Chấn Thương Cơ Hoành | Bài giảng CĐHA

* Giải phẫu đại thể

– Cơ hoành là một vách hình vòm ngăn cách khoang ngực với khoang bụng. Nó bao gồm hai phần: phần cơ ngoại vi bám vào bờ dưới lồng ngực và phần cân ở trung tâm.

– Các sợi cơ xếp thành 3 phần: 
+ Phần cốt sống: bám vào các trụ cơ hoành và các dây chằng cung. Trụ phải bám vào mặt trước của thân 3 đốt sống thắt lưng trên cùng và các đĩa gian đốt sống. Trụ trái chỉ bám vào 2 đốt sống thắt lưng trên cùng.
+ Phần sườn: bám vào mặt trong của 6 xương sườn và sụn sườn cuối cùng.
+ Phần ức: bao gồm 2 dải cơ nhỏ bám vào mặt sau mũi ức.
– Ở trung tâm gân cơ hoành (nơi bám tận của các sợi cơ), ba lá và dính một phần với mặt dưới ngoại tâm mạc.
– Cơ hoành có 3 lỗ chính:
+ Lỗ động mạch chủ (ở ngang mức N12): có động mạch chủ bụng, ống ngực và tĩnh mạch đơn đi qua.
+ Lỗ thực quản (ngang mức N10): ngoài thực quản nằm giữa các sợi cơ của trục phải cơ hoành còn có các nhánh động mạch và tĩnh mạch vị trái và 2 thần kinh 10 đi qua.
+ Lỗ tĩnh mạch chủ dưới (ngang mức N8): nằm ở trung tâm gân cơ hoành. Trong lỗ này có dây thần kinh hoành phải đi qua.

* Giải phẫu CLVT

[gallery link="file" columns="5" ids="120816,120817,120818,120819,120820,120821,120822,120823,120824,120825"]

II. Chẩn đoán x-quang

– Nguyên nhân chấn thương kín do tại nạn giao thông, lao động
– Nguyên nhân xuyên thấu: dao dâm, đạn bắn
– Vỡ cơ hoành thường gặp bên trái, chiếm khoảng 68.5%

* Hình ảnh X-Quang:
+ Hình ảnh tùy thuộc vị trí, kích thước đường vỡ và thành phần thoát vị
+ Hình ảnh vòm hoành đẩy cao, ranh giới không rõ.
+ Thoát vị phía bên trái thường tạo bóng mờ đậm độ không đồng nhất do hiện diện khí dịch trong các quai ruột
+ Nếu thoát vị lớn có thể gây hiệu ứng đè đẩy trung thất.
+ Có thể nhìn thấy ống sonde dạ dày nằm ở phía trên cơ hoành.
+ Dấu hiệu kèm theo: xẹp phổi, tràn dịch màng phổi

[gallery link="file" columns="4" ids="16789,16790,16791,16792,20897,20898,20912,20913,123179,134256,134257,173887"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="48798,48797,48796,48795"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="120840,120841,120843"]

+ Thoát vị bên phải với thành phần là gan đôi khi chỉ biểu hiện hình ảnh lồi khu trú vòm hoành.

[gallery link="file" columns="4" ids="16785,16786,16787,20900,20909,20910,20922"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="48778,48781,46843,46841,46840"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="47585,47588,47587,47586"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="52038,52039,52040,52041,52042"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="5" ids="62522,62518,62519,62520,62521"]

+ Đôi khi khó phân biệt liệt cơ hoành hay nhão hoành bẩm sinh (Congennital Diaphragmatic eventration): thường có vòm hoành cong lồi. 

[gallery link="file" columns="4" ids="14131,14130,14128,14129"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="120850,120851,120852"]

III. Chẩn đoán CLVT

* Dấu hiệu gián tiếp

– Tổn thương phổi: đụng dập nhu mô, tràn dịch – tràn khí màng phổi.
– Tràn khí trung thất, tràn khí dưới da
– Gãy xương sườn, xương ức, xương cột sống…
– Tổn thương tạng ổ bụng

[gallery link="file" columns="5" ids="134262,134263,134264,134265,134266"]

* Thoát vị tạng ổ bụng

– Các tạng ổ bụng thoát vị qua vết rách cơ hoành lên lồng ngực.

