Bệnh Mạch Vành | Bài giảng CĐHA

* ĐM vành phải

– Nguồn gốc: Động mạch vành phải (Right Coronary Artery – RCA) xuất phát từ bờ phải xoang Valsalva hoặc bên trái (0.1%). Chạy trong rãnh nhĩ thất bên phải. Chia 3 đoạn: dựa trên đường cong hình chữ C của động mạch.
– Các nhánh:
+ Cho nhánh đầu tiên là động mạch nón hay nhánh chéo 1 (conal artery). Từ chỗ xuất phát đến đây là đoạn gần của động mạch.
+ Sau đó cho vài nhánh bờ (marginal), nhánh bờ nhọn (AM – acute marginal) nối đoạn giữa và đoạn xa.
+ Đoạn xa cho nhánh liên thất sau hay động mạch sau dưới (PD – posterior descending) và nhánh sau thất trái (posterior left ventricular).

[gallery link="file" columns="4" ids="30242,134713,30222,30221"]

* ĐM vành trái

– Thân chung (Left main – LM hoặc Left coronary artery – LCA): tách từ bờ trái xoang Valsalva, (1% nhánh động mạch liên thất trước và động mạch mũ tách trực tiếp từ lỗ), dài khoảng 1.5cm, đường kính không thay đổi, chia thành 2 nhánh: động mạch liên thất trước (LAD), động mạch mũ (LCx). Một số trường hợp còn tách thêm nhánh phân giác Ramus (15%).

[gallery link="file" ids="176886,134655,134656,70201,176887,30886"]

– Động mạch liên thất trước (Left Anterior Descending – LAD):
+ Nguồn gốc: Từ thân chung 96-98%. Trực tiếp từ lỗ xoang bên trái: không có thân chung 0.5-2%. Chạy trong rãnh liên thất trước tới mỏm tim.
+ Nhánh chéo: nhánh đầu tiên là nhánh chéo 1 (Diagonal 1 – D1) cấp máu cho bờ tự do thất trái, đây là đoạn gần, từ nhánh chéo 1 (D1) đến nhánh chéo 2 (D2) là đoạn giữa, sau đó là đoạn xa.
+ Nhánh xuyên vách (septal): nuôi dưỡng vách liên thất

[gallery columns="4" link="file" ids="134777,134778,134706,30252"]

– Động mạch mũ (Left Circumflex – LCx):
+ Nguồn gốc: Từ thân chung 96-98%. Trực tiếp từ lỗ xoang bên trái: không có thân chung 0,5-2%. Từ xoang bên phải hoặc động mạch vành phải 0,4%. Chạy xuống trong rãnh nhĩ thất.
+ Nhánh bờ (OM1, OM2): nuôi dưỡng phần bên cơ thất trái, từ chỗ xuất phát đến nhánh bờ 1 (OM1) là đoạn gần, từ nhánh bờ 1 đến nhánh bờ 2 là đoạn giữa, sau đó là đoạn xa.
+ Nhánh nuôi sau thất trái (PLD = Posterior left descending): nếu có hiện tượng ưu thế.

[gallery link="file" columns="4" ids="134780,134781,134710,30253"]

* Ưu thế

– Động mạch nào tách ra nhánh xuống sau (PDA) và nhánh sau thất trái nuôi dưỡng vùng sau cơ tim thì được gọi là động mạch chiếm ưu thế.
– Ưu thế động mạch vành phải: 70% trường hợp.

– Ưu thế động mạch vành trái: 10% trường hợp. Động mạch gian thất sau và hoặc nhánh sau thất trái xuất phát từ động mạch mũ. Lúc này, động mạch vành trái cấp máu cho toàn bộ thất trái.

– Động mạch vành phải và trái cùng chiếm ưu thế: 10% trường hợp. Vách liên thất được cấp máu bởi cả động mạch vành phải và động mạch vành trái.

III. Giải phẫu buồng tim

[gallery columns="5" link="file" ids="72341,72342,72343,72344,72345,72346,72347,72348,72349,72350,72351,72352,72353,72354,72355,72356,72357,72358"]

IV. Kỹ thuật chụp

– Ngừng caffeine và hút thuốc 12h.
– Dừng ăn chất đặc 4h.
– Sử dụng chẹn beta giao cảm:
+ Thường kiểm soát nhịp tim 65-70/phút.
+ Đường uống: 50mg atenolol (beta blocker) 1h trước khi chụp.
– Sử dụng nitroglycerine:
+ Làm giãn mạch, tăng khả năng quan sát mạch.
+ Đường dưới lưỡi: 0.8-1.2mg

V. Chẩn đoán hình ảnh

1. Tính điểm vôi hóa

– Dựa trên phần mềm để tính điểm vôi hóa.
– Điểm Agatston được giới thiệu năm 1990 là một phương pháp kinh điển định lượng vôi hóa động mạch vành bằng EBCT (cắt lớp vi tính chùm tia điện tử).
– Trước tiên tổn thương vôi hóa được phát hiện bằng cắt lớp khi ngưỡng tỷ lệ trọng > 130HU. Với mỗi động mạch vành, vùng quan tâm được vẽ xung quanh mỗi tổn thương vôi hóa => tính điểm vôi hóa.
– Điểm vôi hóa mạch vành = tổng các điểm vôi hóa.

