Chấn Thương Cơ Hoành | Bài giảng CĐHA *

* Giải phẫu đại thể

– Cơ hoành là một vách hình vòm ngăn cách khoang ngực với khoang bụng. Nó bao gồm hai phần: phần cơ ngoại vi bám vào bờ dưới lồng ngực và phần cân ở trung tâm.

– Các sợi cơ xếp thành 3 phần: 
+ Phần cốt sống: bám vào các trụ cơ hoành và các dây chằng cung. Trụ phải bám vào mặt trước của thân 3 đốt sống thắt lưng trên cùng và các đĩa gian đốt sống. Trụ trái chỉ bám vào 2 đốt sống thắt lưng trên cùng.
+ Phần sườn: bám vào mặt trong của 6 xương sườn và sụn sườn cuối cùng.
+ Phần ức: bao gồm 2 dải cơ nhỏ bám vào mặt sau mũi ức.
– Ở trung tâm gân cơ hoành (nơi bám tận của các sợi cơ), ba lá và dính một phần với mặt dưới ngoại tâm mạc.
– Cơ hoành có 3 lỗ chính:
+ Lỗ động mạch chủ (ở ngang mức N12): có động mạch chủ bụng, ống ngực và tĩnh mạch đơn đi qua.
+ Lỗ thực quản (ngang mức N10): ngoài thực quản nằm giữa các sợi cơ của trục phải cơ hoành còn có các nhánh động mạch và tĩnh mạch vị trái và 2 thần kinh 10 đi qua.
+ Lỗ tĩnh mạch chủ dưới (ngang mức N8): nằm ở trung tâm gân cơ hoành. Trong lỗ này có dây thần kinh hoành phải đi qua.

* Giải phẫu CLVT

[gallery link="file" columns="5" ids="120816,120817,120818,120819,120820,120821,120822,120823,120824,120825"]

II. Chẩn đoán x-quang

– Hình ảnh tùy thuộc vị trí, kích thước đường vỡ và thành phần thoát vị. Chẩn đoán x-quang có thể âm tính trong 50% trường hợp (27%–62% cho các chấn thương cơ hoành bên trái, 17% cho các chấn thương cơ hoành bên phải).
– Hình ảnh vòm hoành đẩy cao bất thường.
– Mất đường viền cơ hoành, ranh giới đường viền cơ hoành không rõ.
– Thoát vị phía bên trái thường tạo bóng mờ đậm độ không đồng nhất do hiện diện khí dịch trong các quai ruột. Thoát vị tạng rỗng trong ngực (dạ dày, đại tràng, ruột non) có thể thấy hình ảnh thắt khu trú của tạng tại vị trí vỡ cơ hoành.
– Nếu thoát vị lớn có thể gây hiệu ứng đè đẩy trung thất.
– Có thể nhìn thấy ống sonde dạ dày nằm ở phía trên cơ hoành.
– Dấu hiệu kèm theo: gãy xương sườn, xẹp phổi, tràn dịch khí màng phổi, dập phổi.

[gallery link="file" columns="5" ids="16789,16790,16791,16792,20897,20898,20912,20913,123179,134256,134257,173887,185515"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="48798,48797,48796,48795"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="120840,120841,120843"]

+ Thoát vị bên phải với thành phần là gan đôi khi chỉ biểu hiện hình ảnh lồi khu trú vòm hoành.

[gallery link="file" columns="4" ids="16785,16786,16787,20900,20909,20910,20922"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="48778,48781,46843,46841,46840"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="47585,47588,47587,47586"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="52038,52039,52040,52041,52042"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="5" ids="62522,62518,62519,62520,62521"]

+ Đôi khi khó phân biệt liệt cơ hoành hay nhão hoành bẩm sinh: thường có vòm hoành cong lồi. 

[gallery link="file" columns="4" ids="14131,14130,14128,14129"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="120850,120851,120852"]

III. Chẩn đoán CLVT

– CT là phương pháp chụp ảnh tốt nhất để xác định chấn thương cơ hoành do va đập với độ nhạy được báo cáo là từ 56–87% và độ đặc hiệu từ 75–100%.
– Sự gián đoạn trực tiếp của cơ hoành: độ nhạy: 17–80%, độ đặc hiệu: 90–100%
– 90-98% xảy ra ở phía bên trái (thường là phần sau bên của cơ hoành.
– Hầu hết chấn thương do va đập các vết rách lớn (> 10 cm chiều dài), các vết rách do xuyên thấu thường vết rách ngắn (1-2cm). Vết rách ngắn ban đầu có thể bị bỏ qua nhưng thường sẽ mở rộng theo thời gian.

