Nang Buồng Trứng * [185 cases]

II. Giải phẫu

– Buồng trứng
+ Buồng trứng hình bầu dục hoặc hình tròn, nằm trong hố buồng trứng (hố Waldayer), giới hạn bởi tĩnh mạch chậu ngoài, động mạch chậu trong và niệu quản.
+ Kích thước buồng trứng: cao 2.5-3.5cm, rộng 1-2cm, dày 1-1.5cm. Trọng lượng 6-13g.
+ Nang trứng nguyên thủy: bé gái vừa ra đời, trong lớp vỏ buồng trứng đã có rất nhiều nang trứng nguyên thủy. Mỗi nang trứng nguyên thủy có 1 tế bào trung tâm lớn gọi là não. Trong tuổi thiếu niêu và sau dậy thì, rất nhiều nang trứng bị thoái hóa.
– Vòi trứng
+ Hình ống, dài 6-12cm, rộng khoảng vài mm, tiếp nối với tử cung ở sừng tử cung mỗi bên
+ Đoạn sừng tử cung dài 2cm
+ Vòi trứng có 4 đoạn từ trong ra ngoài: kẽ, eo, phễu, loa vòi.

[gallery columns="4" link="file" ids="85530,85733,85661,85566,85737,85738,66111,85736"]

III. Giải phẫu siêu âm

* Sinh lý chu kỳ kinh

– Sau dậy thì, khoảng 10 nang trứng nguyên thủy phát triển hàng tháng tạo nên các nang trứng chín (nang Graaf). Một trong số các nang trứng chín này vỡ ra => phóng não => hiện tượng rụng trứng.
– Thể vàng (Corpus luteum): sau khi phóng noãn, thành của  nang trứng chín xẹp xuống, tạo thành các nếp gấp. Các tế bào của màng hạt tao ra nhanh và chứa sắc tố vàng trong bào tương => tế bào vàng => thể vàng.
+ Nếu không có thai: thể vàng hoạt động từ 12-14 ngày sau rụng trứng, đường kính khoảng 1cm => thoái hóa mỡ và xuất hiện nhiều mô sợi => Thể trắng (Corpus albicans).
+ Ở người mang thai, thể vàng hoạt động trong suốt giai đoạn mang thai, đường kính khoảng 2.5cm.
– Từ sau tuổi dậy thì tới lúc mạn kinh, lớp vỏ buồng trứng có rất nhiều nang trứng, thể vàng ở trong mọi giai đoạn của sự phát triển.

* Nang sinh lý

– Nang sinh lý (Physiological cysts): đường kính ≤ 3cm, không sản xuất hormon.

– Nang noãn (Ovarian follicle): Từ tuần thứ 2 của chu kỳ kinh, có 1 nang noãn phát triển trội lên, gia tăng kích thước trung bình 2mm/ngày để đạt kích thước 2-2.5cm (< 3cm) tại thời điểm rụng trứng. Nang đơn thùy, trống âm.

– Hoàng thể (Corpus luteum): hình thành sau khi rụng trứng, nang này có thành dày, thành trong dạng răng cưa, có phản âm bên trong hoặc vùng phản âm kém nhưng không có dạng nang bên trong. Giàu tưới máu ngoại vi, tạo hình ảnh vòng lửa trên Doppler “ring-of-fire”. Nang hoàng thể thoái triển vào cuối chu kỳ kinh nếu không mang thai => thể trắng.

[gallery link="file" columns="4" ids="137308,129888,75270,137313"]

=> Videos hoàng thể:

[playlist type="video" ids="87571,87572"]

IV. Chẩn đoán siêu âm

1. U nang chức năng

– U nang chức năng (Functional cyst): đường kính > 3cm, có thể sản xuất hormon. Nguyên nhân do sự hoạt động vượt quá mức sinh lý bình thường của buồng trứng.
+ U nang noãn (Follicular cyst – tiết estrogen): là nang Graff phát triển vượt trội lên nhưng không vỡ. Nang đơn thuần, trống âm, thành mỏng, không có vách.
+ Nang hoàng thể (Corpus luteal cys – tiết progesteron): nang phức tạp với tăng sinh mạch dạng vòng lửa.

* U nang noãn (Follicular cyst): là sự phát triển bất thường của một nang noãn trưởng thành (nang Graaf) không có hiện tượng phóng noãn và còn tồn tại đến giai đoạn sau của chu kỳ kinh nguyệt hoặc lâu hơn (2-3 chu kỳ).
+ Nang nằm ở một phía của buồng trứng.
+ Thường đơn độc, thành mỏng.
+ Hình tròn, đường kính 3-8cm
+ Dịch trong nang đồng nhất, không có thành phần rắn hoặc nốt bám thành.

