Chảy Máu Dưới Nhện ** [178 Cases]

II. Chẩn đoán hình ảnh

1. Chẩn đoán cắt lớp vi tính

* Đặc điểm hình ảnh

– Hình ảnh tăng tỷ trọng bể  não, rãnh cuộn não, tập trung nhiều ở nền sọ.
– Có thể thấy các tĩnh mạch vỏ não chạy ngang qua vùng đậm độ cao của chảy máu dưới nhện.
– Có thể thấy tụ máu não thất, tụ máu nhu mô kèm theo.
– Não thất có thể giãn: do huyết khối cản trở lưu thông dịch não tủy.
– Có thể giảm tỷ trọng nhu mô não do nhồi máu, phù não: co thắt mạch
– Chảy máu trong não (20-40%) và chảy máu não thất (15-35%) và chảy máu dưới màng cứng gặp (2-5%).
– Nếu chảy máu ít hoặc đến muộn khi máu đã tiêu thì hình ảnh có thể bình thường.

=> Case lâm sàng:

[gallery link="file" columns="4" ids="89248,89249,89250,89251,89252,89253,89256,89257"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="6" ids="122578,122579,122580,122581,122582,122583"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="122586,122587,122588,122589,122590,122591,122592,122593"]

=> Tiên lượng nguy cơ co thắt mặt: sử dụng thang điểm Fisher.

* Phân độ theo Fisher

– Độ 1: không có chảy máu
– Độ 2: chảy máu dưới nhện mỏng < 1mm
– Độ 3: máu tụ khu trú và hoặc xuất huyết dưới nhện dày > 1mm
– Độ 4: chảy máu dưới nhện dày > 1mm kèm tụ máu trong não và hoặc chảy máu não thất

* Phân độ theo Fisher cải tiến

– Độ 1: không chảy máu dưới nhện hoặc chảy máu dưới nhện mỏng < 1mm. Tỷ lệ co thắt mạch triệu chứng là 21%
– Độ2: chảy máu dưới nhện mỏng < 1mm và chảy máu não thất. Tỷ lệ co thắt mạch triệu chứng là 25%
– Độ 3: chảy máu dưới nhện lan tỏa hoặc khu trú dày > 1mm, không chảy máu não thất. Tỷ lệ co thắt mạch triệu chứng là 37%
– Độ 4: chảy máu dưới nhện lan tỏa hoặc khu trú dày > 1mm và chảy máu não thất. Tỷ lệ co thắt mạch triệu chứng là 31%

=> Case lâm sàng: thang điểm Fisher

[gallery link="file" columns="4" ids="89309,89310,89311,89312"]

=> Chỉ số nguy cơ co thắt mạch dựa vào dạng chảy máu.
Co thắt mạch gây ra thiếu máu não và nhồi máu não có triệu chứng ở khoảng 20-30% số bệnh nhân có chảy máu dưới nhện do vỡ phình mạch. Mức độ nặng của các triệu chứng này phụ thuộc vào động mạch chịu ảnh hưởng và mức độ của tuần hoàn phụ bổ xung. Co thắt mạch điển hình sẽ bắt đầu không sớm hơn ngày thứ 3 sau chảy máu, đạt được mức độ cao nhất ở ngày thứ 7-8. Tuy nhiên, co thắt mạch co thể xuất hiện sớm hơn, thậm chí ở ngay thời điểm nhập viện. Co thắt mạch được cho là tác động của các dẫn xuất gây co thắt mạch được giải phóng ra khi có sự tiêu máu ở khoang dưới nhện. Các yếu tố nguy cơ của co thắt mạch bao gồm mức độ chảy máu và vị trí động mạch chảy máu.

[gallery link="file" columns="2" ids="89314,89315"]

* Bảng điểm Claassen

– Bậc 1: Không có máu dưới nhện hoặc trong não thất.
– Bậc 2: Máu dưới nhện mỏng, ko có máu trong não thất
– Bậc 3: Máu dưới nhện ít, có máu não thất 2 bên
– Bậc 4: Chảy máu dưới nhện dày, không có máu não thất 2 bên.
– Bậc 5: Chảy máu dưới nhện dày và có máu não thất 2 bên.

=> Tiên lượng nguy cơ thiếu máu não muộn do co thắt mạch.
Thiếu máu não muộn (DCI: delay cerebral ischemia) là biến chứng thường gặp của chảy máu dưới nhện và là một trong những nguyên nhân tử vong và tàn phế.

2. Chẩn đoán MRI

* Giai đoạn cấp và bán cấp: “dịch não tủy bẩn”

+ T1W: đồng tín hiệu
+ T2W: tăng tín hiệu so với nhu mô não
+ Xung FLAIR: tăng tín hiệu trong khoang dịch não tủy. Sau vài ngày tiến triển thì tín hiệu ảnh trên FLAIR mờ nhạt đi. Kết quả dương tính – âm tính giả trên FLAIR có thể gặp liên quan tới dòng chảy trong dịch não tủy hay gặp tại vùng hố sau và bể nền sọ, tăng Protein trong dịch não tủy (viêm), tăng áp lực oxy ở bệnh nhân thông khí nhân tạo (tăng tín hiệu ở rãnh cuộn não và não thất), bệnh nhân được gây mê bằng Propofol.
+ T2*: giảm tín hiệu

[gallery link="file" columns="5" ids="125149,117133,23440,23439,23438,23434,23435,23436,23437,122575"]

=> Case lâm sàng 1: Xung FLAIR

[gallery link="file" columns="5" ids="91715,91716,91717,91718,91719"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="6" ids="125147,125146,125141,125142,125143,125145"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="125528,125529,125530,125531,125532"]

* Chảy máu mạn tính: “nhiễm sắt bề mặt”
+ T2W: giảm tín hiệu
+ Xung T2*: giảm tín hiệu bề mặt trong khoang dưới nhện do nhiễu từ của Hemosiderin. Sự giảm tín hiệu này tồn tại cả cuộc đời khi đã có chảy máu.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="125132,125133,125136,125134,125135"]

3. Chẩn đoán phân biệt

* Tụ máu dưới màng cứng

– Ít lan tỏa hơn, ít chạy sâu vào khe rãnh não.

