Chấn Thương Phổi | Bài giảng CĐHA

II. Chẩn đoán hình ảnh

* Dập phổi

– Dập phổi là tổn thương do chấn thương, gây xuất tiết dịch hay máu vào phế nang và mô kẽ. Tổn thương dập phổi thường nằm cạnh các cấu trúc cứng như xương sườn, xương sống hoặc tạng đặc như tim, gan. Tổn thương có thể nằm cùng bên hoặc đối bên so với lực tác động.
– Thường thứ phát sau chấn thương không xuyên thấu.
– Hình ảnh X-quang:
+ Tổn thương có thể không biểu hiện trên X-quang ở giai đoạn sớm, thường rõ hơn sau 6h sau chấn thương
+ Biểu hiện các đám mờ đông đặc đồng nhất, lan tỏa, có bờ không rõ hoặc đám mờ nhẹ bờ không rõ.
+ Dập phổi thường gặp ngay bên dưới vị trí lực tác động và bao quanh tổn thương rách phổi.
+ Tổn thương thường không phân bố theo thùy phổi.
+ Dập phổi khó chẩn đoán phân biệt với các dạng đông đặc khác: viêm phổi hít, phù phổi hoặc xẹp phổi
+ Hình ảnh bắt đầu cải thiện trong 24-48h và trở về bình thường sau khoảng 7-10 ngày

[gallery columns="4" link="file" ids="172581,154077,154092,154078,13418,154053,154073,154074,154075,157366,166892,172877"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="126523,126524,126525"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="126508,126509,126510,126511,126513,126514"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" ids="126516,126517,126518,126519,126520,126521"]

=> Phân biệt hội chứng thuyên tắc mỡ:
(Fat Embolization syndrome)
– Hình ảnh dập phổi thường sớm hơn thuyên tắc mỡ, hình ảnh mất đi sớm hơn so với thuyên tắc mỡ (Dập phổi 5-7 ngày trong khi thuyên tắc mỡ 7-10 ngày).
– Thuyên tắc mỡ: gãy xương kết hợp với shock giảm thế tích của chấn thương bụng có thể đưa tới hội chứng thuyên tắc mỡ.
– Hình ảnh thuyên tắc mỡ:
+ Những bóng mờ ở phổi giống như phù phổi
+ Xảy ra ở bệnh nhân có gãy xương chi
+ Xuất hiện sau 12-72h sau chấn thương
+ Hình ảnh không cải thiện khi sử dụng lợi tiểu

– Hình ảnh cắt lớp vi tính:
+ Tổn thương có đậm độ kính mờ không bị giới hạn bởi ranh giới phân thùy hoặc thùy phổi.
+ Nếu tổn thương không mất đi sau 3-14 ngày => biến chứng viêm, apxe.
+ Phân biệt: đông đặc do xẹp phổi, viêm, thuyên tắc mỡ.

[gallery link="file" columns="5" ids="154717,154080,120285,30408,78657,78671,78690,157495,160704,166894"]

* Rách phổi

– Là kết quả của lực căng xé gây ra do tổn thương xuyên thấu hoặc chấn thương kín. Sự phá vỡ trong mô phổi hình thành các khoang hình tròn hoặc hình trứng với sự tích tụ của máu, khí hoặc cả hai.
– Có 4 loại rách phổi do cơ chế chấn thương:
+ Type 1: vỡ do lực ép => trung tâm.
+ Type 2: rách do lực ép => thùy dưới đột ngột cọ sát vào cột sống => vị trí cạnh cột sống, hình ống.
+ Type 3: rách do xương sườn đâm thủng => nhỏ, hình tròn, liên quan tới tràn khí màng phổi.
+ Type 4: rách do dính => hình ảnh nhu mô phổi bao quanh đường rách co rút lại.
– Tổn thương gây rách nhu mô phổi lúc đầu dạng đường, sau đó có dạng nang tròn do tính chất co dãn của nhu mô phổi bình thường ở xung quanh.
– Rách phổi có thể khó phát hiện do các vùng dập phổi che phủ, trở nên rõ hơn khi hình ảnh dập phổi giảm dần (sau 48–72h).
– Hồi phục sau hàng tuần thậm chí hàng tháng.
– Để lại sẹo
– Biến chứng: apxe phổi, rò khí màng phổi

