I. Đại cương
– Apxe gan (Liver Abscess) là do tổ chức tế bào gan bị phá hủy tạo thành ổ mủ ở gan. Ổ mủ có thể to hoặc nhỏ, đơn độc hay nhiều ổ mủ khác nhau. Apxe gan là một bệnh rất nguy hiểm vì sẽ gây nhiễm khuẩn, nhiễm độc tế bào gan và có thể xảy ra biến chứng nghiêm trọng. Nguyên nhân: vi khuẩn, ký sinh trùng (amip), nấm…
– Ở các nước phát triển nguyên nhân chủ yếu do vi khuẩn, ở Việt Nam và các nước đang phát triển nguyên nhân chủ yếu do ký sinh trùng.
1. Apxe gan vi khuẩn
– 1938 Ocsner và DeBakey đã mô tả 47 trường hợp Apxe gan.
– Thường gặp bệnh nhân từ 50-60 tuổi.
– Tỷ lệ Nam/Nữ = 1,5/1
– Đường xâm nhập vi khuẩn:
+ Đường mật: sỏi bít tắc, viêm đường mật, vi khuẩn từ ruột sau nội soi đường mật hoặc phẫu thuật nối mật-ruột.
+ Tĩnh mạch cửa: Huyết khối tĩnh mạch cửa do viêm ruột thừa hoặc các nguyên nhân viêm ruột khác.
+ Động mạch gan: Nhiễm khuẩn huyết (Viêm nội tâm mạc)
+ Kế cận: thủng dạ dày, viêm túi mật, apxe dưới hoành
+ Chấn thương: vết thương thấu bụng
– Có thể một hoặc nhiều ổ apxe.
– Kích thước từ < 1mm – 4cm, có thể có vách hoặc không.
– Vị trí chủ yếu thùy phải (74%), thùy trái (16%), cả hai thùy (10%).
– Vi khuẩn: thường có nguồn gốc từ đường ruột. Klebsiella pneumoniae là vi khuẩn thường gặp nhất. Vi khuẩn khác: E.Coli, Bacteroides, Enterococci, tụ cầu, phế cầu…
* Lâm sàng: Biểu hiện lâm sàng điển hình là sốt, vàng da và đau bụng ¼ trên (P) => 10% có biểu hiện lâm sàng như vậy.
* Cận lâm sàng: Tăng bạch cầu, thiếu máu nhẹ, tăng ALP, tăng Billirubin. Cấy máu dương tính trong 50-60% trường hợp
* Điều trị
– Kháng sinh đơn thuần: ổ apxe < 3cm. Cephalosporin thế hệ thứ 3 + Metronidazol.
– Kháng sinh kết hợp can thiệp: ổ apxe > 3cm, nội khoa không hiệu quả, nguy cơ vỡ.
+ Chọc hút ổ áp-xe
+ Dẫn lưu ổ áp-xe ra da
+ Phẫu thuật dẫn lưu ổ áp-xe : biến chứng vỡ, dẫn lưu không hiệu quả, apxe lớn nhiều vách
NỘI DUNG WEB
» 422 Bài giảng chẩn đoán hình ảnh
» X-quang / Siêu âm / CT Scan / MRI
» 25.000 Hình ảnh case lâm sàng
ĐỐI TƯỢNG
» Kỹ thuật viên CĐHA
» Sinh viên Y đa khoa
» Bác sĩ khối lâm sàng
» Bác sĩ chuyên khoa CĐHA
Nội dung Bài giảng & Case lâm sàng thường xuyên được cập nhật !
Đăng nhập Tài khoản để xem Nội dung Bài giảng & Case lâm sàng !!!
