Sinh Thiết Phổi I Bài giảng CĐHA ***

* Kim sinh thiết:

– Việc lựa chọn loại kim sinh thiết và kích thước phù hợp với đặc điểm tổn thương (kích thước, vị trí, độ sâu, mật độ mô) là yếu tố kỹ thuật tiên quyết quyết định tỷ lệ lấy mẫu thành công và hạn chế tối đa các biến chứng nguy hiểm.

– Phân loại kim sinh thiết: Dựa trên cơ chế lấy bệnh phẩm và cấu trúc vi thể, kim sinh thiết được chia làm 3 nhóm chính: kim chọc hút tế bào (Fine Needle Aspiration – FNA), kim cắt lõi mô (Core Needle Biopsy – CNB) và kim cắt lò xo tự động / bán tự động. Các loại kim khác nhau về đường kính ngoài (Gauge – G), khẩu kính nòng trong, chiều dài hoạt động, và các thiết kế chuyên biệt (như nòng dẫn hướng/stylet, nòng cắt hình trụ sắc bên ngoài, rãnh giữ bệnh phẩm/specimen notch).

– Kim chọc hút (FNA): Hoạt động dựa trên nguyên lý lực hút áp lực âm chân không kết hợp chuyển động tịnh tiến của đầu kim để thu gom các tế bào tự do và các mảnh mô nhỏ. Kim gồm một nòng đặc bên trong (stylet) và một ống kim bên ngoài. Khi đầu kim tiếp cận tổn thương, nòng trong được rút ra để tạo áp lực âm hút tế bào vào lòng kim. Mặc dù kim FNA ít gây chấn thương nhu mô phổi, hạn chế cốt lõi của phương pháp này là chỉ thu được bệnh phẩm tế bào học (Cytology), không giữ được cấu trúc vi phẫu của mô u (Histology), dẫn đến tỷ lệ âm tính giả cao hơn và thường không đủ lượng tế bào để làm các xét nghiệm sinh học phân tử hiện đại (EGFR, ALK, PD-L1).

– Kỹ thuật sinh thiết đồng trục (Coaxial technique) so với không đồng trục: Nhằm tối ưu hóa hiệu quả chẩn đoán, hầu hết các quy trình sinh thiết phổi hiện nay đều áp dụng kỹ thuật đồng trục. Kỹ thuật này sử dụng một kim dẫn đường (Coaxial introducing needle / Trocar) đặt cố định tại bờ ngoài của tổn thương, tạo ra một “hành lang” truyền qua thành ngực và màng phổi. Bác sĩ can thiệp đưa kim cắt sinh thiết lõi trượt qua lòng kim dẫn đường để lấy nhiều mẫu mô ở các góc độ khác nhau mà chỉ cần đâm xuyên màng phổi lá tạng một lần duy nhất. Kỹ thuật này làm giảm rõ rệt nguy cơ xé rách màng phổi (giảm tỷ lệ tràn khí), rút ngắn tổng thời gian thủ thuật, và tạo điều kiện bơm chất cầm máu hoặc keo sinh học qua lòng kim dẫn đường nếu có xuất huyết. Ngược lại, kỹ thuật không đồng trục yêu cầu mỗi lần lấy mẫu phải đâm lại một lượt kim qua màng phổi, làm tăng số lần chấn thương nhu mô phổi lành và tăng tỷ lệ biến chứng.

– Cơ chế cắt bệnh phẩm: Phổ biến gồm kim cắt đầu (End-cutting) và kim cắt bên (Side-cutting). Kim cắt bên có hiệu quả tối ưu đối với các khối tổn thương mô mềm dạng đặc, trong khi kim cắt đầu cho hiệu quả lấy mẫu tốt hơn ở các tổn thương có mật độ xơ cứng hoặc vôi hóa.

– Kim sinh thiết lõi dạng cắt bên (Tru-Cut): Là loại thiết bị được sử dụng phổ biến nhất hiện nay cho sinh thiết lõi nhu mô phổi. Cấu tạo gồm một ống cắt hình trụ sắc bén phía ngoài và một lõi kim bên trong có rãnh chứa bệnh phẩm (specimen notch, chiều dài rãnh thường từ 10–20 mm). Sau khi đưa đầu kim tiếp cận mô tổn thương, lõi kim rãnh tiến trước vào trong mô u, sau đó ống cắt phía ngoài di chuyển trượt ra trước với tốc độ rất nhanh (nhờ lực giải phóng lò xo), cắt đứt hoàn toàn dải mô và giữ trọn vẹn cột mô lõi hình trụ bên trong rãnh kim.

– Trong thực hành lâm sàng hiện đại, quy trình sinh thiết phổi luôn ưu tiên kết hợp hệ thống kim đồng trục với các thiết bị sinh thiết tự động hoặc bán tự động (thường gọi là “súng sinh thiết”). Sự kết hợp này cho phép lấy được các dải mô lõi có độ dài và cấu trúc vi phẫu hoàn hảo chỉ với một lần đâm xuyên qua màng phổi.

– Quy chuẩn về kích thước kim (Gauge System): Đường kính ngoài của kim được tính theo đơn vị Gauge (G), với nguyên lý chỉ số G tỷ lệ nghịch với đường kính thực tế của kim (chỉ số G càng nhỏ thì đường kính kim càng lớn). Kim sinh thiết được chia thành nhóm cỡ lớn (18G hoặc lớn hơn, như 16G, 18G) và nhóm cỡ nhỏ (20G hoặc nhỏ hơn, như 20G, 22G). Kim cỡ lớn thu được thể tích mô lớn, giữ nguyên kiến trúc mô học tối ưu cho nhuộm hóa mô miễn dịch, nhưng có nguy cơ gây chảy máu cao hơn; trong khi kim cỡ nhỏ an toàn hơn cho các tổn thương nằm sâu hoặc gần mạch máu lớn. Hệ thống kim đồng trục cỡ 18G–20G hiện được coi là tiêu chuẩn cân bằng tối ưu giữa tỷ lệ chẩn đoán thành công và tính an toàn trong sinh thiết phổi qua thành ngực.

– Lựa chọn chiều dài kim: Chiều dài kim cần được tính toán chính xác dựa trên khoảng cách từ điểm vào trên da đến bờ xa của khối u cùng góc chọc dự kiến trên phim CLVT. Việc chọn kim quá dài sẽ làm giảm khả năng kiểm soát quỹ đạo đâm kim, dễ bị uốn cong do lực cản của thành ngực, dẫn đến chọc lệch mục tiêu; ngược lại, kim quá ngắn sẽ không thể tiếp cận được các tổn thương nằm sâu trong nhu mô.

2. Chỉ định

– Chẩn đoán xác định bản chất các tổn thương dạng nốt hoặc khối ở nhu mô phổi chưa rõ căn nguyên:
+ Các nốt phổi đơn độc (đường kính ≤ 30 mm) hoặc đa nốt mới xuất hiện, tăng kích thước hoặc có đặc điểm hình ảnh nghi ngờ ác tính cao trên CLVT/PET-CT (bờ tua gai, tỷ trọng đặc hoàn toàn hoặc bán đặc có thành phần đặc tiến triển), đặc biệt là các tổn thương nằm ở vùng ngoại vi (ngoài phạm vi tiếp cận của nội soi phế quản ống mềm).
+ Các tổn thương dạng khối (đường kính > 30 mm) vùng trung tâm hoặc ngoại vi nhưng kết quả nội soi phế quản âm tính, không lấy được bệnh phẩm hoặc không kết luận được bản chất tổn thương.

– Phân loại mô bệnh học và làm xét nghiệm sinh học phân tử trong ung thư lồng ngực:
+ Ung thư phổi không tế bào nhỏ (NSCLC) giai đoạn tiến triển hoặc muộn (Giai đoạn III, IV) không còn chỉ định phẫu thuật triệt căn: Cần lấy mẫu mô lõi (core biopsy) đủ tiêu chuẩn để nhuộm hóa mô miễn dịch (IHC) phân biệt các thể mô bệnh học (như ung thư biểu mô tuyến, ung thư biểu mô vảy); đồng thời làm các xét nghiệm sinh học phân tử (đột biến gen EGFR, ALK, ROS1, KRAS, BRAF, MET…) và đánh giá mức độ bộc lộ PD-L1 phục vụ liệu pháp điều trị nhắm trúng đích hoặc miễn dịch.
+ Bệnh nhân có tiền sử ung thư ngoài phổi xuất hiện tổn thương mới ở phổi: Sinh thiết phục vụ chẩn đoán phân biệt giữa u di căn phổi (pulmonary metastasis) hay ung thư phổi nguyên phát mới xuất hiện (second primary lung cancer).

– Tái sinh thiết (Re-biopsy) đánh giá tái phát và cơ chế kháng thuốc:
+ Đánh giá nghi ngờ tái phát hoặc tiến triển tại chỗ ở bệnh nhân đã qua điều trị phẫu thuật, xạ trị hoặc hóa chất.
+ Xác định cơ chế kháng thuốc thứ phát ở bệnh nhân ung thư phổi đang điều trị bằng thuốc nhắm trúng đích (ví dụ: phát hiện đột biến EGFR T790M, khuếch đại gen MET, hoặc sự chuyển dạng mô học từ ung thư tế bào không nhỏ sang ung thư tế bào nhỏ).

