Hạch Trung Thất | Bài giảng CĐHA

* Phân chia theo giải phẫu
– Trung thất trên: thuộc phần trên mặt phẳng đi ngang qua khe gian đốt sống ngực T4-T5 ở phía sau và góc giữa cán – thân xương ức ở phía trước.
– Trung thất trước: khoang nằm dưới mặt phẳng kể trên, giữa phía trước màng ngoài tim và mặt sau xương ức.
– Trung thất giữa: khoang chứa màng ngoài tim và tim.
– Trung thất sau: khoang nằm dưới mặt phẳng kể trên, sau màng ngoài tim và trước thân các đốt sống ngực.

[gallery link="file" columns="5" ids="90805,90806,90807,90808,90809,90810,90811,90812,90813,90814"]

* Phân chia ITMIG (International Thymic Malignancy Interest Group)

[gallery columns="5" link="file" ids="122940,142943,142944,142945,142947"]

– Khoang trước mạch máu:
+ Giới hạn phía trước bởi xương ức và phía sau bởi các mạch máu lớn và màng ngoài tim.
+ Thành phần: tuyến ức, tổ chức mỡ, hạch bạch huyết, tĩnh mạch cánh tay đầu.
+ Bệnh lý thường gặp: bệnh lý tuyến ức, u tế bào mầm, lymphoma, di căn hạch, bướu giáp thòng.

– Khoang tạng:
+ Giới hạn phía trước là khoang trước mạch máu, giới hạn phía sau bởi đường thẳng về phía sau cột sống, cách bờ trước cột sống 1cm.
+ Thành phần: tim, tĩnh mạch chủ trên, động mạch chủ, động mạch phổi, ống ngực, khí phế quản, thực quản, hạch bạch huyết.
+ Bệnh lý thường gặp: bệnh lý tim và mạch máu lớn, bệnh lý khí quản, bệnh lý thực quản, nang đôi (nang màng tim, nang phế quản), bệnh lý hạch.

– Khoang cạnh cột sống:
+ Giới hạn phía trước bởi khoang tạng.
+ Thành phần: cột sống ngực, mô mềm cạnh cột sống.
+ Bệnh lý thường gặp: khối u nguồn gốc thần kinh, nhiễm trùng cột sống, chấn thương cột sống, tạo máu ngoài tủy.

[gallery link="file" columns="4" ids="122857,122858,122859,122860"]

2. Khối u trung thất

II. Bản đồ hạch

1. Hạch thượng đòn

– Nhóm 1: hạch cổ thấp, thượng đòn, hõm ức
+ Bên phải và bên trái khí quản
+ Giới hạn trên: bờ dưới sụn thanh quản
+ Giới hạn dưới: xương đòn và bờ trên cán xương ức

[gallery link="file" columns="5" ids="141728,141805,16752,16753,16834,16835,17497,17498,17499,17500"]

=> Chú thích:

[gallery columns="4" link="file" ids="38908,38907,38906,38905,38904,38903,38902,38900"]

2. Hạch trung thất trên

– Nhóm 2: Hạch cạnh khí quản trên
+ Bên phải và bên trái khí quản
+ Giới hạn trên: đỉnh phổi, lỗ ngực trên, bờ trên cán xương ức
+ Giới hạn dưới: chỗ giao nhau của tĩnh mạch cánh tay đầu với cạnh phải khí quản ở bên phải và bờ trên quai động mạch chủ ở bên trái

[gallery link="file" columns="5" ids="141808,141809,16754,16755,17502"]

=> Chú thích:

[gallery columns="4" link="file" ids="38917,38916,38915,38914,38913,38912,38911,38910"]

– Nhóm 3: Hạch trước mạch máu và sau khí quản
+ Giới hạn trên: lỗ ngực trên, đỉnh phổi
+ Giới hạn dưới: ngã 3 khí phế quản (góc carina)
+ 3A: sau xương ức, trước mạch máu (tĩnh mạch chủ trên bên phải và động mạch cảnh chung trái bên trái)
+ 3P: sau khí quản, không cạnh khí quản như nhóm 2

[gallery link="file" columns="4" ids="16756,16757,17503,17504,141811,141809,141812,141818"]

=> Chú thích:

[gallery columns="4" link="file" ids="38926,38925,38924,38923,38922,38921,38920,38919"]

– Nhóm 4: Hạch cạnh khí quản dưới
+ Nhóm 4R: giới hạn trên ngang mức giao nhau tĩnh mạch cánh tay đầu trái với khí quản, tiếp giáp nhóm 2 bên phải / Giới hạn dưới ngang mức bờ dưới tĩnh mạch azygos
+ Nhóm 4L: giới hạn trên ngang mức bờ trên quai động mạch chủ, tiếp nhóm nhóm 2 bên trái / Giới hạn dưới ngang mức bờ trên thân động mạch phổi trái