[gallery columns="7" link="file" ids="17647,17648,17649,17650,17651,129891,136883"]

* Nang hoàng thể (Corpus luteal cys): là sự phát triển bất thường của hoàng thể ở giai đoạn sau của chu kỳ, hoàng thể không thoái triển sau khi phóng noãn.
+ Thường nằm giữa buồng trứng nhưng nếu lớn có thể nằm lệch một bên.
+ Đường kính 3-10cm.
+ Thường hình cầu, thành nang thường dày hơn u nang noãn, bờ trong thường không đều.
+ Hình ảnh đặc trưng thường là những đường phản âm mỏng đan xếp thành hình mạng lưới tương ứng với những sợi fibrin, đôi khi có những vùng phản âm mạnh ở giữa tương ứng với khối máu đông.
+ Tăng sinh mạch xung quanh dạng vòng lửa “ring of fire”.

[gallery link="file" columns="4" ids="17561,17558,17559,17560,85458,136885,151514,151515"]

* Nang hoàng tuyến (Theca lutein cyst): là một biến chứng khi sử dụng thuốc kích thích buồng trứng trong điều trị vô sinh. hCG trong máu tăng cao kích thích nang noãn quá mức.
+ Hình ảnh tăng kích thước buồng trứng hai bên.
+ Đa nang: nang có vách mỏng, dịch trong nang đồng nhất, đường kính 2-3cm, có thể thay thế hoàn toàn buồng trứng.
+ Thành phần đặc do lớp vỏ buồng trứng còn lại.

[gallery link="file" columns="7" ids="17540,17541,17542,17543,17544,17545,151521"]

* Biến chứng:
– Xoắn buồng trứng: buồng trứng gia tăng kích thước do mô đệm phù nề, bên trong chứa dịch phản âm kém xen lẫn những vùng phản âm mạnh do hiện tượng hoại tử xuất huyết, đôi khi dễ chẩn đoán nhầm với phần đặc của khối u. Thường kèm theo ít dịch trong ổ bụng, bệnh nhân thường đau do khối u thiếu máu nuôi (Xem bài xoắn buồng trứng).

– Vỡ nang:
+ Vỡ u nang chức năng hoặc vỡ nang xuất huyết.
+ Nang vỡ xẹp với đường bờ không đều hoặc xẹp hoàn toàn.
+ Máu cục quanh nang vỡ.
– Dịch tự do ổ bụng.

[gallery link="file" ids="156108,129904,86865"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="6" ids="112406,112407,112408,112409,112410,112411"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="65264,65261,65262,65263"]

– Xuất huyết trong nang:

+ Có thể thấy ở tất cả các nang chức năng, nhưng thường gặp ở nang hoàng thể. Hình ảnh xuất huyết nội với dịch tự do phản âm kém lan tỏa trong ổ bụng nếu vỡ nang.
+ Triệu chứng lâm sàng giống thai ngoài tử cung nhưng beta hCG âm tính. Hình ảnh xuất huyết phụ thuộc vào giai đoạn thoái triển của khối máu tụ.
+ Giai đoạn cấp: hồi âm dày, dễ nhầm u đặc
+ Giai đoạn bán cấp: âm vang hỗn hợp, máu đông phản âm mạnh hơn, có thể thấy mức dịch.
+ Hiện tượng tiêu cục máu tạo ra một lớp dịch, có những sợi tơ huyết mãnh xen kẽ trong nang => cấu trúc dạng hình lưới, hình nhện, hình lưới cá, hình xốp.
+ Cục máu đông co lại
+ Nang giảm kích thước và biến mất

[gallery columns="6" link="file" ids="17443,129895,129899,129896,17444,17445,17446,17447,17448,17180,17181,17179,136887,137322,154145,154146,154147,156163"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="65233,65234,65235"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="65237,65238,65239"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" ids="65244,65242,65245"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" ids="109863,109864,109865"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="5" ids="109871,109873,109874,109876,109877"]

=> Case lâm sàng 6:

[gallery link="file" ids="109868,109869,109870"]

=> Case lâm sàng 7:

[gallery link="file" ids="65248,65249,65247"]

=> Case lâm sàng 8: xuất huyết nang noãn

[gallery link="file" columns="4" ids="109879,109880,109881,109882"]

=> Case lâm sàng 9:

[gallery link="file" columns="5" ids="113793,113794,113795,113796,113797"]

