trên, động mạch chủ, động mạch phổi, ống ngực, khí phế quản, thực quản, hạch bạch huyết.
+ Bệnh lý thường gặp: bệnh lý tim và mạch máu lớn, bệnh lý khí quản, bệnh lý thực quản, nang đôi (nang màng tim, nang phế quản), bệnh lý hạch.

– Khoang cạnh cột sống:
+ Giới hạn phía trước bởi khoang tạng.
+ Thành phần: cột sống ngực, mô mềm cạnh cột sống.
+ Bệnh lý thường gặp: khối u nguồn gốc thần kinh, nhiễm trùng cột sống, chấn thương cột sống, tạo máu ngoài tủy.

[gallery link="file" columns="4" ids="122857,122858,122859,122860"]

2. Khối u trung thất

III. Chẩn đoán x-quang

– Không có hình ảnh phế quản chứa khí.
– Tạo góc tù với trung thất.
– Đè đẩy đường trung thất trước.
– Xóa mờ khoảng sáng sau xương ức.
– Xóa mờ góc tâm hoành.
– Xóa bờ, đè đẩy động mạch chủ lên.
– Dấu hiệu che phủ rốn phổi

[gallery columns="4" link="file" ids="154676,20824,20822,20828,20827,20826,20825,62753"]

=> Case lâm sàng 1

[gallery link="file" ids="36534,36533,36531"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="48569,48571,48570"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" ids="62758,62757,62754"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" ids="62759,62760,62761"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" ids="122640,122641,122642"]

=> Case lâm sàng 6:

[gallery link="file" ids="153299,153300,153301"]

=> Case lâm sàng 7:

[gallery link="file" columns="4" ids="153303,153304,153305,153306"]

=> Case lâm sàng 8:

[gallery link="file" columns="2" ids="153311,153312"]

=> Case lâm sàng 9:

[gallery link="file" ids="153314,153315,153316"]

=> Case lâm sàng 10:

[gallery link="file" ids="153318,153319,153321"]

=> Case lâm sàng 11:

[gallery link="file" ids="20830,20831,20832"]

=> Case lâm sàng 12:

[gallery link="file" ids="166072,166073,166074"]

– Có thể vôi hóa thành nang.

[gallery link="file" columns="2" ids="122634,123067"]

IV. Chẩn đoán CLVT

– Khối tỷ trọng dịch, ranh giới đều rõ.
– Hình tròn hoặc bầu dục, nằm cạnh màng tim.
– Không ngấm thuốc cản quang sau tiêm.
– Vị trí hay gặp nhất là góc tâm hoành phải (65%), góc tâm hoành trái (25%), rốn phổi hay trung thất giữa (10%).

[gallery link="file" columns="4" ids="164733,164734,133931,104717,104716,104715,104718"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="68000,68001,68002"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="89104,89106,89107,89108,89109"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="122616,122617,122618,122619,122620"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="4" ids="122623,122624,122625,122626"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" ids="153325,153327,153326"]

V. Phân biệt

* Nang thực quản đôi

– Là một tiểu nhóm của nang nhày tế bào tiêu hóa, còn gọi là nang gấp khúc (Duplication cyst). Xuất phát từ phần sau của ruột nguyên thủy và phát triển tại phần trên của ống tiêu hóa, ở trung thất sau, cạnh thực quản. Đôi khi nang ôm dính sát vào lớp cơ thực quản nhưng hiếm khi thông với thực quản.
– Nang được lát bằng lớp biểu mô dạ dày-ruột.
– Ở trẻ em, hầu hết nang đều phối hợp với các dị dạng gấp khúc của ống tiêu hóa.
– Hiếm khi xuất hiện nhiều chỗ trong trung thất.
– Phần lớn ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ
– Trên 60% ở cạnh hoặc thành thực quản trong phần trung thất sau dưới.
– Đặc điểm hình ảnh tương tự nang phế quản bẩm sinh (Nang thực quản thường có thành mỏng, nang thực quản đôi thường có thành dày).