[gallery link="file" columns="5" ids="134791,134790,134786,134787,134788"]

2. Hẹp ĐM vành

– Kích thước động mạch vành trung bình thay đổi theo giới, khoảng 3mm đối với nữ và 4mm đối với nam.

– Hẹp động mạch vành nguyên nhân chủ yếu do mảng xơ vữa. Vôi hóa là dấu hiệu thể hiện có mảng xơ vữa.
– Xơ vữa không vôi hóa, đánh giá xơ vữa qua qua sự hẹp lòng mạch, phần lòng mạch còn lại bình thường có tỷ trọng cao hơn và tương đương với những vị trí không có mảng xơ vữa.

[gallery link="file" columns="5" ids="30295,166819,30296,30297,30298,30299,134719,134720,169115,169116"]

– Mảng xơ vữa có tỷ trọng thấp hơn lòng mạch ngấm thuốc, nếu ở dạng vệt mỡ có tỷ trọng âm (<0 HU), tùy mức độ xơ tỷ trọng có thể từ 5-40 HU. Khi có dạng cặn vôi, tỷ trọng có thể lên tới 100 HU.
– Đánh giá hẹp động mạch vành cần đánh giá các yếu tố: vị trí chỗ hẹp, % hẹp theo đường kính lòng mạch, chiều dài đoạn hẹp, tình trạng đoạn mạch trước và sau chỗ hẹp.

– Đánh giá hẹp lòng mạch dựa trên lát cắt ngang, theo các mức độ:

+ Độ 0: không có hẹp lòng động mạch.
+ Độ 1: Thành động mạch không đều.

+ Độ 2: Hẹp < 50% diện tích lòng mạch.

+ Độ 3: Hẹp vừa từ 50-75% diện tích lòng mạch.

+ Độ 4: Hẹp nặng > 75% diện tích lòng mạch.

+ Độ 5: Hẹp khít > 95% diện tích lòng mạch.
+ Độ 6: Tắc hoàn toàn.
– Hẹp động mạch vành có ý nghĩa lâm sàng khi hẹp > 50% lòng mạch. Khi hẹp > 75% thì có chỉ định can thiệp. Khoảng 50-75% cần theo dõi sát.

3. Cầu cơ

– Cầu cơ (Myocardial Bridging) là một biến dạng bẩm sinh của mạch vành, nơi đường đi của mạch vành xuyên qua cơ tim. Dải cơ tim nằm trên đoạn mạch đó được gọi là cầu cơ. Độ dài của đoạn cầu cơ từ thường từ 10-30mm, với độ dày từ 1-10mm. Do một phần động mạch vành nằm trong khối cơ tim nên khi tim co bóp, động mạch vành có cầu cơ bị bóp chặt, làm giảm lưu lượng máu chảy qua.
– Cầu cơ không hoàn toàn: bề mặt mạch vành không phủ hoàn toàn bởi cơ tim mà bởi lớp mỏng mô liên kết, thần kinh và mô mỡ.

[gallery columns="4" link="file" ids="177972,177973,177969,177970"]

– Tỷ lệ nam > nữ.
– Độ tuổi hay gặp 40-50.
– Tần suất 15-85% các trường hợp giải phẫu tử thi, 0,5-16% các trường hợp chụp mạch vành. Tần suất cao ở các bệnh lí phì đại thất trái, đặc biệt bệnh cơ tim phì đại.
– Khái niệm cầu cơ tim (myocardial bridging) được đề cập đến đầu tiên vào năm 1737 bởi Reyman, nhưng được phân tích một cách sâu sắc qua khám nghiệm tử thi được báo cáo vào năm 1951 bởi Geiringer và cộng sự.

– Thường gặp nhất ở đoạn giữa LAD, các nhánh chéo và nhánh bờ cũng có thể bị ảnh hưởng. Thông thường cầu cơ phát triển từ phần cơ của tâm thất phải cạnh vách liên thất. Cũng có thể gặp cầu cơ ở động mạch vành phải (RCA) hay động mạch mũ (LCx), trong các trường hợp này, cầu cơ phát triển từ tâm nhĩ, thường chỉ bao quanh ¾ chu vi mạch máu, độ dày cầu cơ thường mỏng hơn 0.1-0.3mm, chiều dài 10-15mm.
– Hiếm khi cầu cơ bắt qua tĩnh mạch vành và không gây triệu chứng lâm sàng.
– Chụp động mạch vành là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán. Dấu hiệu milking effect hay step down – step up do mạch máu bị ép trong kỳ tâm thu.

– Đánh giá trên các mặt phẳng khác nhau, mặt phẳng tiếp tuyến. Tốt nhất là nên tái tạo thêm ảnh ở cả thì tâm thu và thì tâm trương, so sánh giữa hai pha để đánh giá độ hẹp của động mạch ở thì tâm thu.