* Giả xuất huyết

– Phù não lan tỏa (nhu mô não giảm đậm độ  làm màng não và mạch máu tăng đậm độ tương đối so với nhu mô não): thiếu máu não do thiếu oxy, ngừng tim, bệnh chuyển hóa.

[gallery link="file" columns="6" ids="52796,52717,52718,52720,52721,52722"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="67188,67189,67190,67191,67192"]

– Chết não:
+ Chết não là thuật ngữ chỉ sự mất chức năng hoàn toàn của não bộ bao gồm cả thân não trong khi tim vẫn còn đập, tứ chi còn ấm hồng nhờ vào sự hỗ trợ của y tế. Bệnh nhân rơi vào trạng thái sống thực vật khi chết não.
+ Phù não lan tỏa, xóa ranh giới trắng – xám.
+ Dấu hiệu đảo ngược: tỷ trọng tiểu não lớn hơn bán cầu đại não.
+ Giả chảy máu dưới nhện do tắc nghẽn các tĩnh mạch trong rãnh não.
+ Phù nề các nếp cuộn não.
+ Não thất, bể não bị đè ép.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="119424,119425,119426,119427,119428,119429,119430,119431,119432,119433"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="126884,126885,126887,126888,126889,126890,126891,126892"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="4" ids="126893,126894,126895,126896"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="5" ids="126898,126899,126900,126901,126902"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="5" ids="126906,126907,126908,126909,126910,126911,126912,126913,126914,126915"]

– Viêm màng não do lao, di căn màng não mềm: tăng đậm độ khoang dưới nhện nhưng mức độ cao hơn, có bắt cản quang sau tiêm.

– Nhồi máu não

– Bệnh đa hồng cầu

* Hoại tử lớp vỏ não

– Hoại tử lớp vỏ não (cortical laminar necrosis) còn được gọi là giả hoại tử lớp, là hoại tử các tế bào thần kinh ở vỏ não trong trường hợp cung cấp oxy và glucose không đủ đáp ứng với nhu cầu của khu vực. Thường gặp trong ngừng tim, hạ huyết áp, thiếu oxy toàn thể, hạ đường huyết và động kinh.
+ Hoại tử lớp vỏ não đề cập đến sự tham gia của toàn bộ vỏ não
+ Hoại tử giả lớp đề cập đến sự tham gia có chọn lọc ở các lớp giữa và sâu (lớp 3,4,5)
– Hoại tử lớp có thể được xác định trong vòng vài giờ sau khi xảy ra thiếu oxy-thiếu máu.
– Đặc điểm CT: mất phân biệt ranh giới chất xám-trắng và đường tăng đậm độ của vỏ não tương ứng với hoại tử lớp vỏ não

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="88993,88994,88995,88996,88997"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="88999,89000,89001,89002,89003"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="6" ids="135460,135461,135462,135463,135464,135465"]

– Đặc điểm MRI:
+ Tăng tín hiệu trên T1 3-5 ngày sau khi đột quỵ, nhưng thông thường sau 2 tuần, với đỉnh cao của tín hiệu trong khoảng 1 tháng và sau đó từ từ giảm sau 3 tháng hoặc 6-8 tháng. Đôi khi nó có thể vẫn được nhìn thấy trong hơn một năm sau khi bị tổn thương. Tín hiệu cao trên T1 do sự tích tụ các protein bị biến tính trong tế bào chết và / hoặc lipid đầy trong các đại thực bào.
+ DWI: hạn chế khuếch tán
+ SWI: không giảm tín hiệu.
+ Gado: vỏ não ngấm thuốc muộn sau tiêm

[gallery columns="4" link="file" ids="89017,122526,122528,122529"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery columns="5" ids="122519,122520,122521,122523,122524"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="7" ids="122534,122535,122536,122537,122538,122540,122539"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="4" ids="89005,89006,89007,89008"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="5" ids="114572,114573,114576,114575,114577"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="7" ids="127163,127164,127165,127166,127167,127168,127169"]

=> Case lâm sàng 6:

[gallery link="file" columns="6" ids="132799,132800,132801,132802,132803,132804"]

=> Case lâm sàng 7:

[gallery link="file" columns="7" ids="144309,144310,144311,144312,144313,144314,144315"]

=> Phân biệt chảy máu dưới nhện:
– Chảy máu dưới nhện: tăng tín hiệu rãnh não trên T1W, giảm tín hiệu trên SWI.
– Hoại tử lớp vỏ não: tăng tín hiệu vỏ não trên T1W, không giảm tín hiệu trên SWI.

[gallery columns="2" link="file" ids="89020,89021"]

Hình ảnh bệnh lý ↵