Di Căn Phổi | Bài giảng CĐHA

II. Chẩn đoán x-quang

* Di căn nốt đơn độc

– Dạng một nốt riêng rẽ ít gặp.
– U nguyên phát: u đại trực tràng, sarcoma xương, carcinoma của thận, tinh hoàn, vú, u hắc tố
– Dễ bỏ qua nếu nốt nhỏ hoặc vị trí thùy trên, sau bóng tim, đáy phổi, sát rốn phổi, di căn phế quản (hình ngón tay đeo găng).

[gallery columns="5" link="file" ids="21716,21717,21718,21719,21720,21721,21722,21723,170081"]

– Đánh giá tìm tổn thương trên phim thẳng và nghiêng.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="46623,46624,46627,46626,46625"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="47174,47173,47172,47171"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery columns="4" link="file" ids="48808,48811,48810,48809"]

* Di căn dạng nhiều nốt

– Là dạng hay gặp nhất, phần lớn là dạng nhiều nốt và ưu thế ở vùng đáy phản ánh liên quan dòng chảy theo trọng lực.
– Các nốt này có thể có kích thước bằng nhau gợi ý phát tán đồng thời hoặc kích thước khác nhau gợi ý tuổi phát triển khác nhau.

[gallery columns="5" link="file" ids="21725,21726,21727,21730,21732"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="67985,67986,67987,67988"]

– Kích thước các nốt rất khác nhau có thể các nốt nhỏ, riêng rẽ hoặc tạo khối lớn hoặc vô số các nốt nhỏ giống như lao kê.

[gallery link="file" columns="5" ids="171738,170235,170079,123251,123252,123253,123254,123255,123344"]

– Hoặc nhiều nốt rất lớn còn gọi là “đạn đại bác – cannon ball”

[gallery link="file" ids="171659,168608,21728,21733,127260,127517"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="96345,96346,96347,96348,96349,96350"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="102976,102979,102980,102981,102982,102983"]

* Di căn thể thâm nhiễm

– Thâm nhiễm theo đường bạch huyết, quanh bó mạch phế quản và mô liên kết gian thùy. Hay gặp nhất là từ vú, dạ dày, tụy, tiền liệt tuyến. Di căn theo đường bạch huyết bao gồm các biểu hiện: dày, thô, không đồng đều của bó mạch phế quản, đôi lúc giống như phù mô kẽ. Phần lớn trường hợp, dạng này tương đối đồng nhất trên toàn bộ phổi, mặc dù ưu thế thùy dưới. Trong một vài trường hợp có thể biểu hiện một bên. Các đường mờ đôi lúc kết hợp dạng các nốt mờ do sự thâm nhiễm ra nhu mô phổi của u, kết quả tạo dạng nốt-lưới thô. Hình ảnh có thể biểu hiện giống như viêm phổi. Lớn các hạch rốn phổi và trung thất hoặc tràn dịch màng phổi thường đi kèm.

[gallery columns="2" link="file" ids="34042,34043"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="48851,48850,48849"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="52949,52950,52951,52952"]

* Thâm nhiễm thành phế quản

– Thường do xâm lấn trực tiếp từ u nhu mô phổi hoặc hạch lớn liên quan hoặc lan theo niêm mạc như một phần của di căn theo bạch mạch. Phần lớn trường hợp phát hiện trên giải phẫu bệnh. Tuy nhiên, một vài trường hợp dày thành phế quản biểu hiện rõ trên X-Quang dạng hình cây phế quản, hình ngón tay.

[gallery link="file" ids="21770,21771,21773,21774,34041,47648"]

* Đặc điểm nốt di căn

– Tổn thương di căn có đóng vôi thường gặp ung thư vú, sarcoma xương, ung thư tuyến giáp.

[gallery columns="2" link="file" ids="13338,170090"]

– Tổn thương tạo hang: ung thư phổi tế bào nhỏ, ung thư đại tràng, u hắc tố, u thận.

[gallery link="file" ids="13340,170073,172817"]

– Tổn thương chảy máu: ung thư biểu mô nhau thai, ung thư thận, ung thư tuyến giáp

* Tràn khí màng phổi

– Là hậu quả của hoại tử các ổ di căn, dạng hang dưới màng phổi tạo lỗ rò với đường dẫn khí-màng phổi.
– Thường xảy ra trên bệnh nhân di căn ung thư xương.

* Xuất huyết quanh nốt di căn

* Huyết khối do u

– Dạng này thường gặp ở carcinoma vú, dạ dày, gan. Các huyết khối do u trong lòng mạch thường gặp ở các động mạch từ nhỏ đến trung bình hoặc các tiểu động mạch, đôi khi có thể gặp ở các động mạch lớn gây nhồi máu hoặc tử vong. Hình ảnh huyết khối, nhồi máu phổi.