[gallery columns="4" link="file" ids="78660,154082,154084,154085,154100,157372,157490,157491,157493,166898,166899"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="82380,82381,82382,82383"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="126486,126487,126488,126489,126490"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="4" ids="126492,126493,126494,126495"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" ids="126938,126939,126940,126941,126942,126943"]

* Nang khí

– Nhu mô phổi sau khi rách thường bị máu lấp đầy tạo thành tụ máu trong phổi hoặc chứa khí tạo thành nang khí (Pneumatocele). Nang khí cũng có thể được tạo thành do sự hấp thu máu trong khối máu tụ và thay thế dần bằng khí.
– Hình ảnh:
+ Có thể có 1 hay nhiều nang khí, hình cầu hay hình tròn, kích thước 2-14cm
+ Phần lớn trường hợp tổn thương nằm ở vị trí lực tác động mạnh nhất
+ Khoảng 1/2 trường hợp các nang chứa đầy khí và có thành mỏng, có thể có mức dịch-khí. Phần còn lại biểu hiện dưới dạng khối mờ đồng nhất đậm độ dịch.
+ Tổn thương có xu hướng tồn tại lâu, có thể kéo dài 4 tháng.
+ Kích thước nang có xu hướng giảm dần

[gallery link="file" ids="13420,78659,78676,78677,62728,154094"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="62720,62721,62722,62723"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="62724,62725,62726,62727"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="4" ids="126473,126474,126475,126476,126477,126478,126479"]

* Thoát vị phổi

– Không phổ biến, xảy ra do bẩm sinh hay sau chấn thương thành ngực (gãy nhiều xương sườn, gãy ức đòn hay trật sụn sườn).

[gallery link="file" columns="5" ids="67525,30412,154106,154719,157374"]

* Rách khí phế quản

– Thường ít gặp, hậu quả chấn thương ngực kín vào thành ngực trước.
– Rách phế quản thường gặp hơn khí quản, chiếm khoảng 80%
– Đường rách thường song song với vòng sụn và cách cựa khí quản khoảng 1-2cm
– Bên phải thường bị tổn thương nhiều hơn bên trái
– Rách khí quản đoạn trong ngực thường có hướng ngang và nằm trong khoảng 2.5cm ngay trên cựa khí quản
– Hình ảnh X-quang:
+ Thường gặp nhất là tràn khí màng phổi. Mặc dù tràn khí màng phổi có thể không xảy ra khi rách ở khí quản hoặc phế quản đoạn trong trung thất và màng phổi thành phía trung thất không bị tổn thương. Có khoảng 10% bệnh nhân rách khí phế quản không có biểu hiện X-quang. Có thể do mô liên kết quanh phế quản bảo vệ, ngăn ngừa khí thoát ra.
+ Di lệch đầu xa của đoạn rách có thể gây tắc nghẽn hay xẹp phổi.
+ Tràn khí màng phổi số lượng nhiều, không đáp ứng khi đặt dẫn lưu.
+ Có tràn khí màng phổi và tràn khí trung thất kết hợp mà không có tràn dịch màng phổi.

– Dấu hiệu phổi rơi (Fallen lung sign):
+ Dấu hiệu này đề cập đến hình ảnh xẹp phổi xảy ra do chấn thương phế quản và tràn khí màng phổi lượng lớn.
+ Phổi không còn được treo ở vị trí bình thường tương xứng với rốn phổi mà như bị rơi xuống thấp và ra ngoài (phim chụp tư thế đứng) hay ra sau (tư thế nằm trên CT).
+ Phân biệt xẹp phổi do tràn khí màng phổi: phổi xẹp co lại hướng về rốn phổi.

