I. Đại cương
– Khái niệm và phạm vi tổn thương giải phẫu:
+ Chấn thương cột sống là tình trạng tổn thương phức hợp các cấu trúc xương đốt sống, đĩa đệm gian sống, màng xương và hệ thống dây chằng cố định.
+ Bệnh lý có thể gây tổn thương tủy sống, rễ thần kinh, đám rối thần kinh và các mạch máu lớn đi trong hoặc bên cạnh ống sống.
+ Hậu quả gây mất vững cơ học cột sống, di chứng tàn phế vĩnh viễn và tỷ lệ tử vong cao nếu không được chẩn đoán và xử trí kịp thời.
– Dịch tễ học và nguyên nhân gây chấn thương:
+ Tần suất mắc bệnh hàng năm tại Mỹ khoảng 200.000 ca chấn thương cột sống, trong đó chấn thương cột sống cổ chiếm tỷ lệ ưu thế nhất.
+ Khoảng 45% đến 60% bệnh nhân chấn thương cột sống có biến chứng tổn thương thần kinh kèm theo.
+ Nguyên nhân hàng đầu do tai nạn giao thông chiếm khoảng 39%, bạo lực hoặc tai nạn sinh hoạt chiếm 25%, ngã từ trên cao chiếm 22%, tai nạn thể thao chiếm 7% và các nguyên nhân khác chiếm 7%.
– Đặc điểm phân bố vị trí giải phẫu chấn thương:
+ Cột sống cổ chiếm khoảng 55% tổng số ca, trong đó vùng cổ cao (C1-C2) chiếm khoảng 25% và vùng cổ thấp (C3-C7) chiếm 75%.
+ Vùng chuyển tiếp ngực – thắt lưng (T11-L2) là khu vực chịu lực cơ học lớn nhất nên chiếm khoảng 30% tổng số tổn thương.
+ Cột sống ngực đơn thuần chiếm khoảng 10% đến 15% và cột sống thắt lưng – cùng chiếm khoảng 5%.
+ Tỷ lệ tổn thương cột sống nhiều tầng không liên tục (non-contiguous spinal fractures) chiếm từ 10% đến 15%, đặt ra bắt buộc tầm soát toàn bộ cột sống trên cắt lớp vi tính.
– Tổn thương phối hợp đa chấn thương và tỷ lệ tử vong:
+ Tổn thương phối hợp trong hội cảnh đa chấn thương gặp ở khoảng 70% trường hợp (chấn thương sọ não, chấn thương ngực kín, chấn thương bụng kín và gãy xương chậu/xương dài).
+ Tỷ lệ tử vong trong chấn thương tủy sống đơn thuần là 7% và tăng lên 17% ở bệnh nhân đa chấn thương.
– Vai trò của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh và quy trình cấp cứu:
+ Áp dụng quy tắc lâm sàng NEXUS và CCR (Canadian C-Spine Rule) để sàng lọc chỉ định hình ảnh học ở bệnh nhân chấn thương cột sống cổ.
+ Chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MDCT) dựng hình 3D là phương tiện hàng đầu đánh giá tổn thương xương, độ mất vững cơ học và định hướng phẫu thuật cấp cứu.
+ Cộng hưởng từ (MRI) là tiêu chuẩn vàng đánh giá tổn thương tủy sống, chèn ép thần kinh, đĩa đệm và phức hợp dây chằng sau (PLC).
– Cơ chế sinh bệnh học và lực học chấn thương cột sống:
+ Cơ chế gấp và quá gấp chiếm từ 46% đến 79% các trường hợp chấn thương, đặc trưng bởi lực nén phía trước gây lún xẹp thân đốt sống và lực dãn phía sau làm đứt phức hợp dây chằng sau (PLC).
+ Cơ chế kéo dãn và quá ưỡn chiếm từ 20% đến 38% các trường hợp, đặc trưng bởi đứt dây chằng dọc trước (ALL), tổn thương đĩa đệm và có thể gây hội chứng tủy trung tâm ở người cao tuổi có hẹp ống sống nền.
+ Cơ chế xoay và trượt cắt chiếm khoảng 12% tổn thương, gây trượt đốt sống, trật khớp sống đơn bên hoặc hai bên, đứt hoàn toàn hệ thống dây chằng và có tỷ lệ tổn thương thần kinh rất cao.
+ Cơ chế nén dọc trục chiếm khoảng 4% các trường hợp, gây tổn thương kiểu vỡ văng (Burst fracture), gãy vỡ văng Jefferson (C1) hoặc tổn thương giọt nước do nén.
+ Các cơ chế phối hợp như gấp – xoay, nén – gấp hoặc kéo dãn – xoay làm gia tăng độ mất vững cơ học theo hệ thống phân loại AO Spine, TLICS và SLIC.
– Mối liên hệ giữa cơ chế chấn thương và tổn thương cấu trúc giải phẫu:
+ Phức hợp dây chằng sau (PLC) bao gồm dây chằng trên gai, dây chằng liên gai, dây chằng vàng và bao khớp mỏm khớp, là yếu tố then chốt quyết định độ vững cột sống khi chịu lực gấp hoặc kéo dãn.
+ Cột trước và cột giữa theo phân loại Denis chịu tác động chủ yếu của lực nén dọc trục và lực gấp, tổn thương vỡ cột giữa gây nguy cơ di lệch mảnh xương vỡ vào ống sống chèn ép tủy.
+ Lực xoay và trượt cắt làm mất liên tục toàn bộ dải dây chằng cố định và đĩa đệm, tạo ra tổn thương loại C theo phân loại AO Spine có chỉ định phẫu thuật cố định cấp cứu.
* Giải phẫu cột sống
– Đốt đội (C1): hình chiếc nhẫn gồm cung trước và cung sau, không có thân sống, hai khối bên rộng, chiều ngang lớn nhất trong tất cả đốt sống. Trong ống sống chứa tủy sống, mỏm nha và dây chằng ngang. Phần dày nhất của cung trước và cung sau C1 ở chính giữa là củ trước và củ sau. Mặt sau củ trước có diện tiếp khớp với mỏm nha của đốt trục (C2). Cung trước và cung sau mỏng dần về hai bên, nơi tiếp giáp với khối bên là vị trí mỏng nhất => dễ gãy khi chấn thương. Khối bên là nơi gặp nhau giữa cung trước và cung sau là phần dày nhất, phía ngoài có mỏm ngang, giữa mỏm ngang có lỗ ngang nơi động mạch đột sống chui qua đi vào sọ. Mặt trên và dưới khối bên có diện khớp tiếp khớp phía trên với lồi cầu xương chẩm, phía dưới với đốt trục C2.
– Đốt trục C2: giống hình con ngỗng, phía trước mặt trên thân sống nhô lên một mỏm gọi là mỏm nha, cao khoảng 15mm. Mặt trước đỉnh mỏm nha có diện tiếp khớp với mặt sau củ trước đốt đội C1, mặt sau có diện tiếp khớp với dây chằng ngang. Mặt trên thân sống ở hai bên có diện khớp tiếp khớp với đốt đội C1, mặt dưới có diện khớp tiếp khớp với C3.
– Khớp chẩm đội: là khớp hoạt dịch, cấu thành bởi lồi cầu xương chẩm và diện khớp trên đốt đội. Khớp này cho phép cúi ngửa 13 độ, nghiêng hai bên 8 độ, không có cử động quay.
– Khớp đội trục giữa: là khớp giữa mỏm nha đốt trục với cung trước đốt đội và dây chằng ngang đốt đội. Dây chằng chữ thập có hai phần: dây chằng ngang nối mặt trong của hai khối bên đốt đội, phần dọc nối bờ trên của dải ngang với xương chẩm và bờ dưới dải ngang với đốt trục. Dây chằng ngang chia ống sống đốt đội làm hai phần: phần trước chứa mỏm nha, phần sau chứa tủy sống. Ở trước dây chằng ngang, mỏm nha được cố định bởi hai dây chằng:
+ Dây chằng đỉnh nha: từ đỉnh mỏm nha đến bờ trước lỗ lớn xương chẩm.
+ Dây chằng cánh: ở hai bên, đi từ bờ trên đỉnh mỏm nha đến mặt trong lồi cầu xương chẩm.
– Khớp đội trục bên: là khớp hoạt dịch phẳng giữa diện khớp trên đốt trục với diện khớp dưới đốt đội. Các cử động của khớp đội – trục xảy ra đồng thởi cả 3 mặt khớp (2 khớp bên và 1 khớp giữa) và hầu như chỉ là cử động xoay. Tầm xoay quanh trục bình thường của khớp đội trục là 47 độ, nghiêng khoảng 10 độ.
NỘI DUNG WEB
» 422 Bài giảng chẩn đoán hình ảnh
» X-quang / Siêu âm / CT Scan / MRI
» 25.000 Hình ảnh case lâm sàng
ĐỐI TƯỢNG
» Kỹ thuật viên CĐHA
» Sinh viên Y đa khoa
» Bác sĩ khối lâm sàng
» Bác sĩ chuyên khoa CĐHA
Nội dung Bài giảng & Case lâm sàng thường xuyên được cập nhật !
Đăng nhập Tài khoản để xem Nội dung Bài giảng & Case lâm sàng !!!
* Giải phẫu X-quang cột sống cổ Chú thích: 1. Cuống sống phải; 5. Cung sau C1; 9. Mảnh sống phải; 14. Mỏm ngang trái; 16. Khớp chẩm đội phải; 18. Mỏm ngang phải; 20. Mỏm gai; 21. Khối bên trái C1; 22. Mỏm nha; 23. Lỗ lớn; 24. Lồi cầu xương chẩm; 26. Xương chẩm; 27. Mỏm chũm xương thái dương; 31. Khớp đội trục phải; 34. Xương hàm dưới trái; 35. Răng hàm dưới; 37. Khớp chẩm đội trái; 38. Cuống sống trái; 39. Khối bên phải C1; 40. Mảnh sống trái; 41. Khớp đội trục trái; 50. Khoang quanh mỏm nha; 67. Xương hàm dưới phải; 71. Cung trước C1. Chú thích: 1. Cuống sống phải; 2. Đỉnh phổi phải; 3. Đoạn hẹp khí quản; 7. Khe khớp; 10. Cột khớp trái; 13. Thân đốt sống cổ; 14. Mỏm ngang trái; 15. ???; 18. Mỏm ngang phải; 20. Mỏm gai; 26. Xương chẩm; 27. Mỏm chũm xương thái dương; 32. Mỏm móc trái; 34. Xương hàm dưới trái; 38. Cuống sống trái; 44. ???; 47. Vôi hóa sụn giáp; 48. Đỉnh phổi trái; 52. Cột khớp phải; 58. Ống sống; 60. Xương đòn phải; 61. Xương đòn trái; 62. Xương sườn; 66. Diện khớp trái; 67. Xương hàm dưới phải; 68. Khí quản. Chú thích: 5. Cung sau C1; 7. Khe khớp; 8. Khoang sau hầu họng; 9. Mảnh sống phải; 10. Cột khớp trái; 11. Mỏm khớp dưới trái; 13. Thân đốt sống cổ; 14. Mỏm ngang trái; 17. Nắp thanh quản; 18. Mỏm ngang phải; 20. Mỏm gai; 21. Khối bên trái C1; 22. Mỏm nha; 23. Lỗ lớn; 26. Xương chẩm; 27. Mỏm chũm xương thái dương; 28. Yên bướm; 29. Khẩu cái cứng; 30. Xoang hàm; 33. Củ sau C1; 34. Xương hàm dưới trái; 35. Răng; 36. Khớp thái dương hàm; 40. Mảnh sống trái; 42. Khớp củ trước-mỏm nha; 43. Diện khớp phải; 45. Hầu; 46. Thực quản; 47. Vôi hóa sụn giáp; 51. Xương móng; 52. Cột khớp phải; 53. Mỏm khớp trên phải; 54. Phần trai xương thái dương; 55. Củ trước C1; 56. Mỏm khớp dưới phải; 57. Xoang bướm; 58. Ống sống; 59. Đường lam sống; 65. Mỏm khớp trên trái; 67. Xương hàm dưới phải; 68. Khí quản; 69. Mỏm lồi cầu xương hàm dưới; 70. Mặt dốc; 72. Sào bào xương chũm. * Giải phẫu X-quang cột sống thắt lưng Chú thích: 1. Thân đốt L2; 2. Diện khớp trên L5; 3. Diện khớp dưới L4; 4. Cuống sống L3 phải; 5. Cuống sống L3 trái; 6. Mảnh sống L3 phải; 7. Mảnh sống L3 trái; 8. Mỏm khớp trên L4 phải; 9. Mỏm khớp dưới L3 phải; 10. Cuống sống L1 phải; 11. Cuống sống L1 trái; 12. Khoang khớp mấu bên L4 phải; 13. Mỏm ngang L1 phải; 14. Mỏm ngang L1 trái; 15. Mỏm gai L4; 16. Mỏm gai L5; 17. Cánh xương cùng trái; 18. Cánh xương cùng phải; 19. Nền xương cùng; 20. Xương cùng 1; 21. Lỗ cùng; 22. Đường cung; 23. Ống cùng; 25. Khe khớp L3-L4; 26. Diện khớp L3/L4 phải; 27. Khớp cùng chậu sau trái; 28. Khớp cùng chậu trước trái; 30. Cơ thắt lưng chậu trái; 31. Thận phải; 32. Thận trái; 33. Lỗ tiếp hợp L4-L5; 34. Khoang gian mảnh sống; 35. Ống sống; 36. Xương sườn 12 phải; 37. Xương sườn 12 trái; 38. Thân đốt sống L3; 39. Mỏm khớp trên L4; 40. Mỏm khớp dưới L3; 41. Diện khớp L3-L4; 42. Khoang khớp mấu bên L5 phải; 43. Mỏm ngang L4; 44. Đường kính ống sống; 45. Khe khớp L2-L3; 46. Mỏm khớp trên L4 trái; 47. Mỏm ngang L4 trái; 48. Cuống sống L4 trái; 49. Khoang khớp mấu bên L4 trái; 50. Mỏm khớp dưới L4 trái; 51. Mảnh sống L4 trái; 52. Mỏm khớp dưới L4 phải; 53. Diện khớp L3-L4 trái; 54. Khoang khớp mấu bên L3 phải; 55. Mỏm ngang L3 phải; 56. Mỏm khớp trên L3 phải; 57. Thân đốt L5; 58. Mỏm ngang L5 trái; 59. Cuống sống L5 trái; 60. Khe khớp L5-S1; 61. Mỏm khớp dưới L5; 62. Cuống sống L5; 63. Mỏm khớp trên L5; 64. Lỗ tiếp hợp L5-S1; 65. Diện khớp L4/L5; 66. Đốt sống cùng 2. Chú thích: 1. Thân đốt L2; 2. Diện khớp trên L5; 3. Diện khớp dưới L4; 4. Cuống sống L3 phải; 5. Cuống sống L3 trái; 6. Mảnh sống L3 phải; 