Bệnh Mạch Vành | Bài giảng CĐHA *

* Yếu tố nguy cơ
– Tăng huyết áp: Là yếu tố nguy cơ độc lập quan trọng của bệnh động mạch vành và đột quỵ.
– Rối loạn lipid máu:
+ Cholesterol toàn phần > 5,2 mmol/L thuộc mức trên tối ưu; nguy cơ tim mạch tăng dần theo nồng độ, không đột ngột tại một ngưỡng duy nhất.
+ Tăng LDL-C thúc đẩy xơ vữa; cần đánh giá lipid máu cùng các yếu tố nguy cơ tim mạch khác.
– Đái tháo đường: Đặc biệt đái tháo đường típ 2, làm tăng nguy cơ bệnh động mạch vành và đột quỵ; nguy cơ tim mạch có thể xuất hiện sớm hơn và tăng thêm khi có các yếu tố nguy cơ phối hợp.
– Hút thuốc lá: Là yếu tố nguy cơ độc lập quan trọng của bệnh mạch vành, làm tăng nguy cơ biến cố tim mạch và tử vong.
– Thừa cân hoặc béo phì:
+ Làm tăng nguy cơ bệnh mạch vành, một phần qua tăng huyết áp, rối loạn lipid máu và đái tháo đường.
+ Trong phân tích gộp 97 đoàn hệ gồm 1,8 triệu người, HR bệnh mạch vành tăng 1,27 lần cho mỗi 5 kg/m² tăng BMI sau hiệu chỉnh các yếu tố gây nhiễu.
– Tuổi, giới và tiền sử gia đình: Tuổi tăng, giới nam và tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch do xơ vữa khởi phát sớm là các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi.
– Ít hoạt động thể lực: Là yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh của bệnh động mạch vành.

II. Giải phẫu ĐM vành

– Lỗ xuất phát: Hai động mạch vành chính xuất phát từ xoang vành phải và xoang vành trái của gốc động mạch chủ (các xoang Valsalva), ngay trên các lá van tương ứng:
+ Xoang vành phải: cho động mạch vành phải (RCA).
+ Xoang vành trái: thường cho thân chung động mạch vành trái (LM), sau đó chia thành động mạch liên thất trước (LAD) và động mạch mũ (LCx).
+ Xoang không vành (NCS): bình thường không có lỗ xuất phát động mạch vành.

[gallery link="file" ids="30230,134773,29131"]

* ĐM vành phải

– Nguyên ủy và đường đi:
+ Động mạch vành phải (RCA) thường xuất phát từ xoang vành phải; ít gặp nguyên ủy từ xoang vành trái, khoảng 0,1% trong một số loạt chụp mạch vành.
+ RCA đi trong rãnh nhĩ-thất phải, vòng qua bờ cấp của tim rồi chạy ra mặt dưới tim đến vùng giao nhau của rãnh nhĩ-thất và rãnh liên thất sau.

– Phân đoạn:
+ Đoạn gần: từ lỗ xuất phát đến điểm giữa đoạn đường đi tới bờ cấp của tim.
+ Đoạn giữa: từ điểm giữa này đến bờ cấp của tim.
+ Đoạn xa: từ bờ cấp đến vùng giao nhau của rãnh nhĩ-thất và rãnh liên thất sau.

– Các nhánh:
+ Nhánh nón thường là nhánh đầu tiên, cấp máu cho đường ra thất phải; đôi khi xuất phát riêng từ xoang vành phải.
+ Nhánh nuôi nút xoang thường xuất phát từ RCA, nhưng có thể xuất phát từ động mạch vành trái.
+ Nhánh bờ nhọn xuất phát gần bờ cấp, chạy dọc bờ phải tim và cấp máu cho thành tự do thất phải.
+ Nhánh nuôi nút nhĩ-thất thường xuất phát từ đoạn xa RCA; nguyên ủy có thể thay đổi theo kiểu ưu thế mạch vành.
+ Trong tuần hoàn ưu thế phải, đoạn xa cho động mạch liên thất sau (PDA) và các nhánh sau thất trái.