[gallery columns="2" link="file" ids="21765,21766"]

* Đặc điểm di căn phổi

– Ung thư phổi: Biểu hiện thường khá rõ khi có nhiều nốt. Khi có hai u phổi thường là hai u nguyên phát riêng lẻ, thường gặp hơn là một u nguyên phát di căn đơn độc. Cần lưu ý hai loại đặc biệt: u phổi tế bào nhỏ thường di căn sang phổi đối bên ở thời điểm chẩn đoán khoảng 8%, u phổi dạng phế quản phế nang có thể phát triển hai bên phổi.
– Ung thư thận: dạng một hay nhiều nốt. Các nốt này đôi khi phát triển rất chậm. Di căn dạng nội phế quản cũng hay gặp, trường hợp này có thể gây xẹp phổi từng phần hoặc toàn bộ. Đôi khi, di căn chỉ có biểu hiện lớn các hạch mà không kèm thay đổi ở phổi.
– Ung thư đại – trực tràng: di căn đến phổi thường gặp thứ 2 sau u gan. Di căn thường nhiều nốt hoặc một nốt (35%)
– Ung thư gan: khoảng 2/3 trường hợp u gan di căn phổi, thường biểu hiện liên quản xâm lấn mạch máu trong gan.
– Ung thư vú: di căn theo đường bạch huyết, mô kẽ thường gặp hơn đường máu. Trong nhiều trường hợp, di căn từ vú vào các hạch trung thất từ đó vào phổi và màng phổi. Di căn nội phế quản cũng có thể gặp. Tràn dịch màng phổi xu hướng xảy ra chậm hơn, hầu hết ở một bên và thường cùng bên tổn thương.
– Ung thư tuyến giáp: dạng loạn sản thường xâm lấn trực tiếp vào khí quản, di căn phổi dạng các nốt nhỏ hoặc dạng nốt lưới và thường kèm di căn hạch cổ. Di căn từ ung thư tuyến giáp dạng nang có khuynh hướng tạo các nốt lớn hơn và thường kết hợp di căn xương.
– Ung thư hắc tố: khoảng 12% di căn đến phổi, có thể gặp dạng một hoặc nhiều nốt.
– Ung thư cổ tử cung: khoảng 10% trường hợp di căn phổi. Di căn hiếm khi gặp ở ung thư tế vào vảy giai đoạn sớm, trái lại carcinoma dạng tuyến thường di căn bất kể giai đoạn. Thường gặp di căn dạng nhiều nốt
– Ung thư buồng trứng: khoảng 50% di căn phổi. Tràn dịch màng phổi là biểu hiện thường gặp nhất, một biểu hiện chắc chắn do xâm lấn trực tiếp của u lên khoang màng phổi từ phúc mạc qua bạch huyết cơ hoành. Phần lớn trường hợp tổn thương phổi liên tục với tổn thương màng phổi có thể do xâm lấn trực tiếp hơn là di căn theo đường máu.
– Ung thư tiền liệt tuyến: khoảng 5-15% trường hợp di căn phổi. Di căn vào xương với dạng đặc xương là hình ảnh đặc trưng.
– Sarcoma xương: thường hay gặp. Điển hình là thể nhiều nốt, hai bên phổi. Nốt di căn có thể ngấm vôi.

III. Chẩn đoán CLVT

– Là xét nghiệm đặc hiệu để đánh giá tổn thương thứ phát tại phổi, đặc biệt trong các trường hợp di căn nốt nhỏ đơn độc.
– Thông thường biểu hiện dạng nhiều nốt mờ, kích thước khác nhau, bờ đều, nằm ở ngoại vi phổi.
– Hoặc dạng nốt đơn độc.

[gallery columns="4" link="file" ids="123372,158878,21751,21752,21753,21754,21755,21756,21757,21758,21759"]

– Di căn thể kê: nốt mờ nhỏ kích thước 1-4mm. Khối u nguyên phát: ung thư tuyến giáp, tế bào thận, u hắc tố, u tụy, sarcoma xương.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="27259,27260,27261,27262"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="47079,47078,47080,47081"]

– Dấu hiệu “Feeding vessel sign”: nhánh động mạch mạch nhỏ dẫn trực tiếp tới nốt di căn.

– Nốt di căn có thể hoại tử, tạo hang.