[gallery link="file" columns="4" ids="141808,141812,141818,16758,16759,161291,17506"]

=> Chú thích:

[gallery columns="4" link="file" ids="38935,38934,38933,38932,38931,38930,38929,38928"]

3. Hạch cạnh ĐM chủ

– Nhóm 5: Hạch dưới quai động mạch chủ
+ Nằm bên dây chằng động mạch hay động mạch chủ hoặc động mạch phổi trái
+ Giới hạn trên: bờ dưới quai động mạch chủ
+ Giới hạn dưới: bờ trên thân động mạch phổi trái

=> Chú thích:

[gallery link="file" ids="38939,38938,38937"]

– Nhóm 6: Hạch cạnh động mạch chủ
+ Nằm trước và bên động mạch chủ lên và quai động mạch chủ
+ Giới hạn trên: bờ trên quai động mạch chủ
+ Giới hạn dưới: bờ dưới quai động mạch chủ

[gallery link="file" columns="4" ids="141808,141812,141818,16760,16761,16762,17508"]

=> Chú thích:

[gallery columns="4" link="file" ids="38943,38942,38941,38940"]

4. Hạch dưới carina

– Nhóm 7: Hạch dưới carina
+ Giới hạn trên: góc carina của khí quản
+ Giới hạn dưới: bên trái ngang mức bờ trên phế quản thùy dưới, bên phải ngang mức bờ dưới phế quản thùy giữa.

[gallery link="file" ids="16763,16764,17509"]

=> Chú thích:

[gallery link="file" ids="38950,38949,38948,38947,38946,38945"]

5. Hạch trung thất dưới

– Nhóm 8: Hạch cạnh thực quản
+ Nằm cạnh thực quản và bên phải hoặc bên trái của đường giữa
+ Giới hạn trên: nhóm hạch dưới carina
+ Giới hạn dưới: cơ hoành

[gallery columns="4" link="file" ids="17513,17510,17511,17512"]

=> Chú thích: 

[gallery columns="4" link="file" ids="38955,38954,38953,38952,38951,38958,38957,38956"]

– Nhóm 9: Hạch dây chằng phổi
+ Nằm trong dây chằng phổi
+ Giới hạn trên: tĩnh mạch phổi dưới
+ Giới hạn dưới: cơ hoành

[gallery link="file" columns="2" ids="17515,17514"]

=> Chú thích:

[gallery link="file" ids="38964,38963,38962,38961,38960,38959"]

6. Hạch rốn phổi

– Nhóm 10: Hạch rốn phổi
+ Liền kề phế quản gốc và các mạch máu rốn phổi
+ Giới hạn trên: bờ dưới tĩnh mạch azygos bên phải và bờ trên động mạch phổi bên trái

[gallery link="file" columns="2" ids="17517,17516"]

=> Chú thích:

[gallery link="file" ids="38970,38969,38968,38967,38966,38965"]

– Nhóm 11: Hạch gian thùy
+ Nằm cạnh gốc phân chia các phế quản thùy

[gallery link="file" columns="2" ids="17518,17519"]

=> Chú thích:

[gallery link="file" ids="38976,38975,38974,38973,38972,38971"]

7. Hạch trong phổi

– Nhóm 12: Hạch thùy phổi – nằm cạnh phế quản thùy
– Nhóm 13: Hạch phân thùy – nằm cạnh phế quản phân thùy
– Nhóm 14: Hạch hạ phân thùy – nằm cạnh phế quản hạ phân thùy

III. Hạch bệnh lý

– Rốn hạch: hạch còn cấu trúc mỡ rốn hạch luôn lành tính.

– Hạch vôi hóa: hạch vôi hóa thường sau bệnh u hạt (lao, nhiễm trùng do nấm, sarcoidosis), u lympho sau điều trị.

[gallery link="file" columns="4" ids="149484,149485,149486,149488,149489,149490,149491,149492"]

– Hạch hoại tử: thường gợi ý ác tính, trừ hạch lao.

[gallery columns="4" link="file" ids="26038,156951,149495,149496,149497,149594,156955,156971"]

– Ngấm thuốc: hạch bệnh lý giàu mạch có thể tăng cường ngấm thuốc sau tiêm như bệnh Castleman, hạch di căn giàu mạch (RCC, ung thư tuyến giáp thể nhú, u phổi, u hắc tố), hạch lao.

[gallery link="file" columns="2" ids="149500,149501"]

– Đánh giá kích thước hạch: kích thước đường kính bé của hạch trên trục cắt ngang.
+ Trường hợp hạch > 10mm thường là hạch bệnh lý (40%).

+ 20% hạch kích thước < 10mm là hạch bệnh lý.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="47119,47118,47121,47120"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="48154,48153,48152,48151"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="4" ids="48804,48802,48801,48800"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" ids="55479,55481,55482,55483,55484,55485"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="4" ids="55486,55487,55488,55489"]