[gallery link="file" columns="4" ids="30242,134713,30222,30221"]

* ĐM vành trái

– Thân chung (Left main – LM hoặc Left coronary artery – LCA)
+ Thân chung động mạch vành trái (LM) xuất phát từ xoang vành trái, thường dài khoảng 1,5 cm và chia thành động mạch liên thất trước (LAD) và động mạch mũ (LCx).
+ Đường kính thân chung thay đổi theo vị trí đo và giữa các cá thể; không xem là đồng nhất dọc theo chiều dài.
+ Khoảng 1% trường hợp không có thân chung; LAD và LCx xuất phát riêng từ hai lỗ ở xoang vành trái.
+ Ở khoảng 15–30% trường hợp, thân chung chia ba và cho thêm nhánh phân giác (RI), nằm giữa LAD và LCx, thường cấp máu vùng trước-bên thất trái.

[gallery link="file" ids="176886,134655,134656,70201,176887,30886"]

– Động mạch liên thất trước (LAD):
+ Nguyên ủy và đường đi: LAD thường xuất phát từ thân chung động mạch vành trái, đi trong rãnh liên thất trước hướng đến mỏm tim. Hiếm gặp biến thể không có thân chung, trong đó LAD và động mạch mũ xuất phát riêng từ hai lỗ ở xoang vành trái.
+ Phân đoạn: Theo mốc nhánh xuyên vách đầu tiên, đoạn gần kéo dài từ nguyên ủy đến nhánh này; đoạn giữa từ đó đến điểm giữa quãng đường tới mỏm tim; đoạn xa từ điểm giữa đến mỏm tim.
+ Nhánh chéo: LAD có thể cho một hoặc nhiều nhánh chéo. D1 là nhánh chéo thứ nhất, thường cấp máu vùng trước-bên thất trái; các nhánh chéo tiếp theo được gọi là D2, D3…
+ Nhánh xuyên vách: xuyên vào vách liên thất và cấp máu chủ yếu cho phần trước của vách. Thứ tự xuất phát của các nhánh chéo và nhánh xuyên vách có thể thay đổi.

[gallery columns="4" link="file" ids="134777,134778,134706,30252"]

– Động mạch mũ (Left Circumflex – LCx):
+ Nguyên ủy và đường đi: LCx thường xuất phát từ thân chung động mạch vành trái; hiếm khi xuất phát riêng từ xoang vành trái khi không có thân chung. LCx cũng có thể xuất phát bất thường từ xoang vành phải hoặc động mạch vành phải; biến thể xuất phát từ động mạch vành phải được báo cáo khoảng 0,37%. LCx đi trong rãnh nhĩ-thất trái, vòng ra mặt dưới tim và thường kết thúc trước rãnh liên thất sau.
+ Phân đoạn: Theo sơ đồ hai đoạn, đoạn gần kéo dài từ nguyên ủy đến chỗ xuất phát nhánh bờ tù thứ nhất (OM1); đoạn xa từ OM1 đến tận cùng LCx.
+ Nhánh bờ tù (OM1, OM2): cấp máu cho thành bên thất trái; số lượng và vị trí nhánh có thể thay đổi.
+ Các nhánh ở mặt dưới tim: Trong hệ ưu thế trái, LCx có thể cho động mạch liên thất sau (PDA) và các nhánh sau bên thất trái.

[gallery link="file" columns="4" ids="134780,134781,134710,30253"]

* Ưu thế

– Kiểu ưu thế mạch vành được xác định theo hệ động mạch cấp máu cho động mạch liên thất sau (PDA) và các nhánh sau bên ở mặt dưới tim.
– Ưu thế phải: Động mạch vành phải (RCA) cho PDA và các nhánh sau bên; gặp khoảng 70% trường hợp.

– Ưu thế trái: Động mạch mũ (LCx) cho PDA và các nhánh sau bên; gặp khoảng 10% trường hợp.

– Đồng ưu thế: Các nhánh này nhận cấp máu từ cả hệ RCA và LCx; gặp khoảng 20% trường hợp.

III. Giải phẫu buồng tim

[gallery columns="5" link="file" ids="72341,72342,72343,72344,72345,72346,72347,72348,72349,72350,72351,72352,72353,72354,72355,72356,72357,72358"]

IV. Kỹ thuật chụp

– Chuẩn bị:
+ Tránh caffeine ít nhất 12 giờ trước chụp; tránh hút thuốc trước chụp theo hướng dẫn của cơ sở.
+ Nhịn thức ăn đặc ít nhất 4 giờ; có thể uống nước trong đến 1 giờ trước nếu quy trình của cơ sở cho phép.

