Hạch Ổ Bụng | Bài giảng CĐHA

II. Vị trí nhóm hạch

* Nhóm hạch:
– Vị – thực quản (màu đen)
– Động mạch gan (màu ngọc xanh biển – aquamarine)
– Lách (hồng)
– Vị – mạc nối (màu tía nhạt)
– Vị trái (xanh nước biển)
– Dây chằng gan – tá tràng (màu cam)

* Nhóm hạch:
– Vị trái (màu xanh lục)
– Thân tạng (vàng)
– Cạnh thực quản (xanh nước biển)
– Bờ cong nhỏ (màu ngọc xanh biển – aquamarine)

* Nhóm hạch ổ bụng:
– Thân tạng (màu ngọc xanh biển – aquamarine)
– Động mạch gan (màu xanh nước biển sáng)
– Vị trái (màu xanh nước biển
– Vị-tá tràng (hồng)
– Mạc treo tràng trên (xanh lục thẫm và nhạt)

* Nhóm hạch ổ bụng:
– Đại tràng phải (xanh lục thẫm)
– Mạc treo tràng trên (màu ngọc xanh biển – aquamarine)
– Đại tràng giữa (màu xanh lục nhạt)
– Cạnh đại tràng (đỏ)
– Đại tràng trái (màu hồng)
– Đại tràng sigma (màu tía)
– Mạc treo tràng dưới (màu cam)

* Nhóm hạch ổ bụng:
– Giữa động mạch chủ – tĩnh mạch chủ dưới (màu xanh lục)
– Bẹn (xanh nước biển)
– Động mạch chậu trong (đỏ sẫm)
– Động mạch chậu ngoài (đỏ)
– Trước tĩnh mạch chủ dưới (vàng)
– Động mạch chậu gốc (màu xanh nước biển sáng)
– Cạnh bờ trái động mạch chủ (màu hồng)

III. Chẩn đoán siêu âm

– Hạch có thể dạng đặc đồng nhất hoặc không đồng nhất với hồi âm giảm hơn so với nền tăng âm của mô mỡ và mô liên kết khoang sau phúc mạc.

– Có thể có dạng cấu trúc viền ngoại vi của hạch có hồi âm giảm bao quanh trung tâm có mức độ tăng hồi âm hơn. Biểu hiện này gọi là dấu hiệu “mỡ ở rốn hạch” vì thực chất cấu tạo mô học ở vùng trung tâm này là mỡ.

– Hạch có thể dạng gần như trống hồi âm nhưng lại không có tăng cường âm phía sau, điển hình là hạch của u lymphoma.

– Hạch với trung tâm biểu hiện dịch hóa không có hồi âm hoặc có hồi âm dạng dịch, kèm tăng âm phía sau, thường là do quá trình hoại tử sau điều trị, tia xạ hoặc hạch lao.

– Hạch phát triển bao bao quanh động mạch chủ bụng, tĩnh mạch chủ dưới: hạch dạng áo khoác đè ép mạch máu => Cần chẩn đoán phân biệt với huyết khối trong lòng mạch.

[gallery link="file" ids="154211,154212,13991"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="94893,94894,94895,94896"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="94898,94899,94900,94901"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="4" ids="94903,94904,94905,94906"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="4" ids="94975,94976,94977,94978"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="4" ids="108575,108576,108577,108578"]

– Vôi hóa trong hạch tạo dải bóng lưng phía sau. Có thể thấy trên phim chụp X-quang ổ bụng.

* Đánh giá hạch lành ác
– Hạch lành tính thường có khuynh hướng dẹt, hạch ác tính có khuynh hướng tròn.
– Hạch lành tính có hồi âm mỏng, vùng vỏ mỏng, rốn hạch tăng hồi âm. Hạch ác tính có vùng vỏ rộng, vùng rốn hạch hẹp hoặc mất rốn hạch.
– Hạch lành tính số lượng ít. Hạch ác tính thường số lượng nhiều.
– Kích thước hạch (theo trục ngắn):
+ Hạch bình thường < 1cm
+ Hạch ác tính > 1cm (vùng bụng) và > 1.5cm (vùng chậu).

