Chấn Thương Cơ Hoành | Bài giảng CĐHA *

* Giải phẫu đại thể

– Cơ hoành là một vách hình vòm ngăn cách khoang ngực với khoang bụng. Nó bao gồm hai phần: phần cơ ngoại vi bám vào bờ dưới lồng ngực và phần cân ở trung tâm.

– Các sợi cơ xếp thành 3 phần: 
+ Phần cột sống: bám vào các trụ cơ hoành và các dây chằng cung. Trụ phải bám vào mặt trước của thân 3 đốt sống thắt lưng trên cùng và các đĩa gian đốt sống. Trụ trái chỉ bám vào 2 đốt sống thắt lưng trên cùng.
+ Phần sườn: bám vào mặt trong của 6 xương sườn và sụn sườn cuối cùng.
+ Phần ức: bao gồm 2 dải cơ nhỏ bám vào mặt sau mũi ức.
– Ở trung tâm gân cơ hoành (nơi bám tận của các sợi cơ), ba lá và dính một phần với mặt dưới ngoại tâm mạc.

– Cơ hoành có 3 lỗ chính:
+ Lỗ động mạch chủ (ở ngang mức N12): có động mạch chủ bụng, ống ngực và tĩnh mạch đơn đi qua.
+ Lỗ thực quản (ngang mức N10): ngoài thực quản nằm giữa các sợi cơ của trục phải cơ hoành còn có các nhánh động mạch và tĩnh mạch vị trái và 2 thần kinh 10 đi qua.
+ Lỗ tĩnh mạch chủ dưới (ngang mức N8): nằm ở trung tâm gân cơ hoành. Trong lỗ này có dây thần kinh hoành phải đi qua.

* Giải phẫu CLVT

[gallery link="file" columns="5" ids="120816,120817,120818,120819,120820,120821,120822,120823,120824,120825"]

II. Chẩn đoán x-quang

– Hình ảnh thay đổi theo vị trí, kích thước đường vỡ và tạng thoát vị.
– Phim ngực thẳng có thể bình thường trong khoảng 50% trường hợp, với khả năng phát hiện khoảng 27%-62% vỡ do chấn thương cơ hoành (traumatic diaphragmatic injury) bên trái và 17% bên phải nên phim bình thường không loại trừ được tổn thương.
– Vòm hoành nâng cao bất thường do tạng ổ bụng thoát vị đội lên và cơ hoành mất trương lực sau đường vỡ.
– Mất liên tục và xóa mờ đường viền cơ hoành do đường vỡ làm gián đoạn bờ cơ và tạng thoát vị cùng dịch che lấp ranh giới.
– Thoát vị bên trái thường tạo bóng mờ không đồng nhất do có mức khí-dịch trong các quai ruột thoát vị.
– Tạng rỗng thoát vị như dạ dày, đại tràng và ruột non có thể bị thắt eo khu trú tại vị trí vỡ.
– Thoát vị lớn có thể đẩy lệch trung thất sang bên đối diện.
– Đầu ống thông dạ dày có thể nằm trên vòm hoành và cuộn trong lồng ngực trái.
– Tổn thương phối hợp hay gặp gồm gãy xương sườn, xẹp phổi, tràn khí và tràn dịch màng phổi cùng đụng dập phổi.
– Vòm hoành nâng cao cần phân biệt với liệt cơ hoành và nhão hoành bẩm sinh vốn có vòm cong lồi liên tục mà không có tạng thoát vị hay mức khí-dịch.
– So sánh với phim trước chấn thương nếu có giúp nhận ra thay đổi mới của vòm hoành và trung thất.
– Cần chụp cả phim thẳng và nghiêng khi người bệnh đứng được vì phim nằm ngửa tại giường dễ bỏ sót tổn thương nhỏ và vỡ bên phải.
– Vỡ bên phải khó thấy hơn vì gan khó nhận ra chỉ tạo lồi khu trú, mọi nghi ngờ đều cần chụp cắt lớp vi tính ngay.
– Khi đã thấy thoát vị và thắt eo cần chụp cắt lớp vi tính ngay để xác định đường vỡ và biến chứng kẹt hay thiếu máu.

[gallery link="file" columns="5" ids="16789,16790,16791,16792,20897,20898,20912,20913,123179,134256,134257,173887,185515"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="48798,48797,48796,48795"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="120840,120841,120843"]

– Thoát vị gan qua đường vỡ bên phải đôi khi chỉ tạo khối lồi khu trú của vòm hoành do nhu mô gan khó nhận ra trên phim thẳng, dễ nhầm với nâng cao vòm hoành đơn thuần nên dễ bỏ sót nếu không đối chiếu mặt cắt đứng ngang và đứng dọc.