7. Mảnh sống L3 trái; 8. Mỏm khớp trên L4 phải; 9. Mỏm khớp dưới L3 phải; 10. Cuống sống L1 phải; 11. Cuống sống L1 trái; 12. Khoang khớp mấu bên L4 phải; 13. Mỏm ngang L1 phải; 14. Mỏm ngang L1 trái; 15. Mỏm gai L4; 16. Mỏm gai L5; 17. Cánh xương cùng trái; 18. Cánh xương cùng phải; 19. Nền xương cùng; 20. Xương cùng 1; 21. Lỗ cùng; 22. Đường cung; 23. Ống cùng; 25. Khe khớp L3-L4; 26. Diện khớp L3/L4 phải; 27. Khớp cùng chậu sau trái; 28. Khớp cùng chậu trước trái; 30. Cơ thắt lưng chậu trái; 31. Thận phải; 32. Thận trái; 33. Lỗ tiếp hợp L4-L5; 34. Khoang gian mảnh sống; 35. Ống sống; 36. Xương sườn 12 phải; 37. Xương sườn 12 trái; 38. Thân đốt sống L3; 39. Mỏm khớp trên L4; 40. Mỏm khớp dưới L3; 41. Diện khớp L3-L4; 42. Khoang khớp mấu bên L5; 43. Mỏm ngang L4; 44. Đường kính ống sống; 45. Khe khớp L2-L3; 46. Mỏm khớp trên L4 trái; 47. Mỏm ngang L4 trái; 48. Cuống sống L4 trái; 49. Khoang khớp mấu bên L4 trái; 50. Mỏm khớp dưới L4 trái; 51. Mảnh sống L4 trái; 52. Mỏm khớp dưới L4 phải; 53. Diện khớp L3-L4 trái; 54. Khoang khớp mấu bên L3 phải; 55. Mỏm ngang L3 phải; 56. Mỏm khớp trên L3 phải; 57. Thân đốt L5; 58. Mỏm ngang L5 trái; 59. Cuống sống L5 trái; 60. Khe khớp L5-S1; 61. Mỏm khớp dưới L5; 62. Cuống sống L5; 63. Mỏm khớp trên L5; 64. Lỗ tiếp hợp L5-S1; 65. Diện khớp L4/L5; 66. Đốt sống cùng 2. Chú thích: 1. Thân đốt L2; 2. Diện khớp trên L5; 3. Diện khớp dưới L4; 4. Cuống sống L3 phải; 5. Cuống sống L3 trái; 6. Mảnh sống L3 phải; 7. Mảnh sống L3 trái; 8. Mỏm khớp trên L4 phải; 9. Mỏm khớp dưới L3 phải; 10. Cuống sống L1 phải; 11. Cuống sống L1 trái; 12. Khoang khớp mấu bên L4 phải; 13. Mỏm ngang L1 phải; 14. Mỏm ngang L1 trái; 15. Mỏm gai L4; 16. Mỏm gai L5; 17. Cánh xương cùng trái; 18. Cánh xương cùng phải; 19. Nền xương cùng; 20. Xương cùng 1; 21. Lỗ cùng; 22. Đường cung; 23. Ống cùng; 25. Khe khớp L3-L4; 26. Diện khớp L3/L4 phải; 27. Khớp cùng chậu sau trái; 28. Khớp cùng chậu trước trái; 30. Cơ thắt lưng chậu trái; 31. Thận phải; 32. Thận trái; 33. Lỗ tiếp hợp L4-L5; 34. Khoang gian mảnh sống; 35. Ống sống; 36. Xương sườn 12 phải; 37. Xương sườn 12 trái; 38. Thân đốt sống L3; 39. Mỏm khớp trên L4; 40. Mỏm khớp dưới L3; 41. Diện khớp L3-L4; 42. Khoang khớp mấu bên L5; 43. Mỏm ngang L4; 44. Đường kính ống sống; 45. Khe khớp L2-L3; 46. Mỏm khớp trên L4 trái; 47. Mỏm ngang L4 trái; 48. Cuống sống L4 trái; 49. Khoang khớp mấu bên L4 trái; 50. Mỏm khớp dưới L4 trái; 51. Mảnh sống L4 trái; 52. Mỏm khớp dưới L4 phải; 53. Diện khớp L3-L4 trái; 54. Khoang khớp mấu bên L3 phải; 55. Mỏm ngang L3 phải; 56. Mỏm khớp trên L3 phải; 57. Thân đốt L5; 58. Mỏm ngang L5 trái; 59. Cuống sống L5 trái; 60. Khe khớp L5-S1; 61. Mỏm khớp dưới L5; 62. Cuống sống L5; 63. Mỏm khớp trên L5; 64. Lỗ tiếp hợp L5-S1; 65. Diện khớp L4/L5; 66. Đốt sống cùng 2. – Thuyết 3 cột Denis và ứng dụng trong chấn thương cột sống: * Đường cột sống – Đặc điểm dịch tễ học và giải phẫu chức năng vùng C1-C2: – Đặc điểm dịch tễ học và cơ sinh học gãy lồi cầu chẩm: * Đặc điểm hình ảnh: => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: => Case lâm sàng 3: type I => Case lâm sàng 4: type III – Nhận diện các tổn thương gãy xương và trật khớp phối hợp: – Lịch sử ghi nhận và đặc điểm dịch tễ học trật khớp chẩm – đội: – Hệ thống phân loại trật khớp chẩm – đội theo Traynelis: => Chẩn đoán X-quang & cắt lớp vi tính: – Ngưỡng chẩn đoán bình thường và giá trị bệnh lý: => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: – Định nghĩa và mốc giải phẫu xác định chỉ số BDI: => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: => Case lâm sàng 3: – Định nghĩa và mốc giải phẫu xác định chỉ số BAI: – Định nghĩa và mốc giải phẫu xác định đường Wackenheim: – Vai trò của X-quang há miệng, X-quang cổ nghiêng và cắt lớp vi tính trong đánh giá khớp chẩm – C1: => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: => Case lâm sàng 3: – Dịch tễ học và lịch sử ghi nhận gãy vỡ đốt đội C1: – Đặc điểm hình ảnh gãy C1 trên phim X-quang cổ nghiêng và cắt lớp vi tính: – Dấu hiệu di lệch mấu bên C1 trên X-quang há miệng và cắt lớp vi tính dựng hình mặt trán (Coronal): => Case lâm sàng 1: – Quy tắc Spence (Rule of Spence) đánh giá đứt dây chằng ngang C1: – Phân loại gãy vỡ đốt đội C1 theo hệ thống Gehweiler: – Dịch tễ học, nguyên nhân và cơ sinh học trật khớp đội – trục C1-C2: => X-quang tư thế há miệng & Cắt lớp vi tính (Coronal): => Case lâm sàng 1: gãy mỏm nha + trật khớp trục đội => Case lâm sàng 2: gãy mỏm nha + vỡ khối bên C2 + trật khớp trục đội => X-quang cổ nghiêng & Cắt lớp vi tính: – Định nghĩa và mốc giải phẫu trắc lượng chỉ số ADI (Atlanto-Dental Interval): – Ý nghĩa bệnh lý và cạm bẫy chẩn đoán hình ảnh: => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: => Case lâm sàng 3: – Định nghĩa và mốc giải phẫu đường McGregor: – Dịch tễ học và đặc điểm phân bố lứa tuổi gãy mỏm nha C2: – Phân loại gãy mỏm nha C2 theo hệ thống Anderson & D’Alonzo (1974): * Đặc điểm hình ảnh: – Dấu hiệu hình ảnh gãy mỏm nha C2 trên phim X-quang há miệng và cắt lớp vi tính mặt phẳng đứng ngang (Coronal): => Case lâm sàng 1: – Dịch tễ học, lịch sử ghi nhận và tỷ lệ tổn thương thần kinh trong gãy eo C2 (Hangman’s fracture): – Phân loại gãy Hangman (Levine & Edwards): – Đặc điểm hình ảnh: => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: – Giả bán trật C2/3: – Giải phẫu và phân loại gãy thân đốt sống C2 theo Fujimura (1996): Giới hạn giải phẫu thân C2: Mở rộng từ vị trí đường sụn tiếp hợp sọ – mỏm nha (neurocentral synchondrosis / gốc mỏm nha) xuống sát bờ dưới thân C2 và giới hạn hai bên bởi bờ trong chân cuống / mấu bên C2. – Dịch tễ học, tầm quan trọng lâm sàng và đặc điểm giải phẫu chấn thương cột sống cổ thấp (Subaxial Spine C3-C7): – Chấn thương do gập cổ quá mức với lực nén hoặc gập cổ quá mức với kéo giãn/cắt có thể gây ra các tổn thương nghiêm trọng cho cột sống cổ. – Đặc điểm hình ảnh: – Trượt thân đốt sống: => Case lâm sàng 1: – Gãy kiểu giọt lệ: – Gãy giọt lệ kiểu cúi (Flexion Tear Drop Fracture): => Case lâm sàng 1: – Trật mấu khớp (facet dislocation): là sự dịch chuyển trước của một thân đốt sống trên một thân đốt sống khác. Nếu không có gãy xương, cách duy nhất để dịch chuyển trước có thể xảy ra là do trật khớp mấu khớp. – Trật mấu khớp 1 bên + Trật mấu khớp và đứt dây chằng mấu khớp do chấn thương gấp và xoay đồng thời. Khe khớp liên mấu > 2mm (giãn dây chằng), diện tiếp xúc < 50% (trật khớp). => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: => Case lâm sàng 3: – Trật mấu khớp 2 bên + Trật khớp mấu khớp hai bên là một loại trật khớp không ổn định do kết quả của lực gập. Đôi khi, trật khớp mấu khớp hai bên được gọi là chấn thương đốt sống “khóa kép” tạo ấn tượng về sự ổn định. Tuy nhiên, do gián đoạn hoàn toàn dây chằng, đây thực sự là một chấn thương mất vững. => Case lâm sàng 1: – Gãy mỏm gai => Gãy Clay – Shoveler’s: gãy mỏm gai C6 tới T1, gây nên bởi duỗi mạnh cổ. – Cơ sinh học và phân loại tổn thương do lực nén ép dọc trục (Axial Compression / Burst Fracture): – Mở rộng khoang đĩa đệm phía trước. – Gãy giọt lệ kiểu ngửa (Extension Tear Drop Fracture): – Cơ sinh học và đặc điểm lâm sàng thương tổn gập bên (Lateral Flexion Injury Patterns): – Chấn thương cột sống lưng, thắt lưng là một tổn thương khá thường gặp. Hậu quả chung của chấn thương cột sống đoạn này là gây mất vững và thương tổn rễ-tủy, dẫn đến liệt hai chi dưới hoặc các biểu hiện rễ thần kinh. * Nhóm tổn thương nhỏ (gãy đơn độc, vững): gãy mỏm ngang, mỏm khớp, mỏm gai. => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: * Nhóm tổn thương lớn: => Phân biệt xẹp đốt sống do loãng xương: – Loại II (gãy vụn): – Loại III (gãy kiểu đai bảo hiểm – Seat belt fracture / Gãy Chance): Chấn thương nén của cột trước kèm theo kéo giãn của cột giữa và cột sau. + Gãy hình nêm phần trước của thân đốt sống, gãy ngang qua các thành phần sau hoặc giãn mấu khớp và mỏm gai. Thường mất > 40-50% chiều cao thân đốt sống – Gãy hình nêm thường thấy hơn trong gãy nén ở bệnh nhân có mật độ xương bình thường. – Loại IV (Gãy trật): * Phân loại McAfee – Trượt đốt sống: trượt một thân đốt sống so với thân đốt sống khác. * Phân độ trượt đốt sống => Case lâm sàng: => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: => Case lâm sàng 3: * Hở eo đốt sống – 65% bệnh nhân hở eo đốt sống sẽ tiến triển thành trượt đốt sống – là nguyên nhân chính gây đau lưng ở người trẻ; tuy nhiên, ngược lại hầu hết những người trẻ tuổi bị trượt đốt sống thì không có triệu chứng lâm sàng và thường là tình cờ phát hiện bệnh. – Đặc điểm hình ảnh: => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: – Đánh giá trên cả 3 mặt cắt: axial, sagittal, coronal. => Các thành phần đốt sống: => Hình ảnh tổn thương: – Khó đánh giá hình ảnh tổn thương xương so với X-quang và cắt lớp vi tính. => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: => Case lâm sàng 3: => Case lâm sàng 4: => Case lâm sàng 5: => Case lâm sàng 6: => Case lâm sàng 7: => Case lâm sàng 8: => Case lâm sàng 9: xẹp đốt sống + phù tủy => Case lâm sàng 10: vỡ đốt sống + phù tủy => Case lâm sàng 11: trượt thân đốt sống – Độ 0: Tủy sống bình thường * Bất thường cung sau C1 (# Vỡ C1) => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: => Case lâm sàng 3: => Case lâm sàng 4: * Giả trật khớp * Gãy mỏm nha + Phần mỏm cốt hóa tự do thường nằm trên diện khớp trên của đốt trục C2, tạo khoảng cách rộng với phần còn lại của mỏm nha. Hình tròn hoặc bầu dục với bờ viền cốt hóa đều, phần còn lại của mỏm nha có bờ đều. Mỏm cốt hóa thường được gắn chặt vào bờ sau cung trước C1 và di chuyển theo trên các tư thế chụp trung gian, ưỡn, ngửa. Cung trước C1 thường phình to hình tròn => mất hình mặt trăng. => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: => Case lâm sàng 3: => Case lâm sàng 4: – Ossiculum terminale: – Vôi hóa dây chằng: => Case lâm sàng 1:
II. Mất vững cột sống
+ Cột trước bao gồm dây chằng dọc trước, 2/3 trước thân đốt sống và 2/3 trước đĩa đệm gian sống.
+ Cột giữa bao gồm dây chằng dọc sau, 1/3 sau thân đốt sống và 1/3 sau đĩa đệm gian sống, đóng vai trò bản lề cơ học bảo vệ tủy sống.
