Chấn Thương Phổi | Bài giảng CĐHA *

II. Chẩn đoán hình ảnh

* Dập phổi

– Dập phổi (pulmonary contusion) là tổn thương nhu mô do chấn thương gây xuất huyết phế nang và phù mô kẽ:
+ Cơ chế bệnh sinh là vỡ mao mạch phế nang và phù nề do lực tác động truyền qua nhu mô, khiến máu và dịch tích tụ trong phế nang và mô kẽ mà không phá hủy khung cấu trúc phổi.
+ Vì vậy đám mờ không tôn trọng ranh giới thùy hay phân thùy và có thể thoái triển khi xuất huyết và phù nề giảm.
– Tổn thương thường nằm cạnh cấu trúc cứng như xương sườn, cột sống hoặc tạng đặc như tim và gan; có thể cùng bên hoặc đối bên với lực tác động do sóng áp lực và hiệu ứng đối xung.
– Dập phổi thường thứ phát sau chấn thương kín với lực tác động mạnh.

– Đặc điểm hình ảnh:
+ Phim X-quang có thể chưa thấy tổn thương trong 6 giờ đầu; sau đó đám mờ có thể xuất hiện hoặc rõ dần khi xuất huyết và phù phế nang tiến triển.
+ Biểu hiện gồm các đám mờ phế nang dạng mảng, bờ không rõ; khi lan rộng có thể tạo đông đặc đồng nhất.
+ Dập phổi thường nằm ngay dưới vị trí lực tác động và có thể bao quanh ổ rách phổi nếu có.
+ Tổn thương thường không phân bố theo thùy hoặc phân thùy, giúp phân biệt với viêm phổi thùy.
+ Tổn thương không biến chứng thường bắt đầu thoái triển trong 24–48 giờ và trở về bình thường sau khoảng 7 ngày; diễn tiến này nhanh hơn viêm phổi nhiễm khuẩn (bacterial pneumonia) nếu không bội nhiễm.

– Cạm bẫy thực hành: Dập phổi có thể bị nhầm với viêm phổi hít (aspiration pneumonia), phù phổi hoặc xẹp phổi vì các tình trạng này đều có thể biểu hiện đám mờ phế nang:
+ Viêm phổi hít: Đối chiếu nguy cơ hít sặc như nôn hoặc giảm ý thức và phân bố tổn thương ở vùng phổi phụ thuộc; tình trạng này có thể đồng thời với dập phổi.
+ Phù phổi: Đám mờ hai bên tương đối đối xứng, kèm dấu phù mô kẽ hoặc sung huyết mạch máu trong bối cảnh tim mạch phù hợp, gợi ý phù phổi hơn.
+ Xẹp phổi: Dấu giảm thể tích phổi như dịch chuyển rãnh liên thùy hoặc rốn phổi gợi ý xẹp phổi.
+ Viêm phổi nhiễm khuẩn: Bệnh cảnh nhiễm trùng hoặc đám mờ tiến triển, kéo dài không phù hợp với diễn tiến thoái triển của dập phổi gợi ý nhiễm khuẩn; đám mờ sau chấn thương đơn độc không đủ để kết luận viêm phổi.

[gallery columns="4" link="file" ids="172581,154077,154092,154078,13418,154053,154073,154074,154075,157366,166892,172877"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="126523,126524,126525"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="126508,126509,126510,126511,126513,126514"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" ids="126516,126517,126518,126519,126520,126521"]

=> Phân biệt hội chứng thuyên tắc mỡ:

– Hội chứng thuyên tắc mỡ (fat embolism syndrome) thường khởi phát muộn hơn dập phổi (pulmonary contusion), còn tổn thương phổi có thể tồn tại lâu hơn:
+ Dấu hiệu X-quang của dập phổi có thể xuất hiện ngay hoặc trong 6 giờ đầu, nhưng phim ban đầu vẫn có thể âm tính; tổn thương không biến chứng thường thoái triển trong khoảng 7 ngày.
+ Hội chứng thuyên tắc mỡ thường khởi phát sau 24–72 giờ; trường hợp sớm hơn cũng đã được ghi nhận.
+ Trong tổng hợp các ca có theo dõi CT, thời gian hấp thu tổn thương phổi trung bình khoảng 12 ngày, với khoảng ghi nhận 7–16,4 ngày.