[gallery columns="5" link="file" ids="20877,20878,20884,20885,20886,20888,20889,120865,120869,120871"]

* Dày cơ hoành

– Dày cơ hoành so với bên đối diện do đụng dập xuất huyết hoặc co rút sau rách cơ hoành.

[gallery columns="5" link="file" ids="20893,20895,20907,20908,20921,20928,20929,120867,120894,120909"]

* Mất liên tục cơ hoành

+ Đây là dấu hiệu thường gặp nhất được quan sát trong thoát vị hoành do chấn thương do vật tù.
+ Các khiếm khuyết có thể ở trung tâm hoặc ngoại vi.
+ Qua vết rách cơ hoành các cấu trúc trong ổ bụng thoát vị lên lồng ngực.
+ Đánh giá tốt nhất trên hướng cắt Coronal và Sagittal.

[gallery link="file" ids="120897,20901,20925,20903,20914,120860"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="67454,67455,67456,67462,67458,67459,67460,67461"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="43872,43871,43870,43873,43869,43868,43866,43865"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="67415,67416,67417,67419,67420"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="5" ids="67423,67424,67425,67427,67428"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="5" ids="67430,67432,67433,67435,67436"]

=> Case lâm sàng 6:

[gallery link="file" columns="5" ids="67438,67440,67441,67442,67444"]

=> Case lâm sàng 7:

[gallery columns="5" link="file" ids="67447,67448,67449,67450,67452"]

=> Case lâm sàng 8:

[gallery link="file" columns="4" ids="67466,67467,67468,67469,67471,67472,67473,67474"]

=> Case lâm sàng 9:

[gallery link="file" columns="5" ids="88678,88679,88680,88681,88682"]

=> Case lâm sàng 10:

[gallery link="file" ids="96360,96361,96362,96363,96364,96365"]

=> Case lâm sàng 11:

[gallery link="file" columns="4" ids="156744,156745,156746,156747,156748,156749,156750"]

* Dấu hiệu dấu phẩy

– Dấu hiệu cơ hoành đung đưa (Dangling Diaphragm sign) hay dấu hiệu dấu phẩy: Bờ tự do của cơ hoành bị rách cuốn vào trong, có hình dấu phẩy.

[gallery link="file" ids="20906,120881,120888,120896,120899,120914"]

* Dấu hiệu cổ áo

– Dấu hiệu cổ áo (Collar sign) hay dấu hiệu đồng hồ cát – hourglass sign
– Tạng thoát vị bị thắt eo tại vị trí vỡ vòm hoành.
– Dấu cổ áo thường được quan sát tốt hơn trên hình sagittal và coronal.

[gallery columns="4" link="file" ids="20872,20873,20900,20923,120834,120837,120886,120893"]

* Dịch tiếp xúc tạng thoát vị

– Sau chấn thương vỡ cơ hoành có thể xuất hiện tràn dịch màng phổi. Tạng thoát vị có thể tiếp xúc với dịch này.

[gallery link="file" ids="20916,20917,20926"]

* Dấu hiệu tạng lệ thuộc

+ Dấu hiệu tạng lệ thuộc (Dependent viscera sign)
+ Bình thường: ở bên phải, 1/3 trên của gan thường không tiếp xúc với thành ngực sau khi cơ hoành còn nguyên vẹn. Ở bên trái, dạ dày và các quai ruột nằm trước lách thường không tiếp xúc với thành ngực sau.
+ Trong các trường hợp vỡ cơ hoành do chấn thương, việc mất sự nâng đỡ của cơ hoành ở phía sau khiến các tạng nằm sát các cung sau xương sườn theo trọng lực khi chụp CT tư thế nằm ngửa.
+ Ở bên phải: 1/3 trên gan tiếp xúc với các cung sườn phía sau và ở bên trái khi dạ dày và ruột tiếp xúc với cung sườn sau hoặc nằm phía sau lách.
+ Trong nghiên cứu công bố vào năm 2001, Bergin và cộng sự đã báo cáo dấu hiệu này hiện diện ở 90% bệnh nhân vỡ cơ hoành do chấn thương bụng kín. Trong loạt nghiên cứu này, dấu hiệu tạng lệ thuộc có độ nhạy 100% trong vỡ cơ hoành và 83% đối với chấn thương bên phải.

[gallery columns="4" link="file" ids="20864,20865,20866,120831,20863,20869,20870,20883,120876,120884,120901,120907"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="96353,96354,96355,96356,96357,96358"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="120846,120847,120848"]