Nang Gan | Bài giảng CĐHA

II. Chẩn đoán siêu âm

* Đặc điểm hình ảnh

– Nang điển hình có hình tròn hoặc bầu dục, rỗng âm, tăng sáng phía sau, thành giới hạn rõ mỏng đều. Có thể có 1 hoặc vài nang. Kích thước nang có thể từ vài mm tới vài cm.

[gallery link="file" columns="4" ids="15208,15205,15207,15206"]

– Nang có thể có vách tăng âm mảnh.

[gallery link="file" columns="4" ids="15209,15210,15211,15212"]

– Vôi hóa thành nang có thể gặp trong gan đa nang do rối loạn chuyển hóa gây ra bởi suy thận hoặc chảy máu trong nang. Nốt vôi hóa bám thành nang.

[gallery link="file" ids="15213,15214,15215"]

– Nang kích thước lớn có thể đè đẩy đường mật hoặc đẩy lồi bờ gan.

[gallery link="file" ids="15216,15217,15218"]

– Doppler mạch không có tín hiệu.

– Biến chứng: chảy máu, nhiễm trùng thường gặp ở những nang lớn.

[gallery link="file" columns="4" ids="141089,129821,95784,95783,15223,15224,15222,175720"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="56822,56823,56824,56825"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="56826,56827,56828,56829"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="56830,56831,56832,56833,56834"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" ids="56835,56836,56837"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="4" ids="61606,61607,61608,61609"]

– Gan đa nang là cấu trúc mô gan không còn mang tính đồng nhất, rải rác trên cả 2 thùy gan đều xuất hiện các nang. Khi có nhiều nang gan (> 10), cần nghĩ đến bệnh gan đa nang. Nên khảo sát thận, tụy, lách để tìm đa nang phối hợp.

[gallery link="file" columns="4" ids="141090,15219,15220,15221"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="95786,95787,95788,95789,95790,95791"]

* Chẩn đoán phân biệt

– Apxe gan: dịch trong nang không đồng nhất có cặn tăng âm, thành dày.

[gallery link="file" columns="2" ids="15237,15238"]

– U mô thừa đường mật (Biliary hamartomas)
+ Tổn thương bẩm sinh, lành tính.
+ Tổn thương đa ổ, đường kính 2-15mm
+ Hamartoma nhỏ thường tăng hồi âm.
+ Hamartoma > 10mm có thể giảm âm hoặc trống âm
+ Có thể có hình “đuôi sao chổi”

[gallery link="file" columns="4" ids="141098,141097,141096,141095,141094,141093,138454,138453,138452,138451,138450"]

– Nang ống mật chủ: cấu trúc dạng nang liên tiếp với đường mật.

[gallery link="file" ids="15234,15235,15236"]

– Kén sán chó: nang sán xuất hiện dưới dạng nang lớn một ngăn hoặc đa ngăn. Khoảng 50% có những vết vôi hóa trên thành hình lưỡi liềm. Nang con là các cấu trúc ngoại vi hình tròn.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="40860,40859,40858,40861"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="40868,40867,40866,40865,40869"]

– Di căn dạng nang
+ Cấu trúc dạng nang thường thành dày, xung quanh có viền giảm âm do phù nề
+ Tổn thương khối u nguyên phát

[gallery link="file" ids="27909,27908,15023,15024,15025,15026"]

– Nang tuyến đường mật: khối dạng nang, có nhiều vách ngăn, có thể có nốt đặc thành nang.

[gallery link="file" columns="4" ids="141108,141109,141110,141111"]

– Phình động mạch gan / phình tĩnh mạch cửa

III. Chẩn đoán CLVT

* Đặc điểm hình ảnh

– Ổ giảm tỷ trọng dịch từ 0-20HU, hình tròn hoặc bầu dục, không có thành với đường bờ mảnh và rõ. Nhu mô gan xung quanh hoàn toàn bình thường.
– Dịch trong nang đồng nhất.
– Nang thường không có vách ngăn.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="15241,15242,15243,15244"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery columns="5" link="file" ids="67107,67112,67108,67109,67110"]

– Số lượng thường có một đến vài nang.

[gallery link="file" columns="2" ids="15271,15272"]

– Những nang nhỏ có thể tỷ trọng cao hơn do hiệu ứng thể tích khối.

[gallery link="file" ids="15248,15249,15250,138480,138481,138482"]

– Gan đa nang thường kèm theo thận đa nang gọi là bệnh gan-thận đa nang.