[gallery link="file" columns="4" ids="16785,16786,16787,20900,20909,20910,20922"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="48778,48781,46843,46841,46840"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="47585,47588,47587,47586"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="52038,52039,52040,52041,52042"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="5" ids="62522,62518,62519,62520,62521"]

– Vòm hoành nâng cao sau chấn thương cần phân biệt với liệt cơ hoành và nhão hoành bẩm sinh vốn có vòm cong lồi liên tục mà không có gián đoạn bờ cơ hay tạng thoát vị.

[gallery link="file" columns="4" ids="14131,14130,14128,14129"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="120850,120851,120852"]

III. Chẩn đoán CLVT

– Chụp cắt lớp vi tính là phương tiện chẩn đoán hình ảnh được lựa chọn để xác định vỡ cơ hoành do chấn thương kín (traumatic diaphragmatic injury), với độ nhạy được báo cáo khoảng 56-87% và độ đặc hiệu khoảng 75-100%.
– Dấu mất liên tục trực tiếp của cơ hoành có độ nhạy khoảng 17-80% và độ đặc hiệu khoảng 90-100%.
– Vỡ hay gặp ở bên trái, chiếm khoảng 70-90% trường hợp, thường ở vùng sau bên của cơ hoành.
– Đường vỡ do chấn thương kín thường lớn hơn 10 cm chiều dài, trong khi đường vỡ do tổn thương xuyên thấu thường ngắn 1-2 cm. Đường vỡ ngắn ban đầu có thể bị bỏ sót nhưng thường rộng dần theo thời gian.

* Dấu hiệu gián tiếp

– Tổn thương phổi gồm đụng dập nhu mô phổi cùng tràn khí và tràn dịch màng phổi.
– Có tràn khí trung thất và tràn khí dưới da.
– Có gãy xương sườn, xương ức và xương cột sống.
– Có tổn thương tạng ổ bụng đi kèm.
– Các tổn thương đi kèm dễ gây sao nhãng nên đường vỡ cơ hoành dễ bị bỏ sót khi chỉ đọc tổn thương rõ nhất.
– Khi có cơ chế lực tác động mạnh và nhiều tổn thương phối hợp cần chủ động tìm đường vỡ trên mặt cắt đứng ngang và đứng dọc.

[gallery link="file" columns="5" ids="134262,134263,134264,134265,134266"]

* Thoát vị tạng ổ bụng

– Các tạng ổ bụng thoát vị qua đường vỡ lên lồng ngực do chênh lệch áp lực dương trong ổ bụng và áp lực âm trong lồng ngực kết hợp cử động liên tục của cơ hoành.
– Hay gặp khi đường vỡ lớn bên trái với dạ dày, đại tràng, lách và ruột non, bên phải chủ yếu là gan nên khó nhận ra hơn.
– Cần đánh giá trên mặt cắt đứng ngang và đứng dọc để xác định tạng thoát vị, cuống mạch mạc treo và chỗ thắt eo tại bờ vỡ.
– Phân biệt với thoát vị khe hoành qua lỗ thực quản, nhão hoành bẩm sinh có vòm liên tục và tràn dịch màng phổi khu trú không có cuống từ ổ bụng lên.
– Cạm bẫy hay gặp là nhầm quai ruột có khí trong ngực với tràn khí màng phổi, nhầm gan thoát vị với nâng vòm đơn thuần và bỏ sót khi chỉ đọc mặt ngang trục.

[gallery columns="5" link="file" ids="20877,20878,20884,20885,20886,20888,20889,120865,120869,120871"]

* Dày cơ hoành

– Cơ hoành dày khu trú so với bên đối diện do phù nề, tụ máu sau đụng dập và co rút bờ sau đường vỡ, thường thấy ngay tại mép khuyết.
– Hay gặp trong giai đoạn cấp sau chấn thương kín khi bờ vỡ còn phù nề và tụ máu, ít rõ khi đến muộn vì bờ đã xơ và teo.
– Cần so sánh trực tiếp với bên đối diện trên cùng một mặt cắt và đánh giá vuông góc với đường vỡ vì mặt cắt chếch dễ làm dày giả.
– Phân biệt với khuyết sinh lý vốn có bờ mỏng đều và không dày, cơ hoành xẹp do liệt lâu ngày bị mỏng và nhão hoành bẩm sinh có vòm mỏng liên tục.
– Cạm bẫy hay gặp là nhầm dày do thể tích riêng phần, nhầm phổi xẹp áp sát vòm hoành và nhầm dịch màng phổi khu trú với bờ cơ dày.

