Hạch Trung Thất | Bài giảng CĐHA *

* Phân chia theo giải phẫu
– Phân chia giải phẫu cổ điển khác với phân chia ba khoang theo Shields: mặt phẳng ngang đi qua góc ức (giữa cán và thân xương ức) phía trước và đĩa gian đốt sống T4–T5 phía sau chia trung thất thành trung thất trên và trung thất dưới.
– Trung thất trên nằm phía trên mặt phẳng này.
– Trung thất dưới nằm phía dưới mặt phẳng này và được chia thành ba khoang:
+ Trung thất trước: nằm giữa mặt sau xương ức và mặt trước màng ngoài tim.
+ Trung thất giữa: chứa màng ngoài tim, tim và các gốc mạch máu lớn.
+ Trung thất sau: nằm sau màng ngoài tim và trước thân các đốt sống ngực.

[gallery link="file" columns="5" ids="90805,90806,90807,90808,90809,90810,90811,90812,90813,90814"]

* Phân chia ITMIG (International Thymic Malignancy Interest Group)

[gallery columns="5" link="file" ids="122940,142943,142944,142945,142947"]

– Ba khoang theo ITMIG kéo dài từ lỗ ngực trên đến cơ hoành.

– Khoang trước mạch máu (prevascular compartment):
+ Giới hạn phía trước bởi xương ức, phía sau bởi mặt trước màng ngoài tim và các mạch máu lớn.
+ Thành phần gồm tuyến ức, mô mỡ, hạch bạch huyết và tĩnh mạch cánh tay đầu trái.
+ Bệnh lý thường gặp gồm u tuyến ức, u tế bào mầm, u lympho, bướu giáp thòng và hạch di căn.

– Khoang tạng (visceral compartment):
+ Giới hạn phía trước bởi bờ sau khoang trước mạch máu, phía sau bởi mặt phẳng dọc cách bờ trước thân đốt sống ngực 1 cm về phía sau.
+ Thành phần gồm tim, tĩnh mạch chủ trên, động mạch chủ, động mạch phổi, khí quản, phế quản chính, thực quản, ống ngực và hạch bạch huyết.
+ Bệnh lý thường gặp gồm tổn thương tim và mạch máu lớn, bệnh lý khí quản và thực quản, hạch to, nang phế quản, nang đôi thực quản và nang màng tim.

– Khoang cạnh cột sống (paravertebral compartment):
+ Giới hạn phía trước bởi mặt phẳng dọc cách bờ trước thân đốt sống ngực 1 cm về phía sau, phía sau bởi thành ngực sau.
+ Thành phần gồm cột sống ngực và mô mềm cạnh cột sống.
+ Bệnh lý thường gặp gồm u nguồn gốc thần kinh, nhiễm trùng hoặc chấn thương cột sống và tạo máu ngoài tủy.

[gallery link="file" columns="4" ids="122857,122858,122859,122860"]

2. Khối u trung thất

II. Bản đồ hạch

1. Hạch thượng đòn

– Nhóm 1 (hạch cổ thấp, thượng đòn và hõm ức; low cervical, supraclavicular, and sternal notch nodes):
+ Gồm các hạch cổ thấp, thượng đòn và hõm ức ở hai bên khí quản; đường giữa khí quản phân định nhóm 1R và 1L.
+ Giới hạn trên là bờ dưới sụn nhẫn.
+ Giới hạn dưới là bờ trên xương đòn hai bên và bờ trên cán xương ức ở đường giữa.

[gallery link="file" columns="5" ids="141728,141805,16752,16753,16834,16835,17497,17498,17499,17500"]

=> Chú thích:

[gallery columns="4" link="file" ids="38908,38907,38906,38905,38904,38903,38902,38900"]

2. Hạch trung thất trên

– Nhóm 2 (hạch cạnh khí quản trên; upper paratracheal nodes):
+ Hạch nằm cạnh khí quản trên; bờ ngoài bên trái khí quản là ranh giới giữa nhóm 2R và 2L.
+ Giới hạn trên là đỉnh phổi và khoang màng phổi ở đỉnh; tại đường giữa, là bờ trên cán xương ức.
+ Giới hạn dưới bên phải là vị trí bờ dưới tĩnh mạch cánh tay đầu trái giao với khí quản; bên trái là bờ trên quai động mạch chủ.