+ Cột sau bao gồm cuống sống, cấu trúc cung sau, dây chằng vàng, mỏm khớp, bao khớp liên mấu, dây chằng liên gai và dây chằng trên gai cấu thành phức hợp dây chằng sau (PLC).
+ Thuyết Denis áp dụng hiệu quả cho cột sống ngực – thắt lưng và cột sống cổ thấp (C3-C7) do tính tương đồng về mặt giải phẫu cơ sinh học.
– Nguyên lý mất vững cơ học theo Denis và tích hợp các thang điểm quốc tế:
+ Mất vững xuất hiện khi tổn thương từ 2 cột tiếp giáp trở lên (cột trước – cột giữa hoặc cột giữa – cột sau) hoặc tổn thương đồng thời cả 3 cột.
+ Tổn thương cột giữa có vai trò then chốt vì nguy cơ di lệch mảnh xương vỡ vào ống sống gây tổn thương thần kinh thứ phát.
+ Tích hợp phân loại AO Spine, thang điểm TLICS (ngực – thắt lưng) và SLIC (cổ thấp) giúp trắc lượng chuẩn xác chỉ định phẫu thuật dựa trên hình thái tổn thương, trạng thái phức hợp dây chằng sau (PLC) và lâm sàng thần kinh.
– Phân loại độ mất vững cột sống và định hướng thái độ điều trị:
+ Độ I hay mất vững cơ học: tổn thương từ 2 cột trở lên, tổn thương cột giữa có mảnh xương vỡ di lệch hoặc có nguy cơ biến dạng gù cột sống tiến triển.
+ Độ II hay mất vững thần kinh: chấn thương có tổn thương thần kinh đi kèm do chèn ép tủy sống, rễ thần kinh hoặc hội chứng đuôi ngựa.
+ Độ III hay mất vững hỗn hợp: kết hợp đồng thời mất vững cơ học độ I và mất vững thần kinh độ II, có chỉ định phẫu thuật nắn chỉnh, giải áp và cố định cột sống cấp cứu.
– Tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh học mất vững cột sống trên MDCT 3D và MRI:
+ Trên cắt lớp vi tính (MDCT): xẹp trên 50% chiều cao thân đốt sống, góc gù cột sống trên 20 độ, rộng khoảng cách gian cuống sống hoặc gian mỏm gai, trượt đốt sống trên 2.5 mm, vỡ cuống sống hoặc mỏm khớp hai bên.
+ Trên cộng hưởng từ (MRI): đứt rách dây chằng dọc sau, phù nề hoặc đứt hoàn toàn dây chằng liên gai/trên gai đại diện cho phức hợp dây chằng sau (PLC) trên chuỗi xung STIR và T2W xóa mỡ, thoát vị đĩa đệm cấp tính gây chèn ép tủy.
– Cấu trúc và ý nghĩa 4 đường căn chỉnh cột sống cổ trên phim nghiêng:
+ Đường bờ trước thân đốt sống (đường đốt sống trước) nối liên tục bờ trước các thân đốt sống cổ, đánh giá tính vẹn toàn của dây chằng dọc trước (ALL) và mặt trước cột sống.
+ Đường bờ sau thân đốt sống (đường George hay đường đốt sống sau) nối liên tục bờ sau các thân đốt sống, đại diện cho bờ trước ống sống và đường đi của dây chằng dọc sau (PLL).
+ Đường mảnh – gai sống (đường lam sống / spinolaminar line) nối các điểm tiếp giáp giữa mảnh sống và mỏm gai, đại diện cho bờ sau ống sống và xác định đường kính trước sau ống sống.
+ Đường đỉnh mỏm gai (đường gai sau) nối đỉnh các mỏm gai, đánh giá sự đồng nhất của khoảng cách gian mỏm gai và tính vẹn toàn của phức hợp dây chằng sau (PLC).
– Tiêu chí đánh giá hình thái liên tục và các dấu hiệu bất thường:
+ Ở trạng thái sinh lý, 4 đường phải tạo thành các đường cong uốn nhẹ về phía trước mềm mại, liên tục và hoàn toàn không có dấu hiệu tạo bậc thang (step-off) hay gập góc.
+ Bất kỳ sự gián đoạn, mất liên tục hay di lệch bậc thang nào trên 1 đến 2 mm đều là bằng chứng của chấn thương gãy xương, trật khớp mỏm khớp hoặc đứt hệ thống dây chằng cố định.
+ Sự mất liên tục đường George làm thu hẹp đường kính trước sau ống sống xuống dưới 13 mm (chỉ số Torg-Pavlov < 0.8), cảnh báo nguy cơ chèn ép tủy sống cấp tính.
– Cạm bẫy chẩn đoán và phân biệt hình ảnh học:
+ Hiện tượng bán trật khớp giả C2-C3 ở trẻ em (pseudosubluxation) do tính chất lỏng lẻo dây chằng sinh lý, phân biệt với trật khớp thật sự nhờ đường Swischuk (đường nối từ mảnh C1 đến mảnh C3, nếu đường mảnh C2 di lệch trước đường này dưới 2 mm là sinh lý).
+ Biến đổi thoái hóa gây phì đại mỏm khớp hoặc gai xương bờ sau thân đốt ở người cao tuổi có thể giả mất liên tục đường cột sống, đòi hỏi đối chiếu trên cắt lớp vi tính đa dãy (MDCT).III. Phân loại
1. Cột sống cổ cao
+ Chấn thương cột sống cổ cao (C1-C2) chiếm khoảng 25% tổng số ca chấn thương cột sống cổ, thường gặp nhất ở nhóm tuổi trẻ từ 15 đến 30 tuổi và nhóm người cao tuổi ngã thấp.
+ Tỷ lệ tử vong cao lên đến 17% do nguy cơ tổn thương hành – tủy cổ cao, trung tâm hô hấp và mạch máu đốt sống.
+ Khớp chẩm – C1 – C2 có độ di động sinh lý lớn nhất cột sống nhưng phụ thuộc hoàn toàn vào hệ thống dây chằng cố định (dây chằng cánh, dây chằng dọc, dây chằng ngang C1).
– Các hình thái gãy xương đặc thù vùng C1-C2 và phân loại quốc tế:
+ Trật khớp chẩm – cổ (atlanto-occipital dissociation) do xé rách hệ thống dây chằng chẩm – đội, đánh giá bằng chỉ số CCI (condyle-C1 interval) trên cắt lớp vi tính lớn hơn 1.5 mm.
+ Gãy C1 hay gãy Jefferson xuất hiện do cơ chế nén dọc trục gây vỡ vòng xương C1, đánh giá sự di lệch mấu bên C1 ra ngoài C2 trên phim X-quang há miệng hoặc cắt lớp vi tính (dấu hiệu Rule of Spence trên 6.9 mm thể hiện đứt dây chằng ngang C1).
+ Gãy mỏm nha C2 (odontoid fracture) phân loại theo Anderson và D’Alonzo gồm type I (gãy đỉnh mỏm nha), type II (gãy eo mỏm nha có tỷ lệ khớp giả cao nhất) và type III (gãy lan vào thân C2).
+ Gãy Hangman C2 hay gãy vỡ eo C2 phân loại theo Levine-Edwards (dựa trên Effendi) gồm type I (di lệch dưới 3 mm, không gập góc), type II (di lệch trên 3 mm, gập góc), type IIA (gập góc nặng không di lệch) và type III (kèm trật khớp mỏm khớp C2-C3).
+ Trật khớp xoay đội – trục (atlanto-axial rotatory fixation) phân loại theo Fielding và Hawkins (type I đến IV) thường gặp ở trẻ em sau chấn thương hoặc nhiễm trùng vùng tai mũi họng.
– Chiến lược hình ảnh học đa phương thức và cạm bẫy chẩn đoán:
+ Cắt lớp vi tính đa dãy (MDCT) dựng hình 3D là phương tiện lựa chọn hàng đầu cấp cứu giúp bộc lộ chi tiết các đường gãy ẩn, di lệch mấu bên và mảnh xương tự do.
+ Cộng hưởng từ (MRI) chỉ định bắt buộc khi có tổn thương thần kinh, giúp đánh giá tính vẹn toàn của dây chằng ngang C1, dây chằng cánh, đĩa đệm C2-C3 và bộc lộ phù tủy hay tụ máu hành – tủy cổ.
+ Cạm bẫy chẩn đoán gồm mầm hóa xương bất thường (os odontoideum, os terminale), khe khớp sinh lý ở trẻ em dễ nhầm với đường gãy, hoặc vôi hóa dây chằng/xơ cứng mạch máu do thoái hóa.* Vỡ lồi cầu xương chẩm
+ Gãy lồi cầu chẩm là tổn thương nền sọ – cột sống cổ cao hiếm gặp (chiếm 1% đến 5% chấn thương cột sống cổ), phát hiện ở 3% đến 4% bệnh nhân chấn thương sọ não từ trung bình đến nặng.
+ Cơ chế do lực chấn thương năng lượng cao gây nén dọc trục, xoay gập hoặc giật đứt tại vị trí bám dây chằng cánh (alar ligament).
+ Biến chứng nguy hiểm gồm nguy cơ phân ly sọ – cổ, liệt các dây thần kinh sọ thấp (CN IX, X, XI, XII) và tổn thương động mạch đốt sống.
– Phân loại gãy lồi cầu chẩm theo Anderson và Montesano:
+ Loại I (chiếm 3% đến 13%): gãy vỡ vụn lồi cầu chẩm do lực nén dọc trục, không di lệch hoặc di lệch tối thiểu vào lỗ lớn, bản chất là tổn thương cơ học vững.
+ Loại II (chiếm 22% đến 54%): gãy lồi cầu lan rộng ra nền sọ sau do lực tác động trực tiếp vào vùng chẩm, kéo dài từ đường gãy nền sọ, bản chất là tổn thương cơ học vững.
+ Loại III (chiếm 33% đến 75%): gãy giật lồi cầu chẩm tại vị trí bám dây chằng cánh do cơ chế xoay hoặc gập góc đối diện, có nguy cơ mất vững khớp sọ – cổ cao nhất.
– Đánh giá hình thái gãy lồi cầu chẩm trên cắt lớp vi tính đa dãy:
+ Mảnh gãy vụn không di lệch gợi ý cơ chế nén nén dính trực tiếp do va đập năng lượng cao.
+ Mảnh gãy cong dạng bong giật tại mặt trong lồi cầu gợi ý cơ chế kéo đứt kèm tổn thương dây chằng cánh.
– Đánh giá liên quan giải phẫu khớp chẩm – đội và khớp đội – trục:
+ Đo khoảng cách khớp lồi cầu chẩm – mấu bên C1 (chỉ số CCI) trên hình ảnh dựng ngang và đứng dọc, giá trị trên 1.5 mm gợi ý trật khớp chẩm – đội.
+ Đánh giá sự đồng nhất của khớp đội – trục C1-C2, phát hiện sự trượt hoặc lệch mấu bên C1 ra ngoài C2 vượt quá 6.9 mm gợi ý đứt dây chằng ngang C1.
– Đánh giá đường kính ống sống và mức độ chèn ép tủy cổ:
+ Đo đường kính trước sau ống sống tại mức lỗ lớn và C1, đánh giá sự di lệch của mảnh gãy xương chẩm hoặc mấu bên C1 gây hẹp ống sống cấp tính.
+ Xác định vị trí chèn ép tủy do tổn thương di lệch xương hoặc khối tụ máu ngoài màng cứng.
– Đánh giá tổn thương tủy cổ và phức hợp dây chằng trên cộng hưởng từ:
+ Chuỗi xung STIR và T2W nhận diện phù tủy cổ cao, tổn thương dập tủy hoặc rách màng cứng.
+ Chuỗi xung gradient echo (T2* / SWI) phát hiện chính xác các ổ xuất huyết nội tủy cổ cao biểu hiện bằng hiệu ứng giảm tín hiệu viền do đọng hemosiderin.
+ Đánh giá trực tiếp tính vẹn toàn của dây chằng cánh, màng che (tectorial membrane) và dây chằng ngang C1.
+ Gãy xương nền sọ phối hợp như gãy mỏm đá xương thái dương, gãy vòm sọ hoặc gãy xương bướm.
+ Gãy đốt sống cổ cao C1 (gãy vỡ văng Jefferson), gãy mỏm nha C2 hoặc vỡ eo C2 (gãy Hangman).
+ Trật khớp chẩm – đội (AOD) hoặc phân ly sọ – cổ gây mất vững nghiêm trọng.* Trật khớp chẩm đội
+ Thương tổn được Charles Bell mô tả lần đầu tiên vào năm 1817 qua giải phẫu tử thi, ghi nhận trên X-quang quy ước năm 1962 và phân tích trên cắt lớp vi tính năm 1983.
+ Tổn thương hiếm gặp nhưng có tỷ lệ tử vong rất cao tại hiện trường, gặp với tần suất đặc biệt cao ở trẻ em trong các tai nạn giao thông năng lượng cao.
– Cơ sinh học và cơ chế tổn thương giải phẫu:
+ Lực chấn thương chính do cơ chế ưỡn quá mức gây xé rách hệ thống dây chằng cố định khớp chẩm – đội, dây chằng dọc trước, dây chằng dọc sau và phức hợp dây chằng nối mỏm nha với dải dốc (màng che, dây chằng cánh, dây chằng đỉnh).
+ Lồi cầu chẩm bị mất cố định trượt trên mấu bên C1 ra trước hoặc ra sau, trực tiếp chèn ép vào hành tủy và tủy cổ cao gây ngừng thở đột ngột.
+ Một số trường hợp phát sinh do cơ chế phối hợp phức tạp giữa lực gập góc và xoay làm phá hủy bao khớp và hệ thống dây chằng hai bên.
+ Phân loại Traynelis dựa trên hướng di lệch tương quan của lồi cầu chẩm so với mấu bên C1 trên hình ảnh học.
+ Type I biểu hiện trật lồi cầu chẩm ra trước so với C1, hình thành do cơ chế gấp hoặc kéo dãn góc trước, theo các báo cáo kinh điển là thể lâm sàng thường gặp nhất.
+ Type II biểu hiện trật dãn lồi cầu chẩm lên trên theo trục dọc do lực kéo dãn dọc trục, là thể hay gặp nhất trên cắt lớp vi tính hiện đại và có độ mất vững cơ học nghiêm trọng nhất.
+ Type III biểu hiện trật lồi cầu chẩm ra sau so với C1 do lực chấn thương theo cơ chế ưỡn quá mức.