– Gãy xương dài chi dưới hoặc khung chậu là bối cảnh chấn thương điển hình của hội chứng thuyên tắc mỡ:
+ Cơ chế bệnh sinh chưa được làm sáng tỏ hoàn toàn; mỡ tủy xương vào tuần hoàn tĩnh mạch có thể gây tắc vi mạch, đồng thời axit béo tự do gây tổn thương nội mô và phản ứng viêm, dẫn đến phù phổi không do tim và xuất huyết phế nang.
+ Bệnh cảnh thường đa cơ quan, gồm giảm oxy máu, rối loạn thần kinh và ban xuất huyết dạng chấm, khác với tổn thương ngực đơn độc.

– Đặc điểm hình ảnh:
+ X-quang ngực thường thấy các đám mờ phế nang dạng mảng hai bên, lan tỏa nhưng không đặc hiệu; CT có thể thấy đám tăng đậm độ dạng kính mờ, dày vách liên tiểu thùy trơn nhẵn, nốt trung tâm tiểu thùy và đông đặc.
+ Phân bố hai bên, lan tỏa và không khu trú theo vùng chịu lực; đối chiếu bối cảnh gãy xương và biểu hiện toàn thân giúp phân biệt với dập phổi.
+ Hình ảnh có thể chồng lấp với phù phổi, viêm phổi và hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (acute respiratory distress syndrome, ARDS); cần tổng hợp bối cảnh lâm sàng và xét nghiệm, không dùng đáp ứng với lợi tiểu để xác nhận hoặc loại trừ hội chứng.

* Hình ảnh cắt lớp vi tính dập phổi

– Đặc điểm hình ảnh:
+ Trên CT ngực, ở cửa sổ nhu mô phổi và các lát cắt trục hoặc tái tạo coronal, dập phổi thường biểu hiện vùng tăng đậm độ dạng kính mờ; mạch máu vẫn thấy qua vùng này khi phế nang chỉ bị lấp đầy một phần bởi máu và dịch.
+ Tổn thương có thể kèm nốt mờ hoặc đông đặc và không theo cây phế quản hay ranh giới thùy, phân thùy.
+ Tổn thương thường ở vùng chịu lực, đôi khi ở phía đối diện do hiệu ứng đối xung.
+ Có thể gặp vùng bảo tồn nhu mô sát màng phổi, nhưng đây không phải dấu hiệu bắt buộc.

– Cạm bẫy:
+ Xẹp phổi: Giảm thể tích phổi, dịch chuyển khe liên thùy hoặc rốn phổi và co cụm mạch-phế quản gợi ý xẹp phổi; dập phổi thường không gây giảm thể tích rõ.
+ Viêm phổi: Phân bố theo phế quản, thùy hoặc phân thùy cùng với bối cảnh nhiễm trùng gợi ý viêm phổi hơn; dập phổi thường gắn với vùng chịu lực và không theo phân thùy.
+ Hội chứng thuyên tắc mỡ: Đám mờ lan tỏa hai bên, không khu trú theo vùng chịu lực, nhất là sau gãy xương dài; hội chứng thường khởi phát sau 24–72 giờ.

– Biến chứng:
+ Dập phổi nhẹ, không biến chứng thường hấp thu hoàn toàn trên hình ảnh trong 7–10 ngày.
+ Tổn thương tồn tại dai dẳng hoặc tiếp tục tiến triển cần nghĩ đến bội nhiễm, áp xe hoặc hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển; đối chiếu với biểu hiện lâm sàng, bạch cầu và kết quả vi sinh.

[gallery link="file" columns="5" ids="154717,154080,120285,30408,78657,78671,78690,157495,160704,166894"]

* Rách phổi

– Rách phổi (pulmonary laceration) là tổn thương rách nhu mô phổi do chấn thương xuyên thấu hoặc chấn thương kín:
+ Đứt rách phế nang và nhu mô tạo thành khoang; lực co hồi đàn hồi của nhu mô xung quanh làm ổ rách có dạng tròn hoặc bầu dục.
+ Khoang chứa máu biểu hiện như tụ máu phổi (pulmonary hematoma); khoang chứa khí là nang khí chấn thương (traumatic pneumatocele); khoang chứa cả hai có thể tạo mức khí-dịch (air-fluid level).