[gallery link="file" columns="5" ids="141808,141809,16754,16755,17502"]

=> Chú thích:

[gallery columns="4" link="file" ids="38917,38916,38915,38914,38913,38912,38911,38910"]

– Nhóm 3 (hạch trước mạch máu và sau khí quản; prevascular and retrotracheal nodes):
+ Giới hạn trên là đỉnh phổi và khoang màng phổi ở đỉnh; tại đường giữa, là bờ trên cán xương ức.
+ Nhóm 3A (trước mạch máu): nằm sau xương ức và trước các mạch máu lớn; bên phải nằm trước tĩnh mạch chủ trên, bên trái nằm trước động mạch cảnh chung trái.
+ Nhóm 3P (sau khí quản): nằm sau khí quản và trước thực quản, khác với nhóm 2 nằm cạnh khí quản.

[gallery link="file" columns="4" ids="16756,16757,17503,17504,141811,141809,141812,141818"]

=> Chú thích:

[gallery columns="4" link="file" ids="38926,38925,38924,38923,38922,38921,38920,38919"]

– Nhóm 4 (hạch cạnh khí quản dưới; lower paratracheal nodes):
+ Nhóm 4R: giới hạn trên là vị trí bờ dưới tĩnh mạch cánh tay đầu trái giao với khí quản, tiếp giáp nhóm 2R; giới hạn dưới là bờ dưới tĩnh mạch azygos.
+ Nhóm 4L: giới hạn trên là bờ trên quai động mạch chủ, tiếp giáp nhóm 2L; giới hạn dưới là bờ trên động mạch phổi trái.
+ Bờ ngoài bên trái khí quản là ranh giới giữa nhóm 4R và 4L.

[gallery link="file" columns="4" ids="141808,141812,141818,16758,16759,161291,17506"]

=> Chú thích:

[gallery columns="4" link="file" ids="38935,38934,38933,38932,38931,38930,38929,38928"]

3. Hạch cạnh ĐM chủ

– Nhóm 5 (hạch dưới quai động mạch chủ; subaortic nodes):
+ Nằm trong cửa sổ chủ–phổi (aortopulmonary window), phía ngoài dây chằng động mạch (ligamentum arteriosum).
+ Giới hạn trên là bờ dưới quai động mạch chủ.
+ Giới hạn dưới là bờ trên động mạch phổi trái.

=> Chú thích:

[gallery link="file" ids="38939,38938,38937"]

– Nhóm 6 (hạch cạnh động mạch chủ; para-aortic nodes):
+ Nằm phía trước và bên động mạch chủ lên và quai động mạch chủ.
+ Giới hạn trên là bờ trên quai động mạch chủ.
+ Giới hạn dưới là bờ dưới quai động mạch chủ.

[gallery link="file" columns="4" ids="141808,141812,141818,16760,16761,16762,17508"]

=> Chú thích:

[gallery columns="4" link="file" ids="38943,38942,38941,38940"]

4. Hạch dưới carina

– Nhóm 7 (hạch dưới carina; subcarinal nodes):
+ Nhóm 7 gồm các hạch giữa bờ trong hai phế quản chính; trong giới hạn trên–dưới của nhóm, phần sau có thể kéo dài đến vùng cạnh thực quản. Hạch quanh phế quản chính ngoài ranh giới này thuộc nhóm 10.
+ Giới hạn trên là carina khí quản.
+ Giới hạn dưới bên trái là bờ trên phế quản thùy dưới; bên phải là bờ dưới phế quản trung gian (bronchus intermedius).

[gallery link="file" ids="16763,16764,17509"]

=> Chú thích:

[gallery link="file" ids="38950,38949,38948,38947,38946,38945"]

5. Hạch trung thất dưới

– Nhóm 8 (hạch cạnh thực quản; paraesophageal nodes):
+ Nằm cạnh thực quản, bên phải hoặc bên trái đường giữa.
+ Giới hạn trên trùng với giới hạn dưới nhóm 7: bên phải là bờ dưới phế quản trung gian, bên trái là bờ trên phế quản thùy dưới.
+ Giới hạn dưới là cơ hoành.

[gallery columns="4" link="file" ids="17513,17510,17511,17512"]

=> Chú thích: 

[gallery columns="4" link="file" ids="38955,38954,38953,38952,38951,38958,38957,38956"]

– Nhóm 9 (hạch dây chằng phổi; pulmonary ligament nodes):
+ Nằm trong dây chằng phổi.
+ Giới hạn trên là bờ dưới tĩnh mạch phổi dưới cùng bên.
+ Giới hạn dưới là cơ hoành.