[gallery columns="4" link="file" ids="21746,21747,69868,21742,21743,123352,123378"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="172816,172817,172818,172819,172820"]

– Nốt di căn vôi hóa

[gallery link="file" ids="21741,21748,21749,123354,123356,123388"]

– Xuất huyết xung quanh nốt di căn

[gallery link="file" ids="21763,123358,123390"]

– Thâm nhiễm quanh phế quản

– Thâm nhiễm hệ bạch huyết

[gallery link="file" ids="123348,34048,123350"]

– Tràn khí màng phổi

[gallery link="file" ids="123362,123366,21762"]

IV. Chẩn đoán phân biệt

1. Nốt đơn độc

Nốt đơn độc phổi là tổn thương có kích thước < 3cm, hình tròn hoặc bầu dục, bao quanh bởi nhu mô phổi, không kèm theo hạch lớn hoặc xẹp phổi.
– Ác tính : ung thư biểu mô, di căn…
– Lành tính: Bệnh lý nhiễm trùng, trong đó u hạt là nguyên nhân thường gặp nhất (70-90%). Hai bệnh lý hay gặp là củ lao và u nấm, u mô thừa (10%), kén phổi, dị dạng mạch máu, xẹp phổi tròn, nhồi máu.

* Phân biệt tổn thương nốt đơn độc:

– Lâm sàng: tuổi, tiền sử hút thuốc lá, phơi nhiễm bệnh nghề nghiệp, bệnh sử. Ví dụ < 30T khả năng nốt đơn độc lành tính là rất cao. Ngoài 40T, xác suất nốt phổi đơn độc ác tính sẽ cao hơn.

– Hình thái tổn thương: Đậm độ nốt thay đổi từ dạng kính mờ đơn thuần đến dạng hỗn hợp vừa kính mờ vừa mô đặc hoặc mô đặc hoàn toàn. Theo chiều thay đổi đậm độ như trên, tổn thương có thời gian tăng kích thước gấp đôi nhanh hơn nguy cơ ác tính cao hơn.

[gallery columns="5" link="file" ids="22405,22407,22408,22409,22410,22411,22413,22412,22406"]

– Dạng đóng vôi: Dạng đóng vôi gợi ý lành tính: đồng nhất, lan tỏa, đồng nhất ở trung tâm, bắp rang, viền, đồng tâm. Đóng vôi gợi ý ác tính: lấm tấm, lệch tâm, không đều.

– Đậm độ mỡ: thường gặp u mô thừa và viêm phổi do mỡ ngoại sinh. U mô thừa là nguyên nhân thường gặp thứ 3 của nốt đơn độc, có thể ngấm vôi, bờ nhẵn, rõ.

[gallery columns="4" link="file" ids="22379,22380,22381,22382,22383,22384,22385,22386"]

– Hoai tử tạo hang: đánh giá độ dày thành hang, liên quan hang và nhu mô xung quanh. Phần dày nhất của thành hang < 1mm thường là lánh tính, độ dày từ 10-15mm tỷ lệ lành tính 51%, dày trên > 15mm tỷ lệ ác tính 95%.

– Khí trong tổn thương: nhiều ổ khí nhỏ giả hang => gợi ý ung thư phế quản hoặc dạng cây phế quản chứa khí (ung thư phế quản, viêm phổi…)

[gallery columns="4" link="file" ids="22393,22402,22403,22404"]

– Đường bờ: tổn thương ác tính thường có bờ không đều dạng thùy múi, tua gai. Ngoài ra độ dài và mức độ lan ra màng phổi (co kéo) của các tua gai cũng là dấu hiệu chỉ điểm. Hình ảnh các đường lan từ nốt đơn độc ra màng phổi gọi là dấu hiệu đuôi màng phổi. Các nốt lành tính thường có đường lan đều, nhẵn (Lưu ý nốt di căn cũng có bờ đều nhẵn).

[gallery columns="4" link="file" ids="22392,22399,22398,22395,22396,22397,22401"]

– Kích thước nốt: tổn thương < 4mm thường lành tính, từ 4-10mm là dạng trung gian, > 10mm khả năng ác tính cao.

– Vị trí nốt: u phổi nguyên phát thường gặp thùy trên, bên phải. Di căn phổi thường gặp thùy dưới.

– Tốc độ phát triển: cần lưu ý thể tích nốt tăng gấp đôi khi đường kính tăng khoảng 25%. Nếu nốt có thời gian tăng thể tích gấp đôi càng nhanh thì nguy cơ ác tính càng cao. Gợi ý mốc thời gian ác tính từ 1 tháng đến dưới 2 năm.