– Phân loại theo Wagner (Wagner classification, 1988):
+ Tuýp 1: Lực ép làm vỡ nhu mô ở vùng trung tâm phổi; đây là tuýp thường gặp nhất.
+ Tuýp 2: Lực ép làm thùy dưới trượt và bị xé qua cột sống; ổ rách nằm cạnh cột sống.
+ Tuýp 3: Mảnh xương sườn gãy xuyên nhu mô, tạo ổ rách ngoại vi cạnh thành ngực; thường kèm tràn khí màng phổi (pneumothorax).
+ Tuýp 4: Lực kéo khi thành ngực di động hoặc gãy gây rách nhu mô tại vị trí dính màng phổi-phổi từ trước; thường khó nhận biết trước mổ.

– Đặc điểm hình ảnh:
+ Trên CT, ổ rách có thể đơn độc hoặc nhiều ổ; đám dập phổi xung quanh có thể che lấp tổn thương.
+ Trên X-quang, ổ rách có thể bị dập phổi che lấp, đặc biệt trong 48–72 giờ đầu; CT nhạy hơn trong nhận diện các khoang nhỏ và ổ rách thường rõ hơn khi đám dập phổi thoái triển.

– Theo dõi: Rách phổi thoái triển chậm hơn dập phổi, thường trong vài tuần nhưng đôi khi kéo dài vài tháng và có thể để lại sẹo xơ khu trú.

– Biến chứng:
+ Tràn khí màng phổi là biến chứng thường gặp; các biến chứng khác gồm áp xe phổi và rò phế quản-màng phổi.
+ Tràn khí kéo dài hoặc rò khí liên tục dù đã dẫn lưu, hay ổ rách to dần, gợi ý rò phế quản-màng phổi.
+ Sốt, tăng bạch cầu và ổ rách thành dày hoặc tiến triển gợi ý bội nhiễm, áp xe; mức khí-dịch đơn độc không đủ xác định bội nhiễm.

[gallery columns="4" link="file" ids="78660,154082,154084,154085,154100,157372,157490,157491,157493,166898,166899"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="82380,82381,82382,82383"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="126486,126487,126488,126489,126490"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="4" ids="126492,126493,126494,126495"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" ids="126938,126939,126940,126941,126942,126943"]

* Nang khí

– Nang khí chấn thương (traumatic pneumatocele) là khoang giả trong nhu mô phổi hình thành sau rách phổi:
+ Khoang không có lớp biểu mô lót như nang thật.
+ Ổ rách có thể chứa máu ban đầu, biểu hiện như tụ máu phổi; khi máu được hấp thu, khoang chứa khí dần rõ hơn.

– Đặc điểm hình ảnh:
+ Trên CT ngực ở cửa sổ nhu mô phổi, thường thấy một hoặc nhiều khoang hình tròn hoặc bầu dục, thành mỏng; khoang có thể chứa khí, máu hoặc cả hai, tạo mức khí-dịch nếu có khí và máu cùng lúc. Ổ chứa máu ưu thế có thể hiện như khối đồng nhất đậm độ mô mềm.
+ Một mô tả hình ảnh kinh điển ước tính khoảng một nửa tổn thương trong phổ rách phổi là nang khí thành mỏng; phần còn lại có thể biểu hiện như khối tụ máu.
– Vị trí: Thường ở trong hoặc gần vùng dập phổi, tương ứng vùng chịu lực; đôi khi có tổn thương ở phổi đối bên do cơ chế đối xung.
– Kích thước: Trong một loạt hồi cứu, kích thước ghi nhận từ 1–4 cm, trung bình 2,07 cm.
– Phân biệt: Tiền sử chấn thương, tổn thương nằm trong vùng dập phổi và thay đổi hoặc nhỏ dần trên hình ảnh nối tiếp ủng hộ nang khí chấn thương hơn nang phổi bẩm sinh.
– Theo dõi: Kích thước thường giảm dần; trong một loạt hồi cứu, thời gian thoái triển là 8–124 ngày, trung bình 45,1 ngày.