– Chẩn đoán các tổn thương dạng u trung thất và màng phổi: Đánh giá bản chất mô bệnh học của các khối u vùng trung thất (trung thất trước, giữa, sau) hoặc các tổn thương dày màng phổi dạng nốt/mảng khi nội soi màng phổi không thực hiện được hoặc phẫu thuật thăm dò có chống chỉ định.

– Chẩn đoán các bệnh lý nhiễm trùng và tổn thương viêm không tân sản: Các tổn thương dạng nốt, thâm nhiễm hoặc đông đặc nhu mô phổi kéo dài không đáp ứng với điều trị kháng sinh nội khoa thông thường, nghi ngờ do Lao phổi (Mycobacterium tuberculosis), Nấm phổi (Aspergillus, Cryptococcus, Histoplasma…), áp xe phổi mạn tính, hoặc các tổn thương giả u trong bệnh lý tự miễn/viêm hạt (như u hạt Wegener/GPA, viêm phổi tổ chức hóa – OP).

3. Chống chỉ định

* Chống chỉ định tuyệt đối

– Bệnh nhân không hợp tác hoặc không có khả năng phối hợp hô hấp: Bệnh nhân tâm thần, kích động, ho kéo dài không kiểm soát được bằng thuốc giảm ho, hoặc không có khả năng nín thở và giữ bất động tư thế theo lệnh của bác sĩ trong suốt quá trình đâm kim và chụp kiểm tra.

– Không có đường đâm kim an toàn: Quỹ đạo đâm kim dự kiến bắt buộc phải đi qua các cấu trúc nguy hiểm không thể né tránh (tim, các mạch máu lớn vùng rốn phổi, màng ngoài tim, màng phổi trung thất) hoặc đi xuyên qua kén khí (bulla) lớn.

– Bệnh lý mạch máu nhu mô phổi bị nhầm lẫn với tổn thương dạng nốt/khối: Dị dạng động tĩnh mạch phổi (Pulmonary Arteriovenous Malformation – AVM), phình động mạch phổi hoặc các bất thường mạch máu bẩm sinh.

– Nghi ngờ nang sán phổi (Hydatid cyst / Echinococcosis): Chọc kim vào nang sán có nguy cơ cao gây sốc phản vệ tối cấp do vỡ nang và gieo rắc ký sinh trùng lan tỏa vào khoang màng phổi.

– Rối loạn đông máu nặng không thể điều chỉnh: Bệnh lý rối loạn đông máu nội tại nặng không đáp ứng với truyền các yếu tố đông máu, gây nguy cơ xuất huyết nội phế quản và tràn máu màng phổi ồ ạt không thể kiểm soát.

* Chống chỉ định tương đối

– Rối loạn đông máu và bệnh nhân đang sử dụng thuốc chống đông / chống ngưng tập tiểu cầu:
+ Số lượng tiểu cầu < 50.000/µL (cần truyền khối tiểu cầu nâng số lượng tiểu cầu lên ≥ 50.000/µL trước thủ thuật).
+ Tỷ lệ Prothrombin / INR > 1,5 hoặc aPTT > 1,5 lần giá trị chứng (cần điều chỉnh bằng truyền huyết tương tươi đông lạnh hoặc tiêm Vitamin K).
+ Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu: Aspirin (ngưng 3–5 ngày); Clopidogrel (Plavix), Ticagrelor (ngưng 5–7 ngày).
+ Thuốc kháng Vitamin K (Warfarin / Sintrom): Ngưng 5 ngày, đưa INR < 1,5 trước thủ thuật.
+ Thuốc chống đông đường uống thế hệ mới (DOACs: Rivaroxaban, Apixaban, Dabigatran): Ngưng 48 giờ trước thủ thuật.
+ Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH): Ngưng ít nhất 12–24 giờ tùy liều điều trị hay liều dự phòng.

– Suy giảm chức năng hô hấp nặng và bệnh lý nhu mô phổi tiến triển:
+ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) giai đoạn nặng hoặc khí phế thũng lan tỏa với thể tích thở ra tối đa trong giây đầu tiên FEV1 < 1 Lít (hoặc < 35–40% giá trị dự đoán): Nguy cơ tràn khí màng phổi mức độ nặng và suy hô hấp cấp sau can thiệp.
+ Bệnh nhân chỉ còn một bên phổi duy nhất (đã phẫu thuật cắt phổi bên đối diện): Nguy cơ tràn khí màng phổi bên còn lại gây suy hô hấp cấp nguy hiểm tính mạng.
+ Tăng áp lực động mạch phổi nặng (PASP > 35–45 mmHg): Nguy cơ chảy máu ồ ạt đường hô hấp do áp lực mạch máu nhu mô tăng cao.
+ Bệnh nhân đang thông khí nhân tạo (thở máy áp lực dương): Áp lực dương trong đường thở làm tăng vọt nguy cơ tràn khí màng phổi áp lực và thuyên tắc khí hệ thống.

– Cơ sở can thiệp không đủ năng lực kiểm soát biến chứng: Nơi thực hiện thủ thuật không trang bị đầy đủ dụng cụ cấp cứu hô hấp – tuần hoàn, bộ dụng cụ chọc hút/dẫn lưu màng phổi, hoặc không có sự hỗ trợ sẵn sàng của kíp Phẫu thuật lồng ngực và Hồi sức tích cực khi xảy ra tai biến nặng (tràn khí màng phổi áp lực, tràn máu màng phổi ồ ạt, ho máu nặng).

4. Phương tiện

– Trang thiết bị chẩn đoán hình ảnh và định vị can thiệp:

+ Hệ thống máy chụp cắt lớp vi tính (CLVT): Ưu tiên máy CLVT đa dãy đầu dò (MDCT từ 16 dãy trở lên) có tích hợp hệ thống đèn Laser định vị ngoài da và phần mềm tái tạo hình ảnh đa mặt phẳng (MPR) độ phân giải cao.
+ Thông số chụp định vị can thiệp: Quét khu trú vùng tổn thương với độ dày lát cắt mỏng (1–3 mm hoặc 3–5 mm) ở cửa sổ nhu mô và trung thất, giúp xác định chính xác tọa độ điểm vào, góc đâm kim và lập kế hoạch đường đi tránh mạch máu, phế quản lớn.
+ Thông số chụp kiểm tra sau thủ thuật: Quét toàn bộ lồng ngực với độ dày lát cắt 5–10 mm ngay sau khi rút kim nhằm phát hiện sớm và đánh giá mức độ các biến chứng (tràn khí màng phổi, chảy máu nhu mô, tràn máu màng phổi).

– Dụng cụ và thiết bị sinh thiết chuyên biệt:

+ Bộ kim sinh thiết lõi đồng trục (Coaxial Core Needle Kit): Cỡ kim dẫn đường (Coaxial introducer/Trocar) 18G–19G và kim cắt lõi (Tru-Cut) 18G–20G, chiều dài kim từ 10 cm, 15 cm hoặc 20 cm (lựa chọn chiều dài phù hợp với khoảng cách từ da đến tổn thương).
+ Súng sinh thiết lõi bán tự động hoặc tự động hoàn toàn: Giúp giải phóng lưỡi cắt với tốc độ cao, thu được cột mô lõi có chiều dài rãnh cắt từ 10–20 mm với cấu trúc vi phẫu nguyên vẹn.
+ Thước hoặc lá kim định vị ngoài da: Sử dụng lá kim tiêm hoặc thước kim loại định vị vô trùng đặt trên thành ngực tại vùng can thiệp để xác định chính xác tọa độ điểm chọc kim dưới ánh sáng đèn Laser của máy CLVT.

– Thuốc và dung dịch y tế:

+ Thuốc gây tê tại chỗ: Dung dịch Lidocain 2% (hoặc Bupivacaine 0.5%), số lượng 10–20 ml dùng để gây tê phong bế từng lớp từ da, tổ chức dưới da, cơ liên sườn, màng xương sườn cho đến màng phổi lá thành.
+ Dung dịch sát khuẩn: Povidone-Iodine 10% hoặc Chlorhexidine 2% trong cồn 70 độ.
+ Dung dịch bảo quản bệnh phẩm: Formalin đệm trung tính 10% (Formalin 10%) đựng trong lọ nhựa/thủy tinh vô trùng có nắp đậy kín, dán nhãn ghi đầy đủ thông tin hành chính của bệnh nhân.

– Dụng cụ và vật tư y tế tiêu hao vô trùng:

+ Bơm tiêm: Bơm tiêm 5 ml (dùng gây tê từng lớp) và bơm tiêm 10–20 ml (dùng gây tê sâu, chọc hút khí/dịch cấp cứu khi cần).
+ Bộ dụng cụ phẫu thuật nhỏ vô trùng: Săng lỗ vô trùng bọc vùng can thiệp, áo mổ, găng tay vô trùng, gạc vô trùng, lưỡi dao mổ nhỏ (số 11) dùng để rạch nhẹ da tại vị trí chọc kim, giúp giảm ma sát khi đưa kim dẫn hướng qua da.

