Bệnh Tim Mắc Phải | Bài giảng CĐHA

II. Giải phẫu

1. Giải phẫu x-quang

– Tư thế chụp thẳng sau trước (PA): chỉ thấy các bờ phía ngoài của tim
+ Tâm nhĩ trái (Left atrium): cấu trúc nằm sau nhất, nhận máu từ các tĩnh mạch phổi (chạy gần như theo phương ngang, hướng về tâm nhĩ trái). Tiểu nhĩ trái (hình máu tím) đôi khi có thể biểu hiện là 1 phần nhỏ lồi ra, ngay dưới thân động mạch phổi trái. Giãn nhĩ trái trên phim chụp thẳng biểu hiện lồi bờ tim trên – phải và góc tạo bởi phế quản gốc 2 bên (góc carina) là góc tù / Trên phim nghiêng thấy lồi ra của bờ tim sau trên.
+ Tâm nhĩ phải (Right atrium): nhận máu từ tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch chủ dưới. Giãn nhĩ phải sẽ gây lồi bờ tim phải.
+ Tâm thất trái (Left ventricle): nằm ở bên trái và ở phía sau so với tâm thất phải. Giãn thất trái sẽ biểu hiện lồi bờ tim trái / Trên phim nghiêng thấy lồi bờ tim sau dưới.
+ Tâm thất phải (Right ventricle): nằm ở trước nhất và nằm sau xương ức. Giãn thất phải sẽ biểu hiện lồi bờ tim trái.

– Tư thế chụp nghiêng:
+ Tâm nhĩ trái (Left atrium): tạo lên bờ tim sau – trên. Giãn nhĩ trái => lồi bờ tim sau – trên.
+ Tâm thất trái (Left ventricle): tạo lên bờ tim sau – dưới. Giãn nhĩ trái => dịch chuyển bờ tim về phìa sau.
+ Tâm thất phải (Right ventricle): nằm ở phía dưới khoảng sáng sau xương ức. Lớn thất phải => làm mờ khoảng sáng sau xương ức.

* Tư thế thẳng

[gallery link="file" columns="5" ids="54311,64257,64258,64259,64260,64261,64262,64263,64264,64265"]

* Tư thế nghiêng

[gallery link="file" columns="5" ids="54312,64266,64267,64268,64269,64270,64271,64272,64273,64274"]

2. Giải phẫu CLVT

[gallery columns="5" link="file" ids="72341,72342,72343,72344,72345,72346,72347,72348,72349,72350,72351,72352,72353,72354,72355,72356,72357,72358"]

III. Chẩn đoán hình ảnh

1. Hẹp van 2 lá

– Hẹp van 2 lá (Mitral valve stenosis) vẫn còn là bệnh rất phổ biến ở nước ta cho dù tỷ lệ mắc bệnh này đã giảm nhiều ở các nước đã phát triển khác.
– Bình thường diện tích lỗ van 2 lá là 4-6 cm². Khi diện tích lỗ van 2 lá < 2.5cm², dòng chảy qua van 2 lá bị cản trở tạo thành chênh áp qua van 2 lá giữa nhĩ trái và thất trái trong thời kỳ tâm trương. Chênh áp này và áp lực nhĩ trái sẽ càng tăng khi diện tích lỗ van càng giảm. Tăng áp lực nhĩ trái dẫn đến tăng áp trong hệ thống mạch phổi gây ra các triệu chứng ứ huyết phổi.
– Hẹp van 2 lá là bệnh lý tiến triển liên tục kéo dài cả đời, thường có một thời gian ổn định lúc đầu rồi tiến triển nặng nề về sau. Khi đã xuất hiện tăng áp lực động mạch phổi nặng, thời gian sống trung bình giảm xuống ít hơn 3 năm. Tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân hẹp van 2 lá không điều trị  do ứ huyết phối tiến triển là 60-70%, do tắc mạch đại tuần hoàn là 20-30%, do nhồi máu phổi là 10%, do nhiễm trùng là 1-5%.

