Lạc Nội Mạc Tử Cung | Bài giảng CĐHA

* Yếu tố nguy cơ

– Thừa cân, béo phì: Những người béo phì thường có lượng mỡ tích trữ trong cơ thể khá lớn, điều này có thể làm tăng estrogen trong máu, mất cân bằng nội tiết và tác động đến kinh nguyệt, khiến cho lượng nội mạc tử cung tăng lên theo.
– Thường xuyên bị rối loạn kinh nguyệt: Chu kì kinh nguyệt không ổn định có thể tạo điều kiện cho các loại vi khuẩn tấn công, gây nên các bệnh viêm nhiễm “vùng kín”, góp phần làm cho máu kinh chảy ngược trở lại và gây ra lạc nội mạc tử cung.
– Ít vận động: Những người ít vận động là những người có xu hướng tích tụ nhiều chất béo trong nhiều, do đó, nhóm đối tượng này có nguy cơ bị lạc nội mạc tử cung cao gấp 2 lần so với những người thường xuyên vận động thể chất.
– Tiền sử gia đình mắc bệnh: Lạc nội mạc tử cung là bệnh có theo gen di truyền.
– Lạc nội mạc ở vết mổ thành bụng sau lấy thai, phẫu thuật tử cung.

* Giải phẫu tử cung

– Tử cung hình quả lê, dẹt ở trên, hẹp và tròn ở dưới. Gồm 3 phần:
+ Thân tử cung: hình thang, phần rỗng ở trên gọi là đáy có hai sừng, hai bên sừng là chỗ của hai vòi trứng chạy vào tử cung, đồng thời là nơi bám của dây chằng tròn. Kích thước thân tử cung 5-5.5cm
+ Eo tử cung: thắt nhỏ, dài 0.5cm
+ Cổ tử cung: dài 2.5cm, rộng 2.5cm.
– Là một khối cơ tròn rỗng, ở giữa tạo thành ổ gọi là buồng tử cung.
– Cấu tạo thành tử cung:
+ Lớp ngoài cùng là thanh mạc: dính chặt ở thân tử cung và dễ bóc ở eo.
+ Lớp cơ: cơ dọc ở ngoài, cơ đan ở giữa, cơ vòng ở trong. Đoạn eo không có lớp cơ đan.
+ Lớp niêm mạc: lót ở mặt trong tử cung, lớp này tăng trưởng, phát triển và bong ra theo chu kỳ kinh nguyệt.
– Động mạch tử cung cấp máu chính cho tử cung, xuất phát từ động mạch chậu trong. Động mạch tử cung có vòng nối với động mạch buồng trứng, đi kèm là tĩnh mạch đổ về tĩnh mạch chậu trong.

[gallery columns="5" link="file" ids="85530,171311,85733,85661,85566,85737,85738,66111,85736"]

II. Chẩn đoán siêu âm

1. Ngoài cơ tử cung

– Lạc nội mạc ngoài cơ tử cung (Endometriosis) là sự hiện diện của tuyến nội mạc tử cung và mô đệm có đủ chức năng bên ngoài buồng tử cung và cơ tử cung.
– Những vị trí thường gặp là buồng trứng > vòi trứng > túi cùng > dây chằng rộng > trực tràng > bàng quang > sẹo mổ.
– Những mảng nội mạc này có đáp ứng với tình trạng thay đổi của nội tiết, sẽ xuất huyết vào thời điểm kinh nguyệt, tạo phản ứng viêm tại chỗ gây hiện tượng dính, có thể gây hiện tượng đau và hậu quả hiếm muộn.
– Những nốt lạc nội mạc nhỏ thường không chẩn đoán được trên siêu âm. Những khối lớn và khu trú thường có giới hạn rõ, bờ khá dày, bên trong chứa dịch lỏng hoặc màu nâu đen, đôi khi có cặn lắng  hoặc những đám máu cục.
– Phân loại:
+ Lạc nội mạc buồng trứng
+ Lạc nội mạc nông
+ Lạc nội mạc sâu