[gallery columns="5" link="file" ids="20893,20895,20907,20908,20921,20928,20929,120867,120894,120909"]

* Mất liên tục cơ hoành

– Dấu hiệu mất liên tục trực tiếp của cơ hoành tại đường vỡ, do mô cơ bị xé rời và hai bờ tách xa nhau.
– Hay gặp ở đường vỡ lớn do chấn thương kín vùng sau bên, có thể ở trung tâm hoặc ngoại vi, thường đi kèm thoát vị.
– Cần đánh giá vuông góc với đường vỡ trên mặt cắt đứng ngang và đứng dọc vì mặt ngang trục dễ bỏ sót khuyết nhỏ.
– Phân biệt với khuyết sinh lý có bờ mỏng đều không dày, phổi xẹp áp sát và cắt chếch qua vòm hoành tạo mất liên tục giả.
– Cạm bẫy hay gặp là bỏ sót khi hai bờ còn sát nhau trong giai đoạn sớm, nhầm mất liên tục giả do chuyển động thở.

[gallery link="file" ids="120897,20901,20925,20903,20914,120860"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="67454,67455,67456,67462,67458,67459,67460,67461"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="43872,43871,43870,43873,43869,43868,43866,43865"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="67415,67416,67417,67419,67420"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="5" ids="67423,67424,67425,67427,67428"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="5" ids="67430,67432,67433,67435,67436"]

=> Case lâm sàng 6:

[gallery link="file" columns="5" ids="67438,67440,67441,67442,67444"]

=> Case lâm sàng 7:

[gallery columns="5" link="file" ids="67447,67448,67449,67450,67452"]

=> Case lâm sàng 8:

[gallery link="file" columns="4" ids="67466,67467,67468,67469,67471,67472,67473,67474"]

=> Case lâm sàng 9:

[gallery link="file" columns="5" ids="88678,88679,88680,88681,88682"]

=> Case lâm sàng 10:

[gallery link="file" ids="96360,96361,96362,96363,96364,96365"]

=> Case lâm sàng 11:

[gallery link="file" columns="4" ids="156744,156745,156746,156747,156748,156749,156750"]

* Dấu hiệu dấu phẩy

– Dấu hiệu cơ hoành đung đưa còn gọi là dấu hiệu dấu phẩy là bờ tự do sau đường vỡ co rút và cuộn vào trong tạo hình dấu phẩy, do sợi cơ mất chỗ bám và đàn hồi ngược vào ổ bụng.
– Hay gặp ở đường vỡ lớn do chấn thương kín khi hai bờ tách xa nhau, ít thấy ở vết xuyên thấu nhỏ vì bờ còn sát nhau.
– Cần đánh giá vuông góc với đường vỡ trên mặt cắt đứng ngang và đứng dọc vì mặt ngang trục dễ lẫn bờ cơ với quai ruột xẹp.
– Phân biệt với nếp phúc mạc dày, bờ gan nhọn và quai ruột áp sát vòm hoành vốn không kèm mất liên tục cơ hoành hay tạng lên lồng ngực.
– Cạm bẫy hay gặp là bỏ sót khi bờ cuộn nhỏ, nhầm bờ cuộn với thành ruột dày và nhầm khuyết sinh lý không dày bờ với đường vỡ có dày và co rút.

[gallery link="file" ids="20906,120881,120888,120896,120899,120914"]

* Dấu hiệu cổ áo

– Dấu hiệu cổ áo còn gọi là dấu hiệu đồng hồ cát là vòng thắt eo khu trú của tạng thoát vị ngay tại bờ đường vỡ, do bờ vỡ chắc siết vào thành tạng khi tạng đi qua khuyết.
– Hay gặp khi thoát vị dạ dày, đại tràng và ruột non qua đường vỡ lớn bên trái, ít rõ khi thoát vị gan phải vì nhu mô gan đặc khó tạo eo.
– Cần đánh giá trên mặt cắt đứng dọc và đứng ngang vì mặt cắt ngang trục dễ bỏ sót thắt eo, dựng lại vuông góc với đường vỡ thấy rõ nhất.
– Phân biệt với nhu động sinh lý của dạ dày ruột và ngấn do dây chằng bình thường vốn không kèm mất liên tục cơ hoành hay tạng lên lồng ngực.
– Cạm bẫy hay gặp là nhầm thắt eo với quai ruột xẹp, nhầm gan lồi khu trú với nâng cao vòm hoành đơn thuần và bỏ sót khi chỉ đọc mặt ngang trục.
– Với gan phải, thắt eo có hai biến thể là dấu gù khi một phần gan đội lên thành khối gù và dấu đai khi bờ vỡ tạo dải sáng ngang qua nhu mô gan.
– Khi đọc cần nêu vị trí đường vỡ, tạng thoát vị, mức độ thắt eo và biến chứng kẹt hay thiếu máu đi kèm để phẫu thuật quyết định đường mổ và nguy cơ phải dùng mảnh ghép.