2. Buồng trứng đa nang

– Buồng trứng đa nang (Policystic ovary) còn gọi là hội chứng Stein-Levanthal. Là tình trạng cường androgen kèm với sự không phóng noãn lâu  ngày => buồng trứng đa nang.
– Buồng trứng đa nang nhỏ: Hình ảnh buồng trứng kích thước lớn cả hai bên, trục dài thường > 4cm, phần tủy lớn một cách không cân xứng, ở ngoại vi có nhiều hơn 8 nang noãn trung gian, kích thước mỗi nang noãn từ 5-6mm.
– Buồng trứng đa nang lớn: phân bố các nang noãn trung gian ở cả trung tâm lẫn ngoại vi của một hoặc hai buồng trứng, kích thước nang noãn > 15mm. Buồng trứng tăng kích thước, đường bờ dạng nhiều thùy do sự hiện diện vô tổ chức của các nang lớn nhỏ không đều nhau.
– Chẩn đoán xác định:
+ ≥ 10 nang đơn độc ở ngoại vi
+ Thường có dạng tràng hạt
+ 70% tăng kích thước buồng trứng

[gallery link="file" columns="7" ids="17449,17450,17452,17453,123243,129910,129911"]

3. Chẩn đoán phân biệt

– Lạc nội mạc buồng trứng (Endometrioma)
+ Còn được gọi là nang sô cô la, là một dạng của lạc nội mạc tử cung trong buồng trứng.
+ Trên siêu âm hình ảnh có thể thay đổi, nhưng đại đa số (khoảng 95%) bệnh nhân có biểu hiện khối dạng nang đồng nhất. Trên thành có thể thấy ổ tăng âm nhỏ do tích tụ Cholesterol hoặc cục máu đông nhỏ (1/3 trường hợp). Thành mỏng, có thể có vách dày.

[gallery link="file" columns="6" ids="17533,17534,17535,17536,17537,17538"]

– U quái trưởng thành dạng nang (Mature cystic teratoma)
+ Chứa dịch mỡ do tuyến bã
+ Khối dạng nang, có nốt tăng âm ở thành (Nốt Rokitansky).
+ 90% một nang đơn độc
+ 15% cả hai bên
+ 60% vôi hóa.
+ Có thể thấy mức dịch – mỡ
+ Biến chứng: xoắn, nhiễm trùng, vỡ

[gallery link="file" columns="5" ids="17548,17550,17551,17549,17547"]

* U nang tuyến (Cystadenoma)
– Nang thanh dịch: thường một hốc đơn độc, trống âm, thành mỏng, đôi khi có vách mỏng.
– Nang nhầy: thường nhiều hốc có thành mỏng, nhiều vách mỏng, dịch có thể hỗn hợp, kích thước lớn hơn. Nếu có nhú => cân nhắc ác tính.

[gallery columns="4" link="file" ids="17553,17554,17555,17556"]

V. Chẩn đoán CLVT

* Đặc điểm hình ảnh

– Tổn thương dạng nang tỷ trọng dịch (< 25HU), ranh giới rõ.
– Dịch trong nang thường đồng nhất (u nang noãn) hoặc không nếu không có xuất huyết (nang hoàng thể).
– Thành đều, mỏng với u nang noãn hoặc dày (nang hoàn thể).
– Đường kính 3-10cm.
– Thành nang ngấm thuốc đều sau tiêm (nang hoàng thể).

[gallery link="file" columns="6" ids="17456,17457,17458,17459,17460,17461"]

=> Case lâm sàng 1: Nang hoàn thể

[gallery link="file" columns="5" ids="85376,85377,85378,85379,85380"]

* Nang chảy máu

– Tỷ trọng trong nang thay đổi tùy giai đoạn khối máu tụ, có thể tăng tỷ trọng tự nhiên hoặc tạo mức dịch – dịch.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="67117,67118,67119,67120"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="72081,72082,72084,72085,72086"]

* Vỡ nang

– Vỡ u nang noãn hoặc nang hoàng thể.
– Hình ảnh dịch máu ổ bụng tăng tỷ trọng tự nhiên. Nang đồng nhất hoặc nang chảy máu, thành nang mất liên tục.

[gallery link="file" ids="151525,151526,151527"]

=> Case lâm sàng 1: Vỡ nang phần phụ trái

[gallery link="file" ids="85382,85383,85384"]

=> Case lâm sàng 2: Vỡ nang phần phụ trái

[gallery link="file" columns="4" ids="85386,85387,85388,85389,85390,85391,85392,85393"]

VI. Chẩn đoán MRI

* Nang noãn

– Nang noãn (Ovarian follicles): nhiều nang chứa dịch, tăng tín hiệu trên T2W, nằm ở  ngoại vi buồng trứng, tín hiệu đồng nhất, đường kính < 1cm. Một số nang có thể tăng kích thước 2-2.5cm trong chu kỳ và có thể vỡ khi rụng trứng.