2. Tổn thương đa ổ

* Thuyên tắc phổi nhiễm trùng
– Thường gặp nhất do viêm nội tâm mạc, các nốt phân bố lan tỏa và thường tạo hang.
– Biểu hiện đặc trưng là các mạch nuôi liên kết với các nốt ngoại vi.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery columns="2" link="file" ids="176137,176138"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="123276,123277,123278"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="123281,123282,123283,123284,123285"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" ids="123288,123289,123290,123291,123292,123293"]

* Bệnh u hạt
– Sarcoidosis là một bệnh viêm toàn thân, chủ yếu liên quan đến phổi nhưng cũng có thể ảnh hưởng đến khớp, mắt, thận và da.
– Bệnh thường phát triển ở độ tuổi từ 25 đến 40 tuổi.
– Bệnh nhân có thể bị ho dai dẳng hoặc có các biểu hiện toàn thân như ban đỏ, viêm màng bồ đào, đau khớp, viêm khớp và tăng canxi máu. Biến chứng phổ biến nhất của bệnh sarcoidosis là suy hô hấp do xơ phổi. Sự liên quan đến tim có thể dẫn đến nhồi máu cơ tim, rối loạn nhịp tim hoặc thậm chí tử vong đột ngột.
– Trên CT cắt mỏng, sarcoidosis thường biểu hiện dưới dạng các nốt nhỏ không đều (1–5 mm) với dày kẽ kéo dài dọc theo các bó mạch phế quản từ rốn phổi đến ngoại vi, chủ yếu ở các vùng trên của phổi
– Ở giai đoạn muộn, sự biến dạng xơ của nhu mô phổi có thể được nhìn thấy trên CT trước khi nó xuất hiện rõ ràng trên X quang ngực. Các biểu hiện khác của sarcoidosis trên CT bao gồm tổn thương kính mờ, tổn thương dạng nốt và đông đặc, tổn thương tạo hang, dày thành phế quản và hẹp đường thở.

[gallery link="file" columns="2" ids="123346,123339"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="123322,123323,123324,123325,123326,123327"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="176148,176149,176150"]

* Lao kê
– Là thể lao lan theo đường máu, biểu hiện những nốt rất nhỏ đồng đều, đường kính 1-3mm, phân bố đều hai phổi, ưu thế ở đáy phổi.

[gallery columns="4" link="file" ids="21575,21572,21574,21596"]

=> Case lâm sàng 1: lao kê

[gallery link="file" columns="5" ids="82493,82494,82495,82496,82497"]

=> Case lâm sàng 2: lao kê

[gallery link="file" columns="5" ids="82505,82506,82507,82508,82509"]

* Viêm phổi do thủy đậu
– Hình ảnh đông đặc khoảng khí lan tỏa, dạng đốm.
– Hạch rốn phổi. Tràn dịch màng phổi ít gặp và số lượng dịch thường rất ít.
– Các dấu hiệu X-quang mất đi trong 9 ngày đến vài tháng.
– Biểu hiện ít gặp là các nốt ngấm vôi 2-3mm nằm lan tỏa hai phổi, ưu thế nửa dưới phổi ở bệnh nhân mắc bệnh trước đó nhiều năm.

=> Case lâm sàng 1: viêm phổi do thủy đậu

[gallery link="file" columns="4" ids="123309,123310,123311,123312"]

=> Case lâm sàng 2: viêm phổi do thủy đậu

[gallery link="file" columns="4" ids="123314,123315,123316,123317"]

* Bệnh bụi phổi silic
– Bệnh bụi phổi silic là một bệnh phổi nghề nghiệp không hồi phục do hít phải lâu dài bụi có chứa tinh thể silic, gây viêm lan tỏa dẫn đến xơ phổi và khí thũng.
– Phơi nhiễm silic thường xảy ra ở những người làm việc trong ngành xây dựng, khai thác mỏ, phun cát, cắt đá và sản xuất vật liệu mài mòn cũng như những người làm việc với thủy tinh, đồ gốm và đường sắt.
– Hầu hết những người mắc bệnh là nam giới dưới 50 tuổi.
– Các triệu chứng của bệnh bụi phổi silic phát triển khoảng 20 năm sau lần tiếp xúc đầu tiên. Một số người bị ảnh hưởng không có triệu chứng, trong khi những người mắc bệnh nặng hơn sẽ có biểu hiện ho, khó thở và tăng đờm (đờm đen ở công nhân than).
– Trên CT cắt mỏng, bệnh bụi phổi silic thường xuất hiện dưới dạng các nốt mờ nhỏ (1–10 mm) nằm rải rác khắp cả hai phổi ở vị trí trung tâm tiểu thùy và dưới màng phổi. Ở thể nhẹ, chúng chỉ có thể được nhìn thấy ở thùy trên và chiếm ưu thế ở phía sau.
– Các nốt vôi hóa trong khoảng 3% trường hợp.