– Trang thiết bị và bộ dụng cụ cấp cứu, xử trí biến chứng:

+ Bộ chọc hút và dẫn lưu màng phổi cấp cứu: Kim chọc hút màng phổi 18G–20G, bộ ống dẫn lưu màng phổi dạng đuôi lợn (Sonde Pigtail cỡ 10F–14F) hoặc ống dẫn lưu màng phổi tiêu chuẩn (16F–24F), hệ thống khóa ba chạc và bình hút âm liên tục.
+ Dụng cụ hỗ trợ hô hấp: Hệ thống cung cấp oxy (dây thở kính hoặc mask thở oxy có túi trữ), bóp bóng Ambu kèm mặt nạ, bộ dụng cụ đặt nội khí quản cấp cứu.
+ Hộp thuốc chống sốc và cấp cứu tuần hoàn: Đầy đủ theo quy định của Bộ Y tế (Adrenalin, Hydrocortisone/Methylprednisolone, Atropin, thuốc cầm máu toàn thân như Tranexamic acid, dung dịch truyền tĩnh mạch NaCl 0.9%).

5. Thực hiện thủ thuật

* Chuẩn bị bệnh nhân

– Đánh giá và Chuẩn bị bệnh nhân tiền can thiệp:

+ Rà soát và đánh giá hình ảnh học tiền can thiệp: Bắt buộc rà soát phim cắt lớp vi tính lồng ngực đa dãy (ưu tiên phim có tiêm thuốc cản quang cắt mỏng trong thời gian gần nhất) để phân tích chi tiết đặc điểm khối u (đặc hoàn toàn, bán đặc, hang, hoại tử), xác định chính xác vùng tăng sinh mạch, phân biệt trung tâm u với vùng phổi đông đặc sau tắc nghẽn, và đánh giá mối tương quan giải phẫu với mạch máu lớn, rốn phổi, trung thất cùng các màng phổi.
+ Đánh giá thông số cận lâm sàng và dự trữ chức năng hô hấp: Rà soát kết quả công thức máu (đặc biệt là số lượng tiểu cầu đạt từ 50.000/mm3 trở lên), bộ đông máu cơ bản (PT, INR dưới hoặc bằng 1,5; aPTT). Đánh giá thông số chức năng thông khí (FEV1, FVC) để tiên lượng mức độ bù trừ hô hấp của bệnh nhân trong trường hợp xuất hiện tai biến tràn khí màng phổi hoặc xuất huyết nhu mô sau can thiệp.
+ Tư vấn lâm sàng và Ký cam kết đồng ý thủ thuật (Informed Consent): Bác sĩ can thiệp trực tiếp giải thích minh bạch cho bệnh nhân và người đại diện hợp pháp về mục đích, giá trị chẩn đoán, quy trình thực hiện, danh mục vật tư tiêu hao tự túc (bộ kim sinh thiết lõi đồng trục). Giải thích rõ ràng các nguy cơ tai biến có thể xảy ra (tràn khí màng phổi, chảy máu nhu mô, ho ra máu, tràn máu màng phổi, thuyên tắc khí hệ thống, sốc phản vệ) và nguy cơ tử vong; tiến hành ký giấy cam kết đồng ý thủ thuật theo đúng quy chuẩn pháp lý và y đức.
+ Đánh giá tiền sử dị ứng và an toàn thuốc gây tê: Khai thác kỹ tiền sử dị ứng thuốc, tiền sử phản vệ với thuốc cản quang iod và các thuốc gây tê tại chỗ nhóm amide (Lidocain). Thực hiện quy trình dự phòng hoặc thử phản ứng theo chuẩn quy định của cơ sở y tế đối với các trường hợp có nguy cơ cao.
+ Tập huấn tư thế và duy trì bất động: Hướng dẫn bệnh nhân giữ nguyên tư thế bất động tuyệt đối trên bàn chụp CLVT (nằm ngửa, nằm sấp hoặc nằm nghiêng tùy thuộc vào đường đâm đã lập kế hoạch) trong suốt 20 đến 30 phút thực hiện thủ thuật.

– Tập huấn chiến thuật phối hợp hô hấp cho bệnh nhân (Respiratory Coaching):

+ Nguyên lý chung: Kiểm soát nhịp thở là yếu tố kỹ thuật tiên quyết quyết định độ chính xác khi đâm kim trúng tổn thương và giảm thiểu tối đa lực xé rách màng phổi lá tạng (pleural shearing forces) do chuyển động hô hấp gây ra.
+ Phối hợp hô hấp với tổn thương ở thùy trên phổi: Do biên độ di động theo nhịp thở của nhu mô thùy trên rất nhỏ, bệnh nhân chỉ cần duy trì nhịp thở nhẹ nhàng, đều đặn và thả lỏng toàn thân trong suốt quá trình đâm kim mà không cần áp dụng các bài tập nín thở phức tạp.
+ Phối hợp hô hấp với tổn thương ở thùy dưới, đáy phổi hoặc sát cơ hoành: Do biên độ di động theo nhịp thở của cơ hoành rất lớn, bài tập nín thở đóng vai trò sống còn. Bệnh nhân được hướng dẫn nín thở ở thì hít vào nhẹ hoặc thở ra nhẹ (shallow end-inspiratory/end-expiratory breath-hold). Tuyệt đối tránh hướng dẫn bệnh nhân hít vào quá sâu rồi nín thở căng, vì lực căng lồng ngực sẽ làm gia tăng sự dịch chuyển của đầu kim, dễ gây xé rách rộng màng phổi lá tạng và làm tăng vọt nguy cơ tràn khí màng phổi.
+ Yêu cầu về tính đồng nhất của nhịp nín thở (Consistency of Breath-Hold): Bệnh nhân được tập huấn nín thở với cùng một thể tích hô hấp nhất quán trong tất cả các lượt quét CLVT định vị cũng như các lượt thao tác đẩy kim. Sự nhất quán này đảm bảo khối u mục tiêu duy trì cố định đúng tọa độ không gian 3D đã thiết lập, giúp kim dẫn đường tiếp cận khối u một cách chính xác nhất.

[gallery columns="2" link="file" ids="175581,175582"]

* Tư thế bệnh nhân

– Nguyên tắc cốt lõi: Việc định vị tư thế bệnh nhân dựa trên nguyên tắc ưu tiên hàng đầu là thiết lập đường đâm kim ngắn nhất, an toàn nhất, vuông góc nhất với màng phổi, tránh tối đa việc đâm xuyên qua rãnh liên thùy, kén khí hay các cấu trúc mạch máu lớn, đồng thời đảm bảo bệnh nhân có thể duy trì bất động dễ dàng trong suốt 20 đến 30 phút can thiệp.

– Tư thế nằm sấp:
+ Là tư thế tiếp cận được ưu tiên lựa chọn hàng đầu trong thực hành lâm sàng đối với các tổn thương nằm ở phân thùy sau, phân thùy đỉnh thùy dưới hoặc vùng bờ sau lồng ngực.
+ Ưu điểm về giải phẫu và cơ học hô hấp: Các xương sườn phía sau di động ít hơn đáng kể so với vùng thành ngực phía trước trong thì hít vào thở ra; đồng thời khoảng cách giữa các khoang liên sườn phía sau rộng hơn, giúp thao tác đâm kim thuận lợi và giảm nguy cơ chạm vào chùm mạch thần kinh liên sườn.
+ Ưu điểm về mặt tâm lý và phục hồi: Bệnh nhân nằm sấp không nhìn thấy trực tiếp các dụng cụ kim sinh thiết, giúp giảm bớt tâm lý căng thẳng và lo âu. Sau khi hoàn thành thủ thuật, bệnh nhân xoay lại nằm ngửa nghỉ ngơi thoải mái, tư thế này tạo lực đè ép tự nhiên của trọng lượng cơ thể lên vị trí đâm kim ở lưng, giúp giảm đáng kể nguy cơ thoát khí và chảy máu thành ngực.

– Tư thế nằm ngửa:
+ Được chỉ định cho các tổn thương nằm ở thùy trên, thùy giữa, phân thùy trước thùy dưới hoặc tổn thương thuộc trung thất trước và màng phổi phía trước.
+ Đây là tư thế mang lại sự thoải mái nhất cho bệnh nhân, giúp bệnh nhân duy trì nhịp thở ổn định và cho phép kíp can thiệp dễ dàng theo dõi nét mặt, dấu hiệu sinh tồn cũng như phản ứng của bệnh nhân trong suốt quá trình đâm kim.

– Tư thế nằm nghiêng:
+ Mặc dù tư thế nằm nghiêng có độ ổn định cơ thể kém hơn so với nằm ngửa hay nằm sấp, đây lại là giải pháp kỹ thuật tối ưu đối với các tổn thương nằm nông ngay dưới màng phổi ở mặt bên lồng ngực.
+ Tư thế này cho phép tiếp cận khối u theo đường thẳng vuông góc với màng phổi lá thành, giảm thiểu tối đa khoảng cách kim phải đi qua vùng nhu mô phổi lành xung quanh, qua đó làm giảm rõ rệt nguy cơ tràn khí màng phổi.