– Kiểm soát nhịp tim:
+ Nhịp tim chậm, đều giúp giảm nhiễu chuyển động; mục tiêu thường khoảng ≤60–65 lần/phút, tùy máy chụp và quy trình.
+ Chỉ dùng thuốc chẹn beta khi cần, sau khi đánh giá nhịp tim, huyết áp và chống chỉ định như nhịp chậm, block nhĩ-thất, suy tim mất bù hoặc co thắt phế quản. Thuốc, liều và thời điểm dùng do nhân viên y tế quyết định; cần theo dõi mạch và huyết áp.

– Nitroglycerin:
+ Làm giãn động mạch vành, giúp đánh giá lòng mạch và các nhánh nhỏ rõ hơn.
+ Dùng dưới lưỡi theo quy trình của cơ sở; liều được dùng trong các nghiên cứu dao động khoảng 0,3–1,2 mg. Trước khi dùng, cần đánh giá huyết áp và chống chỉ định, đặc biệt là tụt huyết áp, hẹp van động mạch chủ nặng hoặc dùng thuốc ức chế PDE-5 gần đây.

V. Chẩn đoán hình ảnh

1. Tính điểm vôi hóa

– Phần mềm chuyên dụng hỗ trợ phát hiện và định lượng các ổ vôi hóa; kết quả cần được kiểm tra trên hình ảnh.
– Điểm Agatston được Agatston và cộng sự đề xuất năm 1990, ban đầu dùng với cắt lớp vi tính chùm tia điện tử (EBCT). Hiện nay, phương pháp này cũng được áp dụng trên cắt lớp vi tính đa dãy không tiêm thuốc cản quang, đồng bộ điện tâm đồ.
– Ổ vôi hóa được nhận diện tại các vùng có độ suy giảm tia X khoảng ≥ 130 HU, với diện tích ít nhất 1 mm² hoặc ít nhất 3 điểm ảnh liền kề. Trên từng lát cắt, phần mềm xác định diện tích ổ vôi hóa và nhân với hệ số mật độ dựa trên độ suy giảm cao nhất:
+ 130–199 HU: hệ số 1.
+ 200–299 HU: hệ số 2.
+ 300–399 HU: hệ số 3.
+ ≥ 400 HU: hệ số 4.
– Điểm Agatston của mỗi ổ được tính bằng diện tích ổ vôi hóa (mm²) nhân với hệ số mật độ. Tổng điểm của các ổ trên các lát cắt và các động mạch vành là điểm vôi hóa động mạch vành, thường biểu thị bằng đơn vị Agatston.

[gallery link="file" columns="5" ids="134791,134790,134786,134787,134788"]

2. Hẹp ĐM vành

– Đường kính động mạch vành thay đổi theo nhánh và đoạn mạch; nữ thường có đường kính nhỏ hơn nam. Vì vậy, mức 3 mm ở nữ và 4 mm ở nam không phải trị số chung áp dụng cho mọi động mạch vành.
– Khi đánh giá hẹp, so sánh đường kính lòng mạch tại vị trí tổn thương với đoạn tham chiếu lân cận tương đối bình thường.

– Hẹp động mạch vành chủ yếu liên quan đến mảng xơ vữa. Vôi hóa trong thành mạch cho thấy mảng có thành phần vôi hóa; mảng xơ vữa cũng có thể không vôi hóa hoặc có cả hai thành phần.
– Xơ vữa không vôi hóa: Trên CTA có tiêm thuốc cản quang, mảng thường biểu hiện như mô mềm ở thành mạch, có độ suy giảm CT thấp hơn lòng mạch ngấm thuốc. Đánh giá dựa trên hình thái thành mạch và mức hẹp lòng mạch; phần lòng mạch còn thông thường ngấm thuốc tương tự đoạn không có mảng.

[gallery link="file" columns="5" ids="30295,166819,30296,30297,30298,30299,134719,134720,169115,169116"]

– Trên CTA có tiêm thuốc cản quang, mảng xơ vữa không vôi hóa thường có độ suy giảm thấp hơn lòng mạch ngấm thuốc. Vùng giảm đậm độ thấp (< 30 HU theo một số tiêu chí) có thể gợi ý mảng giàu lipid, nhưng không thể xác định chắc chắn thành phần mảng chỉ dựa vào HU.
– Thành phần vôi hóa biểu hiện tăng đậm độ. Ngưỡng ≥ 130 HU dùng trong tính điểm Agatston trên CT không tiêm cản quang, không phải ngưỡng tuyệt đối để phân loại mảng trên CTA có tiêm thuốc.
– Khi đánh giá hẹp, cần ghi vị trí theo nhánh và đoạn mạch, mức hẹp theo đường kính so với đoạn tham chiếu, chiều dài tổn thương, thành phần mảng và tình trạng đoạn mạch phía gần, phía xa chỗ hẹp.