[gallery link="file" columns="4" ids="17236,17237,17238,17239,17240,17241,17242"]

* Lạc nội mạc buồng trứng

– Mảnh nội mạc phát triển trên bề mặt buồng trứng, sau mỗi chu kỳ kinh máu chảy sẽ tích tụ dần tạo thành cấu trúc dạng nang (Endometrioma / Chocolate cyst).
– Hay gặp ở phụ nữ độ tuổi sinh sản.
– Kích thước 2-5cm.
– Hình ảnh siêu âm:
+ Khối dạng nang, có vách hoặc không tùy thuộc giai đoạn thoái triển của khối chảy máu, vỏ dày, dịch trong nang có vẩn đồng nhất dạng tuyết rơi, không có tín hiệu mạch trên Doppler.
+ Nốt hoặc khối tăng âm bám thành: cholesterol, máu cục, mảnh vụn.
+ Có thể có mức dịch – dịch.

[gallery link="file" columns="5" ids="137320,17727,17726,17725,17724,17723,17722,129907,129906,137328,156116,156117,156165"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="65963,65964,65965,65966,65967"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery columns="4" link="file" ids="65969,65970,65971,65972"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="65974,65975,65976,65977,65978"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="4" ids="109683,109684,109685,109686"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="5" ids="109691,109692,109693,109695,109696"]

=> Case lâm sàng 6:

[gallery link="file" ids="109965,109967,109968,109969,109970,109971"]

* Lạc nội mạc nông

– Các mảnh nội mạc nằm rải rác trên bề mặt phúc mạc, buồng trứng, dây chằng vùng chậu với độ sâu < 5mm.
– Thường được chẩn đoán khi phẫu thuật.

* Lạc nội mạc sâu

– Lạc nội mạc bàng quang

[gallery link="file" columns="4" ids="118212,17731,17732,17738"]

– Lạc nội mạc niệu quản

[gallery columns="5" link="file" ids="17753,17751,17752,17755,17754"]

– Lạc nội mạc ống tiêu hóa

[gallery columns="4" link="file" ids="17744,17745,17746,17747,17748,17749,17750"]

– Lạc nội mạc thành bụng:
+ Nốt dưới da có đường viền không đều, âm vang không đồng nhất chủ yếu giảm âm cùng thành phần tăng âm được bao quanh bởi viền giảm âm.
+ Đôi khi có thành phần nang.

[gallery link="file" ids="17230,17231,17232,17233,51328,51329"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="34683,34684,34685"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="51339,51340,51342,51343,51344"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" ids="51535,51537,51538"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="4" ids="94828,94829,94831,94832"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="5" ids="94835,94836,94837,94838,94839"]

=> Case lâm sàng 6:

[gallery link="file" columns="5" ids="94841,94842,94843,94844,94845"]

=> Case lâm sàng 7:

[gallery link="file" columns="4" ids="94847,94848,94849,94850"]

=> Case lâm sàng 8:

[gallery link="file" columns="5" ids="94852,94853,94854,94855,94856"]

=> Case lâm sàng 9:

[gallery link="file" columns="4" ids="109835,109836,109838,109839,109840,109841,109842,109843"]

=> Case lâm sàng 10:

[gallery link="file" columns="4" ids="121827,121828,121829,121830"]

=> Case lâm sàng 11:

[gallery link="file" columns="4" ids="125214,125215,125216,125217"]

=> Case lâm sàng 12:

[gallery link="file" columns="4" ids="129286,129287,129288,129289"]

2. Trong cơ tử cung

– Lạc nội mạc trong cơ tử cung (Adenomyosis) là sự hiện diện của tế bào nội mạc tử cung trong cơ tử cung do phá vỡ ranh giới giữa lớp nội mạc tử cung vào lớp cơ tử cung (vùng chuyển tiếp), từ đó dẫn đến sự xâm nhập của nội mạc tử cung vào trong lớp cơ tử cung.