[gallery columns="4" link="file" ids="20872,20873,20900,20923,120834,120837,120886,120893"]

* Dịch tiếp xúc tạng thoát vị

– Tràn dịch màng phổi sau vỡ cơ hoành do máu và dịch từ tổn thương phối hợp đọng lại, tạng thoát vị mất vách ngăn nên tiếp xúc trực tiếp với dịch.
– Hay gặp trong giai đoạn cấp sau chấn thương kín có tràn máu màng phổi đi kèm, nhất là khi đường vỡ lớn và thoát vị nhiều.
– Cần đánh giá trên mặt cắt ngang trục phối hợp đứng ngang và đứng dọc để xác định dịch bao quanh tạng thoát vị thay vì tạng nằm trong ổ bụng.

[gallery link="file" ids="20916,20917,20926"]

* Dấu hiệu tạng lệ thuộc

– Dấu hiệu tạng lệ thuộc (dependent viscera sign) là tạng ổ bụng áp sát thành ngực sau khi mất sự nâng đỡ của cơ hoành sau trên phim chụp tư thế nằm ngửa.
– Bình thường khi cơ hoành còn nguyên vẹn, một phần ba trên của gan không tiếp xúc với thành ngực sau bên phải.
– Bình thường bên trái, dạ dày và các quai ruột nằm trước lách nên không tiếp xúc với thành ngực sau.
– Sau vỡ do chấn thương, mất sự nâng đỡ phía sau khiến tạng sa xuống thấp theo trọng lực và áp sát cung sau xương sườn trên phim nằm ngửa.
– Bệnh lý khi bên phải một phần ba trên của gan tiếp xúc cung sườn sau, bên trái khi dạ dày và ruột tiếp xúc cung sườn sau hoặc nằm sau lách.
– Cần đánh giá trên mặt cắt ngang trục ngang mức đáy phổi ở tư thế nằm ngửa, phối hợp đứng ngang và đứng dọc để xác định mất vách ngăn.
– Phân biệt với xẹp đáy phổi, dày màng phổi và tràn dịch khu trú vốn không kèm mất liên tục cơ hoành hay tạng thoát vị từ ổ bụng lên, cạm bẫy là dương tính giả khi xẹp phổi rộng và âm tính giả ở vết xuyên thấu nhỏ vì dấu này kém tin cậy trong xuyên thấu.

[gallery columns="4" link="file" ids="20864,20865,20866,120831,20863,20869,20870,20883,120876,120884,120901,120907"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="96353,96354,96355,96356,96357,96358"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="120846,120847,120848"]

IV. Tiên lượng & Điều trị

– Điều trị:
+ Nguyên tắc chung là mọi đường vỡ đều cần được phẫu thuật khâu phục hồi sớm khi đã hồi sức và xử trí tổn thương đe dọa tính mạng trước.
+ Đường bụng giữa là lựa chọn đầu cho tổn thương cấp và khi có tổn thương tạng ổ bụng đi kèm để khảo sát toàn ổ bụng.
+ Đường ngực là lựa chọn cho tổn thương mạn đến muộn, vỡ sau bên phải và khi đã có dính nhiều trong lồng ngực.
+ Mổ nội soi ổ bụng và lồng ngực chỉ chọn cho người bệnh huyết động ổn định, vỡ nhỏ đơn thuần và cơ sở đủ năng lực xử trí tổn thương phối hợp.
+ Kỹ thuật chuẩn là đưa tạng thoát vị về ổ bụng, cắt lọc mép bầm dập, khâu kín không căng bằng chỉ không tiêu, đặt dẫn lưu màng phổi bên tổn thương.
+ Khuyết lớn căng hoặc mất mô không khâu kín trực tiếp được thì dùng mảnh ghép gia cố theo quyết định của phẫu thuật viên.

– Theo dõi:
+ Tiên lượng sớm chủ yếu do tổn thương phối hợp nặng, vỡ bên phải và vỡ hai bên, tuổi cao và chẩn đoán muộn.
+ Chẩn đoán hình ảnh trước mổ cần nêu bên tổn thương, chiều dài đường vỡ, tên từng tạng thoát vị, dấu thắt eo và thiếu máu cùng tổn thương phối hợp để chọn đường mổ.
+ Sau mổ cần theo dõi lâm sàng và chụp lại khi có suy hô hấp, sốt, đau bụng và nôn để phát hiện sớm thoát vị tái phát, kẹt và nhiễm trùng.

– Biến chứng:
+ Tạng thoát vị để muộn có thể bị kẹt, thắt nghẹt, tắc ruột, thiếu máu và suy hô hấp.
+ Sau mổ có thể gặp tràn dịch màng phổi tồn lưu, nhiễm trùng, bục đường khâu và thoát vị tái phát.