– Trên CTA, phân loại mức độ hẹp theo tỷ lệ giảm đường kính lòng mạch so với đoạn tham chiếu, không theo diện tích lòng mạch:

+ Độ 0: không có mảng xơ vữa hoặc hẹp.
+ Độ 1: có mảng xơ vữa không gây hẹp đáng kể hoặc hẹp tối thiểu 1–24%.

+ Độ 2: hẹp nhẹ 25–49%.

+ Độ 3: hẹp vừa 50–69%.

+ Độ 4: hẹp nặng 70–99%, bao gồm hẹp gần tắc.

+ Độ 5: tắc hoàn toàn.

=> Hẹp ≥ 50% theo đường kính lòng mạch được xem là hẹp tắc nghẽn về giải phẫu, nhưng không đồng nghĩa chắc chắn có thiếu máu cơ tim hoặc có chỉ định can thiệp.
– Với tổn thương mức độ trung gian, cần đối chiếu triệu chứng và cân nhắc đánh giá chức năng hoặc thiếu máu cơ tim, như FFR-CT, FFR/iFR hoặc thăm dò hình ảnh chức năng.

=> Hẹp nặng (thường ≥ 70%) cần được đánh giá chuyên khoa; quyết định tái tưới máu dựa trên triệu chứng, ý nghĩa huyết động, vị trí và đặc điểm tổn thương, cùng đáp ứng với điều trị nội khoa, không chỉ dựa vào một ngưỡng phần trăm hẹp.

3. Cầu cơ

– Khái niệm cầu cơ tim (myocardial bridging) được đề cập đến đầu tiên vào năm 1737 bởi Reyman, nhưng được phân tích một cách sâu sắc qua khám nghiệm tử thi được báo cáo vào năm 1951 bởi Geiringer và cộng sự.
– Là một biến dạng bẩm sinh của mạch vành, nơi đường đi của mạch vành xuyên qua cơ tim. Dải cơ tim nằm trên đoạn mạch đó được gọi là cầu cơ. Độ dài của đoạn cầu cơ từ thường từ 10-30mm, với độ dày từ 1-10mm. Do một phần động mạch vành nằm trong khối cơ tim nên khi tim co bóp, động mạch vành có cầu cơ bị bóp chặt, làm giảm lưu lượng máu chảy qua.
– Cầu cơ không hoàn toàn: bề mặt mạch vành không phủ hoàn toàn bởi cơ tim mà bởi lớp mỏng mô liên kết, thần kinh và mô mỡ.

[gallery columns="4" link="file" ids="177972,177973,177969,177970"]

– Dịch tễ:
+ Một số loạt chụp mạch vành xâm lấn ghi nhận cầu cơ ở nam giới nhiều hơn nữ; các nghiên cứu CCTA không nhất quán về khác biệt giới.
+ Cầu cơ có thể được phát hiện ở tuổi 40–50; vì đây là biến thể bẩm sinh, tuổi phát hiện không đồng nghĩa với tuổi hình thành.
+ Tần suất ghi nhận phụ thuộc phương pháp: 20–85% ở loạt tử thi, 0,5–3% khi chụp mạch vành xâm lấn và 3,5–58% trên CCTA.
+ Cầu cơ được ghi nhận thường xuyên hơn ở người bệnh phì đại thất trái, đặc biệt là bệnh cơ tim phì đại.

– Vị trí và hình thái:
+ Cầu cơ thường gặp nhất ở đoạn giữa LAD; nhánh chéo và nhánh bờ cũng có thể bị ảnh hưởng.
+ Thể nông, chiếm khoảng 75% trong một số loạt bệnh lý, thường có bó cơ bắt chéo LAD vuông góc hoặc chếch góc nhọn.
+ Thể sâu: LAD lệch về phía thất phải và đi vào vách liên thất; bó cơ phủ lên đoạn mạch thường xuất phát từ mỏm thất phải, bắt chéo đoạn mạch rồi bám vào vách.