* Chẩn đoán phân biệt
– Hình ảnh cắt ngang của ruột non dạng nhầy: dựa vào lát cắt dọc và nhu động ruột.
– Mặt cắt ngang của mạch máu: dựa vào lát cắt dọc và Doppler.
– Trụ cơ hoành phì đại
– Túi phình mạch với huyết khối hình thành trên mặt trong của thành mạch bao quanh lấy ống mạch còn lại cần phân biệt với hạch dạng “áo khoác”. Phân tích hình ảnh thành mạch luôn hiện diện xơ vữa thậm chí vôi hóa bao quanh lấy huyết khối cho phép xác minh túi phình mạch còn trong trường hợp ngược lại thì thành mạch xơ vữa được bao quanh bởi khối hạch.

IV. Chẩn đoán CLVT

1. Hạch bệnh lý

– Kích thước trục nhỏ của hạch:
+ > 6m: hạch sau trụ hoành, hạch rốn gan
+ > 8mm: hạch dây chằng gan – vị
+ > 10mm: hạch sau phúc mạc, hạch mạc treo, hạch thân tạng, hạch quanh lách, hạch tá tụy
+ > 6-9mm: hạch vùng chậu
+ > 5mm: hạch quanh trực tràng
– Mất hình dạng bầu dục: trục ngắn > trục dài => hạch tròn.
– Vỏ hạch và đường bờ không đều
– Thâm nhiễm mỡ xung quanh
– Hoại tử trung tâm
– Tăng sinh mạch trong ung thư thận

2. Các nhóm hạch

* Hạch sau trụ hoành (retrocrural lymph node)
– Khoang sau trụ hoành là một vùng hình tam giác đại diện cho phần thấp nhất của trung thất sau, không có ranh giới thực sự so với mặt sau của khoang ngực.
– Thông với trung thất sau và khoang sau phúc mạc
– Thành phần bao gồm chất béo, cấu trúc mạch máu (động mạch chủ và các nhánh, tĩnh mạch azygos và tĩnh mạch hemiazygos), cấu trúc thần kinh, cấu trúc bạch huyết (hạch bạch huyết, ống ngực và cisterna chyli).
– Các hạch bạch huyết sau trụ hoành là các trạm dẫn lưu bạch huyết cho cơ hoành sau, trung thất sau, và cột sống thắt lưng. Kích thước hạch bình thường < 6 mm theo trục ngắn.
– Cisterna chyli: là 1 cấu trúc hình thành do sự hội tụ của các kênh bạch huyết của các thân đốt sống thắt lưng trên. Thường nằm ở bên phải của động mạch chủ, nhưng các vị trí bên trái hoặc sau động mạch chủ cũng có thể gặp.

[gallery link="file" columns="4" ids="139289,139288,139291,139294,139297,139299,139307"]

* Hạch sau phúc mạc (retroperitoneal lymph node)
– Phân bố quanh động mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ dưới.

[gallery link="file" columns="4" ids="69307,121437,139310,139311,139312,139346,139372,139373,139379,139398,139409,139410"]

* Hạch dây chằng gan – vị (Gastro hepatic ligament)
– Dây chằng gan dạ dày nối dạ dày với gan và hòa vào rãnh của dây chằng tĩnh mạch.
– Dẫn lưu của hạch dây chằng gan vị về nhóm hạch thân tạng.
– Ung thư biểu mô bờ cong nhỏ dày và thực quản đoạn thấp thường gây ra bệnh lý hạch vùng này. Ngoài ra: u lymphoma mở rộng, lây lan ngược dòng từ nhóm hạch thân tạng liên quan đến ung thư biểu mô của tuyến tụy và ung thư ác tính nguyên phát ở xa như ống tiêu hóa, vú.

[gallery link="file" ids="139316,139318,139457"]

* Hạch rốn gan (portal lymph node)
– Hạch rốn gan nằm trong vùng rốn gan, kéo dài xuống dây chằng gan tá tràng và kết nối với nhóm hạch dây chằng gan – vị. Dẫn lưu về nhóm hạch thân trạng. Nằm trước và sau tĩnh mạch cửa và khi mở rộng, có thể bao quanh và thậm chí xóa cấu trúc này.
– Nguyên nhân: u đường mật, gan, dạ dày, tụy, đại tràng , phổi và vú, lymphoma.