[gallery link="file" columns="5" ids="64898,170278,64899,64901,170274"]

– Hình ảnh cắt lớp vi tính:
+ Mất liên tục thành khí phế quản với khí xung quanh.
+ Thường đi kèm với tràn khí màng phổi và tràn khí trung thất.

[gallery link="file" ids="64897,78641,78680"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="154088,154089,154090"]

* Xoắn phổi

– Xoắn phổi xảy ra khi toàn bộ phổi bị xoắn 180 độ đến khi đáy của phổi nằm ở đỉnh khoang lồng ngực và phần đỉnh phổi nằm phía dưới.
– Xoắn phổi gặp trong 3 trường hợp: tự phát – sau chấn thương – sau phẫu thuật cắt phổi. Trong chấn thương thường gặp ở trẻ em hoặc chấn thương nặng.
– Hình ảnh X-Quang:  thay đổi hình dạng và phân bố mạch máu phổi: động mạch phổi trung gian hướng lên phía đỉnh và giảm phân bố mạch máu vùng thấp. Nếu xoắn phổi không giảm, các mạch máu bị ảnh hưởng , trường phổi trở nên mờ do xuất tiết dịch phù và chảy máu vào trong khoảng khí

* Vỡ động mạch chủ

– Hậu quả của chấn thương với lực tác động lớn, do cơ chế giảm tốc đột ngột (tai nạn xe tốc độ cao)
– Khoảng 95% trường hợp gặp ở đoạn eo ở vị trí dây chằng động mạch, còn lại 5% xảy ra ngay trên van động mạch. Nhánh động mạch lớn của động mạch chủ ngực thường bị tổn thương là động mạch vô danh

– Hình ảnh X-Quang:
+ Rộng trung thất trên: do chảy máu với các mức độ khác nhau, chiều ngang trung thất rộng trên 8cm. Chảy máu thường gây rộng trung thất ưu thế bên trái và đồng thời làm mất hình ảnh dải mờ cạnh khí quản bên phải và bóng mờ tĩnh mạch đơn.
+ Mất đường bờ cung động mạch chủ.
+ Di lệch khí quản và phế quản chính bên trái: khi máu tụ lớn dần, phế quản chính bên trái có thể bị đẩy ra trước, xuống dưới và sang phải.
+ Di lệch ống thông mũi-dạ dày sang phải
+ Di lệch đường cạnh sống bên phải
+ Dày dải mờ cạnh khí quản bên phải
+ Nắp đỉnh phổi bên trái: khi lá thành màng phổi còn bình thường, máu trung thất sẽ chạy dọc theo động mạch dưới đòn bên trái, giữa lá thành màng phổi và mô mềm ngoài màng phổi vùng này, làm dày vùng đỉnh phổi ở đây.
+ Tràn máu màng phổi bên trái
+ Gãy các xương sườn 1,2

[gallery columns="4" link="file" ids="160477,160478,160479,13422"]

– Hình ảnh cắt lớp vi tính:
+ Hình thái tổn thương: rách lớp nội mạc, rách sâu vào lớp cơ, tụ máu trong thành mạch, giả phồng, vỡ giả phồng, rách thành mạch.

[gallery columns="5" link="file" ids="154418,154419,154420,154421,154422,154423,154424,154425,154426,154427"]

+ Dấu hiệu trực tiếp: thoát thuốc cản quang vào lớp áo giữa, giả phình, bóc tách thành mạch, huyết khối bám thành.
+ Dấu hiệu gián tiếp: tụ máu quanh động mạch chủ và tụ máu trung thất, mất phân biệt các mặt phẳng trung thất.

[gallery columns="4" link="file" ids="30419,177818,78669,78682,78684,78686,78687,78689"]

* Tổn thương phối hợp

– Chấn thương xương lồng ngực
– Tràn khí dưới da, tụ máu phần mềm
– Tràn máu màng tim, tràn máu màng phổi, tràn khí màng tim
– Chấn thương cơ hoành, tạng ổ bụng

[gallery link="file" columns="5" ids="78645,78652,78647,157500,78648,78649,78650,78651,78664,78665,78674,154096,154097,154101,154102,157497,157501,157498,166902"]