– Vòng cơ tim (myocardial loop):
+ Đây là cấu trúc khác với cầu cơ điển hình: một đoạn mạch thượng tâm mạc, hiếm khi là tĩnh mạch, đi trong cơ nhĩ; thường gặp ở đoạn xa LCx hoặc RCA.
+ Vòng cơ tim có thể bao quanh khoảng ¾ chu vi mạch, dài 10–15 mm và dày 0,1–0,3 mm; do lớp cơ nhĩ mỏng nên thường không gây chèn ép đáng kể hoặc triệu chứng.

– Chẩn đoán hình ảnh:
+ Chụp động mạch vành xâm lấn thường phát hiện chèn ép động học: lòng mạch hẹp trong thì tâm thu và giãn lại trong thì tâm trương, tạo dấu hiệu milking effect; step-down/step-up đánh dấu hai đầu đoạn mạch bị cầu cơ phủ.
+ CCTA cho thấy trực tiếp đường đi trong cơ và hình thái giải phẫu của cầu cơ; sự hiện diện trên hình ảnh giải phẫu không tự khẳng định có ý nghĩa huyết động.

– Đánh giá cầu cơ trên CCTA:
+ Khảo sát trên nhiều mặt phẳng, gồm mặt phẳng dọc theo trục động mạch, mặt cắt ngang vuông góc với đoạn cầu cơ và mặt phẳng tiếp tuyến phù hợp để xác định đường đi, chiều dài và độ sâu đoạn mạch trong cơ.
+ Khi dữ liệu thu được có đồng bộ điện tâm đồ và đủ chất lượng, tái tạo cùng đoạn mạch ở thì tâm thu và tâm trương; so sánh đường kính lòng mạch giữa hai pha để đánh giá mức độ chèn ép tâm thu và sự hồi phục ở tâm trương.

[gallery columns="5" link="file" ids="134667,74185,74186,74187,74188,29146,134683,29147,29140,29142,29144,29141,29143,177966,177967"]

4. Phình ĐM vành

– Phình động mạch vành là bệnh lý ít gặp; nhiều trường hợp không có triệu chứng và được phát hiện tình cờ.
– Tỷ lệ phát hiện trong các loạt chụp mạch vành được báo cáo khoảng 0,3–5,3%; một số loạt gần đây ghi nhận dưới 1%. Bệnh được ghi nhận nhiều hơn ở nam giới.

– Nguyên nhân:
+ Xơ vữa động mạch: nguyên nhân thường gặp nhất ở người lớn, liên quan khoảng 50% trường hợp.
+ Viêm và tự miễn: bệnh Kawasaki (đặc biệt ở trẻ em), lupus ban đỏ hệ thống và các bệnh viêm mạch khác.
+ Nhiễm trùng thành mạch: hiếm gặp, có thể do giang mai.
+ Bẩm sinh: một số tổng quan ước tính chiếm khoảng 20–30%.
+ Do can thiệp: có thể xuất hiện sau can thiệp mạch vành, đặc biệt sau đặt stent.
+ Yếu tố khác: lạm dụng cocaine; trường hợp này hiếm gặp.

– Đặc điểm hình ảnh:
+ Trên CCTA, phình động mạch vành là tình trạng giãn khu trú có đường kính > 1,5 lần đoạn mạch bình thường kế cận; hình thái có thể dạng túi hoặc hình thoi.
+ Giãn lan tỏa liên quan ≥ 50% chiều dài động mạch vành được xếp là giãn động mạch vành, không phải phình khu trú.
+ Mô tả vị trí, số lượng, hình dạng, đường kính lớn nhất và chiều dài tổn thương; đánh giá huyết khối trong lòng hoặc bám thành, vôi hóa, hẹp xơ vữa phối hợp và liên quan với các nhánh bên.
+ Với phình lớn, khảo sát thêm dấu hiệu biến chứng như huyết khối, vỡ hoặc chèn ép cấu trúc lân cận.