– Chỉ số Powers trên X-quang quy ước và cắt lớp vi tính:
+ Chỉ số Powers đánh giá mối tương quan không gian giữa các mốc giải phẫu nền sọ gồm basion và opisthion với vòng xương C1.
+ Công thức tính bằng tỷ lệ giữa khoảng cách từ basion đến bờ trước cung sau C1 (đoạn BC) chia cho khoảng cách từ opisthion đến bờ sau cung trước C1 (đoạn OA).
+ Ở người bình thường, chỉ số Powers có giá trị nhỏ hơn 1.0 trên phim X-quang quy ước và nhỏ hơn 0.9 trên phim cắt lớp vi tính.
+ Giá trị chỉ số Powers lớn hơn 1.0 gợi ý trực tiếp tổn thương trật khớp chẩm – đội ra trước (Traynelis type I).
– Cạm bẫy chẩn đoán và hạn chế lâm sàng của chỉ số Powers:
+ Chỉ số hoàn toàn không nhạy và không đặc hiệu đối với trật khớp chẩm – đội thể dãn dọc trục (Traynelis type II) hoặc trật ra sau (Traynelis type III).
+ Kết quả có thể bị sai lệch dương tính giả hoặc âm tính giả trong trường hợp có gãy vỡ vòng xương C1, gãy mỏm nha C2 hoặc dị dạng bẩm sinh vòng sống C1.
+ BDI (Basion-Dens Interval) là khoảng cách đo từ điểm basion (bờ dưới trước lỗ lớn xương chẩm) đến đỉnh mỏm nha đốt sống C2.
+ Mốc giải phẫu này đánh giá độ dãn dọc trục của khớp chẩm – cổ và tính vẹn toàn của màng che cùng hệ thống dây chằng đỉnh và dây chằng cánh.
– Ngưỡng giá trị bình thường và tiêu chuẩn chẩn đoán trật khớp chẩm – đội:
+ Khoảng BDI bình thường ở người trưởng thành là dưới 12 mm trên X-quang quy ước (theo quy tắc số 12 Harris) và dưới 8.5 mm trên cắt lớp vi tính.
+ Tiêu chuẩn chẩn đoán trật khớp chẩm – đội được khẳng định trên cắt lớp vi tính khi BDI lớn hơn 12 mm ở người trưởng thành và lớn hơn 10 mm ở trẻ em.
– Giá trị ứng dụng lâm sàng và cạm bẫy chẩn đoán:
+ BDI có độ nhạy rất cao trong nhận diện trật khớp chẩm – đội thể dãn dọc trục (Traynelis type II), khắc phục triệt để hạn chế âm tính giả của chỉ số Powers.
+ Cạm bẫy sai số xuất hiện khi có gãy mỏm nha C2 di lệch, dị dạng mầm hóa mỏm nha (os odontoideum, os terminale) hoặc tiêu xơ đỉnh mỏm nha do thoái hóa.
+ BAI (Basion-Axial Interval) là khoảng cách đo theo phương ngang giữa basion (bờ dưới trước lỗ lớn) và đường tiếp tuyến bờ sau thân đốt sống C2 (đường trục sau).
+ Mốc giải phẫu này thuộc bộ tiêu chuẩn quy tắc số 12 Harris nhằm đánh giá sự di lệch ra trước hoặc ra sau của nền sọ so với cột sống cổ C2.
– Ngưỡng giá trị bình thường và biến đổi động học trên X-quang quy ước:
+ Khoảng BAI bình thường ở người trưởng thành dao động từ âm 4 mm đến cộng 12 mm và ở trẻ em dao động từ 0 mm đến cộng 12 mm.
+ Đánh giá động học trên phim X-quang cúi – ưỡn nếu khoảng cách BAI thay đổi trên 1 đến 2 mm gợi ý có hiện tượng bán trật hoặc trượt bất thường khớp chẩm – đội ra trước hoặc ra sau.
– Hạn chế lâm sàng và cạm bẫy của chỉ số BAI trên phim cắt lớp vi tính:
+ Chỉ số BAI trên phim cắt lớp vi tính ít có giá trị chẩn đoán và thiếu độ tin cậy do bờ sau thân đốt sống C2 không đều và khó xác định chính xác đường tiếp tuyến trung gian.
+ Mức biến thiên sinh lý của BAI trên cắt lớp vi tính ở người bình thường quá rộng (dao động từ 8.7 mm đến 26 mm), do đó cắt lớp vi tính ưu tiên sử dụng chỉ số CCI và BDI để chẩn đoán trật khớp chẩm – đội.
+ Đường Wackenheim (đường dải dốc Wackenheim) được xác định bằng cách kẻ đường thẳng tiếp tuyến kéo dài dọc theo bờ sau dải dốc (clivus) xuống ống sống cổ.
+ Ở trạng thái giải phẫu sinh lý bình thường, đường này đi tiếp tuyến sát bờ sau mỏm nha C2 hoặc cắt qua 1/3 sau mỏm nha.
– Biểu hiện bệnh lý trong chấn thương và dị dạng khớp sọ – cổ:
+ Trong trật khớp chẩm – đội ra trước (Traynelis type I), đường Wackenheim di lệch cắt qua phần trung tâm hoặc đi hoàn toàn phía trước mỏm nha C2.
+ Trong trật khớp chẩm – đội ra sau (Traynelis type III), đường Wackenheim di lệch hẳn ra phía sau mỏm nha C2.
+ Trong hội chứng lún nền sọ (basilar invagination), đỉnh mỏm nha C2 di lệch nhô cao vượt lên phía trên đường Wackenheim gây chèn ép hành – tủy cổ.
+ Phim X-quang tư thế há miệng và cổ nghiêng hỗ trợ định hướng ban đầu, tuy nhiên cắt lớp vi tính đa dãy (MDCT) lát cắt mỏng dựng hình 3D là tiêu chuẩn vàng đánh giá liên quan giải phẫu lồi cầu chẩm và mấu bên C1.
+ Sự mất đồng nhất diện khớp, trượt di lệch hoặc dãn khe khớp lồi cầu chẩm – C1 trên 4 mm là tiêu chuẩn chẩn đoán khẳng định trật khớp chẩm – đội hoặc tổn thương nặng phức hợp dây chằng sọ – cổ.
+ Tổn thương có thể biểu hiện dưới dạng dãn khe khớp bất thường đơn bên (không đối xứng) hoặc dãn cả hai bên tùy thuộc vào cơ chế lực chấn thương (gấp xoay hay kéo dãn).
– Ý nghĩa lâm sàng và tiêu chuẩn định lượng trên cắt lớp vi tính:
+ Trên phim cắt lớp vi tính dựng hình đứng ngang (coronal) và đứng dọc (sagittal), chỉ số khoảng cách lồi cầu chẩm – C1 (CCI – Condyle-C1 Interval) ở người bình thường không vượt quá 1.5 mm.
+ Sự gia tăng khoảng cách CCI đơn bên hoặc hai bên vượt quá 2 mm gây nghi ngờ cao, và di lệch dãn khe khớp lớn hơn 4 mm là bằng chứng chắc chắn của đứt bao khớp và tổn thương hệ thống dây chằng sọ – cổ gây mất vững nghiêm trọng.* Vỡ đốt đội C1
+ Gãy đốt C1 chiếm từ 1% đến 2% tổng số các trường hợp chấn thương cột sống và chiếm khoảng 15% các tổn thương chấn thương cột sống cổ.
+ Mốc lịch sử được Cooper mô tả lần đầu tiên vào năm 1882 qua mổ tử thi, định danh gãy Jefferson được Geoffrey Jefferson hệ thống hóa năm 1920.
– Cơ sinh học và hình thái gãy Jefferson C1:
+ Gãy Jefferson là tổn thương gãy vỡ văng (burst fracture) nhiều mảnh của vòng xương C1 do lực nén ép dọc trục (axial loading) từ lồi cầu chẩm truyền xuống hai mấu bên C1.
+ Lực nén ép trực tiếp đẩy hai mấu bên C1 trượt văng ra xa hai bên (di lệch hướng tâm ra ngoài), làm vỡ liên tục cung trước và cung sau C1.
+ Cơ chế chấn thương thường gặp bao gồm ngã lao đầu xuống nước nông, tai nạn giao thông va đập đỉnh đầu hoặc vật nặng rơi trực diện vào vùng đỉnh sọ.
– Đặc điểm tổn thương thần kinh và độ mất vững cơ học:
+ Lâm sàng thường không đi kèm tổn thương thần kinh nặng cấp tính do cơ chế vỡ văng bung vòng xương C1 làm rộng đường kính ống sống sinh lý (hiện tượng tự giải áp).
+ Nguy cơ tổn thương tủy cổ cao vẫn có thể xuất hiện nếu mảnh gãy cung sau di lệch chèn ép vào ống sống hoặc kèm tụ máu ngoài màng cứng.
+ Đây là tổn thương nguy cơ mất vững cao đòi hỏi phải bất động cột sống cổ lập tức và đánh giá tính vẹn toàn của dây chằng ngang C1 (TAL).
– Tổn thương phối hợp và đặc điểm ở bệnh nhân nhi:
+ Có tới 50% trường hợp gãy C1 liên quan đến các tổn thương chấn thương cột sống cổ khác, trong đó 33% phối hợp gãy đốt sống C2 (gãy mỏm nha hoặc gãy Hangman).
+ Ở đối tượng trẻ em, từ 25% đến 50% các trường hợp gãy C1 có đi kèm chấn thương sọ não (TBI) từ trung bình đến nặng.
+ Cắt lớp vi tính đa dãy (MDCT) lát cắt mỏng dựng hình 3D là phương tiện lựa chọn hàng đầu, bộc lộ rõ ràng và chi tiết hơn hẳn X-quang quy ước các đường gãy xé vỏ xương ở cung trước và cung sau C1.
+ Đường mảnh – gai sống (spinolaminar line) bị gián đoạn, mất tính liên tục mềm mại và mất thẳng hàng tương quan giữa C1 với C2 trên phim cổ nghiêng do di lệch cung sau C1.
– Đánh giá tính vẹn toàn của dây chằng ngang qua chỉ số khớp đội – nha (ADI):
+ Chấn thương đứt hoặc xé rách dây chằng ngang C1 (TAL – Transverse Atlantal Ligament) làm mất cơ chế giữ cố định mỏm nha C2 sát vào mặt sau cung trước C1.
+ Tổn thương dây chằng ngang thể hiện qua sự gia tăng khoảng cách đội – nha (ADI – Atlanto-Dental Interval) vượt quá 3 mm ở người trưởng thành hoặc vượt quá 4 đến 5 mm ở trẻ em.
+ Sự gia tăng ADI đi kèm di lệch mấu bên C1 khẳng định tình trạng mất vững nghiêm trọng của phức hợp đội – trục C1-C2, đặt ra chỉ định chụp cộng hưởng từ (MRI) để đánh giá trực tiếp dây chằng ngang.
+ Di lệch (overhang) mấu bên C1 trượt ra ngoài bờ thân đốt C2 đơn bên vượt quá 2 mm trên hình ảnh dựng mặt trán gợi ý có chấn thương di lệch khớp C1-C2 hoặc bất thường dây chằng cố định.
+ Dấu hiệu dãn rộng khoảng cách giữa mỏm nha và mấu bên C1 hai bên (khoảng cách mấu bên – mỏm nha không đối xứng hoặc rộng bất thường) là chỉ điểm trực tiếp của gãy vỡ văng C1 (Jefferson fracture).
– Cạm bẫy chẩn đoán: Hiện tượng giả dãn rộng (Pseudo-overhang / Pseudospreading C1) ở trẻ em:
+ Ở trẻ em dưới 7 tuổi, tốc độ phát triển phát triển xương của vòng C1 nhanh hơn thân đốt C2 tạo ra hiện tượng sinh lý giả dãn rộng khối bên C1 trượt ra ngoài bờ C2 trên phim X-quang há miệng và cắt lớp vi tính coronal.
+ Tổng mức trượt rộng sinh lý của hai mấu bên C1 ở nhóm trẻ này có thể lên tới 6 mm mà hoàn toàn không tương ứng với tổn thương chấn thương hay đứt dây chằng.
+ Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh cần thận trọng đối chiếu tuổi bệnh nhân, các điểm cốt hóa phụ và lâm sàng để tránh chẩn đoán dương tính giả gãy Jefferson hay trật khớp C1-C2 ở bệnh nhi.
+ Quy tắc Spence được tính bằng tổng khoảng cách di lệch trượt ra ngoài (overhang) của bờ ngoài hai mấu bên C1 so với bờ ngoài tương ứng của mấu bên C2 trên hình ảnh mặt trán (phim X-quang há miệng hoặc cắt lớp vi tính dựng hình coronal).
+ Khi tổng khoảng cách trượt ra ngoài hai bên của C1 lớn hơn 6.9 mm (hoặc lớn hơn 7.0 mm), đây là tiêu chuẩn chẩn đoán khẳng định đứt hoàn toàn dây chằng ngang C1 (TAL – Transverse Atlantal Ligament).
+ Sự hiện diện của đứt dây chằng ngang làm chuyển tổn thương gãy vỡ văng C1 (Jefferson fracture) thành một tổn thương mất vững cơ học nghiêm trọng, có nguy cơ di lệch thứ phát gây chèn ép tủy cổ cao.
– Chỉ định cộng hưởng từ (MRI) và phân loại tổn thương dây chằng ngang:
+ Cộng hưởng từ 3.0T sử dụng các chuỗi xung xóa mỡ cao cấp (STIR, T2W, Proton Density) là chỉ định bắt buộc giúp tái tạo hình ảnh và đánh giá trực tiếp tính vẹn toàn của dải dây chằng ngang C1.
+ Phân loại tổn thương dây chằng ngang theo Dickman: Type I (đứt trực tiếp giữa thân dải dây chằng ngang – có chỉ định can thiệp phẫu thuật cố định) và Type II (nhổ bong mảnh xương chỗ bám của dây chằng tại mấu bên C1 – có thể cân nhắc điều trị bảo tồn).
+ Type 1: Gãy riêng lẻ cung trước C1, cơ chế do vỡ bong nén ép hoặc kéo dãn, thường là tổn thương cơ học vững.
+ Type 2: Gãy cung sau C1 (thường xảy ra hai bên tại rãnh động mạch đốt sống), do cơ chế ưỡn quá mức bị ép giữa chẩm và C2, thể tổn thương thường gặp nhất và cơ học vững.