– Rối loạn chức năng cơ xung quanh => tăng sản cơ trơn liền kề các tuyến nội mạc lạc chỗ  => tăng co thắt tử cung kỳ kinh nguyệt => chảy máu tử cung bất thường, rong kinh.
– Phân loại:
+ Khu trú (Focal)
+ Lan tỏa (Diffuse)
+ Dạng nang (Cystic Adenomyosis / Adenomyoma)

– Đặc điểm hình ảnh:

+ Tử cung tăng kích thước, dày lan tỏa hoặc khu trú do có sự tăng sản cơ trơn cạnh tổn thương. Bề dày cơ tử cung không đối xứng: dày hơn ở bên tổn thương (thường ở thành sau). Đường bờ tử cung đều (# u xơ tử cung).
+ Không tạo hiệu ứng khối rõ # u xơ tử cung (không đè đẩy nội mạc tử cung).
+ Vùng chuyển tiếp dày > 12mm: là một vùng giảm âm không đồng nhất xung quanh niêm mạc tử cung tăng âm.
+ Cấu trúc cơ tử cung không đồng nhất.
+ Dấu hiệu cửa chớp “venetian blind sign”: các đường sọc bóng cản do mô nội mạc tăng sinh tạo ra.
+ Cấu trúc tăng âm nội mạc xen kẽ cấu trúc giảm âm của các thớ cơ phì đại.

[gallery link="file" columns="5" ids="151401,17243,17244,151403,17245,17248,17262,65955,129951,151405"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="44512,44511,44510,44509,44508,44507"]

– Có thể tạo hình ảnh giả dày nội mạc tử cung. Xóa mờ ranh giới giữa cơ và nội mạc.

[gallery columns="5" link="file" ids="17258,17260,17261,17264,17267"]

– Những nang nhỏ < 5mm cạnh nội mạc: do tuyến giãn dạng nang hoặc những ổ xuất huyết.

[gallery columns="4" link="file" ids="17256,153772,153775,153776"]

– Doppler: tưới máu lan tỏa trong phần lạc nội mạc.

[gallery link="file" ids="17246,17254,17255,17271,17272,17273"]

III. Chẩn đoán MRI

1. Tín hiệu lạc nội mạc

– Thay đổi tùy thuộc tuổi của thành phần chứa đựng.
+ Chủ yếu là mô tuyến: tín hiệu cao trên T2W, chứa sản phẩm máu tín hiệu cao trên T1W, ngấm thuốc đối quang từ sau tiêm.
+ Chủ yếu là mô xơ: khối bờ hình gai, tín hiệu thấp hay đồng tín hiệu trên T1W và T2W, ngấm thuốc đối quang từ sau tiêm.
+ Hỗn hợp: thường gặp nhất, khối xơ chứa các nốt lấm tấm bên trong tín hiệu cao trên T1W và T2W.
– Khi có xuất huyết: tín hiệu cao trên T1W và T1 FS
– Lạc nội mạc dạng nang: tín hiệu cao trên T2W.

[gallery columns="5" link="file" ids="17281,17282,17283,17284,17285"]

2. Trong cơ tử cung

* Dạng lan tỏa

– Xâm lấn lành tính của nội mạc vào cơ tử cung kèm phì đại cơ trơn lân cận => tăng kích thước tử cung.
– Tử cung hình cầu, bờ đều.
– Dày không cân xứng cơ tử cung nhưng không thấy khối khu trú, không có vỏ.
– T2W: vùng chuyển tiếp dày lan tỏa > 12mm (là vùng giảm tín hiệu nằm ngoài nội mạc, lớp cơ nằm phía ngoài tăng tín hiệu), bên trong vùng này có các ổ nhỏ tăng tín hiệu đường kính < 5mm do chảy máu, không gây hiệu ứng khối. Vùng chuyển tiếp kích thước từ 8-12mm không loại trừ được lạc nội mạc tử cung. Tỷ lệ vùng chuyển tiếp / độ dày cơ tử cung > 40-50%. Tổn thương thường gặp ở thành sau, không thấy ở cổ tử cung.