[gallery columns="2" link="file" ids="166656,20726"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="43291,43290,43288,43287,43286,43285"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="122733,122734,122735,122736"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" ids="122738,122739,122740,122741,122742,122743"]

* Nang phế quản

– Nang phế quản bẩm sinh được cho rằng do một phần của cây khí phế quản bị tách ra từ đường dẫn khí lân cận trong quá trình phân nhánh và sau đó không phát triển.
– Nang phế quản thường là hình tròn hoặc hình cầu, đơn độc, thành mỏng, không phân múi.
– Các nang thường bị lấp đầy bởi dịch nhầy hoặc thành dịch và không thông với cây phế quản trừ khi nhiễm trùng. Trong trường hợp này, nang có thể chứa mủ hoặc mủ – khí.
– Nang có thể nằm trong phổi hay trong trung thất
– Tỷ trọng của nang phụ thuộc vào các thành phần trong nang, tuy nhiên thường đồng nhất
– Khoảng 50% có tỷ trọng 0-20HU, phần còn lại có tỷ trọng mô mềm (>30HU)
– Có thể có vôi hóa ngoại vi
– Không ngấm thuốc sau tiêm

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="62766,62765,62768,62767"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="69461,69462,69463,69464,69465"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="4" ids="87369,87370,87371,87372,87373,87374,87375,87376"]

* Đệm mỡ màng tim

– Mỡ màng ngoài tim là một cấu trúc bình thường ở góc tâm hoành bao gồm mỡ thượng tâm mạc, nằm giữa cơ tim và màng ngoài tim tạng và mỡ cạnh tim, bám dính bên ngoài màng ngoài tim.
– Khối tỷ trọng mỡ đồng nhất, ranh giới rõ, vị trí thường ở góc tâm hoành, xu hướng bám dính quanh màng tim, không tạo khối.

[gallery link="file" ids="20836,20837,20834"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="122646,122647,122648,122649,122650,122651"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="122652,122653,122654,122655,122656,122657,122658"]

* Nang giả tụy trung thất

– Biến chứng hiếm gặp trong viêm tụy cấp hoặc mãn.
– Tổn thương dạng nang, thành mỏng, ngấm thuốc sau tiêm.

[gallery link="file" columns="4" ids="122597,122598,122599,122600,122601,122602,122603,122604"]

* Nang tuyến ức

– Hiếm gặp, chỉ chiếm khoảng 1-3% u trung thất trước
– Bệnh nhân thường không có triệu chứng
– Thành mỏng, bên trong tỷ trọng dịch
– Có thể xuất huyết hoặc vôi hóa thành nang.
– Đại đa số là bẩm sinh, nhưng cũng có thể do viêm, sau phẫu thuật mở ngực, xạ trị hoặc đi kèm bệnh Hodgkin.

[gallery columns="4" link="file" ids="122830,122752,20663,20662,20656,20660,62463"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="91056,91057,91058"]

* Thoát vị Morgagni

– Thoát vị sau xương ức qua khe Morgagni và thoát vị cạnh xương ức qua khe Larrey được gọi chung là thoát vị Morgagni. Đặc biệt thoát vị sau xương ức qua khe Morgagni có thể thoát vị vào màng tim (intrapericardial) bằng cách chui qua mỏm ức.
– Loại thoát vị này chiếm 2% các thoát vị hoành bẩm sinh
– Bệnh do khiếm khuyết các mạc ngang
– Hầu hết thoát vị xảy ra ở bên phải vì màng bao tim che chắn bảo vệ bên trái và thường không có triệu chứng lâm sàng
– Bệnh phát triển muộn hơn so với thoát vị Bochdalek, xảy ra chủ yếu ở người lớn, ở trẻ sơ sinh biểu hiện bệnh lý hô hấp giống thoát vị Bockdalek
– Một số trường hợp biểu hiện nhiễm trùng hô hấp
– Thành phần túi thoát vị: các quai ruột, mạc treo, dạ dày, túi thoát vị thường kích thước nhỏ

– Hình ảnh X-quang:
+ Hình mờ, bờ nhẵn  ở góc tâm hoành bên phải
+ Bóng mờ phần thoát vị có thể không đồng nhất do chứa quai ruột hoặc mỡ.

[gallery link="file" columns="4" ids="126276,127060,127062,127063,127064,127065,127066,127067,134290,134307,134320"]

+ Khi thành phần thoát vị chỉ là gan, bóng mờ phần thoát vị khá đồng nhất, khó phân biệt với đệm mỡ màng phổi – tim

[gallery link="file" columns="2" ids="14134,14135"]

* Nang thần kinh ruột

– Nang thần kinh ruột (Neurenteric cyst) là tổn thương hiếm gặp vùng trung thất sau, có thể liên tục với màng tủy, có thể liên quan bất thường thân đốt sống như: dị tật nửa thân đốt sống,…
– Thường gặp ở dưới màng cứng, ngoài tủy
– Thường đơn độc, nhẵn, 1 bên
– Xuất hiện ở vùng ngực và cổ thấp
– Dịch có thể giống dịch não tủy hoặc màu sữa, màu kem, vàng