* Dấu hiệu gián tiếp

– Tổn thương phổi: đụng dập nhu mô, tràn dịch – tràn khí màng phổi.
– Tràn khí trung thất, tràn khí dưới da
– Gãy xương sườn, xương ức, xương cột sống…
– Tổn thương tạng ổ bụng

[gallery link="file" columns="5" ids="134262,134263,134264,134265,134266"]

* Thoát vị tạng ổ bụng

– Các tạng ổ bụng thoát vị qua vết rách cơ hoành lên lồng ngực.

[gallery columns="5" link="file" ids="20877,20878,20884,20885,20886,20888,20889,120865,120869,120871"]

* Dày cơ hoành

– Dày khu trú cơ hoành so với bên đối diện do đụng dập xuất huyết hoặc co rút sau rách cơ hoành.

[gallery columns="5" link="file" ids="20893,20895,20907,20908,20921,20928,20929,120867,120894,120909"]

* Mất liên tục cơ hoành

– Đây là dấu hiệu trực tiếp quan trọng nhất: cơ hoành mất liên tục.
– Các khiếm khuyết có thể ở trung tâm hoặc ngoại vi.
– Qua vết rách cơ hoành các cấu trúc trong ổ bụng thoát vị lên lồng ngực.
– Đánh giá tốt nhất trên hướng cắt Coronal và Sagittal.

[gallery link="file" ids="120897,20901,20925,20903,20914,120860"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="67454,67455,67456,67462,67458,67459,67460,67461"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="43872,43871,43870,43873,43869,43868,43866,43865"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="67415,67416,67417,67419,67420"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="5" ids="67423,67424,67425,67427,67428"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="5" ids="67430,67432,67433,67435,67436"]

=> Case lâm sàng 6:

[gallery link="file" columns="5" ids="67438,67440,67441,67442,67444"]

=> Case lâm sàng 7:

[gallery columns="5" link="file" ids="67447,67448,67449,67450,67452"]

=> Case lâm sàng 8:

[gallery link="file" columns="4" ids="67466,67467,67468,67469,67471,67472,67473,67474"]

=> Case lâm sàng 9:

[gallery link="file" columns="5" ids="88678,88679,88680,88681,88682"]

=> Case lâm sàng 10:

[gallery link="file" ids="96360,96361,96362,96363,96364,96365"]

=> Case lâm sàng 11:

[gallery link="file" columns="4" ids="156744,156745,156746,156747,156748,156749,156750"]

* Dấu hiệu dấu phẩy

– Dấu hiệu cơ hoành đung đưa (Dangling Diaphragm sign) hay dấu hiệu dấu phẩy: Bờ tự do của cơ hoành bị rách cuốn vào trong, có hình dấu phẩy.

[gallery link="file" ids="20906,120881,120888,120896,120899,120914"]

* Dấu hiệu cổ áo

– Dấu hiệu cổ áo (Collar sign) hay dấu hiệu đồng hồ cát – hourglass sign
– Tạng thoát vị bị thắt eo tại vị trí vỡ vòm hoành.
– Dấu cổ áo thường được quan sát tốt hơn trên hình sagittal và coronal.

[gallery columns="4" link="file" ids="20872,20873,20900,20923,120834,120837,120886,120893"]

* Dịch tiếp xúc tạng thoát vị

– Sau chấn thương vỡ cơ hoành có thể xuất hiện tràn dịch màng phổi. Tạng thoát vị có thể tiếp xúc với dịch này.

[gallery link="file" ids="20916,20917,20926"]

* Dấu hiệu tạng lệ thuộc

– Dấu hiệu tạng lệ thuộc (Dependent viscera sign)
– Bình thường: ở bên phải, 1/3 trên của gan thường không tiếp xúc với thành ngực sau khi cơ hoành còn nguyên vẹn. Ở bên trái, dạ dày và các quai ruột nằm trước lách thường không tiếp xúc với thành ngực sau.
– Trong các trường hợp vỡ cơ hoành do chấn thương, việc mất sự nâng đỡ của cơ hoành ở phía sau khiến các tạng nằm sát các cung sau xương sườn theo trọng lực khi chụp CT tư thế nằm ngửa.
– Ở bên phải: 1/3 trên gan tiếp xúc với các cung sườn phía sau và ở bên trái khi dạ dày và ruột tiếp xúc với cung sườn sau hoặc nằm phía sau lách.

[gallery columns="4" link="file" ids="20864,20865,20866,120831,20863,20869,20870,20883,120876,120884,120901,120907"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="96353,96354,96355,96356,96357,96358"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="120846,120847,120848"]