– Nguyên tắc né tránh rãnh liên thùy:
+ Dù lựa chọn bất kỳ tư thế nằm nào, nguyên tắc kỹ thuật bắt buộc là đường đâm kim tuyệt đối không được xuyên qua rãnh liên thùy (rãnh chếch hay rãnh ngang).
+ Việc đâm kim xuyên qua rãnh liên thùy sẽ làm thủng lá tạng màng phổi ở hai thùy phổi khác nhau trên cùng một đường đâm, làm gia tăng gấp đôi nguy cơ tràn khí màng phổi mức độ nặng và tràn máu khoang màng phổi phức tạp.

[gallery link="file" ids="175637,175638,175639"]

* Xác định hướng kim

– Tối ưu hóa khoảng cách nhu mô:
+ Nguyên tắc chung là ưu tiên chọn đường đâm ngắn nhất từ màng phổi đến bờ tổn thương để tối thiểu hóa khoảng cách kim đi qua nhu mô phổi lành.
+ Việc rút ngắn đường đâm qua nhu mô giúp giảm trực tiếp nguy cơ xé rách phế nang, giảm tỷ lệ tràn khí màng phổi và hạn chế tối đa nguy cơ chảy máu nhu mô xung quanh tổn thương.

– Kỹ thuật né tránh chùm mạch máu thành ngực và mạch máu trung tâm:
+ Quỹ đạo đâm kim phải chủ động tránh các mạch máu lớn vùng thành ngực và vùng vai như động tĩnh mạch vú trong, động tĩnh mạch dưới đòn, động tĩnh mạch nách và các mạch máu liên sườn.
+ Tránh chùm mạch thần kinh liên sườn: Mặc dù mạch máu liên sườn khó quan sát trên phim CLVT không tiêm thuốc cản quang, kim sinh thiết luôn bắt buộc phải được đâm ngay sát bờ trên của xương sườn dưới. Tuyệt đối không đâm sát bờ dưới của xương sườn phía trên vì đây là vị trí rãnh liên sườn chứa động mạch, tĩnh mạch và thần kinh liên sườn chạy qua, đâm vào vùng này sẽ gây tràn máu màng phổi và đau đớn kéo dài cho bệnh nhân.

– Kỹ thuật tiếp cận tổn thương ngoại vi và sát màng phổi:
+ Đối với các tổn thương màng phổi hoặc tổn thương nằm nông áp sát màng phổi lá thành (subpleural lesions), ưu tiên chọn đường đâm trực tiếp vào tổn thương mà không đi qua nhu mô phổi lành xung quanh (extra-parenchymal approach).
+ Tiếp cận trực tiếp giúp triệt tiêu hoàn toàn nguy cơ tràn khí màng phổi và xuất huyết nhu mô.

– Tránh kén khí và vùng nhu mô phổi tổn thương nặng:
+ Tuyệt đối không thiết lập đường đâm kim đi qua các kén khí lớn (bullae), bóng khí phế thũng hoặc vùng phổi xơ hóa nặng.
+ Đâm kim qua kén khí sẽ tạo ra lỗ thủng lớn không có khả năng tự co hồi của nhu mô lành, dẫn đến tràn khí màng phổi áp lực nặng đe dọa tính mạng.

– Đảm bảo hướng quỹ đạo kim an toàn:
+ Quỹ đạo chuyển động của kim phải luôn hướng ra xa hoặc chạy song song với các cấu trúc nguy hiểm như quai động mạch chủ, động mạch phổi gốc, các buồng tim và tĩnh mạch chủ.
+ Khi sinh thiết các tổn thương sát rốn phổi hoặc áp sát mạch máu lớn, ưu tiên chọn hướng đâm vắt tiếp tuyến (tangential approach) thay vì đâm trực diện vuông góc vào lòng mạch máu, giúp giảm thiểu nguy cơ đâm thấu vào mạch máu lớn khi bệnh nhân vô tình ho hoặc hít thở mạnh.

– Tối ưu hóa điểm lấy mẫu:
+ Khi tổn thương có đậm độ hỗn hợp, chứa vùng hoại tử trung tâm hoặc tạo hang (cavitary lesion): Tuyệt đối không đâm đầu kim vào lòng vùng hoại tử vô khuẩn vì mô thu được chỉ là dịch hoại tử và tế bào thoái hóa, dẫn đến kết quả âm tính giả.
+ Kíp can thiệp phải chủ động định vị đầu kim vào phần mô đặc tăng sinh ở viền ngoài khối u (solid non-necrotic rim) hoặc phần thành dày của hang u. Đây là vùng tập trung mật độ tế bào ung thư đang phát triển mạnh và giàu tân mạch vi thể, đảm bảo thu được mẫu mô chất lượng cao nhất cho chẩn đoán giải phẫu bệnh và sinh học phân tử.

* Tiến hành thủ thuật

– Đưa bệnh nhân lên bàn chụp. Tư thế nằm sấp, nằm ngửa hay nghiêng tùy thuộc vào vị trí tổn thương. Nâng cánh tay vượt quá đầu hoặc để xuôi theo thân mình nhằm tách xương bả vai ra khỏi vị trí sinh thiết.
– Chụp lại phim toàn thể hoặc phim Scout view.
– Dán lá kim đánh dấu lên vùng thành ngực có tổn thương cần sinh thiết.

– Chụp khu trú vùng tổn thương. Chọn lớp cắt để xác định vị trí sinh thiết. Lớp cắt tối ưu là lớp cắt mà chất lượng khối u tốt nhất (những vùng không có hoại tử, không có hang, đường kính khối lớn nhất), không vướng xương, khoảng cách từ lá tạng đến tổn thương ngắn nhất và không đi qua những cấu trúc nguy hiểm như mạch, kén khí, phế quản lớn…

– Xác định đường vào: góc tạo bởi đường vuông góc với mặt bàn chụp và đường dự định vào sinh thiết, khoảng cách từ da tới vị trí tổn thương.

[gallery columns="2" link="file" ids="37069,175737"]

– Các tổn thương nhỏ dưới màng phổi cũng khó sinh thiết vì chiều dài kim ngắn bên trong phổi không ổn định và có thể dễ dàng bong ra khi cử động hô hấp, dẫn đến rách bề mặt màng phổi. Một số tác giả ưa thích đường tiếp tuyến hơn là đường góc vuông để lấy mẫu các tổn thương dưới màng phổi vì nó mang lại độ ổn định cao hơn cho kim và việc điều chỉnh kim dễ dàng hơn.

[gallery link="file" columns="2" ids="175587,175588"]

– Sau khi đã xác định đường vào. Điều khiển bàn chụp về lát cắt đã xác định chọc kim sinh thiết. Bật đèn laser để hiện thị đường thẳng ngang màu đỏ đi qua vị trí tổn thương trên ngực bệnh nhân.

– Đánh dấu vị trí chọc: giao điểm vị trí dán lá kim và đường thẳng của đèn laser.

– Sát khuẩn vùng sinh thiết => trải săng vô khuẩn.
– Gây tê tại chỗ: gây tê dưới da tại vị trí đã định vị bằng Lidocain 1-2 %. Nên đo khoảng cách giữa da và màng phổi. Đầu kim không bao giờ được xuyên qua màng phổi. Đi sát bờ trên xương sườn. Tạm thời lưu đầu kim gây tê trên thành ngực để định hướng cho kim chọc sinh thiết.

– Quét CT xác định đầu kim gây tê có vào đúng hướng của tổn thương.

– Rút kim gây tê, dùng lưỡi dao rạch da, chọc kim sinh thiết. Xuyên kim sinh thiết vào sâu, hết thành ngực đến màng phổi thành thì dừng lại. Lưu ý mũi kim khi xuyên qua mặt da phải hướng theo bờ trên của xương sườn nhằm mục đích tránh tổn thương bó mạch thần kinh gian sườn.
– Tất cả các thao tác bằng kim, ngay cả những thao tác ở thành ngực, phải được thực hiện với bệnh nhân trong tư thế nín thở.

– Một tấm săng vô khuẩn có thể được dùng để cố định vị trí kim và duy trì góc kim mong muốn. Kỹ thuật này đặc biệt hữu ích khi độ sâu từ da đến màng phổi ngắn, kim đi vào từ mặt bên của thành ngực ở tư thế nằm ngửa hoặc nằm sấp dẫn đến lực cố định kém.

[gallery link="file" columns="2" ids="175585,175586"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery columns="4" link="file" ids="177440,177441,177443,177442"]

– Quét CT kiểm tra góc, hướng đi và khoảng cách của đầu kim sinh thiết so với khối u. Nếu hướng kim không chính xác thì điều chỉnh và quét lại CT.

– Hướng dẫn bệnh nhân thở ra rồi nín thở, lúc đó mới chọc kim qua lá tạng màng phổi vào vùng tổn thương => xuyên kim theo hướng đã xác định. Khi đến màng phổi tạng sẽ có cảm giác nhẹ tay.
– Khi đâm kim đồng trục, nên đâm nhanh vào vùng dưới màng phổi ít nhất 1cm để tránh đầu kim làm rách màng phổi.
– Sau khi đi kim vào phổi, kim phải được để tự do lắc lư theo nhịp thở và chỉ được chạm vào khi nín thở.