[gallery columns="2" link="file" ids="66116,151408"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="129441,129442,129443,129444,129445,129446,129447"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="66094,66095,66097,66098,66099"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="4" ids="96146,96147,96148,96149,96150,96152,96153,96154"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="4" ids="100315,100316,100317,100318,100319,100320,100321,100322"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="5" ids="66026,66027,66028,66029,66030"]

=> Case lâm sàng 6:

[gallery link="file" columns="5" ids="66031,66032,66033,66034,66035"]

=> Case lâm sàng 7:

[gallery link="file" columns="5" ids="66051,66052,66053,66054,66055"]

=> Case lâm sàng 8:

[gallery link="file" columns="5" ids="66087,66088,66090,66091,66092"]

=> Case lâm sàng 9:

[gallery link="file" ids="153116,153117,153118,153119,153121,153122"]

– T1W: đồng tín hiệu với cơ tử cung, có thể có các ổ tăng tín hiệu là ổ chảy máu trong chu kỳ kinh nguyệt.
– T1 Gado: có thể tăng, giảm hoặc đồng tín hiệu với cơ tử cung sau tiêm. Vùng tổn thương có thể thấy trên tiêm thuốc dynamic có tính chất ngấm thuốc khác cơ tử cung.
– Đánh giá bệnh lý đi kèm: u xơ tử cung, polyp nội mạc tử cung, lạc nội mạc sâu vùng chậu…

[gallery link="file" columns="5" ids="54008,54009,54010,54011,54012,54013,66246,66247,66248,66249"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="66101,66103,66104,66105,66107"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="115313,115314,115315,115316,115317,115318"]

* Dạng khu trú

– Vùng chuyển tiếp dày khu trú.
– Các mảnh lạc nội mạc có xu hướng tập trung khu trú lại thành một vùng.
– Thường có dạng khối polyp lồng vào lòng tử cung hoặc dạng một khối trong cơ hay khối dưới niêm mạc, ranh giới không rõ.
– Phân biệt u xơ tử cung: có vỏ giả do nén các bó cơ tử cung lân cận => hiệu ứng khối, vùng chuyển tiếp ranh giới rõ, dày đều.

[gallery link="file" ids="66020,66021,66019,66243,151410,151411"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="65998,65999,66000,66001,66002"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="66003,66004,66005,66006,66007"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="4" ids="66008,66009,66010,66011"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="5" ids="66063,66065,66064,66066,66067"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" ids="66118,66119,66120"]

=> Case lâm sàng 6:

[gallery link="file" columns="2" ids="66122,66123"]

=> Case lâm sàng 7:

[gallery link="file" columns="4" ids="66124,66125,66126,66127"]

=> Case lâm sàng 8:

[gallery link="file" ids="115631,115632,115633,115635,115636,115637"]

* Dạng nang

– Do xuất huyết nghiêm trọng của mô nội mạc tử cung lạc chỗ.
– Tổn thương dạng nang xuất huyết lớn, có thể nằm toàn bộ trong cơ, dưới thanh mạc hay dưới niêm mạc.

* Phân biệt

– Dày lan tỏa vùng chuyển tiếp trong chu kỳ kinh nguyệt hay sử dụng hormon (Tamoxifen trong điều trị K vú).

– U xơ tử cung: thường tín hiệu kém trên T2W, biến đổi bờ tử cung, ranh giới rõ.

[gallery columns="5" link="file" ids="17393,17395,17396,17397,17412"]

– Co cơ tử cung: cơn co sinh lý, hình ảnh thay đổi theo thời gian. Có các dải giảm tín hiệu vuông góc với vùng chuyển tiếp.