[gallery link="file" ids="13420,78659,78676,78677,62728,154094"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="62720,62721,62722,62723"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="62724,62725,62726,62727"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="4" ids="126473,126474,126475,126476,126477,126478,126479"]

* Thoát vị phổi

– Đặc điểm hình ảnh:
+ Trên X-quang nghiêng hoặc tư thế thấy rõ thành ngực, có thể thấy nhu mô phổi cùng các dấu mạch máu vượt ra ngoài bờ xương sườn (“phổi vượt bờ xương sườn”); MDCT xác nhận đường liên tục của nhu mô phổi qua khuyết thành ngực.
+ Tái tạo MDCT đa mặt phẳng giúp xác định vị trí, kích thước khuyết thành ngực, cổ và túi thoát vị, thành phần thoát vị cùng tổn thương xương sườn và thành ngực đi kèm; khi nghi cổ thoát vị hẹp hoặc giảm tưới máu, CT có tiêm tương phản giúp đánh giá tưới máu nhu mô.
+ Thoát vị có thể xuất hiện gián đoạn và khó thấy khi chụp lúc nghỉ; ho hoặc nghiệm pháp Valsalva, thì thở ra có thể làm khối lồi rõ hơn. Với thoát vị đỉnh hoặc cổ, hình ảnh ở thì hít vào tối đa có thể hữu ích.

– Phân biệt:
+ Tràn khí dưới da: khí nằm trong mô mềm thành ngực, không có nhu mô phổi liên tục đi qua khuyết thành ngực.
+ Tràn khí màng phổi: khí nằm trong khoang màng phổi, làm tách phổi khỏi thành ngực; có thể đi kèm thoát vị nhưng không tạo hình ảnh nhu mô phổi lồi qua khuyết thành ngực.

[gallery link="file" columns="5" ids="67525,30412,154106,154719,157374"]

* Rách khí phế quản

– Rách khí phế quản (tracheobronchial injury) là tổn thương khí quản hoặc phế quản do chấn thương, thường gặp sau chấn thương ngực kín năng lượng cao:
+ Lực ép và giảm tốc đột ngột tạo lực cắt tại các điểm cố định của đường thở, đặc biệt quanh cựa khí quản (carina).
+ Chấn thương xuyên thấu cũng có thể gây tổn thương khí-phế quản.

– Vị trí thường gặp:
+ Phế quản gốc chiếm hơn 85% các tổn thương khí-phế quản.
+ Trong chấn thương kín, 62–75% tổn thương tập trung ở vùng cựa khí quản và phế quản gốc, trong phạm vi 2,5 cm quanh cựa.
+ Phế quản gốc phải thường bị tổn thương hơn bên trái; hướng đi ngắn và dốc hơn có thể góp phần tạo khác biệt này.
+ Rách khí quản đoạn trong lồng ngực thường nằm ở phần thấp, khoảng 2 cm phía trên cựa khí quản.
+ Hướng đường rách: Rách phế quản thường song song với các vòng sụn; rách khí quản thường vuông góc với vòng sụn, tức chạy dọc trục khí quản.

– Hình ảnh X-quang có đặc điểm gợi ý nhưng dễ bỏ sót:
+ Tràn khí màng phổi là dấu hiệu thường gặp, nhưng có thể không xuất hiện khi vết rách nằm trong trung thất và màng phổi trung thất còn nguyên.
+ X-quang ban đầu có thể bình thường. Một tổng quan ghi nhận phim X-quang bất thường ở 80–90% người bệnh rách khí-phế quản; vì vậy, phim bình thường không loại trừ tổn thương. Với vết rách gần đứt rời nhưng lớp áo ngoài của đường thở còn liên tục, các dấu hiệu thoát khí có thể không rõ.
+ Di lệch đoạn phế quản hoặc hẹp, tắc lòng do máu, dịch tiết hay phù nề có thể đi kèm xẹp phổi phía xa. Xẹp phổi khu trú hoặc dai dẳng sau chấn thương là dấu hiệu gián tiếp cần lưu ý.
+ Tràn khí màng phổi dai dẳng, phổi không nở lại hoặc rò khí liên tục dù đã dẫn lưu màng phổi thích hợp gợi ý tổn thương đường thở lớn.

– Phân biệt:
+ Rách khí-phế quản: Tràn khí màng phổi kèm tràn khí trung thất, kể cả khi không có tràn dịch màng phổi, làm tăng nghi ngờ tổn thương đường thở lớn nhưng không phải dấu hiệu xác định.
+ Rách nhu mô phổi: Cũng có thể gây tràn khí màng phổi khi thông vào khoang màng phổi; do đó, tổ hợp dấu trên và sự vắng mặt của tràn dịch màng phổi không đủ để loại trừ rách nhu mô.