* Nguyên nhân:
– Viêm khớp dạng thấp (50%)
– Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
– U nhầy nhĩ trái
– Vôi hóa van
– Hội chứng Carcinoid

* Chẩn Đoán Hình ảnh
– Nếu hẹp nhẹ: bóng tim không thay đổi, phân bố mạch máu phổi không thay đổi.
– Tắc nghẽn dòng chảy từ nhĩ trái xuống thất trái => tăng áp nhĩ trái => giãn buồng nhĩ trái. Có thể thấy được nhĩ trái giãn tạo ra hình ảnh bờ đôi ở cung dưới phải. Tiến triển nhĩ trái to về phía phải tạo nên cung thứ 3 bên phải hay hình ảnh 2 nhĩ cắt nhau. Càng ngày nhĩ trái càng to ra, có thể vượt ra ngoài bờ nhĩ phải.
– Giãn buồng nhĩ trái => tăng áp tĩnh mạch phổi => tăng áp động mạch phổi => tăng áp thất phải => giãn buồng thất phải.
– Tiểu nhĩ trái giãn lớn biểu hiện bằng cung thứ 4 bên trái, ngay dưới cung động mạch phổi.
– Tăng áp tĩnh mạch phổi
+ Tái phân bố mạch máu phổi
+ Xuất hiện các đường Kerley A, B, C, D
– Tăng áp động mạch phổi: cung động mạch phổi giãn, động mạch phổi giãn ở trung tâm, nhỏ ở ngoại vi.
– Giai đoạn cấp: phù phổi mô kẽ, phù phổi phế nang.
– Giai đoạn mạn: lắng đọng Hemosiderine do Hb thoát ra ngoài hồng cầu (thường ở 1/3 giữa và 1/3 dưới).
– Dung lượng máu từ tâm nhĩ xuống tâm thất trái giảm, thất trái giảm thể tích.
– Vôi hóa thành nhĩ trái, vôi van hai lá, vòng van hoặc ngấm vôi ở huyết khối trong nhĩ phải cũng có thể gặp.
– Phế quản gốc trái bị đẩy lên cao trên phim thẳng, bị đẩy ra sau tạo ra dấu hiệu chân bước “Walking man sign” trên phim nghiêng trái.

=> Case tổng hợp:

[gallery link="file" columns="5" ids="62744,62745,62746,62747,62748,62749,62750,62751,50552,134524"]

=> Case lam sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="47577,47581,47580,47579"]

2. Hở van 2 lá

– Hở van 2 lá (Mitral valve regurgitation): van 2 lá là van tim nằm ở phần tim bên trái ngăn cách giữa tâm nhĩ trái và tâm thất trái. Van có nhiệm vụ như một cánh cửa giúp máu chỉ chảy theo một chiều nhất định từ nhĩ xuống thất. Máu giàu oxy và dưỡng chất sẽ từ thất trái theo động mạch chủ đến nuôi dưỡng các cơ quan trong cơ thể.
– Khi hở van tim hai lá, cánh cửa không được đóng chặt khiến máu bị phụt ngược trở lại khi tâm thất trái co bóp gây thiếu máu đi nuôi cơ thể. Tim phải tăng cường co bóp để đáp ứng đủ máu, về lâu dài có thể dẫn tới suy tim sung huyết.

* Nguyên nhân:
– Đứt dây chằng – cột cơ: nhồi máu cơ tim, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
– Viêm khớp dạng thấp
– Lỗ van giãn rộng: hội chứng Marfan, bệnh cơ tim

* Chẩn đoán hình ảnh
– Hở van 2 lá nhẹ: nhĩ trái còn bù, hình ảnh X quang tim phổi bình thường.
– Nhĩ trái mất bù, giãn to, áp lực trong buồng nhĩ tăng cao. Nếu so sánh với hẹp 2 lá, thì nhĩ trái to hơn nhiều, có khi vượt ra ngoài bờ của nhĩ phải, cùng với thất trái to, tạo nên hình ảnh tim to toàn bộ.
– Quai động mạch chủ nhỏ do giảm cung lượng tim.
– Cung động mạch phổi nổi.
– Tăng áp tĩnh mạch phổi (ít nặng nề so với hẹp van hai lá) => tái phân bố tuần hoàn phổi.
– Các đường Kerley ít gặp hơn và không rõ so với Hẹp van 2 lá.
– Đóng vôi vòng van hai lá

[gallery link="file" columns="4" ids="171247,171248,62833,62834,62835,62836,62837,154721"]