– Di căn
– Tăng sinh nội mạc dạng nang.
– Ung thư nội mạc tử cung: Buồng tử cung mở rộng, nội mạc tử cung mỏng do hiệu ứng khối. Nội mạc tử cung và vùng chuyển tiếp không đều. Sau tiêm tổn thương nội mạc tử cung và vùng chuyển tiếp ngấm thuốc không đều, ngấm thuốc muộn hơn nội mạc tử cung.

[gallery link="file" columns="5" ids="66201,66202,66203,66204,66205"]

3. Ngoài cơ tử cung

* Lạc nội mạc nông

– Còn gọi là hội chứng Sampson: các mảnh nội mạc nằm rải rác trên bề mặt phúc mạc, buồng trứng, dây chằng tử cung.
– Trên MRI, những tổn thương này thường không thể nhìn thấy được vì chúng rất nhỏ và phẳng, do đó không thể phát hiện được.
– MRI chỉ phát hiện khi kích thước > 5mm hoặc biểu hiện dưới dạng nang xuất huyết.
+ T1W: có thể tăng tín hiệu do xuất huyết.
+ FS: ổ tăng tín hiệu.
+ T2W: giảm tín hiệu.

[gallery link="file" ids="17741,17742,17743"]

* Lạc nội mạc buồng trứng

– Phát triển khi các tổn thương lạc nội mạc tử cung nông xâm nhập trên bề mặt của buồng trứng.
– 40% có cả hai bên buồng trứng
– Gây rối loạn phóng noãn: do phá hủy cấu trúc và chức năng buồng trứng, ngăn cản noãn trưởng thành, dính.
– Thường kèm tổn thương ở phúc mạc, ống tiêu hóa…
– Hình ảnh MRI tùy thuộc giai đoạn xuất huyết. Điển hình tín hiệu cao trên T1W và T1W FS, tín hiệu thấp trên T2W hoặc tạo hình ảnh mức dịch-dịch.

[gallery link="file" columns="4" ids="165903,165797,157232,156333,158414,156450,167245"]

– Nếu có xuất huyết mới tín hiệu thay đổi theo giai đoạn xuất huyết. Cục máu đông có thể nhầm là chồi trên thành nang: tín hiệu thấp trên T1W, T2W, không bắt Gd sau tiêm.
– Có thể dạng đa thùy với các vách bên trong.
– Thường có vỏ bao dày, tín hiệu thấp trên T2W.
– Dấu hiệu đổ bóng “Shading sign”: do chảy máu tài phát nhiều lần, biểu hiện giảm tín hiệu trên T2W do xuất hiện Deoxy-hemogolobin và met-hemoglobin.

[gallery columns="4" link="file" ids="155791,156328,156329,156330,156331,158411,158412,167243"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="65946,65947,65948,65949,65950"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="96702,96703,96704,96705,96706"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="4" ids="104440,104441,104444,104445,104446,104447,104448,104449"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="5" ids="167522,167523,167524,167525,167526"]

– Dấu hiệu chấm đen “Dark spot sign” trên T2W: biểu hiện chảy máu mạn tính với nốt giảm tín hiệu trên T2, tập trung ngoại vi.

[gallery link="file" columns="4" ids="156335,160588,160589,165904"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="65942,65943,65944,65945"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="96970,96971,96972,96974,96975"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" ids="17310,17311,17312"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" ids="17321,17322,17323"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="5" ids="65912,65913,65914,65915,65916"]

=> Case lâm sàng 6:

[gallery link="file" columns="4" ids="65981,65982,65984,65983"]

=> Case lâm sàng 7:

[gallery link="file" columns="4" ids="66057,66058,66059,66060"]

=> Case lâm sàng 8:

[gallery link="file" columns="4" ids="109611,109612,109614,109615"]

=> Case lâm sàng 9: Lạc nội mạc buồng trứng 2 bên

[gallery link="file" ids="99727,99728,99729,99730,99732,99733"]

=> Case lâm sàng 10:

[gallery link="file" columns="5" ids="126947,126948,126949,126950,126951"]

=> Case lâm sàng 11:

[gallery link="file" columns="4" ids="160590,160591,160592,160593,160594,160595,160596,160597"]

=> Phân biệt nang buồng trứng chảy máu:

+ Dấu hiệu đổ bóng “Shading sign”: giảm tín hiệu trên T2W do xuất hiện Deoxy-hemogolobin và met-hemoglobin. Dấu hiệu này thường gặp hơn trong lạc nội mạc buồng trứng do thường có chảy máu nhiều lần.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="85425,85426,85427,85428,85429"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="85431,85432,85433,85434"]

+ Không có dấu hiệu “Dark spot sign”

[gallery link="file" columns="4" ids="49306,49305,49304,49303"]

+ Sau tiêm nang chảy máu thường ngấm thuốc mạnh ngoại vi.

[gallery link="file" columns="4" ids="94631,94632,94633,94634"]

* Lạc nội mạc sâu

– Lạc nội mạc tử cung sâu vùng chậu, còn được gọi là hội chứng Cullen, có sự thâm nhiễm dưới phúc mạc của chất lắng đọng nội mạc tử cung.
– Tổn thương dạng nốt, nang, sẹo.
– Nốt hoặc dải giảm tín hiệu trên T2W, tín hiệu trung bình trên T1W.
– Có thể có các ổ tăng tín hiệu trên T2W do các mảnh nội mạc.
– T1 FS có thể tăng tín hiệu nếu có chảy máu.
– T1 FS Gado: có thể ngấm thuốc hoặc không tùy thuộc vào phản ứng viêm và tỷ lệ xơ, mô tuyến.

=> Lạc nội mạc theo vị trí

– Lạc nội mạc gờ tử cung: gờ tử cung – nơi các dây chằng tử cung gắn vào  và vòm sau là những vị trí thường gặp của lạc nội mạc tử cung. Trên lâm sàng những bệnh nhân này thường có biểu hiện đau khi giao hợp.

[gallery link="file" columns="4" ids="112637,112638,112639,112640"]

– Lạc nội mạc bàng quang: Đường tiết niệu chỉ liên quan đến 4% phụ nữ bị lạc nội mạc tử cung, trong đó khoảng 90% liên quan đến bàng quang.

[gallery link="file" columns="5" ids="17296,17297,17303,17729,17730,17739,17740,112629,112630"]

– Thành ống tiêu hóa: Lạc nội mạc tử cung liên quan đến ruột ảnh hưởng đến 4-37% phụ nữ bị lạc nội mạc tử cung. MRI có thể xác định độ sâu của thâm nhiễm thành ruột, chiều dài của vùng bị ảnh hưởng và khoảng cách của tổn thương tới hậu môn. Trong trường hợp liên quan đến chu vi thành ruột, lạc nội mạc tử cung thâm nhiễm sâu rộng vào thành ruột có thể dẫn đến hẹp lòng ruột. Bệnh nhân có thể biểu hiện lâm sàng với phân giống như bút chì hoặc táo bón.

[gallery link="file" columns="4" ids="164708,112633,112634,17307,17308,17319,17318,17734"]

– Lạc nội mạc thành bụng
+ Lạc nội mạc tử cung ở thành bụng là vị trí phổ biến nhất của lạc nội mạc tử cung ngoài chậu và thường xảy ra sau khi mổ lấy thai.
+ Các đặc điểm CT và MRI của lạc nội mạc tử cung ở thành bụng là không đặc hiệu, cả hai đều cho thấy một khối đặc ngấm thuốc ở trong thành bụng.

[gallery link="file" ids="17298,17299,17300"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="51321,51322,51323,51324"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="51331,51332,51333,51334,51335"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="51346,51347,51348,51349,51350"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="5" ids="51353,51354,51355,51356,51357"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="5" ids="62293,62294,62288,62289,62291"]