– Quét CT kiểm tra, nếu chưa đúng thì chỉnh lại cho chính xác.
– Tiếp tục xuyên kim vào tổn thương, lúc này tay sẽ có cảm giác xuyên qua mô của tổn thương.
– Quét CT kiểm tra lại, nếu đúng vị trí thì tiến hành cắt mảnh bệnh phẩm.

– Đôi khi, mặc dù đã đâm kim chính xác nhưng kim dẫn hướng của hệ thống đồng trục vẫn hơi chạm ra ngoài rìa tổn thương thay vì chạm vào nó. Trong những trường hợp như vậy, có thể chỉnh góc tại thời điểm lấy mẫu. Trục của kim dẫn hướng được đẩy theo hướng mong muốn, sau đó thực hiện lấy mẫu bằng kim sinh thiết bên trong trong khi vẫn giữ kim dẫn hướng ở góc mong muốn. Tương tự, có thể thực hiện các chuyển động nghiêng nhỏ trong khi cắt nhiều lõi mô từ một tổn thương và lấy mẫu từ các khu vực khác nhau của cùng một tổn thương.

– Rút nòng của kim dẫn đường ra đồng thời phải đưa ngay kim cắt đã chuẩn bị sẵn vào trong nòng của kim dẫn đường.
– Với các tổn thương nhỏ, vị trí nằm sâu hoặc sát cấu trúc nguy hiểm có thể đẩy kim cắt vào tổn thương và tiến hành chụp kiểm tra lại. Nếu đầu kim cắt đã nằm trong tổn thương, đảm bảo không gây nguy cơ gây tổn thương các mạch máu lớn, khí quản, các cấu trúc nguy hiểm thì mới tiến hành bấm kim lấy bệnh phẩm.

[gallery link="file" columns="4" ids="189886,189887,189888,189889"]

– Bấm kim sinh thiết để cắt để bệnh phẩm. Có thể lấy bệnh phẩm ở nhiều hướng khác nhau (3h-6h-9h).
– Sau khi rút kim sinh thiết ra khỏi nòng của kim dẫn đường phải lập tức đưa lại nòng của kim dẫn đường vào hoặc dùng tay bịt miệng ống kim dẫn đường tránh tắc mạch khí, sau đó bệnh nhân có thể thở lại nhẹ nhàng.

[gallery link="file" columns="4" ids="36613,36614,36615,175741"]

– Dùng một đầu kim nhỏ để lấy mảnh bệnh phẩm, cho vào lọ đựng bệnh phẩm chứa formalin 10%, lau sạch đầu kim sinh thiết sau mỗi lần lấy 1 mẫu bệnh phẩm.
– Kết thúc thủ thuật, rút cả kim sinh thiết và kim dẫn đường sau lần lấy bệnh phẩm cuối.
– Quét lại CT kiểm tra: tràn khí màng phổi, tụ máu nhu mô, tắc mạch khí, tràn máu màng phổi.
– Sát trùng, dán băng Urgo vị trí chọc sinh thiết.
– Nếu bệnh nhân ổn định sẽ được chuyển về giường bệnh nằm yên. Bệnh nhân được theo dõi liên tục trong 3 giờ về toàn trạng, tình trạng khó thở, ho máu….

* Case lâm sàng 1

[gallery link="file" columns="4" ids="36759,36760,36761,36762"]

* Case lâm sàng 2

[gallery columns="4" link="file" ids="36776,36777,36778,36779"]

* Case lâm sàng 3

[gallery link="file" ids="37060,37061,37062,37063,37064,37065"]

* Case lâm sàng 4

[gallery columns="4" link="file" ids="37097,37098,37099,37100"]

* Case lâm sàng 5

[gallery link="file" ids="37153,37152,37148,37149,37150,37151"]

* Case lâm sàng 6

[gallery columns="4" link="file" ids="37248,37249,37250,37251"]

* Case lâm sàng 7

[gallery link="file" columns="4" ids="37377,37376,37375,37374"]

* Case lâm sàng 8

[gallery link="file" columns="4" ids="37379,37382,37380,37381"]

* Case lâm sàng 9

[gallery columns="4" link="file" ids="37480,37481,37482,37483"]

* Case lâm sàng 10

[gallery link="file" ids="151100,151101,151102,151103,151104,151105"]

* Case lâm sàng 11 (Sinh thiết vú)

[gallery link="file" ids="37297,37298,37299,37300,37301,37302"]

– Nên xem xét hướng dẫn của siêu âm để sinh thiết các tổn thương phổi ngoại biên > 10mm, vì an toàn hơn, nhanh hơn và có thể chính xác hơn so với hướng dẫn của CT.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="175600,175597,175598,175599"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="175601,175602,175603,175604"]

6. Xử lý biến chứng

* Tràn khí màng phổi

– Dịch tễ học và Phân độ mức độ tổn thương:
+ Tràn khí màng phổi là biến chứng phổ biến nhất của sinh thiết phổi qua thành ngực dưới hướng dẫn cắt lớp vi tính (CLVT), với tỷ lệ xuất hiện được ghi nhận trong y văn dao động từ 17–26,6% tổng số ca can thiệp.
+ Đa số các trường hợp tràn khí màng phổi ở mức độ nhẹ và tự giới hạn; tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng cần can thiệp đặt ống dẫn lưu khoang màng phổi thấp hơn nhiều, dao động từ 1–14,2%.

– Phân độ mức độ tràn khí màng phổi:
+ Mức độ nhẹ: Khoảng cách giữa màng phổi lá thành và lá tạng (độ co rút bề mặt nhu mô phổi) đo được dưới 2 cm.
+ Mức độ vừa: Khoảng cách co rút bề mặt nhu mô phổi đo được từ 2–4 cm.
+ Mức độ nặng: Khoảng cách co rút bề mặt nhu mô phổi lớn hơn 4 cm, hoặc có biểu hiện tràn khí màng phổi áp lực (chèn ép trung thất và cơ hoành).

[gallery link="file" columns="4" ids="175557,175558,175559,175568"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="37141,37143,37144,37142"]

– Các yếu tố nguy cơ:
+ Bệnh lý nền nhu mô phổi: Bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), khí phế thũng lan tỏa, hoặc bệnh phổi kẽ. Nhu mô phổi ở các bệnh nhân này bị giảm tính đàn hồi và mất khả năng co hồi tự nhiên để bít kín lỗ thủng màng phổi.
+ Đặc điểm tổn thương và đường đâm kim: Tổn thương có kích thước nhỏ (đường kính dưới 15–20 mm); tổn thương nằm sâu trong nhu mô đòi hỏi đường đâm kim kéo dài (chiều dài đường đâm qua nhu mô phổi lành trên 4 cm); hoặc đường đâm kim vô tình xuyên qua các rãnh liên thùy. Trái lại, tổn thương nằm áp sát màng phổi, tổn thương thành ngực hoặc trung thất không đâm qua nhu mô phổi lành có nguy cơ tràn khí tối thiểu.
+ Yếu tố kỹ thuật can thiệp: Thực hiện thủ thuật bằng kỹ thuật không đồng trục làm tăng số lần đâm xuyên qua màng phổi lá tạng; góc đâm kim chếch rộng so với bề mặt màng phổi (không đảm bảo hướng đâm vuông góc), tạo ra vết xé rách màng phổi lá tạng có kích thước lớn hơn.

– Các biện pháp kỹ thuật phòng ngừa:
+ Tập huấn và kiểm soát hô hấp bệnh nhân: Hướng dẫn bệnh nhân giữ bất động tuyệt đối, không nói chuyện, không ho và không hít thở sâu đột ngột trong và ngay sau thủ thuật. Bệnh nhân được hướng dẫn nín thở ổn định ở thì thở ra nhẹ trước thời điểm rút kim.
+ Ưu tiên áp dụng Kỹ thuật Đồng trục (Coaxial Technique): Sử dụng hệ thống kim đồng trục cho phép lấy được nhiều mẫu bệnh phẩm lõi chỉ với một lần đâm xuyên duy nhất qua màng phổi lá tạng.
+ Tối ưu hóa đường đâm kim: Lập kế hoạch đường đâm ngắn nhất qua nhu mô phổi lành, đảm bảo kim đâm vuông góc với màng phổi và tuyệt đối tránh đâm qua các rãnh liên thùy.
+ Kỹ thuật vá đường đâm kim bằng máu tự thân (Autologous Blood Patch Track Seeding/Sealing): Ở những bệnh nhân có nguy cơ tràn khí rất cao (như có khí phế thũng nặng), có thể xem xét bơm 2–3 ml máu tĩnh mạch tự thân của bệnh nhân vào lòng kim dẫn đường trong quá trình rút kim từ từ qua nhu mô phổi để tạo cục máu đông bít kín lỗ thủng màng phổi.
+ Tư thế đè điểm chọc (Puncture-site Down Position): Ngay sau khi rút kim sinh thiết, hỗ trợ bệnh nhân xoay người nằm đè lên bên phổi vừa sinh thiết. Trọng lượng cơ thể và lực ép thành ngực giúp hạn chế sự thoát khí từ nhu mô ra khoang màng phổi.
+ Thở oxy liều cao (Nitrogen Washout Effect): Cho bệnh nhân thở oxy qua dây kính hoặc mặt nạ (4–6 lít/phút) trong và sau thủ thuật. Việc duy trì nồng độ oxy cao trong máu giúp giảm áp suất phân đoạn Nitơ trong phế nang và khoang màng phổi, từ đó làm tăng tốc độ tái hấp thu bọt khí trong khoang màng phổi lên gấp 4–6 lần.