[gallery link="file" columns="2" ids="17515,17514"]

=> Chú thích:

[gallery link="file" ids="38964,38963,38962,38961,38960,38959"]

6. Hạch rốn phổi

– Nhóm 10 (hạch rốn phổi; hilar nodes):
+ Nằm sát các phế quản chính và mạch máu rốn phổi.
+ Giới hạn trên bên phải là bờ dưới tĩnh mạch azygos; bên trái là bờ trên động mạch phổi trái.

[gallery link="file" columns="2" ids="17517,17516"]

=> Chú thích:

[gallery link="file" ids="38970,38969,38968,38967,38966,38965"]

– Nhóm 11 (hạch gian thùy; interlobar nodes):
+ Nằm giữa các phế quản thùy; khác với nhóm 12, nằm sát phế quản thùy.
+ Bên phải chia thành nhóm 11Rs, nằm giữa phế quản thùy trên phải và phế quản trung gian, và nhóm 11Ri, nằm giữa phế quản thùy giữa và phế quản thùy dưới.

[gallery link="file" columns="2" ids="17518,17519"]

=> Chú thích:

[gallery link="file" ids="38976,38975,38974,38973,38972,38971"]

7. Hạch trong phổi

– Nhóm 12 (hạch thùy; lobar nodes) nằm cạnh phế quản thùy.
– Nhóm 13 (hạch phân thùy; segmental nodes) nằm cạnh phế quản phân thùy.
– Nhóm 14 (hạch hạ phân thùy; subsegmental nodes) nằm cạnh phế quản hạ phân thùy.

III. Hạch bệnh lý

– Mỡ rốn hạch (fatty hilum) còn bảo tồn thường gợi ý hạch lành tính, nhưng không loại trừ ác tính; cần đánh giá cùng kích thước, hình thái, phân bố và bối cảnh lâm sàng.

– Hạch vôi hóa (calcified lymph nodes):
+ Thường gặp sau bệnh u hạt, đặc biệt là lao và nhiễm nấm; cũng có thể gặp trong bệnh sarcoid (sarcoidosis).
+ Vôi hóa viền dạng vỏ trứng thường gợi ý bệnh bụi phổi silic (silicosis), nhưng cũng có thể gặp trong bệnh sarcoid.
+ Có thể gặp sau điều trị u lympho hoặc trong hạch di căn từ một số u, như ung thư tuyến giáp thể nhú hoặc ung thư biểu mô dạng nhầy; vì vậy vôi hóa không đồng nghĩa với lành tính.

[gallery link="file" columns="4" ids="149484,149485,149486,149488,149489,149490,149491,149492"]

– Hạch hoại tử (nodal necrosis):
+ Trên CT, hoại tử thường biểu hiện bằng vùng giảm đậm độ trung tâm, đôi khi có viền tăng quang sau tiêm.
+ Thường gặp trong di căn hạch và lao; cũng có thể gặp trong viêm hạch sinh mủ hoặc u lympho, nhất là sau điều trị.
+ Dấu hiệu này không đặc hiệu; cần đánh giá cùng phân bố hạch, các đặc điểm hình ảnh khác và bối cảnh lâm sàng.

[gallery columns="4" link="file" ids="26038,156951,149495,149496,149497,149594,156955,156971"]

– Ngấm thuốc:
+ Hạch giàu mạch thường ngấm thuốc mạnh sau tiêm; nguyên nhân gồm bệnh Castleman, đặc biệt thể đơn ổ, và di căn từ ung thư biểu mô tế bào thận (renal cell carcinoma, RCC), ung thư tuyến giáp thể nhú, u hắc tố (melanoma) hoặc một số u thần kinh nội tiết phổi như carcinoid.
+ Hạch lao có thể ngấm thuốc viền quanh vùng hoại tử trung tâm; kiểu này khác với tăng quang mạnh, tương đối đồng nhất của hạch giàu mạch.

[gallery link="file" columns="2" ids="149500,149501"]

– Đánh giá kích thước hạch:
+ Trên CT, đo đường kính trục ngắn (short-axis diameter) trên mặt phẳng ngang. Hạch >10 mm thường được xem là bất thường; tỷ lệ hạch bệnh lý được nêu là 40%.

+ Hạch <10 mm vẫn có thể là hạch bệnh lý; tỷ lệ được nêu là 20%.
+ Kích thước đơn thuần không đủ phân biệt lành–ác; cần đánh giá cùng hình thái, phân bố và bối cảnh lâm sàng, đồng thời xác nhận mô bệnh học khi cần.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="47119,47118,47121,47120"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="48154,48153,48152,48151"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="4" ids="48804,48802,48801,48800"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" ids="55479,55481,55482,55483,55484,55485"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="4" ids="55486,55487,55488,55489"]