+ Type 3: Gãy vỡ văng phối hợp cả cung trước và cung sau C1 (gãy Jefferson), phân nhóm dựa trên tính vẹn toàn của dây chằng ngang C1 (TAL):
* Type 3a: Dây chằng ngang C1 còn nguyên vẹn (chỉ số Spence < 6.9 mm), tổn thương cơ học vững, có thể cân nhắc điều trị bảo tồn.
* Type 3b: Phức hợp dây chằng ngang C1 bị tổn thương/gián đoạn (chỉ số Spence > 6.9 mm), gây mất vững khớp C1-C2 trầm trọng, phân loại kết hợp theo Dickman:
. Dickman Type I: Đứt xé trực tiếp thân dải dây chằng ngang C1, có chỉ định can thiệp phẫu thuật cố định.
. Dickman Type II: Gãy giật mảnh xương tại điểm bám dây chằng ở mấu bên C1 với dải dây chằng còn nguyên vẹn, có thể điều trị bảo tồn bằng đai chỉnh hình.
+ Type 4: Gãy mấu bên (khối bên) C1, đường gãy phạm vào diện khớp trên hoặc diện khớp dưới, nguy cơ gây vẹo cổ và lệch trục sọ – cổ.
+ Type 5: Gãy riêng lẻ mỏm ngang C1, cơ chế do co kéo giật cơ, đòi hỏi chỉ định chụp cắt lớp vi tính mạch máu (CTA) bắt buộc để loại trừ tổn thương động mạch đốt sống (VAI).* Trật khớp C1-C2
+ Trật/bán trật khớp C1-C2 (Atlanto-axial subluxation/dislocation) là tổn thương sọ – cổ nghiêm trọng, chiếm khoảng 1/3 các trường hợp chấn thương cột sống cổ do tai nạn giao thông tốc độ cao, nguy cơ kèm tổn thương tủy cổ và động mạch đốt sống.
+ Nhóm nguyên nhân chấn thương bao gồm đứt dây chằng ngang C1 (TAL), đứt dây chằng cánh, gãy mỏm nha C2 di lệch hoặc gãy vỡ C1 mất vững; nhóm phi chấn thương gồm viêm khớp dạng thấp, tiêu xương mỏm nha, khớp giả hoặc thiểu sản mỏm nha (os odontoideum).
+ Cơ chế chấn thương do lực nén ép kết hợp cúi – ưỡn quá mức và lực xoay cột sống cổ, gây tổn thương đơn bên hoặc hai bên diện khớp; lâm sàng bệnh nhân biểu hiện hội chứng vẹo cổ cứng cổ kinh điển (dáng đầu “vẹo chim gõ kiến” – cock-robin posture).
– Hệ thống phân loại trật di lệch xoay C1-C2 theo Fielding & Hawkins (1977):
+ Type I: Trật xoay đơn thuần quanh trục mỏm nha C2, không có di lệch C1 ra trước, dây chằng ngang C1 (TAL) hoàn toàn nguyên vẹn, khoảng cách đội – nha ADI < 3 mm (ở người lớn), thuộc thể vững nhất.
+ Type II: Trật xoay kết hợp di lệch C1 ra trước từ 3 mm đến 5 mm, xoay quanh trung tâm là mấu bên C1 đối bên, có tổn thương đứt dây chằng ngang C1 (TAL), mức độ mất vững trung bình.
+ Type III: Trật xoay kết hợp di lệch C1 ra trước rộng trên 5 mm, do đứt hoàn toàn dây chằng ngang C1 (TAL) phối hợp tổn thương hệ thống dây chằng phụ (dây chằng cánh, màng che), gây mất vững cơ học trầm trọng.
+ Type IV: Trật xoay kết hợp di lệch C1 ra sau so với C2 (thể hiếm gặp và nguy hiểm nhất), thường liên quan đến gãy mỏm nha C2 di lệch, thiểu sản mỏm nha hoặc gãy vỡ cung trước C1, nguy cơ cao đè ép tủy cổ gây tử vong.
– Đặc điểm hình ảnh học sinh lý khớp C1-C2 trên phim há miệng và cắt lớp vi tính dựng mặt trán (Coronal):
+ Ở trạng thái bình thường, mỏm nha C2 nằm chính giữa cân đối tuyệt đối so với hai mấu bên C1, khoảng cách mấu bên – mỏm nha hai bên bằng nhau và bờ ngoài mấu bên C1 – C2 thẳng hàng.
+ Mất cân xứng khoảng cách từ mỏm nha đến hai mấu bên C1 là dấu hiệu trực tiếp chỉ điểm bất thường di lệch hoặc trật xoay khớp C1-C2.
– Dấu hiệu biến dạng hình thái và di lệch mấu bên C1 trong trật xoay C1-C2 (Atlanto-axial rotatory fixation – AARF):
+ Mấu bên C1 xoay ra trước: Biểu hiện rộng hơn trên mặt phẳng đứng ngang (do chiếu hình học) và di lệch vào trong áp sát đường giữa (giảm khoảng cách với mỏm nha).
+ Mấu bên C1 xoay ra sau: Biểu hiện hẹp hơn trên mặt phẳng đứng ngang và di lệch ra ngoài xa đường giữa (gia tăng khoảng cách với mỏm nha).
+ Biểu hiện mất liên tục và che lấp bất thường diện khớp C1-C2 đơn bên (dấu hiệu “nháy mắt” – wink sign trên phim há miệng hoặc mất đồng nhất diện khớp trên coronal CT).
– Cạm bẫy chẩn đoán hình ảnh và giá trị của cắt lớp vi tính động học (Dynamic CT):
+ Tư thế xoay đầu sinh lý ở người bình thường có thể tạo ra hình ảnh giả mất cân xứng mấu bên – mỏm nha (pseudo-subluxation).
+ Cắt lớp vi tính dựng hình 3D kết hợp cắt lớp vi tính động học (Dynamic CT – chụp ở tư thế đầu trung tính, xoay tối đa sang trái và sang phải) là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định tình trạng khóa xoay cố định C1-C2 (AARF) và phân biệt với tư thế xoay đầu sinh lý.
+ Chỉ số ADI (khoảng cách đội – nha) được đo theo phương ngang từ bờ sau cung trước C1 đến bờ trước mỏm nha C2 trên phim X-quang cổ nghiêng hoặc cắt lớp vi tính mặt phẳng đứng dọc (sagittal).
+ Mốc giải phẫu này phản ánh trực tiếp tính vẹn toàn cơ học của dải dây chằng ngang C1 (TAL) và độ vững của khớp đội – trục phía trước.
– Ngưỡng giá trị sinh lý và đặc điểm biến đổi động học theo lứa tuổi:
+ Khoảng giá trị ADI bình thường ở người trưởng thành là dưới 3.0 mm và ở trẻ em (dưới 8 tuổi) là dưới 4.0 đến 5.0 mm.
+ Ở người trưởng thành, chỉ số ADI hoàn toàn cố định không đổi khi thực hiện nghiệm pháp chụp tư thế cúi – ưỡn động học.
+ Ở trẻ em dưới 8 tuổi, do tính chất dãn dẻo sinh lý và chưa hoàn thiện hệ thống dây chằng sọ – cổ, khoảng ADI có thể dãn nhẹ ở tư thế cúi sinh lý nhưng không vượt quá ngưỡng 5.0 mm.
+ Giá trị ADI lớn hơn 3.0 mm ở người lớn hoặc lớn hơn 5.0 mm ở trẻ em khẳng định có tổn thương bán trật/trật khớp đội – trục ra trước và đứt rách phức hợp dây chằng ngang C1.
+ Chụp X-quang cổ nghiêng cúi – ưỡn động học chống chỉ định tuyệt đối trong giai đoạn chấn thương cấp tính khi chưa loại trừ mất vững nặng hoặc đang có biểu hiện tổn thương thần kinh đi kèm.
+ Trường hợp ADI gia tăng bất thường hoặc ở ngưỡng ranh giới (borderline), cộng hưởng từ (MRI 3.0T) là chỉ định bổ sung bắt buộc để đánh giá trực tiếp đứt dây chằng ngang C1 và chèn ép tủy cổ cao.
+ Đường McGregor được xác định bằng cách kẻ đường thẳng nối từ mép sau khẩu cái cứng đến điểm thấp nhất của bờ dưới xương chẩm (vùng cong lồi củ chẩm).
+ Đây là đường chiếu giải phẫu chính xác nhất trên phim X-quang cổ nghiêng và cắt lớp vi tính sagittal để đánh giá hội chứng lún nền sọ (basilar invagination) hoặc trật khớp dọc trục.
– Ngưỡng chẩn đoán bệnh lý lún nền sọ trên đường McGregor:
+ Ở người bình thường, đỉnh mỏm nha C2 nằm dưới hoặc chỉ nhô nhẹ lên trên đường McGregor không quá 4.5 mm (hoặc tối đa 5.0 mm).
+ Khi đỉnh mỏm nha C2 nhô cao vượt quá đường McGregor trên 4.5 mm (hoặc tới 8.0 mm ở nam và 9.7 mm ở nữ trong các thể trật dọc trục nặng), đây là tiêu chuẩn xác định bệnh lý lún nền sọ / trật khớp dọc trục gây nguy cơ chèn ép hành – tủy cổ.
– So sánh với các đường mốc giải phẫu nền sọ liên quan:
+ Đường Chamberlain: Nối mép sau khẩu cái cứng đến bờ sau lỗ lớn (opisthion); đỉnh mỏm nha nhô cao quá 3.0 mm (hoặc > 5.0 mm) là bất thường.
+ Đường McRae: Nối từ bờ trước (basion) đến bờ sau lỗ lớn (opisthion); mỏm nha không bao giờ nhô qua đường này ở trạng thái sinh lý bình thường.
* Gãy mỏm nha C2
+ Gãy mỏm nha C2 (Odontoid fracture / Dens fracture) là dạng tổn thương phổ biến nhất của đốt C2, chiếm từ 10% đến 15% tổng số chấn thương cột sống cổ.
+ Phân bố dịch tễ học theo hai đỉnh tuổi (bimodal distribution): Người trẻ tuổi chấn thương năng lượng cao (tai nạn giao thông, chấn thương thể thao) và người cao tuổi chấn thương năng lượng thấp (trượt ngã từ tư thế đứng do thoái hóa/loãng xương).
+ Ở trẻ em (đặc biệt dưới 8 tuổi), tổn thương cột sống cổ cao C1-C2 chiếm tới 75% các chấn thương cổ do tỉ lệ đầu/thân mình lớn và dây chằng dãn dẻo, đường gãy thường đi qua sụn tiếp hợp sọ – mỏm nha (neurocentral synchondrosis).
– Cơ sinh học và cơ chế gây gãy mỏm nha:
+ Cơ chế chấn thương chủ yếu do lực nén ép dọc trục (axial compression) kết hợp lực xé ngang (shear force) và lực ưỡn quá mức (hyperextension) hoặc cúi quá mức (hyperflexion).
+ Lực ưỡn quá mức thường đẩy mỏm nha di lệch ra sau vào ống sống, trong khi lực cúi quá mức đẩy mỏm nha di lệch ra trước.
– Tiên lượng lâm sàng và tổn thương thần kinh:
+ Tỷ lệ đi kèm tổn thương tủy cổ cấp tính chiếm khoảng 10% các trường hợp và có nguy cơ tử vong cao do chèn ép tủy cổ cao (trung tâm hô hấp C1-C2) hoặc tổn thương động mạch đốt sống (VAI).
+ Bệnh nhân cao tuổi có tỷ lệ biến chứng khớp giả / không liền xương (nonunion) rất cao do nguồn máu nuôi mỏm nha nghèo nàn, đòi hỏi chẩn đoán sớm trên cắt lớp vi tính.
+ Type I (Loại 1): Gãy giật chéo vỡ đỉnh mỏm nha C2 (phía trên dây chằng ngang C1 – TAL), cơ chế do lực co kéo giật của dây chằng cánh hoặc dây chằng đỉnh. Chiếm dưới 5% tổng số trường hợp, bản chất cơ học vững (trừ khi phối hợp trật khớp chẩm – cổ AOD).
+ Type II (Loại 2): Gãy ngang qua eo/gốc mỏm nha C2 (phía dưới dải dây chằng ngang C1). Đây là thể phổ biến nhất (60% – 70%), nguy cơ mất vững cơ học rất cao và tỷ lệ không liền xương / khớp giả (nonunion) vượt trội (> 30 – 40%, đặc biệt khi di lệch > 4 – 5 mm hoặc ở bệnh nhân > 65 tuổi) do đứt đoạn nguồn máu nuôi mỏm nha.
+ Type III (Loại 3): Đường gãy mở rộng lan xé xuống thân đốt sống C2 hoặc mấu bên C2. Chiếm 20% – 30%, tổn thương cơ học mất vững nhưng có tỷ lệ liền xương cao (> 85% – 90%) nhờ diện bám liền xương rộng và nguồn máu nuôi dồi dào từ thân C2.
– Mở rộng phân loại Grauer cải tiến cho gãy Type II hỗ trợ định hướng phẫu thuật:
+ Type IIa: Đường gãy ngang không di lệch, ưu tiên điều trị bảo tồn (bất động bằng đai cổ cứng hoặc nẹp Halo-vest).
+ Type IIb: Đường gãy chéo hướng từ trước-trên xuống sau-dưới, chỉ định tối ưu là phẫu thuật kết hợp xương bằng bắt vít mỏm nha ngược chiều (anterior odontoid screw fixation).
+ Type IIc: Đường gãy chéo hướng từ sau-trên xuống trước-dưới hoặc vỡ vụn nhiều mảnh, chống chỉ định bắt vít ngược chiều, bắt buộc phẫu thuật cố định hàn khớp C1-C2 qua đường sau.
– Dấu hiệu trực tiếp và gián tiếp trên phim X-quang cổ nghiêng và cắt lớp vi tính mặt phẳng đứng dọc (Sagittal):
+ Bộc lộ đường gãy thấu xương qua mỏm nha, xác định hướng di lệch (di lệch ra trước hoặc ra sau) và độ gập góc của mỏm nha so với thân đốt C2.
+ Mất tính liên tục và gián đoạn đường mảnh – gai sống (spinolaminar line / posterior cervical line) giữa C1, C2 và C3.
+ Sưng nề và dầy bất thường mô mềm trước đốt sống ngang mức C2 (ngưỡng sinh lý bề dày mô mềm trước C2 là dưới 6 mm đến 7 mm).
+ Đánh giá tổn thương trật/bán trật khớp C1-C2 đi kèm do đứt rách hệ thống dây chằng cố định sọ – cổ.