– Quy trình Xử trí Tràn khí màng phổi:
+ Hút khí cấp cứu bằng tay trong quá trình thực hiện thủ thuật: Nếu phát hiện tràn khí màng phổi xuất hiện hoặc tiến triển ngay trong lúc đâm kim trên bàn chụp CLVT, bác sĩ can thiệp có thể kết nối van khóa ba chạc và bơm tiêm 50 ml vào kim đồng trục (hoặc dùng kim chọc hút 18G–20G phụ) để chủ động hút sạch không khí trong khoang màng phổi trước và trong quá trình rút kim. Thao tác này giúp màng phổi lá tạng áp sát trở lại màng phổi lá thành, ngăn chặn tràn khí lan rộng.
+ Quản lý Tràn khí màng phổi mức độ nhẹ đến vừa, không có triệu chứng: Bệnh nhân được chuyển về phòng hồi sức, nằm nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường ở tư thế đè vị trí chọc, cho thở oxy từ 4–6 lít/phút. Chụp X-quang ngực thẳng kiểm tra tại thời điểm 1–3 giờ và 6 giờ sau thủ thuật để đánh giá sự tiến triển của lượng khí. Nếu lượng khí ổn định hoặc giảm đi và bệnh nhân không khó thở, có thể cho xuất viện hoặc theo dõi tiếp sau 24 giờ.
+ Can thiệp Xử trí Tràn khí màng phổi mức độ nặng hoặc có triệu chứng lâm sàng: Chỉ định can thiệp dẫn lưu: Khi tràn khí màng phổi mức độ vừa đến nặng (khoảng co rút màng phổi trên 2–4 cm), tràn khí tiến triển tăng dần trên phim X-quang kiểm tra, hoặc bệnh nhân xuất hiện triệu chứng khó thở, đau ngực nhiều, nhịp thở nhanh trên 24 lần/phút, chỉ số SpO2 sụt giảm dưới 92%. Phương pháp can thiệp: Tiến hành chọc hút hoặc đặt ống dẫn lưu khoang màng phổi dưới hướng dẫn CLVT hoặc Siêu âm tại phòng can thiệp. Ưu tiên sử dụng ống dẫn lưu đuôi lợn cỡ nhỏ (Sonde Pigtail cỡ 8F–12F) nối với hệ thống van một chiều Heimlich hoặc hút âm liên tục (áp lực hút âm từ -10 đến -20 cmH2O). Đối với các trường hợp tràn khí áp lực nặng, sử dụng ống dẫn lưu màng phổi tiêu chuẩn cỡ 16F–24F và hội chẩn kíp Phẫu thuật lồng ngực hỗ trợ xử trí.

[gallery link="file" ids="175502,175503,175550"]

=> Case lâm sàng 1: 

[gallery link="file" columns="4" ids="175515,175516,175517,175518"]

* Xuất huyết nhu mô và ho máu

– Dịch tễ học và Đặc điểm phân loại:
+ Xuất huyết nhu mô phổi là biến chứng phổ biến thứ hai (sau tràn khí màng phổi) trong sinh thiết phổi xuyên thành ngực dưới hướng dẫn cắt lớp vi tính (CLVT), với tỷ lệ ghi nhận trong y văn dao động từ 4–27%.
+ Cần phân biệt rõ hai thái cực lâm sàng và hình ảnh học: Tỷ lệ cao (20–30%) đại diện cho hiện tượng xuất huyết nhu mô phổi thuần túy quan sát thấy trên phim CLVT (biểu hiện bằng vùng đám mờ dạng kính mờ hoặc đông đặc quanh tổn thương); trong khi tỷ lệ ho ra máu thực sự biểu hiện trên lâm sàng chỉ chiếm khoảng 4–10% số ca.

– Cơ chế sinh lý bệnh và Tác động tới quy trình can thiệp:
+ Cơ chế: Do kim sinh thiết đâm xé hoặc cắt qua các mạch máu nhỏ ở phổi (bao gồm tân mạch của khối u, các nhánh của động mạch phế quản hoặc động mạch phổi), làm máu tràn vào lòng các phế nang xung quanh (alveolar hemorrhage). Khi lượng máu tràn vào phế nang đủ lớn, quá trình trao đổi khí tại vùng phổi đó bị gián đoạn, có thể gây sụt giảm chỉ số bão hòa oxy máu (SpO2).
+ Hạn chế kỹ thuật: Sự xuất huyết nhu mô tại chỗ tạo ra vùng mờ rộng quanh tổn thương trên phim CLVT kiểm tra. Đám mờ này làm mất ranh giới tự nhiên của khối u (che khuất tổn thương đích), gây khó khăn nghiêm trọng cho việc định vị chính xác đầu kim ở các lượt lấy mẫu tiếp theo và làm giảm tỷ lệ chẩn đoán thành công.

– Các yếu tố nguy cơ:
+ Kích thước tổn thương nhỏ (đường kính dưới 20 mm) và tổn thương nằm sâu trong nhu mô (chiều dài đường đâm kim qua nhu mô phổi lành dài trên 20 mm).
+ Khí phế thũng lan tỏa hoặc khí phế thũng quanh tổn thương: Nhu mô phổi bị khí phế thũng mất khả năng co hồi tự nhiên, làm mất hiệu ứng chèn ép cầm máu tại chỗ (lack of parenchymal tamponade effect) mà nhu mô phổi lành thường có.
+ Tăng áp lực động mạch phổi (áp lực động mạch phổi tâm thu trên 35 mmHg) hoặc bệnh nhân có tổn thương nằm sát các nhánh mạch máu lớn vùng rốn phổi.
+ Sử dụng kim sinh thiết lõi kích thước lớn (như kim 16G hoặc 18G) so với các dòng kim cỡ nhỏ (20G).

– Các biện pháp phòng ngừa:
+ Rà soát nghiêm ngặt các chống chỉ định về rối loạn đông máu và ngưng các thuốc chống đông, thuốc chống ngưng tập tiểu cầu theo đúng thời gian bán hủy của từng loại thuốc trước khi tiến hành thủ thuật.
+ Thiết lập đường đâm kim thông minh: Sử dụng phần mềm tái tạo đa mặt phẳng (MPR) để né tránh tối đa các mạch máu lớn vùng rốn phổi, các mạch máu trung thất và chùm mạch máu thành ngực (động mạch liên sườn, động mạch vú trong, động mạch dưới đòn, động mạch nách).

– Quy trình Xử trí Lâm sàng:
+ Trường hợp Xuất huyết nhu mô đơn thuần trên CLVT (không có ho ra máu lâm sàng): Biến chứng này thường mang tính chất tự giới hạn (self-limiting). Bác sĩ can thiệp nhanh chóng đánh giá xem mẫu mô thu được đã đủ chưa. Nếu đã đủ mẫu, tiến hành rút kim và kết thúc thủ thuật; nếu chưa đủ mẫu, nhanh chóng điều chỉnh kim lấy nốt mẫu mô trước khi vùng xuất huyết che khuất hoàn toàn khối u.
+ Đặt tư thế cấp cứu bảo vệ phổi lành (Down-side Position): Ngay khi bệnh nhân xuất hiện ho hoặc ho ra máu, lập tức hướng dẫn và hỗ trợ bệnh nhân nằm nghiêng về phía bên phổi vừa sinh thiết (phổi sinh thiết nằm ở phía dưới). Tư thế này áp dụng lực đè ép trọng lực giúp giữ máu đọng lại trong phổi bị tổn thương, ngăn chặn tuyệt đối hiện tượng máu chảy tràn qua khí phế quản sang thông khí ở bên phổi đối diện, phòng tránh nguy cơ sặc máu và suy hô hấp cấp.
+ Xử trí Ho ra máu mức độ nhẹ (lượng máu dưới 20 ml): Chuyển bệnh nhân về phòng hồi sức, duy trì tư thế nằm nghiêng về bên sinh thiết, nằm nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường. Cho bệnh nhân thở oxy qua dây kính từ 2 đến 4 lít/phút. Theo dõi sát sinh hiệu (mạch, huyết áp, nhịp thở, chỉ số SpO2), đánh giá mức độ khó thở và số lượng, màu sắc của đờm ho ra.
+ Xử trí Ho ra máu mức độ trung bình (lượng máu từ 20 đến 50 ml): Cho bệnh nhân nằm nghiêng bên sinh thiết, hạ thấp đầu nhẹ để hỗ trợ dẫn lưu máu ra ngoài, tránh nuốt máu hoặc sặc máu vào đường hô hấp. Tiêm Morphine 5 mg đến 10 mg (tiêm dưới da hoặc tiêm tĩnh mạch chậm) để giảm an thần, giảm phản xạ ho và giảm áp lực tuần hoàn phổi (lưu ý không dùng nếu bệnh nhân có suy hô hấp nặng). Thiết lập ngay đường truyền tĩnh mạch ngoại vi chắc chắn, truyền dịch đẳng trương (NaCl 0,9%). Tiêm thuốc cầm máu toàn thân (Tranexamic acid 500 mg tiêm tĩnh mạch). Đánh giá lại toàn trạng, nếu sinh hiệu ổn định thì chuyển về giường bệnh theo dõi sát.
+ Xử trí Ho ra máu mức độ nặng / Ho máu sét đánh (lượng máu trên 50 ml hoặc có suy hô hấp cấp): Lập tức kích hoạt quy trình báo động đỏ cấp cứu (Code Blue), chuyển ngay bệnh nhân sang phòng Cấp cứu / Hồi sức tích cực. Tiến hành khai thông đường thở cấp cứu: Đặt ống nội khí quản (ưu tiên đặt ống nội khí quản 2 nòng – Double-lumen tube nếu có kỹ năng) để cô lập bên phổi chảy máu và tiến hành thông khí nhân tạo bảo vệ bên phổi lành. Hút thông đờm máu liên tục qua ống nội khí quản. Hội chẩn khẩn cấp kíp Điện quang can thiệp để tiến hành Chụp và nút mạch động mạch phế quản cấp cứu (Bronchial Artery Embolization – BAE) hoặc hội chẩn kíp Phẫu thuật lồng ngực để can thiệp phẫu thuật mở ngực cầm máu cấp cứu.