[gallery columns="5" link="file" ids="167409,167410,30249,30234,30237,30232,30233,30235,30236,156960,156961,156962,156963,156964"]

=> Case lâm sàng 1: phình LAD

[gallery link="file" ids="134725,134726,134727,134728,134729,134731"]

=> Case lâm sàng 2: phình RCA

[gallery link="file" columns="4" ids="134734,134735,134736,134737,134738,134739,134740"]

5. Rò ĐM vành

– Là sự thông thương bất thường giữa một hoặc cả hai ĐM vành với buồng tim hoặc mạch máu lớn, khiến máu đi tắt qua giường mao mạch cơ tim.
– Một số tài liệu ghi nhận nguồn xuất phát từ hệ ĐM vành phải khoảng 60%, hệ trái khoảng 40%; rò từ cả hai hệ thống được báo cáo ở khoảng 5%. Các tỷ lệ này thay đổi giữa các loạt nghiên cứu.
– Đường rò thường đổ vào cấu trúc có áp lực thấp hơn, phổ biến là buồng tim phải hoặc động mạch phổi; cũng có thể đổ vào buồng tim trái, xoang vành hoặc tĩnh mạch chủ trên.
– Vị trí đổ lưu và lưu lượng rò ảnh hưởng đến hậu quả huyết động; vị trí xuất phát cũng cần được xác định để lập kế hoạch can thiệp hoặc phẫu thuật.
– Trên CCTA, đường rò thường hiện thành cấu trúc dạng ống giãn, ngoằn ngoèo, nối từ ĐM vành đến vị trí đổ lưu; có thể giãn lớn hoặc kèm phình. Cần truy vết toàn bộ đường đi và xác định chính xác hai đầu thông thương.

6. Biến thể giải phẫu

– Không có thân chung động mạch vành trái: động mạch liên thất trước và động mạch mũ xuất phát riêng biệt từ xoang vành trái qua hai lỗ riêng; thường là biến thể lành tính nếu đường đi của hai nhánh bình thường.

[gallery link="file" ids="30247,134661,134650,134652,134675,134689"]

– Động mạch vành xuất phát cao:
+ Lỗ xuất phát của RCA hoặc LCA nằm phía trên chỗ nối xoang Valsalva với đoạn ống động mạch chủ lên. Ngưỡng định nghĩa thay đổi; vị trí > 1 cm phía trên đường nối thường được xem là xuất phát rất cao.
+ Một số tài liệu nêu tỷ lệ khoảng 6%, nhưng tần suất thay đổi theo tiêu chí và quần thể khảo sát.
+ Thường không có triệu chứng; lỗ xuất phát cao có thể gây khó khăn khi chọn lọc động mạch vành trong chụp mạch xâm lấn (DSA). CCTA có thể giúp xác định vị trí lỗ xuất phát và đường đi.

[gallery link="file" columns="4" ids="134698,134700,134663,134673,134639,134665,134755"]

– Động mạch mũ (LCx) xuất phát từ RCA: thường đi phía sau gốc động mạch chủ để tới rãnh nhĩ-thất trái; biến thể này thường lành tính.

– Động mạch vành phải xuất phát từ xoang Valsalva trái hoặc động mạch vành trái xuất phát từ xoang Valsalva phải: cần xác định đường đi sau xuất phát, nhất là khi mạch đi giữa động mạch chủ và động mạch phổi hoặc đi trong thành động mạch chủ.

[gallery link="file" ids="134702,134647,134645,134634,134670,134762"]

– Động mạch vành phải xuất phát từ thân chung động mạch vành trái hoặc từ động mạch liên thất trước (LAD); cần khảo sát toàn bộ đường đi sau xuất phát để đánh giá nguy cơ.

[gallery link="file" columns="2" ids="134636,134637"]

– Động mạch mũ (LCx) xuất phát từ xoang Valsalva phải: thường đi sau gốc động mạch chủ để tới rãnh nhĩ-thất trái.

[gallery link="file" columns="4" ids="30274,30275,30276,30258"]

– Động mạch vành độc nhất:
+ Toàn bộ hệ động mạch vành xuất phát từ một lỗ duy nhất và cấp máu cho toàn bộ cơ tim.
+ Từ lỗ xuất phát chung, mạch có thể phân nhánh thành RCA và LCA theo kiểu thường gặp hoặc có kiểu phân nhánh khác.
+ Đây là biến thể rất hiếm. Tắc thân chung có thể làm giảm tưới máu diện rộng và gây biến cố nặng.
+ Nguy cơ thiếu máu cơ tim hoặc đột tử tăng khi nhánh chính đi giữa động mạch chủ và động mạch phổi, đặc biệt nếu kèm đoạn đi trong thành động mạch chủ hoặc hẹp lỗ xuất phát.
+ CCTA giúp xác định lỗ xuất phát, kiểu phân nhánh và đường đi của các nhánh.