[gallery link="file" columns="4" ids="139323,139439,139441,139444,139447,139449,139450"]

* Hạch tá tụy (Pancreatico-duodenal lymph node)
– Nằm giữa tá tràng và đầu tụy, trước tĩnh mạch chủ dưới.
– Được nhóm với nhóm hạch động mạch mạc treo tràng trên và nhóm cạnh tĩnh mạch chủ thành nhóm quanh tụy.
– Nguyên nhân: lymphoma, ung thư biểu mô của đầu tụy, đại tràng, dạ dày, phổi, và vú.

[gallery link="file" ids="139330,139329,139328"]

* Hạch quanh lách (perisplenic lymph node)
– Nằm trong rốn lách, bờ cong lớn dạ dày và đuôi tụy, dẫn lưu về nhóm hạch thân tạng.
– Nguyên nhân: lymphoma và các khối u nguyên phát của tuyến tụy, đại tràng, dạ dày, phổi và vú

[gallery link="file" ids="139435,139437,139453"]

* Hạch mạc treo (mesenteric lymph node)
– Nhóm hạch thân tạng và động mạch mạc treo tràng trên, cùng với nhóm hạch động mạch mạc treo tràng dưới, được gọi là nhóm hạch trước động mạch chủ và liên kết với nhóm hạch cạnh động mạch chủ nằm sau phúc mạc.
– Nguyên nhân: lymphoma, bệnh bạch cầu, u ruột non, ung thư biểu mô buồng trứng, ung thư biểu mô đại tràng phải và đại tràng ngang, ung thư biểu mô phổi và vú.

[gallery link="file" columns="4" ids="139338,139415,139416,139418,139419,139420,139421,139422,139423,139424,139425,139426,139427,139428,139429,139430"]

* Hạch vùng chậu (Pelvis lymph node)
– Dọc theo bó mạch chậu gốc, chậu trong và chậu ngoài.
– Liên kết với nhóm hạch bện, chi dưới và sau phúc mạc.

[gallery link="file" ids="139359,139360,139362,139363,139365,139366"]

– Nguyên nhân: ung thư bàng quang, tiền liệt tuyến, tử cung – cổ tử cung, trực tràng.

[gallery link="file" columns="5" ids="139342,139343,139369,139370,139375,139377,139382,139384,139389,139394,139400,139402,139466"]

* Hạch bẹn (Inguinal Lymph Node)
– Nằm phía dưới dây chằng bẹn, phía dưới nhóm hạch chậu  ngoài.

[gallery link="file" columns="4" ids="139357,139358,139367,139386,139392,139396,139404"]

V. Vị trí hạch tổn thương

1. Ung thư dạ dày

* Bờ cong lớn dạ dày
– Bờ cong lớn
– Mạc nối lớn
– Vị-tá tràng
– Dạ dày-mạc nối
– Môn vị
– Các hạch bạch huyết tá-tụy

[gallery link="file" ids="16870,16871,16872,16873,16874,16875"]

* Bờ cong nhỏ dạ dày
– Bờ cong nhỏ
– Mạc nối nhỏ
– Vị trái
– Tim-thực quản
– Gan chung
– Dây chằng gan-tá tràng

[gallery columns="4" link="file" ids="16876,16877,16878,16879"]

* Vùng tụy và lách
– Tụy-đại tràng
– Quanh tụy
– Lách

[gallery link="file" columns="2" ids="16880,16881"]

2. Ung thư gan

– Dây chằng gan-tá tràng
– Các hạch bạch huyết tĩnh mạch chủ dưới
– Động mạch gan

[gallery columns="4" link="file" ids="16882,16883,16884,16885"]

3. Ung thư đại trực tràng

– Quanh đại tràng/quanh trực tràng
– Hồi tràng-đại tràng
– Đại tràng phải
– Đại tràng giữa
– Đại tràng trái
– Động mạch mạc treo tràng dưới
– Trực tràng trên (mạch trĩ)

[gallery columns="5" link="file" ids="16886,16887,16888,16889,16890,16891,16892,16893,16894"]

4. Ung thư thận

– Rốn thận
– Cạnh tĩnh mạch chủ dưới (bờ phải)
– Cạnh động mạch chủ (bờ trái)
– Quanh động mạch chủ (bờ ngoài)
– Sau phúc mạc (không cụ thể)

[gallery link="file" columns="4" ids="16895,16896,16897,16898"]

5. Ung thư tụy

– Quanh tụy
– Động mạch gan
– Trục thân tạng
– Môn vị
– Vùng lách

[gallery link="file" ids="16902,16899,16900,16901,16903,16904"]