[gallery link="file" columns="4" ids="15245,15247,15246,138471"]

=> Case lâm sàng:

[gallery columns="4" link="file" ids="40827,40826,40825,40824"]

– Biến chứng: chảy máu trong nang hoặc nang nhiễm trùng. Trường hợp này dịch trong nang tăng tỷ trọng và thành có thể dày lên.

[gallery link="file" ids="138489,15253,15252"]

* Chẩn đoán phân biệt

– Apxe gan: dịch trong nang không đồng nhất, thành dày ngấm thuốc sau tiêm.

[gallery link="file" columns="4" ids="28565,28566,28567,28568"]

– Di căn gan: trung tâm có thể có tỷ trọng dịch do hoại tử và đôi khi tạo hình ảnh nang. Di căn dạng nang thường có thành dày không đều và có vách ngăn, nốt thành nang (K ống tiêu hóa, K biểu mô, K buồng trứng), dịch trong nang không đồng nhất do hoại tử chảy máu, có thể có mức dịch – dịch.

[gallery link="file" columns="4" ids="175714,15265,15267,15266,41907,41906,41905,140870"]

– Rò dịch mật (Biloma)

[gallery link="file" columns="2" ids="15269,15270"]

– Nang ống mật chủ: cấu trúc dạng nang liên tục với đường mật.

[gallery link="file" ids="15254,15255,15256"]

– Nang sán chó (Echinococcus granulosus): 
+ Là bệnh ký sinh trùng sán dây thuộc giống Echinococcus. Bệnh thường khởi đầu không có triệu chứng và tình trạng này có thể kéo dài nhiều năm. Biểu hiện triệu chứng của bệnh tùy thuộc vào vị trí và kích thước của nang.
+ Bệnh lây lan khi mà người ta ăn phải thực phẩm hoặc uống nước bị nhiễm trứng của ký sinh trùng hoặc tiếp xúc gần gũi với động vật bị bệnh. Trứng được phóng thích vào trong phân của những động vật ăn thịt bị nhiễm ký sinh trùng. Động vật thường bị nhiễm gồm: chó, cáo và chó sói. Các động vật này bị nhiễm là do ăn phải các cơ quan của động vật có nang sán, chẳng hạn như cừu hoặc loài gặm nhấm.
+ Các cơ quan phổ biến: gan > phổi > lách > cột sống > sau phúc mạc > thận > sọ não…

[gallery link="file" columns="4" ids="28959,28960,28961,28962,28983,28984,28985,28986"]

– Đa u mô thừa đường mật (# Gan đa nang)
+ Đa u mô thừa đường mật (Multiple biliary hamartomas – MBH) là một nguyên nhân hiếm gặp của nhiều tổn thương gan lành tính. Tình trạng này còn được gọi là phức hợp Von Meyenburg, đa u mô thừa ống mật hay u mô thừa nhỏ đường mật . MBH không biểu hiện triệu chứng và thường được tìm thấy một cách tình cờ, khi đó cần chẩn đoán phân biệt với những nguyên nhân khác cũng gây tổn thương gan đa ổ, đặc biệt là thương tổn do di căn.
+ Là một dị dạng đường mật dạng nang lành tính. Harmatoma đường mật thường nghèo mạch máu, một hay nhiều ổ, kích thước thường < 1cm. Chúng xuất phát từ những ống mật bào thai không chuyển dạng được. Nữ gặp nhiều hơn 3 lần so với nam giới.
+ Tổn thương thường đa ổ, hình tròn nhỏ hoặc không đều lan tỏa nhu mô gan. Kích thước khoảng 5-30 mm khi phát hiện bằng hình ảnh (tuy nhiên hầu hết các tổn thương đều <10 mm). Có thể ở dạng rắn, nang hoặc hỗn hợp, không thông với đường mật.