[gallery link="file" columns="5" ids="175542,175561,173178,173292,37056"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="172975,172971,172973,172974"]

* Tràn máu màng phổi

– Dịch tễ học và Tiên lượng lâm sàng:
+ Tràn máu màng phổi là sự tích tụ máu trong khoang màng phổi. Đây là một biến chứng cực kỳ nguy hiểm nhưng hiếm gặp trong sinh thiết phổi qua thành ngực dưới hướng dẫn cắt lớp vi tính (CLVT), với tỷ lệ ghi nhận trong y văn rất thấp (chỉ khoảng 0,092–0,2% số ca thủ thuật).
+Tràn máu màng phổi lượng lớn (Massive Hemothorax) được định nghĩa khi có sự tích tụ nhanh chóng từ 1000 ml máu trở lên trong khoang màng phổi. Tình trạng này đe dọa trực tiếp tính mạng bệnh nhân do gây suy hô hấp cấp nặng và sốc mất máu (hemorrhagic shock) diễn tiến rất nhanh.

– Cơ chế sinh lý bệnh:
+ Nguồn chảy máu từ các động mạch hệ thống (áp lực cao): Đây là nguyên nhân hàng đầu gây tràn máu màng phổi ồ ạt. Kim sinh thiết vô tình đâm trúng hoặc xé rách các động mạch hệ thống như động mạch liên sườn (nằm ở rãnh bờ dưới xương sườn), động mạch vú trong, động mạch dưới đòn hoặc động mạch nách. Do áp lực động mạch hệ thống rất cao, máu thoát ra khoang màng phổi nhanh, liên tục và rất khó tự cầm.
+ Nguồn chảy máu từ nhu mô phổi và mạch máu phổi (áp lực thấp): Do tổn thương nhu mô phổi sâu hoặc tổn thương các nhánh động/tĩnh mạch phổi. Dạng chảy máu này thường tự giới hạn nhờ hiệu ứng chèn ép cầm máu tự nhiên của nhu mô xung quanh, trừ trường hợp bệnh nhân có tăng áp lực động mạch phổi nặng.
+ Nguồn chảy máu từ tim và mạch máu lớn trung thất: Sự đâm chệch hướng của kim làm tổn thương màng ngoài tim, tim, quai động mạch chủ hoặc các nhánh động mạch phổi gốc.

– Yếu tố nguy cơ gia tăng biến chứng:
+ Bệnh nhân có rối loạn đông máu chưa được phát hiện/điều chỉnh, hoặc chưa tuân thủ ngưng các thuốc chống đông, thuốc chống ngưng tập tiểu cầu đủ thời gian trước thủ thuật.
+ Đặc điểm khối u: Tổn thương có kích thước nhỏ (đường kính dưới 20 mm), nằm sâu trong nhu mô đòi hỏi đường đâm kim dài hoặc phải điều chỉnh hướng kim nhiều lần.
+ Sai sót về mặt kỹ thuật: Đâm kim sát bờ dưới của xương sườn phía trên (gây xé rách chùm mạch thần kinh liên sườn) hoặc đường đâm kim xuyên qua các rãnh liên thùy.

– Biểu hiện Lâm sàng và Dấu hiệu Chẩn đoán Hình ảnh:
+ Xuất hiện lớp dịch tự do khoang màng phổi tăng tỷ trọng tự nhiên (tỷ trọng từ 30–70 HU trong giai đoạn cấp); có thể quan sát thấy dấu hiệu thoát mạch thuốc cản quang (active contrast extravasation) dạng vệt bắt thuốc mạnh ở thì động mạch trong khoang màng phổi nếu có tổn thương động mạch lớn.
+ Biểu hiện lâm sàng: Bệnh nhân xuất hiện đau ngực dữ dội đột ngột, khó thở tiến triển nhanh, vã mồ hôi, da niêm mạc nhợt, tụt huyết áp và mạch nhanh nhỏ khó bắt (biểu hiện của hội chứng mất máu cấp và sốc giảm thể tích).

– Quy trình Xử trí Lâm sàng:
+ Biện pháp phòng ngừa chuẩn: Tuân thủ nghiêm ngặt nguyên tắc đâm kim sát bờ trên của xương sườn dưới để bảo vệ tuyệt đối động mạch liên sườn; kiểm tra và tối ưu hóa bộ đông máu tiền can thiệp.
+ Hồi sức nội khoa cấp cứu: Lập tức cho bệnh nhân thở oxy dòng cao (hoặc đặt ống nội khí quản thông khí nhân tạo nếu suy hô hấp), thiết lập 2 đường truyền tĩnh mạch ngoại vi kim lớn, truyền dịch đẳng trương khẩn cấp và đăng ký máu cùng nhóm để truyền máu hoàn hồi thể tích tuần hoàn.
+ Dẫn lưu khoang màng phổi cấp cứu: Đặt sonde dẫn lưu màng phổi (dùng ống dẫn lưu Pigtail cỡ 14F hoặc ống dẫn lưu màng phổi tiêu chuẩn cỡ 24–32F) để giải áp khoang màng phổi, giúp phổi tái giãn nở và theo dõi chính xác lượng máu chảy liên tục.
+ Can thiệp Điện quang nút mạch (TAE): Chuyển bệnh nhân sang phòng can thiệp mạch (DSA) để tiến hành Chụp và nút mạch động mạch can thiệp khẩn cấp (Transcatheter Arterial Embolization – TAE) bằng vật liệu tắc mạch (vòng xoắn kim loại Coil, keo sinh học, hoặc hạt PVA) nếu xác định nguồn chảy máu từ động mạch liên sườn, động mạch vú trong hay các động mạch hệ thống thành ngực.
+ Phẫu thuật mở ngực cấp cứu (Emergency Thoracotomy): Chỉ định khi dẫn lưu màng phổi ra ngay lập tức trên 1500 ml máu, hoặc máu tiếp tục chảy đều đặn trên 200 ml/giờ trong 2–4 giờ liên tục, hoặc khi tình trạng sốc mất máu không cải thiện dù đã hồi sức truyền máu tích cực.

[gallery link="file" ids="175571,175572,175573"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="175564,175565,175566"]

* Thuyên tắc khí

– Dịch tễ học và Tính chất nguy hiểm:
+ Thuyên tắc khí hệ thống là tai biến tối cấp, cực kỳ nguy hiểm và có tỷ lệ tử vong rất cao trong sinh thiết phổi qua thành ngực. Mặc dù tần suất xuất hiện rất hiếm gặp (ghi nhận trong các nghiên cứu lớn dao động từ 0,02–0,061%), đây được coi là tai biến đáng sợ nhất của điện quang can thiệp lồng ngực.
+ Không khí xâm nhập vào hệ tuần hoàn tĩnh mạch phổi sẽ di chuyển thẳng về tâm thất trái, từ đó theo động mạch chủ đi vào các động mạch vành gây nhồi máu cơ tim tối cấp, hoặc theo động mạch cảnh lên tuần hoàn brain gây nhồi máu não diện rộng.