– Dấu hiệu phổi rơi (fallen lung sign):
+ Là hình ảnh phần phổi xẹp rơi ra xa rốn phổi, thường kèm tràn khí màng phổi. Dấu này gợi ý mạnh đứt rời phế quản chính; do mất sự nâng đỡ trung tâm, phần phổi phía xa vết rách rơi theo trọng lực thay vì co về phía rốn phổi như trong tràn khí màng phổi thông thường.
+ Dấu hiệu này thường được xem là đặc hiệu cho đứt rời hoàn toàn phế quản chính, nhưng hiếm khi cũng có thể gặp trong rách phế quản bán phần; vì vậy, không nên xem dấu hiệu này là bằng chứng tuyệt đối về mức độ đứt rời.
+ Trên phim ngực tư thế đứng, phần phổi xẹp nằm thấp và ra xa rốn phổi; trên CT đa dãy tư thế nằm, phần phổi xẹp dịch chuyển ra sau theo trọng lực.

[gallery link="file" columns="5" ids="64898,170278,64899,64901,170274"]

* Hình ảnh cắt lớp vi tính rách khí-phế quản (tracheobronchial tear)

– Dấu hiệu trực tiếp gồm khuyết hoặc gián đoạn thành khí-phế quản; có thể thấy các ổ khí ngoài lòng khu trú sát đường thở, phù hợp với khí thoát qua vị trí rách.
– Có thể kèm tràn khí trung thất và/hoặc tràn khí màng phổi; không nhất thiết cả hai dấu hiệu cùng xuất hiện. Khí lan dọc các bó phế quản-mạch máu vào trung thất cũng có thể do hiệu ứng Macklin (Macklin effect) sau vỡ phế nang, nên không dùng riêng dấu này để kết luận rách khí-phế quản.
– Cạm bẫy là vết rách nhỏ có thể khó nhận ra trên lát cắt trục:
+ Rà soát các lát cắt liên tiếp ở cửa sổ phổi (lung window); dựng lại đa mặt phẳng (multiplanar reformation, MPR) và, khi cần, tái tạo cây khí-phế quản để tìm chỗ khuyết thành, đường đi bất thường hoặc khí ngoài lòng sát đường thở.
+ CT đa dãy âm tính không loại trừ tổn thương khi nghi ngờ lâm sàng còn cao, nhất là khi tràn khí màng phổi hoặc rò khí dai dẳng dù đã dẫn lưu thích hợp. Nội soi phế quản (bronchoscopy) vẫn là tiêu chuẩn vàng để xác định tổn thương.

[gallery link="file" ids="64897,78641,78680"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="154088,154089,154090"]

* Xoắn phổi

– Xoắn phổi (lung torrsion) là sự xoay của một thùy hoặc toàn bộ phổi quanh cuống phế quản-mạch máu; góc xoay thay đổi, thường gần 180°. Trong xoắn toàn bộ phổi, vị trí các thùy có thể đảo bất thường, chẳng hạn thùy dưới nằm cao gần đỉnh lồng ngực.
– Ba bối cảnh lâm sàng gồm sau phẫu thuật (thường sau cắt thùy phổi), sau chấn thương và tự phát. Xoắn sau chấn thương đã được ghi nhận ở trẻ em; không nên khái quát rằng tình trạng này chỉ gặp ở trẻ em hoặc sau chấn thương nặng.

– Hình ảnh X-quang:
+ Có thể gồm mờ phổi hoặc thùy phổi tăng dần, thùy nằm ở vị trí bất thường, rốn phổi dịch chuyển và phân bố mạch phổi biến đổi:
+ Hướng đi bất thường hoặc xoắn lên cao của động mạch phổi, tắc nghẽn hay giảm đổ đầy các nhánh phía xa được đánh giá rõ hơn trên CT có tiêm thuốc; không nên xem hướng đi của một nhánh động mạch cụ thể là dấu hiệu X-quang chung cho mọi trường hợp.
+ Nếu xoắn kéo dài, tắc nghẽn cuống phế quản-mạch máu có thể gây sung huyết, phù nề và nhồi máu xuất huyết, khiến thùy phổi mờ tăng dần.
– Cạm bẫy là nhầm với xẹp phổi hoặc viêm phổi (pneumonia) vì đều có thể gây mờ phổi: Gợi ý xoắn phổi là vị trí thùy bất thường kèm biến dạng rốn phổi hoặc trục mạch; cần đối chiếu bối cảnh chấn thương, phẫu thuật và hình ảnh CT.