* Hoàng thể

– Hoàng thể (Corpus luteum cyst): các nang này thường có thành dày không đều và thành nang ngấm thuốc mạnh trên T1W sau tiêm. Kích thước < 3cm. Tín hiệu trong nang thường không đều do thành phần của máu.

[gallery link="file" ids="85405,85404,151512"]

* U nang chức năng

– U nang chức năng (Functional cyst): biểu hiện điển hình là nang đơn độc, tín hiệu đồng nhất nếu không có chảy máu. Kích thước 3-10cm.
– Các nang này có bờ rõ nét, thành mỏng hoặc dày (nang hoàng thể).
– Tăng tín hiệu trên T2W, giảm tín hiệu trên T1W.
– Không hạn chế khuếch tán.
– Thành nang có thể có dải mỏng ngấm thuốc sau tiêm đối quang từ.

[gallery link="file" ids="85454,85455,85462"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="7" ids="54412,54413,54414,54420,54416,54419,54417"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery columns="4" link="file" ids="31611,31612,31613,31614"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="85408,85409,85410,85411,85412"]

* Nang chảy máu

– Đặc điểm hình ảnh có thể thay đổi theo diễn biến chảy máu.
– T1W, T1 fatsat: tăng tín hiệu.
– T2W: tăng tín hiệu, thành phần lắng cặn giảm tín hiệu do sự lắng đọng hemosiderin.
– Gado: ngấm thuốc ngoại vi.
– Tổn thương xuất huyết tiến triển từ trung tâm ra ngoại vi (tức là trung tâm có thể cho thấy giai đoạn xuất huyết mãn tính trong khi ngoại vi là bán cấp hơn).
– Có thể tạo mức dịch – dịch.
– Dấu hiệu đổ bóng “Shading sign”: giảm tín hiệu trên T2W do xuất hiện Deoxy-hemogolobin và met-hemoglobin. Dấu hiệu này thường gặp hơn trong lạc nội mạc buồng trứng.

[gallery link="file" ids="85460,151517,151518"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="49306,49305,49304,49303"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="65218,65219,65222,65223,65221"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="4" ids="65226,65230,65228,65229"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="4" ids="85419,85420,85421,85422"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="6" ids="65321,65322,65323,65324,65325,65326"]

=> Case lâm sàng 6:

[gallery link="file" columns="5" ids="85331,85332,85333,85334,85335"]

=> Case lâm sàng 7:

[gallery link="file" columns="4" ids="85846,85848,85849,85850"]

=> Case lâm sàng 8:

[gallery link="file" columns="5" ids="118257,118258,118259,118260,118261"]

* Chẩn đoán phân biệt

– Phân biệt nang chảy máu # Lạc nội mạc buồng trứng:
+ Dấu hiệu chấm đen T2 “T2 dark spot sign” – kết quả của xuất huyết mạn tính, biểu hiện nốt giảm tín hiệu trên T2W ở ngoại vi.

[gallery link="file" columns="4" ids="49310,49309,49308,49307"]

+ Dấu hiệu đổ bóng “Shading sign”: giảm tín hiệu trên T2W do xuất hiện Deoxy-hemogolobin và met-hemoglobin. Dấu hiệu này thường gặp hơn trong lạc nội mạc buồng trứng do thường có chảy máu nhiều lần.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="85425,85426,85427,85428,85429"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="85431,85432,85433,85434"]

+ Sau tiêm, nang chảy máu ngấm thuốc ngoại vi.

[gallery link="file" columns="4" ids="94631,94632,94633,94634"]

– Khối u dạng nang: thường có vách hoặc chồi nhú trên thành ngấm thuốc sau tiêm.

[gallery link="file" columns="4" ids="85442,85443,85444,85445,85450,85451,85452,85453"]

– U nang bì: Do nang thường được lót bằng ngoại bì nên chứa keratin bong ra và chất bã xuất tiết tạo ra cường độ tín hiệu tương tự mỡ trên mọi chuỗi xung. Tín hiệu của mỡ có thể giống như tín hiệu của chảy máu do vậy sử dụng chuỗi xung xóa mỡ sẽ giúp phân biệt. Thành phần mỡ tăng tín hiệu trên T1W và T2W, giảm tín hiệu trên chuỗi xung xóa mỡ (STIR, Fatsat).

[gallery link="file" columns="4" ids="84688,84689,84691,84695,84697,84698,84699,84700"]

Hình ảnh bệnh lý ↵