[gallery columns="2" link="file" ids="138487,167103"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="15273,15274,15275"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="138432,138433,138435,138436,138437,138438,138439"]

– Nang tuyến đường mật (Biliary cystadenoma)
+ U nang tuyến đường mật và ung thư biểu mô tuyến đường mật lần lượt là các khối u nang ống mật tiền ác tính và ác tính, chiếm ít hơn 5% các tổn thương nang trong gan có nguồn gốc từ đường mật.
+ Chúng phát sinh chủ yếu từ đường mật trong gan và hiếm khi từ các ống dẫn ngoài gan hoặc túi mật.
+ Những khối u này thường được tìm thấy nhiều nhất ở thùy phải của gan (55%) nhưng cũng có thể liên quan đến thùy trái (29%) hoặc cả hai thùy (16%).
+ U nang tuyến đường mật biểu hiện chủ yếu ở phụ nữ da trắng trung niên với các biểu hiện đau bụng, buồn nôn, nôn và vàng da tắc mật.
+ Hình ảnh CT đặc trưng là một khối nang phức tạp đơn độc với một bao sợi dày ranh giới rõ, các vách ngăn bên trong và các nốt đặc ở thành. Sau tiêm bao sợi, vách ngăn và nốt đặc ở thành ngấm thuốc.
+ Có thể biệu hiện hiệu ứng khối: giãn đường mật thượng lưu, rối loạn tưới máu nhu mô gan lân cận.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery columns="4" link="file" ids="40907,40906,40905,40904"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery columns="4" link="file" ids="40903,40902,40901,40900"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery columns="2" link="file" ids="175860,175861"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery columns="2" link="file" ids="175864,175865"]

IV. Chẩn đoán MRI

* Đặc điểm hình ảnh

– Nang đơn thuần có hình thái đồng nhất.
– Tăng tín hiệu trên T2W, giảm hoặc đồng tín hiệu trên T1W. Nang chảy máu có thể tăng tín hiệu trên T1W.
– Không hạn chế khuếch tán trên DWI (95%)
– Không ngấm thuốc sau tiêm, thành nang mỏng.

[gallery columns="4" link="file" ids="175035,175036,175037,175034"]

– Trường hợp nang chảy máu có thể có tín hiệu cao trên T1W hoặc tín hiệu không đồng nhất trên T1W và T2W hoặc thấy mức dịch-dịch trên cả T1W và T2W tùy thuộc vào thời gian chảy máu.

[gallery columns="2" link="file" ids="50521,175038"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="40850,40849,40848,40847"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="40838,40837,40836,40835,40839,40834,40833,40832"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="4" ids="50544,50543,50542,50541"]

* Chẩn đoán phân biệt

– U mô thừa đường mật (Biliary hamartoma) vs Gan đa nang:
+ Chiếm 0.3% còn được gọi là phức hợp von Meyenburg, là một dị dạng đường mật dạng nang lành tính. Harmatoma đường mật thường nghèo mạch máu, một hay nhiều ổ, kích thước thường nhỏ hơn 1cm. Chúng xuất phát từ những ống mật bào thai không chuyển dạng được.
+ Trên MRI tổn thương có bờ rõ, dạng nang, có tín hiệu thấp trên T1W cao trên T2W.
+ Sau tiêm biểu hiện tổn thương dạng nang không ngấm thuốc.
+ Harmatoma có thể có bờ đa cung và vách bên trong, có thể tăng tín hiệu trên GRE T1W do nồng độ protein hay xuất huyết trước đó.

[gallery columns="2" link="file" ids="138465,167105"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery columns="4" link="file" ids="24905,24906,24904,24903"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="50156,50160,50159,50157,50158"]

– Bệnh Caroli vs Gan đa nang
+ T1 : đường mật trong gan giãn, giảm tín hiệu.
+ T2 : tăng tín hiệu.
+ Sau tiêm : tăng tín hiệu các tĩnh mạch cửa ở trung tâm đường mật giãn.
+ MRCP : đường mật giãn dạng nang, thể hiện tính liên tục của nang với đường mật

[gallery columns="4" link="file" ids="40437,40436,40435,40434,40433,40432,40431,40430"]

– Nang sán chó: tín hiệu thường không đồng nhất, hạn chế khuếch tán trên DWI (95%), sau tiêm ngấm thuốc viền.

[gallery link="file" ids="50525,50524,50523"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="50499,50496,50498,50497"]

– Nang tuyến đường mật (Biliary cystadenoma)
+ Trên MRI, cường độ tín hiệu thay đổi tùy thuộc vào sự hiện diện của các thành phần rắn, tình trạng xuất huyết và hàm lượng protein.
+ Cấu trúc dạng nang ranh giới rõ, có nhiều vách ngăn, có thể có nốt đặc thành nang – ngấm thuốc sau tiêm.

[gallery columns="4" link="file" ids="40922,40916,40917,40915,40913,40912,40911,40910"]