* Vỡ động mạch chủ

– Tổn thương động mạch chủ ngực do chấn thương kín (blunt thoracic aortic injury, BTAI) thường xảy ra sau lực tác động năng lượng cao, đặc biệt là giảm tốc đột ngột (rapid deceleration), như trong va chạm giao thông tốc độ cao:
+ Cơ chế gồm lực xé và kéo tại chỗ chuyển tiếp giữa quai động mạch chủ tương đối di động và đoạn xuống tương đối cố định. Eo động mạch chủ nằm gần dây chằng động mạch, tại ranh giới giữa quai tương đối di động và đoạn xuống tương đối cố định; khi giảm tốc đột ngột, sự dịch chuyển khác nhau giữa hai đoạn tạo lực xé tại đây.
+ Cơ chế này giải thích vì sao tổn thương tập trung ở eo động mạch chủ, thay vì phân bố ngẫu nhiên; các lực khác như đè ép trực tiếp cũng có thể góp phần.

– Vị trí tổn thương:
+ Eo động mạch chủ, ngay sau nguyên ủy động mạch dưới đòn trái, là vị trí thường gặp nhất. Một tổng quan về các trường hợp được chẩn đoán bằng hình ảnh ước tính khoảng 90% tổn thương ở vị trí này; tỷ lệ có thể thay đổi giữa các nhóm nghiên cứu.
+ Tổn thương gốc hoặc đoạn lên động mạch chủ gần van được ước tính khoảng 5–8%; các đoạn khác của động mạch chủ cũng có thể bị tổn thương.
+ Tổn thương gốc hoặc đoạn lên ít gặp hơn nhưng có thể gây hậu quả nặng. Nếu máu thoát vào khoang màng tim, có thể gây tràn máu màng tim và chèn ép tim; tổn thương kèm van động mạch chủ có thể gây hở van cấp. Các biến chứng này không xảy ra đồng thời trong mọi trường hợp.
– Trong các nhánh lớn của quai động mạch chủ, thân động mạch cánh tay đầu là nhánh thường bị tổn thương nhất. Các cơ chế được mô tả gồm giảm tốc, lực kéo và đè ép.

– Hình ảnh X-quang gợi ý tổn thương động mạch chủ ngực do chấn thương kín:
+ Rộng trung thất gợi ý tụ máu trung thất, nhưng không đặc hiệu cho tổn thương động mạch chủ. Trên phim ngực thẳng tư thế nằm, bề rộng trung thất trên 8 cm hoặc trên 25% bề ngang lồng ngực tại mức cung động mạch chủ là dấu hiệu đáng ngờ; phép đo phụ thuộc tư thế và kỹ thuật chụp, không dùng đơn độc để xác định hay loại trừ tổn thương. Bóng trung thất có thể rộng lệch trái.
+ Mất hoặc mờ bờ cung động mạch chủ hay cửa sổ chủ-phổi là dấu hiệu gợi ý quan trọng. Dải cạnh khí quản phải có thể dày lên; nếu máu tụ lan lên trung thất trên, bờ dải này hoặc bóng cung tĩnh mạch đơn có thể bị che lấp. Đường cạnh sống cũng có thể bị đẩy lệch.
+ Khối máu tụ trung thất có thể làm khí quản lệch sang phải, hạ thấp phế quản chính trái và đẩy ống thông dạ dày sang phải.
+ Mũ màng phổi đỉnh trái (left apical pleural cap) có thể do máu lan vào khoang ngoài màng phổi dọc vùng phản chiếu màng phổi quanh động mạch dưới đòn trái; dấu này không đặc hiệu và cần cân nhắc các nguyên nhân khác.
+ Tràn máu màng phổi trái có thể đi kèm. Gãy xương sườn 1 hoặc 2 gợi ý chấn thương lực mạnh, nhưng không phải dấu hiệu trực tiếp của tổn thương động mạch chủ.