[gallery columns="2" link="file" ids="134691,134758"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery columns="5" link="file" ids="30262,30263,30264,30265,30266"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery columns="4" link="file" ids="30268,30269,30270,30271"]

– Động mạch vành xuất phát từ động mạch phổi:
+ Là bất thường bẩm sinh hiếm gặp, có thể gây thiếu máu cơ tim và suy tim.
+ Thể thường gặp nhất là động mạch vành trái (LCA) xuất phát từ động mạch phổi, còn động mạch vành phải (RCA) xuất phát từ động mạch chủ; thể này gọi là hội chứng Bland–White–Garland.
+ Thường biểu hiện trong năm đầu đời; một số người có thể sống đến tuổi trưởng thành khi tuần hoàn bàng hệ phát triển tốt.
+ Nếu không điều trị, tỷ lệ tử vong trong năm đầu đời có thể khoảng 90%.
+ Trên CCTA, có thể thấy trực tiếp vị trí xuất phát bất thường của LCA từ thân động mạch phổi, RCA giãn ngoằn ngoèo và tuần hoàn bàng hệ nối RCA với LCA; đôi khi thấy dòng máu đi ngược đổ vào động mạch phổi.

[gallery link="file" ids="134678,134679,134760"]

– Biến thể LAD kép (dual LAD):
+ Có hai nhánh LAD: nhánh ngắn đi trong rãnh liên thất trước nhưng kết thúc ở đoạn gần, không tới mỏm tim; nhánh dài tiếp tục trong rãnh liên thất trước đến đoạn xa và thường cấp máu cho mỏm. Nhánh dài thường xuất phát từ hệ động mạch vành trái, nhưng có thể xuất phát riêng từ RCA hoặc xoang Valsalva phải.
+ Cần phân biệt nhánh LAD ngắn với nhánh chéo: nhánh chéo rời rãnh liên thất trước và chạy chếch ra thành trước-bên thất trái.
+ Nhận diện biến thể này giúp xác định đúng nhánh cấp máu cho mỏm và lập kế hoạch tái tưới máu, tránh nhầm hoặc bỏ sót nhánh đích khi phẫu thuật bắc cầu chủ-vành.

VI. Tiên lượng & Điều trị

– Tiên lượng:
+ Phụ thuộc vào biểu hiện lâm sàng, phạm vi và vị trí tổn thương, mức độ hẹp, gánh nặng mảng xơ vữa, chức năng thất trái, tình trạng thiếu máu cơ tim và các bệnh đồng mắc.
+ Không thấy mảng xơ vữa hoặc hẹp trên CCTA thường gợi ý tiên lượng thuận lợi; tuy nhiên, bệnh mạch vành không tắc nghẽn vẫn có nguy cơ biến cố và cần được đánh giá, dự phòng phù hợp.
+ Tổn thương thân chung, bệnh nhiều nhánh, hẹp đoạn gần LAD, suy giảm chức năng thất trái hoặc thiếu máu cơ tim có ý nghĩa thường gắn với nguy cơ cao hơn.

– Điều trị:
+ Điều chỉnh lối sống và kiểm soát yếu tố nguy cơ: ngừng hút thuốc, vận động phù hợp, chế độ ăn lành mạnh, kiểm soát huyết áp, đái tháo đường và rối loạn lipid máu.
+ Điều trị nội khoa được cá thể hóa, có thể gồm thuốc hạ lipid, thuốc chống đau thắt ngực và thuốc kháng kết tập tiểu cầu khi có chỉ định; cân nhắc lợi ích và nguy cơ chảy máu.
+ Cân nhắc tái tưới máu bằng can thiệp qua da hoặc phẫu thuật bắc cầu chủ-vành khi có hội chứng vành cấp, triệu chứng còn dai dẳng dù đã điều trị nội khoa tối ưu, hoặc tổn thương nguy cơ cao/thiếu máu cơ tim có ý nghĩa.
+ Với biến thể hoặc bất thường giải phẫu, xử trí tùy loại và ý nghĩa huyết động; biến thể lành tính có thể chỉ cần theo dõi, còn bất thường nguy cơ cao hoặc gây triệu chứng cần được đánh giá chuyên khoa.