* Hẹp hở van 2 lá:
– Hẹp hoặc hở đơn thuần ít có mà thường phối hợp với nhau. Trên hình ảnh là sự tổng hợp các hình ảnh trên.
– Bóng tim giãn cả 4 buồng. Sự giãn ra của tim do sự tác động của ứ trệ tuần hoàn phổi phối hợp rối loạn chức năng tim trái.
– Bóng tim hình tam giác mang những nét đặc thù của tim 2 lá:
+ Nhĩ trái giãn to vượt qua bờ phải tạo nên hình ảnh lồi ở cung bên phải. Hình ảnh bờ đôi xuyên qua bóng mờ của tim.
+ Sự tăng áp của phổi và nhĩ trái cũng làm cho cung giữa trái nổi rõ.
+ Giãn nhĩ phải, giãn nhĩ trái.
+ Mở rộng góc chia khí phế quản, phế quản trái bị đẩy nằm ngang.
+ Mờ ở vùng rốn hai bên do các huyết quản giãn to ra.
+ Hình mờ lớn nhỏ ở nhu mô phổi, đặc biệt ở hai đáy do ứ trệ tĩnh mạch và nhiễm hemosiderine.
+ Xuất hiện đường Kerley.

3. Hẹp van ĐM chủ

– Hẹp van động mạch chủ (Aortic valve stenosis) là nguyên nhân thường gặp nhất gây tắc nghẽn đường tống máu của thất trái. Các nguyên nhân khác bao gồm hẹp dưới van động mạch chủ do màng xơ, hẹp dưới van động mạch chủ do cơ tim phì đại và hẹp trên van động mạch chủ.
– Nguyên nhân thường gặp nhất gây hẹp van ĐMC ở người trưởng thành là vôi hóa ba lá van tổ chim thông thường hoặc van 2 lá bẩm sinh. Vôi hóa van ĐMC là một quá trình bệnh lý tiến triển, đặc trưng bởi quá trình lắng đọng lipid, viêm, vôi hóa rất giống như xơ vữa động mạch. Hẹp van ĐMC di chứng thấp tim thường do dính các mép van, sẹo hóa, cuối cùng dẫn đến vôi hóa lá van, thường gặp cùng các tổn thương do thấp khác ở van 2 lá.

* Phân loại:
– Hẹp van: 60-70%
– Hẹp dưới van: 15-30%
– Hẹp trên van: hiếm gặp

* Chẩn đoán Hình ảnh
– Hẹp van động mạch chủ => tăng gánh thất trái => dày đồng tâm thất trái => bờ tim trái bầu.
– Giãn sau hẹp động mạch chủ lên: thấy động mạch chủ lên cong qua phải.
– Quai động mạch chủ không giãn do giảm cung lượng tim.
– Giai đoạn  muộn:
+ Mỏm tim chúc xuống do giãn thất trái.
+ Vôi hóa van động mạch chủ (85% sau thấp tim).

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="62844,62845,62846,62847,62848,62849"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="47763,47762,47760,47761"]

* Chẩn đoán phân biệt
– Dấu hiệu tăng kích thước quai lên ĐMC có có thể gặp trong: phình ĐMC, bóc tách ĐMC type A, co thắt  ĐMC, khối trung thất.

[gallery columns="5" link="file" ids="47767,47768,47769,47770,47771"]

4. Hở van ĐM chủ

– Hở van động mạch chủ (Aortic valve regurgitation) có thể chia thành 2 loại: cấp tính và mạn tính.
+ Hở van động mạch chủ mạn thường do van đóng không kín vì bờ của lá van bị dầy lên và cuộn lại, hoặc do giãn vòng van – gốc động mạch chủ hoặc cả hai.
+ Hở van động mạch chủ cấp thường do chấn thương ngực, viêm nội tâm mạc, tách thành động mạch chủ gây thủng, sa lá van hoặc giãn cấp tính vòng van và gần như luôn phải mổ cấp cứu.

* Nguyên nhân:
– Viêm khớp dạng thấp
– Gian mai
– Tăng huyết áp
– Bóc tách động mạch chủ
– Viêm nội tâm mạc
– Hội chứng Margan
– Thoái hóa sau ghép van

* Chẩn đoán Hình ảnh:
– Dòng máu trào ngược vào thất trái trong kỳ tâm trương => giãn buồng thất trái => mỏm tim chúc xuống dưới và ra sau, đỉnh tim ở dưới vòm hoành trái.
– Giãn buồng thất trái => giãn vòng van 2 lá => hở van 2 lá => giãn buồng nhĩ trái.
– Tim thường rất lớn
– Quai động mạch chủ không thay đổi
– Hẹp và hở van động mạch chủ thường kết hợp
– Khi bệnh tiến triển gây suy tim => các dấu hiệu tăng áp tĩnh mạch phổi.