[gallery columns="4" link="file" ids="160477,160478,160479,13422"]

– Hình ảnh cắt lớp vi tính vỡ động mạch chủ:
+ Tổn thương thành mạch được mô tả theo hình thái trên CT, không chỉ theo “độ sâu” vào từng lớp thành: có thể gặp rách hoặc vạt nội mạc, tụ máu trong thành, huyết khối trong lòng hoặc bám thành, giả phồng và rách toàn thành. 

[gallery columns="5" link="file" ids="154418,154419,154420,154421,154422,154423,154424,154425,154426,154427"]

+ Dấu hiệu trực tiếp gồm các bất thường này, biến đổi khu trú đường viền động mạch chủ và thoát thuốc cản quang qua thành mạch ra mô quanh động mạch chủ. Không nên xem “vỡ giả phồng” là một bậc hình thái riêng; không thấy thoát thuốc cũng không loại trừ tổn thương toàn thành còn được mô quanh mạch bao giữ.
+ Dấu hiệu gián tiếp gồm tụ máu quanh động mạch chủ, đặc biệt khi áp sát thành mạch và không còn lớp mỡ phân cách; có thể kèm tụ máu trung thất. Tụ máu trung thất đơn độc không đặc hiệu cho tổn thương động mạch chủ, vì có thể do tổn thương tĩnh mạch, mạch máu khác hoặc gãy xương lân cận.
+ Cạm bẫy là nhầm giả phồng chấn thương với túi thừa ống động mạch: túi thừa thường có bờ nhẵn, đáy rộng và góc tù với động mạch chủ; giả phồng chấn thương thường tạo bờ hoặc góc nhọn và có thể kèm dấu tổn thương khác. Dựng hình đa mặt phẳng giúp đánh giá hình thái và mối liên quan với thành mạch.
+ Nhiễu do chuyển động, nhất là ở gốc và đoạn lên động mạch chủ, có thể giả vạt nội mạc. Nếu còn nghi ngờ sau khi xem các mặt phẳng dựng lại, cân nhắc chụp CT đồng bộ điện tâm đồ để phân biệt.

[gallery columns="4" link="file" ids="30419,177818,78669,78682,78684,78686,78687,78689"]

* Tổn thương phối hợp

– Gãy xương sườn, xương ức, xương đòn hoặc xương bả vai gợi ý lực tác động đáng kể; cần tìm tổn thương phối hợp ở phổi, màng phổi, tim và mạch máu trong lồng ngực.
– Tràn khí dưới da có thể đi kèm rách nhu mô phổi, tràn khí màng phổi hoặc tổn thương khí-phế quản; nếu lan rộng, kèm tràn khí trung thất hoặc tràn khí màng phổi dai dẳng, cần nghĩ đến tổn thương khí-phế quản. Tụ máu thành ngực thường gợi ý tổn thương thành ngực hoặc mạch tại chỗ, không đặc hiệu cho rách đường thở; đầu xương sườn gãy có thể làm rách nhu mô phổi.
– Tràn máu màng ngoài tim cần đánh giá tổn thương tim và nguy cơ chèn ép tim cấp.
– Tràn khí màng ngoài tim cần theo dõi huyết động và dấu hiệu chèn ép tim; không phải trường hợp nào cũng cần dẫn lưu, nhưng tràn khí gây chèn ép cần được giải áp khẩn cấp.
– Tràn máu màng phổi cần đánh giá mức độ mất máu, huyết động và dấu hiệu chảy máu tiếp diễn; quyết định dẫn lưu hoặc kiểm soát nguồn chảy máu tùy tình trạng lâm sàng.
– Tổn thương cơ hoành và tạng bụng có thể đi kèm chấn thương ngực-bụng. Khi cơ chế chấn thương, khám hoặc dấu hiệu hình ảnh gợi ý, cần mở rộng vùng chụp CT đa dãy (MDCT) đến bụng trên; phạm vi khảo sát rộng hơn tùy quy trình đánh giá đa chấn thương và tình trạng người bệnh.

[gallery link="file" columns="5" ids="78645,78652,78647,157500,78648,78649,78650,78651,78664,78665,78674,154096,154097,154101,154102,157497,157501,157498,166902"]