[gallery columns="5" link="file" ids="134667,74185,74186,74187,74188,29146,134683,29147,29140,29142,29144,29141,29143,177966,177967"]

4. Phình ĐM vành

– Phình động mạch vành là một bệnh lý không phổ biến, chủ yếu phát hiện ngẫu nhiên.
– Thường gặp nhất ở nam giới. Tỷ lệ hiện mắc khác nhau trong tài liệu trong khoảng 0,1-5%
– Nguyên nhân:
+ Xơ vữa động mạch (50%)
+ Viêm: viêm mạch (bệnh Kawasaki), bệnh giang mai
+ Không viêm: bẩm sinh (~ 17%), lupus ban đỏ hệ thống, sau đặt stent, lạm dụng cocaine

[gallery columns="5" link="file" ids="167409,167410,30249,30234,30237,30232,30233,30235,30236,156960,156961,156962,156963,156964"]

=> Case lâm sàng 1: phình LAD

[gallery link="file" ids="134725,134726,134727,134728,134729,134731"]

=> Case lâm sàng 2: phình RCA

[gallery link="file" columns="4" ids="134734,134735,134736,134737,134738,134739,134740"]

5. Rò ĐM vành

– Là sự thông thương bất thường giữa 1 hay cả 2 động mạch vành. Đích đến của vị trí dò là một hoặc nhiều vị trí có áp lực thấp hơn: tâm nhĩ phải và trái, tâm thất phải, xoang vành, động mạch phổi hoặc tĩnh mạch chủ trên.
– Hay gặp ở bên phải hơn (60%) so với bên trái (40%)
– 5% gặp ở cả hai động mạch vành
– Vị trí rò là quan trọng hơn về mặt lâm sàng so với vị trí xuất phát.
– Luồng rò biểu hiện là cấu trúc hình ống giãn ngoằn ngoèo (đôi khi rất lớn) nối thông giữa động mạch vành và cấu trúc tim có áp lực thấp hơn.

6. Biến thể giải phẫu

– Không có thân chung động mạch vành trái

[gallery link="file" ids="30247,134661,134650,134652,134675,134689"]

– Động mạch vành xuất phát cao:
+ Lỗ đổ của RCA hay LCA cao hơn vị trí nối giữa xoang vành với phần ống của động mạch chủ lên > 1cm.
+ Gặp ở khoảng 6% dân số.
+ Ít khi có triệu chứng lâm sàng, gây khó khăn cho chụp mạch vành DSA.

[gallery link="file" columns="4" ids="134698,134700,134663,134673,134639,134665,134755"]

– Động mạch mũ (LCx) xuất phát từ RCA

– Động mạch vành phải xuất phát từ xoang Valsalva trái / Động mạch vành trái xuất phát từ xoang Valsalva phải.

[gallery link="file" ids="134702,134647,134645,134634,134670,134762"]

– Động mạch vành phải xuất phát từ thân chung bên trái, từ LAD

[gallery link="file" columns="2" ids="134636,134637"]

– Động mạch mũ (LCx) xuất phát từ xoang Valsalva phải.

[gallery link="file" columns="4" ids="30274,30275,30276,30258"]

– Động mạch vành độc nhất
+ Chỉ có một lỗ đổ của động mạch vành, với một thân chung động mạch vành.
+ Rất hiếm gặp.
+ Từ thân chung động mạch có thể tách ra RCA và LCA như cây mạch máu bình thường, hoặc biến đổi.
+ Nguy cơ đột tử cao nếu tắc thân chung động mạch, hoặc nhánh chính của động mạch đi giữa động mạch chủ và động mạch phổi.

[gallery columns="2" link="file" ids="134691,134758"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery columns="5" link="file" ids="30262,30263,30264,30265,30266"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery columns="4" link="file" ids="30268,30269,30270,30271"]

– Động mạch vành xuất phát từ động mạch phổi
+ Là một trong những bất thường bẩm sinh lớn nhất của động mạch vành.
+ Thường biểu hiện triệu chứng lâm sàng ngay từ bé.
+ Nếu ko điều trị, thường chết trước 1 tuổi.
+ Hay gặp nhất là LCA xuất phát từ động mạch phổi, RCA xuất phát từ động mạch chủ (Bland – White – Garland syndrome).
+ Cắt lớp vi tính cho thấy chỗ đổ bất thường của động mạch vành và tuần hoàn bàng hệ giữa RCA và LCA.

[gallery link="file" ids="134678,134679,134760"]

– Động mạch LAD phụ
+ Động mạch phụ của LAD, là đoạn động mạch ngắn, đi trong rãnh liên thất trước nhưng không tận cùng ở đỉnh tim. LAD thật sự tận cùng ở đỉnh tim, có thể xuất phát đúng vị trí hoặc từ RCA.
+ Ý nghĩa: LAD là quan trọng nhất trong phẫu thuật bắc cầu chủ vành => phát hiện LAD phụ để biết về khả năng tái tưới máu tốt của cơ tim, nguy cơ đặt nhầm vị trí  trong phẫu thuật mạch vành.
+ Phân biệt với các nhánh xiên của LAD: các nhánh xiên không nằm trong  rãnh liên thất trước, đường đi tách rời LAD.