– Đánh giá trắc lượng di lệch và tiên lượng tỷ lệ không liền xương (Nonunion) trong gãy mỏm nha Type II:
+ Mức độ di lệch mỏm nha > 4 mm đến 5 mm (hoặc > 5 mm đến 6 mm) và/hoặc độ gập góc > 11 độ là những yếu tố tiên lượng độc lập hàng đầu cho nguy cơ thất bại điều trị bảo tồn và tỷ lệ không liền xương / khớp giả rất cao (vượt quá 60% – 80%).
+ Trường hợp gãy mỏm nha Type II di lệch ≤ 4 mm đến 5 mm, không gập góc đáng kể và ở bệnh nhân trẻ tuổi có thể cân nhắc điều trị bảo tồn (bất động bằng nẹp cổ cứng hoặc đai Halo-vest).
+ Ở bệnh nhân cao tuổi (> 65 tuổi), do tỷ lệ biến chứng khớp giả cao bất kể mức độ di lệch và tỷ lệ tử vong cao do đeo đai Halo-vest, phẫu thuật kết hợp xương/cố định khớp C1-C2 thường được ưu tiên chỉ định.
+ Bộc lộ trực tiếp đường gãy thấu xương (thấu quang trên X-quang, mất liên tục vỏ xương trên CT) chạy qua mỏm nha: đường gãy nằm ngang, gập góc chéo hoặc lan xuống gốc/thân C2.
+ Đánh giá di lệch sang bên (lateral displacement) hoặc di lệch nghiêng góc của mảnh gãy mỏm nha so với trục dọc thân đốt C2.
+ Cắt lớp vi tính đa dãy (MDCT) dựng hình 3D và tái tạo đa mặt phẳng (MPR) là tiêu chuẩn vàng để phát hiện các đường gãy không di lệch, xác định hướng đường gãy theo phân loại Grauer (IIa, IIb, IIc) và phát hiện mảnh vỡ vụn.* Gãy cung sau C2
+ Lịch sử định danh gãy Hangman (Trật trượt đốt sống C2 do chấn thương – Traumatic Spondylolisthesis of C2) được Wood-Jones mô tả lần đầu vào năm 1913 qua mổ tử thi nạn nhân treo cổ.
+ Gãy C2 chiếm khoảng 12% đến 18% tổng số tổn thương gãy cột sống cổ; trong đó gãy Hangman chiếm 4% đến 7% chấn thương cổ tổng quát và tới 20% đến 22% các trường hợp gãy đốt sống C2.
+ Cơ chế treo cổ gây đứt tủy cắt ngang dẫn đến tử vong tại chỗ cao (25% – 40%); ngược lại, đối với các trường hợp sống sót sau tai nạn giao thông hoặc tai nạn lao động, tỷ lệ tổn thương thần kinh / khuyết tật tủy cấp tính lại rất thấp (chỉ khoảng 3% đến 10%).
– Cơ sinh học tổn thương và tiến triển phức hợp dây chằng – đĩa đệm C2-C3:
+ Cơ chế chấn thương điển hình trong tai nạn giao thông là sự phối hợp giữa lực ưỡn quá mức (hyperextension) và lực nén ép dọc trục (axial loading), gây ra đường gãy đối xứng qua eo cuống C2 (pars interarticularis / pedicles) hai bên.
+ Tổn thương tầng đĩa đệm – dây chằng C2-C3 diễn tiến theo mức độ nghiêm trọng:
* Lực ưỡn giai đoạn đầu làm xé rách dây chằng dọc trước (ALL), thường kèm theo gãy giật mảnh xương nhỏ (avulsion fracture) ở vành trước-dưới thân C2 hoặc vành trước-trên C3.
* Lực xé tiếp diễn gây rách hoàn toàn đĩa đệm C2-C3 và đứt dây chằng dọc sau (PLL), làm cho thân C2 trượt di lệch ra trước so với C3 (spondylolisthesis), gây mất vững cơ học trầm trọng.
– Cơ chế giải phẫu hiện tượng tự giải áp ống sống (Paradoxical decompression):
+ Nhờ tổn thương gãy đứt rời hai bên eo cuống C2, cung sau C2 hoàn toàn tách biệt khỏi thân C2 và được giữ nguyên vị trí sinh lý cố định với C3 nhờ hệ thống dây chằng và diện khớp C2-C3 sau.
+ Sự di lệch ra trước của thân C2 vô tình làm tăng đường kính trước-sau của ống sống tại vị trí C2 (hiện tượng tự giải áp / mở rộng ống sống), giúp tủy cổ tránh được sự ép cơ học trực tiếp từ vòng xương, giải thích lý do bệnh nhân lâm sàng thường không bị tổn thương tủy nặng dù gãy vỡ di lệch lớn.
+ Type I (Loại I – Thể vững):
* Đường gãy qua eo cuống C2 (pars interarticularis) hai bên, di lệch trượt trước – sau ≤ 3.0 mm, không có góc gập gãy (angulation = 0 độ), khoảng gian đĩa đệm C2-C3 hoàn toàn bình thường (phức hợp ALL, PLL và đĩa đệm C2-C3 nguyên vẹn).
* Cơ chế tổn thương: Lực ưỡn quá mức kết hợp nén ép dọc trục.
* Tổn thương phối hợp: Rất thường gặp (chiếm 30% – 50%), như gãy vỡ cung sau C1, gãy Jefferson hoặc gãy mỏm nha C2.
+ Type II (Loại II – Thể mất vững do trượt):
* Thân C2 di lệch trượt ra trước so với C3 > 3.0 mm và có góc gập gãy nhẹ (≤ 10 độ), tổn thương rách đứt hoàn toàn đĩa đệm C2-C3 và dây chằng dọc sau (PLL), khoảng gian đĩa C2-C3 dãn rộng hoặc hẹp bất thường.
* Cơ chế tổn thương: Lực ưỡn quá mức kết hợp nén ép mạnh, sau đó chuyển hướng sang lực cúi quá mức (flexion) gây trượt di lệch ra trước.
+ Type IIa (Loại IIa – Thể mất vững gập góc / tổn thương cúi – kéo dãn Flexion-distraction):
* Đường gãy chéo – ngang qua eo C2, di lệch trượt trước – sau rất ít hoặc không di lệch (≤ 3.0 mm), nhưng có góc gập gãy rất lớn (> 10 độ) làm dãn rộng khoảng gian đĩa C2-C3 phía sau.
* Cơ chế tổn thương: Lực cúi – kéo dãn (flexion-distraction) làm đứt hoàn toàn đĩa đệm C2-C3 và dây chằng dọc sau (PLL), trong khi dây chằng dọc trước (ALL) hoạt động như một bản lề.
* Cảnh báo lâm sàng: Chống chỉ định tuyệt đối kéo dãn dọc trục (axial traction) vì sẽ gây dãn tách nghiêm trọng đĩa đệm C2-C3 và làm tổn thương tủy cổ thứ phát.
+ Type III (Loại III – Thể mất vững trầm trọng):
* Đường gãy eo C2 kết hợp với trật / khóa khớp mấu bên (facets dislocation) C2-C3 hai bên hoặc đơn bên (mấu khớp C2 trật ra trước mấu khớp C3).
* Cơ chế tổn thương: Lực cúi quá mức kết hợp nén ép mạnh, xé rách toàn bộ đĩa đệm C2-C3, ALL và PLL.
* Nguy cơ tổn thương thần kinh và đứt/bóc tách động mạch đốt sống (VAI) cao nhất trong các nhóm, hầu hết có chỉ định phẫu thuật mở nắn chỉnh và cố định.
+ Đường gãy eo cuống C2 (pars interarticularis): Thường xuất hiện hai bên, hướng đường gãy chéo kinh điển chạy từ sau-trên xuống trước-dưới hoặc chạy dọc/ngang thấu qua vỏ xương vùng eo/cuống C2 trên lát cắt Sagittal và Axial.
+ Đánh giá sự di lệch trượt ra trước (anterolisthesis) của thân C2 so với thân C3 và mức độ gập góc mở ra sau/trước của thân C2 theo các tiêu chuẩn trắc lượng phân loại Levine & Edwards.
+ Dấu hiệu trượt đồng bộ khối sọ – C1 – thân C2 (Cranio-C1-C2 anterior complex): Thân C2, vòng C1 và vòm sọ di lệch ra trước như một khối thống nhất so với C3, trong khi mảnh sống và gai sống C2 vẫn giữ nguyên mối tương quan giải phẫu thẳng hàng với C3 (dấu hiệu tự giải áp ống sống).
+ Sưng nề mô mềm trước đốt sống: Dày bất thường dải mô mềm trước đốt sống ngang mức C2-C3 (vượt quá 6 mm đến 7 mm trên phim nghiêng), là dấu hiệu gián tiếp rất nhạy chỉ điểm chấn thương cấp tính.
– Đặc điểm biến thể sinh lý giả bán trật C2 trên C3 (Pseudosubluxation of C2 on C3) ở trẻ em:
+ Hiện tượng di lệch thân C2 ra trước so với C3 (khoảng trượt lên tới 3.0 mm) là một biến thể sinh lý rất thường gặp ở trẻ em (đặc biệt dưới 8 tuổi, xuất hiện ở khoảng 40% phim X-quang cổ nghiêng nhi khoa) do tình trạng dãn dẻo dây chằng, mặt khớp nằm ngang hơn và cơ vùng cổ chưa phát triển hoàn thiện.
+ Hình ảnh giả bán trật C2/C3 sinh lý rất dễ bị chẩn đoán nhầm với tổn thương mất vững do gãy Hangman (gãy eo cuống C2) hoặc trật khớp C2-C3 do chấn thương, dẫn đến bất động hoặc can thiệp y tế không cần thiết.
– Tiêu chuẩn đường Swischuk (Posterior Cervical Line of Swischuk) phân biệt giả bán trật với trật khớp bệnh lý:
+ Kỹ thuật kẻ: Trên phim X-quang cổ nghiêng hoặc cắt lớp vi tính mặt phẳng đứng dọc (Sagittal), kẻ đường thẳng nối từ bờ trước mảnh sống (hoặc vạch liên mảnh – gai) C1 tới C3.
+ Biến thể giả bán trật sinh lý: Bờ trước mảnh sống C2 chạm, cắt qua hoặc nằm cách đường Swischuk trong khoảng ≤ 1.5 mm đến 2.0 mm.
+ Trật khớp / Gãy Hangman bệnh lý: Bờ trước mảnh sống C2 bị di lệch ra trước (hoặc ra sau) so với đường Swischuk > 2.0 mm, khẳng định tổn thương mất vững cơ học thực sự.
– Dấu hiệu bổ trợ khẳng định biến thể sinh lý:
+ Dải mô mềm trước đốt sống ngang mức C2-C3 hoàn toàn trong giới hạn bình thường (không có phù nề hay sưng dầy mô mềm).
+ Không có tổn thương eo cuống (pars interarticularis) C2 hay bất thường diện khớp C2-C3 trên lát cắt vi tính.
+ Hiện tượng di lệch trượt ra trước của thân C2 biến mất hoàn toàn khi chụp ở tư thế cổ ưỡn nhẹ (extension view).
* Vỡ thân C2
+ Type I (Gãy giọt lệ – Teardrop fracture): Gãy giật bong mảnh xương nhỏ hình tam giác ở góc trước-dưới thân C2. Phân biệt hai cơ chế: gãy giọt lệ do ưỡn (extension teardrop – giật dải dây chằng dọc trước ALL, tổn thương cơ học vững) và gãy giọt lệ do cúi-nén ép (flexion teardrop – thường gặp trong tai nạn lặn ngụp nhảy lao đầu xuống nước, đứt xé toàn bộ đĩa đệm, dây chằng sau và trật khớp liên mấu gây mất vững nghiêm trọng).
+ Type II (Gãy ngang – Horizontal fracture): Đường gãy chạy ngang qua phần thấp thân C2 dưới mỏm nha (subdentate horizontal fracture), cơ thể bị giằng xé do lực cúi/ưỡn.
+ Type III (Gãy vỡ vụn – Burst/comminuted fracture): Thân C2 vỡ vụn nhiều mảnh do lực nén ép dọc trục (axial loading) cường độ cao, các mảnh vỡ di lệch ly tâm.
+ Type IV (Gãy đứng dọc/ngang – Vertical sagittal/coronal fracture): Đường gãy chạy dọc theo mặt phẳng đứng dọc (sagittal) hoặc đứng ngang (coronal) chia đôi thân C2, thường lan xé vào diện khớp C1-C2, C2-C3 hoặc lỗ ngang C2.
– Đặc điểm hình ảnh học trên X-quang và Cắt lớp vi tính đa dãy (MDCT):
+ X-quang cổ nghiêng và CT Sagittal: Phát hiện mảnh gãy tam giác trước-dưới (dấu hiệu giọt lệ – teardrop), đánh giá sự di lệch trượt ra trước/sau của thân C2 và dầy bất thường mô mềm trước đốt C2 (> 6 mm đến 7 mm).
+ X-quang há miệng và CT Coronal: Bộc lộ các đường gãy đứng dọc/đứng ngang qua thân C2, đánh giá mức độ mất liên tục diện khớp C1-C2 và C2-C3 hai bên.
+ Cắt lớp vi tính lát cắt nằm ngang (Axial CT) và dựng hình 3D: Tiêu chuẩn vàng đánh giá mức độ vỡ vụn thân C2 (Type III), đo đường kính hẹp ống sống cấp tính do các mảnh xương di lệch ra sau (retropulsed fragments) gây chèn ép tủy cổ; đồng thời đánh giá sự lan rộng đường gãy vào lỗ ngang C2 (foramen transversarium) với chỉ định chụp cắt lớp vi tính mạch máu (CTA) bắt buộc để loại trừ bóc tách/huyết khối động mạch đốt sống (VAI).2. Cột sống cổ thấp
+ Chấn thương cột sống cổ thấp (đoạn C3 đến C7) chiếm tỷ lệ cao nhất, từ 65% đến 75% tổng số chấn thương cột sống cổ; đây là nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế vĩnh viễn do tổn thương tủy cổ cấp (Spinal Cord Injury – SCI).
+ Tần suất gây tổn thương thần kinh ở vùng C3-C7 cao vượt trội so với vùng sọ – cổ (C1-C2) do tỷ lệ đường kính tủy cổ trên đường kính ống sống tại vùng này lớn hơn, kết hợp với tải trọng cơ học và biên độ vận động cao tập trung tại tầng bản lề C5-C6 và C6-C7.