– Cơ chế sinh lý bệnh:
+ Cơ chế 1 (Đường vào trực tiếp từ khí quyển): Khi kim dẫn hướng (Coaxial introducer) hoặc kim sinh thiết xuyên vào một tĩnh mạch phổi, nếu nòng trong (stylet) bị rút ra mà lòng kim bên ngoài mở trực tiếp ra không khí, sự chênh lệch áp suất (áp suất khí quyển lớn hơn áp suất tĩnh mạch phổi trong thì hít vào nhanh) sẽ hút không khí từ bên ngoài đi thẳng vào hệ tuần hoàn tĩnh mạch phổi.
+ Cơ chế 2 (Tạo rò phế quản – tĩnh mạch): Kim sinh thiết đồng thời làm tổn thương một cấu trúc chứa khí (phế nang, phế quản nhỏ, kén khí) và một nhánh tĩnh mạch phổi nằm kề cận, tạo ra một đường rò phế quản – tĩnh mạch (Bronchovenous fistula). Khi áp lực trong phế nang tăng cao đột ngột (do phản xạ ho, hít vào quá sâu hoặc thở máy áp lực dương), không khí từ phế nang sẽ bị đẩy mạnh vào lòng tĩnh mạch phổi.

– Biện pháp phòng ngừa:
+ Thao tác kín lòng kim (Occlusion technique): Ngay sau khi rút nòng trong (stylet) của kim đồng trục, bác sĩ can thiệp phải lập tức bịt kín đốc kim bằng ngón tay vô trùng hoặc lắp ngay van khóa/nắp đậy chuyên dụng, tuyệt đối không để lòng kim mở tự do ra không khí.
+ Kiểm soát phản xạ ho và hô hấp: Hướng dẫn bệnh nhân thả lỏng nhịp thở, không được hít vào sâu đột ngột hoặc ho trong suốt quá trình kim đang nằm trong nhu mô phổi. Cho bệnh nhân sử dụng thuốc giảm ho trung ương (như Codein, Dextromethorphan) trước thủ thuật nếu bệnh nhân có tiền sử ho kéo dài.
+ Tuyệt đối tránh sinh thiết ở các bệnh nhân đang thở máy áp lực dương (ngoại trừ trường hợp bắt buộc và đã kiểm soát chặt chẽ áp lực đường thở).

– Biểu hiện Lâm sàng và Dấu hiệu Hình ảnh học:
+ Biểu hiện tại tim mạch: Không khí đi vào động mạch vành gây thiếu máu cục bộ cơ tim tối cấp, biểu hiện bằng rối loạn nhịp tim đe dọa tính mạng (rung thất, nhịp nhanh thất, nhịp chậm xoang nặng), đau ngực dữ dội, tụt huyết áp và trụy tuần hoàn cấp tính.
+ Biểu hiện tại thần kinh: Không khí đi vào tuần hoàn não gây nhồi máu não bọt khí, biểu hiện bằng co giật toàn thân, rối loạn ý thức, lú lẫn, hôn mê hoặc tổn thương thần kinh khu trú (liệt nửa người, thất ngôn).
+ Dấu hiệu trên CLVT: Xuất hiện các bọt khí (hình khuyết tỷ trọng âm) nằm trong buồng tâm thất trái, quai động mạch chủ, các nhánh động mạch vành hoặc các mạch máu brain trên phim quét kiểm tra.

– Quy trình Xử trí Cấp cứu:
+ Rút kim ngay lập tức: Ngay khi phát hiện bọt khí trong tim/mạch máu hoặc bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng nghi ngờ thuyên tắc khí, lập tức rút kim sinh thiết ra khỏi lồng ngực để đóng đường rò.
+ Đặt tư thế bệnh nhân chuẩn xác (Patient Positioning): Đặt bệnh nhân ở tư thế nằm nghiêng bên phải (Right Lateral Decubitus position) kết hợp hạ thấp đầu (Trendelenburg nhẹ). Tư thế nằm nghiêng bên phải giúp bọt khí di chuyển và bị “mắc kẹt” tại vùng đỉnh của tâm thất trái (do bọt khí nhẹ hơn máu), ngăn không cho bọt khí thoát ra lỗ van động mạch chủ để đi vào động mạch vành (xuất phát từ gốc động mạch chủ) và động mạch cảnh lên não.
+ Liệu pháp Oxy liều cao 100% (High-Flow 100% Oxygen): Lập tức cho bệnh nhân thở oxy 100% qua mask có túi dự trữ (hoặc đặt nội khí quản thông khí oxy 100%). Việc thở oxy nguyên chất tạo ra sự chênh lệch áp suất phân đoạn Nitơ giữa máu và bọt khí, thúc đẩy quá trình khuếch tán Nitơ từ bọt khí ra máu, giúp làm giảm nhanh kích thước và giải phóng hoàn toàn các bọt khí tắc mạch.
+ Liệu pháp Oxy cao áp (Hyperbaric Oxygen Therapy – HBOT): Đây là chỉ định điều trị triệt căn hàng đầu đối với thuyên tắc khí hệ thống/thuyên tắc khí não. Cần liên hệ hội chẩn chuyển bệnh nhân đến trung tâm Oxy cao áp sớm nhất có thể để làm giảm kích thước bọt khí và phục hồi tưới máu mô não.
+ Xử trí hỗ trợ chuyên sâu: Sử dụng thuốc chống co giật (Benzodiazepine, Levetiracetam) nếu có biểu hiện thần kinh; dùng Steroid liều cao để giảm chống phù não; tiến hành hồi sức tim phổi nâng cao (ACLS) nếu có dừng tuần hoàn hoặc rối loạn nhịp tim nghiêm trọng.

[gallery columns="2" link="file" ids="175525,175544"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="175537,175538,175539"]

* Lây lan khối u

– Dịch tễ học và Ý nghĩa lâm sàng:
+ Gieo rắc tế bào ung thư dọc theo đường đâm kim vào khoang màng phổi hoặc các lớp mô mềm thành ngực là một biến chứng cực kỳ hiếm gặp trong sinh thiết phổi qua thành ngực, với tỷ lệ ghi nhận trong y văn rất thấp, chỉ khoảng 0,012–0,061% số ca thủ thuật.
+ Mặc dù có tần suất xuất hiện rất hiếm, đây là biến chứng có ảnh hưởng nghiêm trọng đến tiên lượng lâm sàng của bệnh nhân, do có thể làm thay đổi giai đoạn bệnh (từ tổn thương giai đoạn sớm khu trú có khả năng phẫu thuật triệt căn chuyển thành di căn thành ngực hoặc gieo rắc màng phổi M1a), làm phức tạp hóa chiến lược điều trị ung thư lồng ngực.

– Cơ chế sinh lý bệnh: Sự gieo rắc xảy ra do quá trình vi cấy ghép cơ học (mechanical micro-transplantation): Trong quá trình rút kim sinh thiết ra khỏi lồng ngực, các tế bào ác tính bám dính trên thân kim hoặc rơi ra từ rãnh chứa bệnh phẩm bị bong tróc và gieo rắc dọc theo đường hầm qua màng phổi lá tạng, màng phổi lá thành, lớp mỡ dưới da và các lớp cơ thành ngực.

– Các yếu tố nguy cơ và Bằng chứng y học:
+ Trong các nghiên cứu đa trung tâm lớn, chưa tìm thấy mối tương quan thuận rõ ràng mang tính thống kê giữa tỷ lệ gieo rắc khối u với kích thước đường kính kim sinh thiết (Gauge), kích thước khối u hay vị trí tổn thương ở nhu mô phổi.
+ Một số yếu tố kỹ thuật và sinh học được ghi nhận có thể làm gia tăng nguy cơ bao gồm: sinh thiết lặp đi lặp lại nhiều lần bằng kỹ thuật không đồng trục (mỗi lần lấy mẫu phải đâm lại một lượt kim qua màng phổi và thành ngực), tổn thương dạng mảng nằm sát màng phổi, hoặc khối u có độ ác tính cao (như ung thư biểu mô tuyến tế bào sặc sỡ, ung thư tế bào lớn).

– Chiến lược Phòng ngừa và Quản lý Lâm sàng:
+ Vai trò bảo vệ cốt lõi của Kỹ thuật Đồng trục (Coaxial Technique): Việc áp dụng chuẩn mực hệ thống kim cắt đồng trục là giải pháp dự phòng hiệu quả nhất đối với biến chứng này. Kim dẫn đường (Coaxial introducer) đóng vai trò như một “hành lang cách ly” cố định xuyên qua thành ngực và màng phổi; kim sinh thiết lõi trượt bên trong lòng kim dẫn đường để lấy mẫu và rút ra ngoài mà không hề tiếp xúc trực tiếp với màng phổi hay các lớp mô mềm thành ngực, qua đó triệt tiêu triệt để nguy cơ rơi rãi tế bào ung thư trên đường rút kim.
+ Phối hợp với Phẫu thuật viên lồng ngực: Ở những bệnh nhân có tổn thương giai đoạn sớm được chỉ định phẫu thuật triệt căn (cắt thùy phổi + nạo vét hạch) sau khi có kết quả sinh thiết, phẫu thuật viên có thể chủ động đánh dấu vị trí sẹo đâm kim trên thành ngực để tiến hành phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ dải thành ngực chứa đường đâm kim sinh thiết cũ, loại bỏ hoàn toàn nguy cơ tái phát tại chỗ.

[gallery link="file" columns="2" ids="175533,175534"]