– Cơ sinh học và các lực tác động gây tổn thương đoạn cổ thấp:
+ Cơ chế tổn thương chủ yếu là gián tiếp: Lực chấn thương năng lượng cao tác động vào vùng đầu (va đập) hoặc vùng ngực/thân mình (gia tốc/giảm tốc đột ngột trong tai nạn giao thông, ngã cao, chấn thương thể thao) truyền tải đến cột sống cổ.
+ Các lực cơ sinh học cấu thành tổn thương bao gồm: Lực cúi (flexion), lực ưỡn (extension), lực nén ép dọc trục (axial compression), lực kéo dãn (distraction) và lực xoay/nghiêng bên (rotation/lateral bending) phối hợp.* Thương tổn gập
+ Gập cổ quá mức với lực nén: thường xảy ra khi có lực tác động mạnh vào đầu, như trong các tai nạn xe cộ hoặc tai nạn lặn. Các tổn thương có thể bao gồm gãy xương, trật khớp và tổn thương dây chằng.
+ Gập cổ quá mức với lực kéo giãn/cắt: có thể dẫn đến trật khớp các khớp liên mấu, nơi các mấu khớp dưới của đốt sống trên di chuyển về phía trước so với các mấu khớp của đốt sống dưới. Điều này có thể gây ra các tổn thương nghiêm trọng cho tủy sống và cần được can thiệp y tế khẩn cấp.
+ Mở rộng khoảng cách mỏm gai
+ Trật khớp liên mấu
+ Mở rộng khoang đĩa đệm phía sau
+ Biến dạng gù cục bộ tại vị trí chấn thương
+ Gãy nén (hình nêm) thân đốt sống, gãy kiểu giọt lệ hoặc trật thân đốt sống ra trước
+ Di lệch thân đốt ra trước và trật mấu khớp 2 bên. Đây là thương tổn khá nặng, thường gây tổn thương tủy. Cột sống mất vững.
+ Đứt các phức hợp dây chằng dọc sau do gấp quá mức.
+ Mất đường cong sinh lý (mất ưỡn cổ)
+ Khe liên gai rộng
+ Là tổn thương nặng lề nhất trong các tổn thương cột sống cổ.
+ Cơ chế do cúi quá mức kết hợp lực nén trục dọc.
+ Vị trí thường gặp C4-C5-C6.
+ Chấn thương tủy sống liên quan thường gặp, đặc biệt là hội chứng tủy cổ trước và liệt tứ chi.
+ Gãy góc trước dưới của thân đốt sống: thường là một mảnh tam giác (dấu hiệu giọt nước). Các mảnh lớn hơn có thể không có hình tam giác.
+ Mảnh trước thường ít di lệch.
+ Di lệch ra sau của phần thân đốt sống phía sau.
+ Giảm chiều cao phía trước thân đốt sống.
+ Gãy dọc qua thân đốt sống.
+ Xoay thân đốt sống: đường kính trước sau giảm so với các đốt sống khác.
– Trật mấu khớp có thể xảy ra ở các mức độ khác nhau:
+ Trật khớp bán phần (subluxed facets)
+ Trật khớp đỉnh (perched facets)
+ Trật khớp khóa (locked facets)
+ Trật đốt sống ra trước < 1/2 đường kính trước sau.
+ Các mấu khớp xoay trên tư thế nghiêng => dấu hiệu cái nơ.
+ Xoay và lệch trục của các mỏm gai.
+ Tăng khoảng cách mỏm gai.
+ Dấu hiệu bánh hamburger ngược: đề cập đến hình ảnh CT của một mấu khớp đốt sống bị lộ ra khi khớp mấu khớp bị trật, thường gặp nhất trong các trường hợp mấu khớp bị khóa. Thông thường, trên hình ảnh CT cắt ngang, khớp liên mấu của đốt sống trông giống như một chiếc hamburger: mấu khớp trên của đốt sống dưới tạo thành “bánh” hình bán nguyệt trên “miếng thịt” và mấu khớp dưới của đốt sống trên tạo thành bánh dưới miếng thịt. Khi khớp mấu khớp bị trật, các mấu khớp trở nên lộ ra. Mấu khớp trên bây giờ nằm phía sau. Có thể là một bên hoặc hai bên tùy thuộc vào việc trật khớp liên mấu một bên hay hai bên.
+ Thường phối hợp với tổn thương tủy.
+ Hình ảnh trật mấu khớp 2 bên.
+ Đốt sống trật ra trước > 1/2 đường kính trước sau.
+ Đứt các dây chằng dọc sau và dọc trước.
+ Hình cánh bướm của các diện khớp bị khóa.* Thương tổn ép dọc
+ Cơ chế chấn thương: Lực nén ép năng lượng cao truyền trực tiếp theo trục dọc của cột sống cổ (thường xảy ra do va đập đỉnh đầu khi cổ ở tư thế trung gian/cúi nhẹ trong ngã cao, tai nạn giao thông, chấn thương thể thao).
+ Mô hình tổn thương gãy vỡ vụn (Burst fracture – Phân loại AO Spine Type A3/A4): Lực nén dồn ép làm sụp gãy cả cột trước và cột giữa (Denis 3-column concept), vỡ vụn thân đốt sống và ly tâm các mảnh xương ra xung quanh.
+ Mốc phân biệt then chốt với gãy lún hình nêm (Wedge compression fracture): Gãy lún hình nêm chỉ tổn thương cột trước (vỏ xương bờ sau hoàn toàn nguyên vẹn), trong khi gãy Burst bắt buộc có tổn thương gián đoạn vỏ xương bờ sau thân đốt sống (posterior vertebral cortex rupture) và vỡ mâm sống (endplates).
– Đặc điểm hình ảnh học chi tiết trên Cắt lớp vi tính đa dãy (MDCT Sagittal, Coronal, Axial):
+ Giảm chiều cao thân đốt sống: Thường bị ép xẹp cả bờ trước và bờ sau thân đốt sống trên lát cắt Sagittal (mức độ xẹp bờ trước thường nặng hơn bờ sau).
+ Mảnh xương đẩy lùi ra sau (Retropulsed bone fragment): Mảnh vỡ từ vỏ xương bờ sau bị đẩy văng ra sau vào trong lòng ống sống, gây hẹp ống sống cấp tính và chèn ép tủy cổ trực tiếp.
+ Dãn rộng khoảng cách gian cuống sống (Widened interpedicular distance): Thể hiện rõ trên lát cắt Coronal và Axial CT do lực nén vỡ làm phình rộng thân đốt sống sang hai bên.
+ Tổn thương cung sau kết hợp: Đường gãy dọc qua mảnh sống (lamina), cuống sống (pedicle) hoặc mấu bên do áp lực bùng nổ (outward explosion) của thân đốt sống.
– Vai trò Cộng hưởng từ khảo sát tủy sống và dây chằng:
+ Đánh giá chính xác tỷ lệ phần trăm hẹp lòng ống sống và mức độ chèn ép tủy cổ cấp tính do mảnh xương di lệch ra sau hoặc thoát vị đĩa đệm kèm theo.
+ Xung T2W/STIR và Gradient Echo (SWI/T2*): Phát hiện các tổn thương tủy cổ từ nhẹ đến nặng bao gồm phù tủy (cord edema – tăng tín hiệu T2W/STIR), dập tủy (cord contusion) và tụ máu/xuất huyết nội tủy (intramedullary hemorrhage – giảm tín hiệu trên T2*/SWI, tiên lượng phục hồi thần kinh kém).
+ Khảo sát tính vẹn toàn của Phức hợp Dây chằng Sau (PLC – Posterior Ligamentous Complex): Giúp phân định gãy Burst vững (A3 – PLC nguyên vẹn) hay gãy Burst mất vững (A4 – PLC tổn thương hoặc kèm xé rách đĩa đệm/bao khớp).* Thương tổn ưỡn
– Gãy cung sau đốt sống.
– Gãy giật thân đốt phía trước.
– Hẹp, nén các thành phần phía sau.
– Trật ra sau, vỡ mảnh sống.
+ Xảy ra do sự duỗi quá mức của cổ, có mảnh gãy bong ra từ phần trước dưới thân sống, dây chằng dọc trước bị tổn thương.
+ Lâm sàng: đau cổ, giới hạn vận động. Tiên lượng thường tốt hơn nhiều kiểu cúi.
+ Gãy góc trước dưới: gãy bong từ sự gắn kết của dây chằng dọc trước vào góc dưới của thân đốt sống, thường là một mảnh gãy mỏng.
+ Mảnh gãy có hình tam giác giống như giọt nước.
+ Chiều cao dọc của mảnh gãy bằng hoặc lớn hơn chiều rộng.
+ Mở rộng khoang đĩa đệm phía trước.* Thương tổn gập bên
+ Cơ chế tổn thương: Lực ép lệch tâm không đối xứng phối hợp giữa lực nghiêng/gập bên (lateral bending) và lực nén ép dọc trục tác động lên một bên sọ – cổ (thường do chấn thương va đập bên sọ/vai trong tai nạn xe cơ giới hoặc tai nạn lao động).
+ Mô hình tổn thương kép hai bên:
* Bên cùng chiều gập bên (Ipsilateral side): Chịu lực nén ép tối đa, gây gãy lún/vỡ vụn trụ khớp (articular pillar), diện khớp mấu bên, mỏm ngang, cuống hoặc mảnh sống.
* Bên đối diện (Contralateral side): Chịu lực căng dãn (distraction), gây xé rách bao khớp mấu bên, đứt rách phức hợp dây chằng bên hoặc bong giật mỏm móc (uncinate process).
+ Bệnh lý rễ thần kinh cổ (Cervical radiculopathy): Rất phổ biến do các mảnh gãy trụ khớp / mấu bên di lệch dồn đẩy vào trong lỗ liên hợp (neural foramen), gây chèn ép hoặc đứt rách rễ thần kinh tương ứng.
– Các thể tổn thương xương đặc trưng trên Cắt lớp vi tính (MDCT Sagittal, Coronal & Axial):
+ Gãy trụ khớp (Articular pillar fracture) và gãy/trật diện khớp mấu bên: Đường gãy đi qua khối diện khớp (articular pillar), tổn thương có thể đơn thuần hoặc vỡ vụn; đường gãy có xu hướng lan ra sau vào mảnh sống (lamina) hoặc lan ra trước vào cuống (pedicle).
+ Hội chứng cô lập trụ khớp chấn thương (Traumatic isolated / floating articular pillar):
* Xảy ra khi có đường gãy đồng thời cuống (pedicle) và mảnh sống (lamina) ở cùng một bên đốt sống.
* Hậu quả: Khối trụ khớp bị tách rời hoàn toàn khỏi thân đốt sống và cung sau (gọi là “trụ khớp tự do” – floating pillar), trên hình ảnh CT Sagittal/Coronal thấy trụ khớp bị xoay, nghiêng hoặc di lệch gập góc bất thường.
+ Gãy mỏm ngang (Transverse process fracture): Bản thân là tổn thương vững về mặt cơ học cột sống, hiếm khi gây chèn ép tủy cổ trực tiếp.3. CS Ngực – Thắt lưng
– Đoạn cốt sống lưng – thắt lưng được coi là đoạn bản lề, đoạn này vừa phải chịu lực tải lớn vừa phải di động nhiều nhất nên rất dễ bị tổn thương và khi tổn thương thường để lại di chứng nặng về thần kinh.
– Đoạn lưng – thắt lưng được chia làm 3 phần:
+ Đoạn lưng cao: từ D1 tới D10
+ Đoạn bản lề lưng thắt lưng: từ D11 tới L2
+ Đoạn thắt lưng thấp: từ L3 tới L5
– Loại I (gãy do ép):
+ Cột trước bị gãy lún hình nêm, cột giữa và cột sau nguyên vẹn. Nếu lún > 50% sẽ ảnh hưởng tới các dây chằng phía sau cột sống.
+ Là loại gãy phổ biến nhất (~50%) trong các chấn thương cột sống ngực-thắt lưng.
+ Thường là gãy do thiếu hụt thứ phát do loãng xương, mặc dù một số là gãy bệnh lý thứ phát do tổn thương xương khu trú. Một tỷ lệ nhỏ là do chấn thương ở những bệnh nhân có xương bình thường.
+ Giảm < 40-50% chiều cao ở bệnh nhân có mật độ xương bình thường – Nếu giảm cao nhiều hơn, có thể là gãy Chance.
+ Biến dạng gập góc mâm đốt sống.
+ Vỏ thân đốt sống trước cho thấy biến dạng gập góc, vỏ thân đốt sống phía sau nguyên vẹn.
+ Ở bệnh nhân loãng xương có thể phát triển thành đốt sống phẳng.
+ Đường gãy xương thấy rõ nhất trên hình ảnh tái tạo lại theo mặt phẳng coronal và mặt phẳng sagittal.
– Giảm chiều cao cả thành trước và thành sau thân đốt sống.
– Không mất liên tục bờ thân đốt sống.
– Không có đường đặc xương của lún thân đốt sống.
+ Gãy lún qua toàn bộ thân đốt sống, liên quan đến cột trước và giữa, có thể cột sau.
+ Thường xảy ra ở đốt sống L1 với phần lớn (~90%) xảy ra từ T9-L5.
+ Gãy vụn: là một loại gãy nén liên quan đến chấn thương cột sống do lực tác động mạnh theo trục dọc, dẫn đến sự phá vỡ đốt sống và các thành phần phía sau. Sự đẩy lùi của các mảnh vỡ vào ống sống => gây tổn thương tủy.
+ Thường biểu hiện dưới dạng đau lưng và/hoặc các khiếm khuyết thần kinh ở chi dưới trong bối cảnh chấn thương.
+ Giảm chiều cao thân đốt sống trên phim nghiêng: Phần trước thường bị nén nhiều hơn phần sau của thân đốt sống.
+ Gãy luôn liên quan đến vỏ thân đốt sống phía sau.
+ Thân đốt sống vỡ vụn nhiều mảnh.
+ Gãy dọc qua các thành phần phía sau
+ Mở rộng khoảng cách giữa các cuống sống.
+ Đẩy lùi các mảnh xương vào ống sống có thể xảy ra.
+ Tổn thương tủy sống có thể xảy ra: đánh giá bằng MRI
+ Loại gãy này xảy ra sau một tai nạn xe hơi trong đó người hành khách chỉ đeo dây an toàn ở vùng eo chứ không ở vai. Kết quả là nạn nhân gập hết sức ra trước, gây nên một gãy do đè ép không vững của thân đốt sống và vỡ các dây chằng sau và các khớp liên mấu.
+ Đây là những chấn thương mất vững và có liên quan cao đến các chấn thương tạng ổ bụng (đặc biệt là tụy, tá tràng và động mạch chủ bụng).
+ Không có trật khớp thân đốt sống.
+ Gù cục bộ tại vị trí chấn thương.
+ Dấu hiệu thân đốt sống trống: có thể thấy trên phim thẳng là kết quả từ sự tách dọc của các thành phần sau, làm dịch chuyển các mỏm gai hoặc các mảnh gãy của mỏm gai (đốt sống tăng độ trong suốt).
+ Gãy ngang qua các mỏm ngang, cung sau và mấu khớp.
+ Mở rộng khoảng cách giữa các cuống sống: thường gợi ý một thành phần gãy vụn.
+ Mở rộng khớp liên mấu.
+ Mở rộng khoảng liên gai.
+ Gãy trật cột sống là dạng chấn thương nghiêm trọng xảy ra do chấn thương lực tác động mạnh, trong đó có gãy đốt sống kèm theo trật khớp liên mấu và/hoặc trượt đốt sống. Gãy mất vững và có nguy cơ cao gây tổn thương tủy sống.
+ Gãy trật hoàn toàn thường dẫn đến tổn thương thần kinh nghiêm trọng gây yếu liệt chi dưới và/hoặc giảm cảm giác ở phần dưới cơ thể.
+ Lực tác động ngang, dẫn đến chấn thương cắt, có thể gập và/hoặc xoay.
+ Trong trường hợp gãy trật, có sự dịch chuyển của một đốt sống so với đốt sống bên dưới kèm theo các gãy của thân đốt sống, cuống sống, mảnh sống, mỏm ngang hoặc mỏm gai trong phần lớn các trường hợp.
+ Dịch chuyển thân đốt sống >3.5 mm có liên quan đến nguy cơ cao gây tổn thương phức hợp dây chằng phía sau và các khiếm khuyết vận động lớn hơn.
+ Chiều cao thân đốt sống có xu hướng được bảo tồn, nén ít hoặc không.
– Loại 1: gãy lún hình chêm ở trụ trước
– Loại 2: gãy vỡ nhiều mảnh còn vững
– Loại 3: gãy vỡ nhiều mảnh mất vững
– Loại 4: gãy dạng “dây đeo an toàn” – gãy Chance
– Loại 5: tổn thương gập tách
– Loại 6: tổn thương trượt ngang
IV. Trượt thân đốt sống
+ Trượt ra trước: trượt ra trước 1 thân đốt sống so với thân đốt sống phía dưới.
+ Trượt ra sau: trượt ra sau 1 thân đốt sống so với thân đốt sống phía dưới.
+ Trượt sang bên: trượt sang bên.
– So với trục cột sống, lấy đoạn dưới làm chuẩn đánh giá theo sự di lệch của đoạn trên.
– Nguyên nhân: hủy eo, thoái hóa, chấn thương.
– Phân độ Mayerding:
+ Độ 1: < 25%
+ Độ 2: 25-50%
+ Độ 3: 50-75%
+ Độ 4: 75-100%
– Khuyết eo hay hở eo đốt sống (Spondylolysis) là một tình trạng thiếu hụt một phần của xương đốt sống gọi là eo (cung sau). Khuyết eo đốt sống có thể bị ở một bên hoặc cả hai bên. Tầng hay bị nhất thường là tầng L5-S1, ít gặp hơn là tầng L4-L5 và hiếm gặp ở các tầng phía trên.
– Spondylolysis có thể là bẩm sinh hoặc mắc phải. Các khuyết tật bẩm sinh có thể phát triển ở bệnh nhân dưới 10 tuổi. Các khuyết tật mắc phải có hai cơ chế chính:
+ Vi chấn thương lặp đi lặp lại, dẫn đến gãy xương mệt (stress fracture) và cuối cùng là gãy phần liên mấu; thường có phần liên mấu loạn sản.
+ Chấn thương xảy ra do lực tác động mạnh khi có sự duỗi quá mức của cột sống thắt lưng.
+ Hình ảnh mất liên tục mảnh sống trên phim chụp nghiêng.
+ Phim chụp chếch: mất liên tục ở phần liên mấu có thể xuất hiện như 1 chiếc vòng cổ quanh cổ của chó Scottie.
+ Dấu hiệu mũ Napoleon ngược: là một dấu hiệu X-quang được thấy trên hình ảnh X-quang khung chậu hoặc cột sống thắt lưng ở mức L5 và xương cùng. Dấu hiệu này xuất hiện khi có hở eo hai bên với trượt đốt sống L5 trên S1. “Vành mũ” được hình thành bởi sự dịch chuyển xuống dưới của các mỏm ngang và “vòm mũ” được hình thành bởi thân đốt sống L5.V. Chẩn đoán CLVT
– Đánh giá tổn thương các thành phần: thân đốt sống, cuống sống, mảnh sống, mỏm ngang, mỏm gai, mỏm khớp trên, mỏm khớp dưới.
– Đánh giá xẹp lún thân đốt sống.
– Đánh giá trượt thân đốt sống, trật khớp.
– Đánh giá sự di lệch chèn ép ống sống.VI. Chẩn đoán MRI
* Đặc điểm hình ảnh
– Chủ yếu đánh giá tổn thương phù xương và chèn ép phù tủy sống, tụ máu dưới và ngoài màng cứng.
– Phân loại chấn thương tủy sống:
+ Đụng dập, phù nề
+ Xuất huyết trong tủy
+ Đứt tủy sống
– Hội chứng tủy sống:
+ Hội chứng tủy trung tâm: Hội chứng tủy không hoàn chỉnh phổ biến nhất. Thường gặp ở người cao tuổi có bệnh lý thoái hoá hoặc người trẻ bị chấn thương duỗi nghiêm trọng. Tổn thương chi trên lớn hơn chi dưới, vì các bó tuỷ sống chi dưới nằm ở bên ngoài của tủy sống.
+ Hội chứng tủy trước: Thường gặp trong chấn thương gập. Xuất hiện với liệt ngay lập tức, vì các bó tuỷ sống nằm ở phía trước của tủy sống.
+ Hội chứng Brown-Sequard: Yếu cơ cùng bên và mất cảm giác đối bên do cắt ngang một nửa tủy sống. Hội chứng Brown-Sequard có thể do chấn thương xoay như gãy-trật khớp hoặc do chấn thương xuyên thấu như vết đâm.
+ Hội chứng tủy sau: Hội chứng hiếm gặp do chấn thương duỗi. Mất cảm giác định vị do gián đoạn các cột sau. Tiên lượng tốt.
+ Chấn thương tủy sống hoàn toàn: Mất hoàn toàn cảm giác và chức năng vận động dưới mức chấn thương.
– Đặc điểm hình ảnh:
+ Sưng nề tủy sống: phì đại tủy sống cục bộ ở ngang mức chấn thương mà không có thay đổi tín hiệu, đánh giá tốt nhất trên xung T1W theo mặt phẳng sagittal.
+ Phù nề tủy sống: phì đại tủy sống cục bộ ngang mức chấn thương, tăng tín hiệu trên T2W.
+ Đụng dập tủy sống: viền dày tăng tín hiệu trên T2W, trung tâm giảm tín hiệu trên T1W.
+ Xuất huyết trong tủy: viền mỏng tăng tín hiệu trên T2W, trung tâm giảm tín hiệu trên T1W.
+ Đứt tủy sống: gián đoạn tủy sống, quan sát tốt nhất trên mặt phẳng sagittal.* Phân độ
– Độ 1: Tăng tín hiệu T2 trong tủy sống thường giới hạn ở chất xám trung tâm.
– Độ 2: Tăng tín hiệu T2W trong tủy sống vượt ra ngoài ranh giới chất xám, liên quan đến chất trắng tủy sống, nhưng không liên quan đến toàn bộ chiều ngang của tủy sống.
– Độ 3: Tăng tín hiệu T2 trong tủy sống liên quan đến toàn bộ chiều ngang của tủy sống.
– Độ 4: Chấn thương cấp độ 3 kèm theo các điểm tín hiệu T2 giảm khu trú, phù hợp với xuất huyết.
VII. Phân biệt
– Khá thường gặp, từ hở cho đến không có cung sau hoàn toàn.
– Phân loại:
+ Type A: khe hở cung sau, thường gặp nhất, gặp ở 5,4% dân số
+ Type B: khuyết một bên cung sau
+ Type C: khuyết hai bên cung sau
+ Type D: không có cung sau, còn ụ sau
+ Type E: không có cung sau và ụ sau
– Cột sống trẻ em có thể căng ra hơn 5cm mà không bị gián đoạn, trong khi cột sống người lớn chỉ có thể căng ra trong 0,6 cm. Điều này bắt nguồn từ những lý do ở trẻ do khớp nông hơn và cột sống hướng theo chiều ngang nên có tác dụng tăng tính di động, sự uốn và mở rộng cột sống. Thứ hai, dây chằng cột sống có thể chịu được sự kéo dài mà không rách, dẫn đến sự xuất hiện sai khớp giả được gọi là “pseudosubluxation”.
– Phổ biến nhất ở C2/3 nhưng cũng xảy ra ở C3/4. Có mặt ở 46% trẻ em dưới 8 tuổi. 
– Cốt hóa mỏm nha (Os odontoideum):
+ Là bất thường bẩm sinh hay gặp nhất tại mỏm nha. Nguyên nhân do bẩm sinh hoặc mắc phải – di chứng sau chấn thương trước giai đoạn cốt hóa (5-7 tuổi), sự gián đoạn xảy ra ở tấm sụn giữa mỏm nha và thân đốt C2. Có thể ảnh hưởng tới khớp trục đội, sự mất ổn định có thể dẫn đến hẹp đáng kể ống sống và chèn ép tủy cổ ngang mức C1.
+ Thường kèm phì đại cung trước C1.
+ Trong gãy mỏm nha chỗ gián đoạn của mỏm nha và phần còn lại hẹp, bờ của phần tự do và phần mỏm nha còn lại không đều, không có viền đặc xương, có thể kèm theo tổn thương thân đốt C2. Phần mỏm nha gãy phù hợp với phần khiếm khuyết phần gốc và thường không có dạng hình tròn hoặc bầu dục.
+ Đốt C2 cốt hóa từ 5 trung tâm cốt hóa chính – Mỏm nha bắt đầu cốt hóa từ tháng thứ 1 đến tháng thứ 5 của thai kỳ. Đỉnh odontoid phát sinh từ trung tâm cốt hóa thứ cấp riêng biệt – xuất hiện từ 3-6 tuổi và thường hợp nhất với thân mỏm nha vào khoảng 12 tuổi. Khi không hợp nhất, nó dẫn đến tình trạng ossiculum terminale (còn gọi là Bergmann’s ossicle) và được coi là một biến thể giải phẫu bình thường.
+ Nằm phía trên dây chằng ngang.
+ Hình ảnh mảnh xương nhỏ, kích thước từ vài mm đến > 10mm, hình tròn, bờ đều vôi hóa, thường nằm ở đường giữa, mỏm nha kích thước bình thường.
+ Chẩn đoán phân biệt với gãy mỏm nha type I, đặc biệt chấn thương mạn tính.
+ Vôi hóa dây chằng cánh là một hiện tượng hiếm gặp. Dây chằng cánh xuất phát từ phần trên của mỏm nha và chạy chéo lên trên và sang bên để gắn vào bề mặt trong của lồi cầu chẩm. Chúng giúp ổn định đầu trong các chuyển động xoay.
+ Có thể liên quan đến đau cổ và/hoặc đau gáy
+ Cấu trúc vôi hóa nằm giữa các mặt trên của mỏm nha và mặt trong của lồi cầu chẩm. Những vôi hóa này có thể biến mất theo thời gian.
Tài liệu tham khảo
* Chấn thương cột sống – PGS.TS Hà Kim Trung
* Cervical Spine Trauma – Mark. P Bernstein
* Reassessment of the Craniocervical Junction: Normal Values on CT – C.A. Rojas, J.C. Bertozzi, C.R. Martinez
* Imaging of Atlanto-Occipital and Atlantoaxial Traumatic Injuries: What the Radiologist Needs to Know – Roy Riascos, Eliana Bonfante, Claudia Cotes
* Cervical Spine Injuries in Polytrauma Patients: What the Surgeon Wants to Know – E. Federici, C. Dell’atti, V. Martinelli
* A Pictorial Review of the Biomechanics and Imaging Findings in Cervical Spine Injuries – A. Adams, A. Shawyer, J. Colledge
* A pictorial review of odontoid peg fractures: imaging features, classification and clinical significance – F. C. Lyall, J. Taylor, A. Crowther
* Thoracolumbar spine trauma classifications: evolution or more confusion – J. P. Salazar, J. Halaburda Berni, C. Torrents Odin
* Spine Trauma and Major Complications – P. H. R. Q. da Silva, A. Kanas, M. D. A. Bianchi
* Emergency cervical spine trauma: Spectrum of injuries and Imaging pictorial review – L. Garg, P. jain, S. B. Grover
* Fractures of the Thoracic Spine in Patients with Minor Trauma: Comparison of Diagnostic Accuracy and Dose of Biplane Radiography and MDCT – M. Karul, P. Bannas, B. P. Schönnagel
* An analysis of 189 spinal trauma patients at a Level 1 Trauma Centre – N. Purohit, V. T. Skiadas, S. Vicknesvaran; Southampton/UK
* Imaging evaluation of traumatic cervical spine injury – S. Dutra, S. Serpa, P. M. M. Cordeiro
* Imaging in spinal trauma: current concepts and pictorial review – E. De Smet, F. M. H. M. Vanhoenacker, P. M. Parizel; Antwerp/BE
* Radiology Illustrated Spine – Heung Sik Kang, Joon Woo Lee, Jong Won Kwon
* CT and MRI of the Whole Body, 6e – John R. Haaga, MD
* Emergency cervical spine trauma: Spectrum of injuries and Imaging pictorial review – L. Garg
* With or without breaking the spine : A pattern approach for MR imaging of the spinal cord injuries – T. Yadav, S. G. Gamanagatti, A. KUMAR; New Delhi/IN
* Cervical spine fractures – M. Ammous, B. Jawhar, M. A. Chaari, B. Khaled; Nabeul/TN
# Cập nhật nội dung bài viết & Case lâm sàng 27/9/2026
# Cập nhật nội dung bài viết & Case lâm sàng 29/11/2025
# Cập nhật nội dung bài viết & Case lâm sàng 8/1/2025
# Cập nhật nội dung bài viết & Case lâm sàng 4/1/2025