– Bệnh thường gặp ở những nước đang phát triển vùng nhiệt đới hoặc cận nhiệt đới. * Lâm sàng (Tam chứng Fontan): * Cận lâm sàng: * Điều trị: – Hiếm gặp, thường do nấm Candida Albicans, nhiễm thứ phát qua đường màu từ phổi hoặc qua TM cửa từ ruột, trên bệnh nhân suy giảm miễn dịch. – Bóng mờ gan to ra. – Giai đoạn sớm: vùng giảm âm không đều, giới hạn không rõ. Doppler có tăng tưới máu xung quanh. => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: – Giai đoạn hoại tử: => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: + Nếu vi khuẩn sinh khí có thể thấy hình đám tăng âm di động kèm dải sáng phía sau. => Case lâm sàng 1: – Giai đoạn hóa dịch: tổn thương rỗng âm, thành dày, bờ rõ. – Giai đoạn thoái triển: thành phần dịch giảm đi, xu hướng giảm kích thước và trở lên tăng giảm âm do tổ chức sửa chữa dần biến mất và để lại hốc dịch nang. => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: => Case lâm sàng 3: – Phần lớn trường hợp tổn thương 1 ổ, định vị ở gan phải nhiều hơn gan trái và thường nằm ở ngoại vi. – Giai đoạn hoại tử: giai đoạn này tương ứng quá trình viêm và hoại tử lan rộng, ổ tổn thương chưa có hình dạng cố định vì còn tiến triển. Có thể có hình dạng nhiều thùy, nhiều ngách. Ranh giới giữa mô hoại tử và mô lành xung quanh rõ. Bên trong chứa dịch và mô hoại tử tạo độ phản hồi âm hỗn hợp. => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: – Giai đoạn tụ mủ: ổ apxe đã hình thành vỏ riêng biệt thực thụ, vỏ dày, ổ hình bầu dục hoặc hình tròn. Vỏ rõ có độ hồi âm tăng mạnh, thành ngoài đều, thành trong thô. Dịch mủ bên trong khá đồng nhất, có thể lấm tấm những chấm hồi âm đồng đều hoặc mức lắng đọng với lớp bên trên là dịch không có hồi âm và lớp cặn bên dưới tạo hồi âm lấm tấm. Đây là giai đoạn chọc hút lý tưởng nhất. => Case lâm sàng 2: – Giai đoạn tái tạo: kích thước ổ apxe thu nhỏ dần, hình ảnh vỏ dày dần mất. Xuất hiện các dải nhu mô có độ hồi âm gần như hồi âm của nhu mô gan xung quanh tân tạo, xuất phát từ thành trong của ổ apxe lan dần vào trung tâm để lấp đầy khoang apxe. Thời gian để biến mất ổ apxe trung bình 6-12 tuần. Sau khoảng thời gián đó phần lớn không để lại di tích hoặc có thể để lại nốt vôi hóa, vệt xơ hoặc cấu trúc dạng nang. => Case lâm sàng 1: – Apxe vỡ mặt trước và mặt dưới gan: hình ảnh mạc nối đến vây phủ xung quanh vị trí dò tạo hình ảnh đám hồi âm tăng mạnh kèm dịch xuất tiết xung quanh. – Giai đoạn đầu có hình ảnh điển hình là vòng trong vòng: vòng viền giảm âm ở ngoại vi với vòng tăng âm dạng bánh xe ở bên trong, nhân giảm âm ở trung tâm do hoại tử. – Hình thái tổn thương: – Hình thái ngấm thuốc: – Giai đoạn sớm: giai đoạn thâm nhiễm viêm và phù nề có hình giảm tỷ trọng, giới hạn không rõ trước và sau tiêm, tổn thương có thể hình tròn hoặc bầu dục, đôi khi có hình của một hạ phân thùy gan. – Giai đoạn hóa mủ: => Case lâm sàng: => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: => Case lâm sàng 3: => Case lâm sàng 4: => Case lâm sàng 5: => Case lâm sàng 6: => Case lâm sàng 7: => Case lâm sàng 8: + Hoặc dạng ổ lớn đơn độc. + Xung quanh bờ viền ngấm thuốc mạnh có viền giảm tỷ trọng do phù nề giống như apxe gan amip => Dấu hiệu hình bia kép “Double target sign”. Viền phù nề apxe gan amip thường dày và rõ ràng hơn. => Case lâm sàng 1: + Rối loạn tưới máu: nhu mô gan quanh ổ apxe ngấm thuốc mạnh ở thì động mạch, trở lên đồng tỷ trọng với nhu mô gan ở thì muộn. + Ở nước ta, hầu hết áp xe gan vi khuẩn có nguồn gốc đường mật (Apxe gan đường mật), nên khi thấy tổn thương như trên kèm theo sỏi hoặc giun đường mật thì chẩn đoán dễ dàng hơn. Tổn thương áp xe gan đường mật thường nằm ở vùng ngoại vi và gan phải nhiều hơn gan trái. + Đôi khi thấy khí trong ổ apxe: dạng bóng khí nhỏ hoặc mức dịch-khí. Các ổ tổn thương này nằm cạnh nhau và xen kẽ là cấu trúc nhu mô gan bắt thuốc không đồng nhất. => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: + Đôi khi có thể có một hoặc vài ổ kích thước lớn, lúc này chẩn đoán phân biệt với apxe gan amip khó khăn nếu không có nguyên nhân: sỏi, giun… – Giai đoạn chưa hóa mủ: vùng giảm tỷ trọng, giới hạn không rõ ngay cả trước và sau tiêm thuốc cản quang. Nhu mô gan xung quanh bình thường. => Case lâm sàng: + Rối loạn tưới máu nhu mô gan: vùng rối loạn tưới máu ngấm thuốc mạnh thì động mạch và trở lên đồng nhất với nhu mô gan xung quanh ở thì muộn. => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: => Case lâm sàng 3: – Huyết khối tĩnh mạch gan, huyết khối tĩnh mạch cửa. => Case lâm sàng 1: – Apxe gan vỡ: vỡ vào đường mật, khoang màng phổi, dưới bao gan, quanh gan, ổ phúc mạc, tạng lân cận (tá tràng, đại tràng góc gan…) – Giả phình động mạch. – T1W: thường giảm tín hiệu, không đồng nhất (tăng dần từ trung tâm ra viền phù nề ngoại vi). Có thể tăng nhẹ tín hiệu trong apxe gan do nấm. => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: – Dấu hiệu móng vuốt / Dấu hiệu mỏ (Claw sign / Beak sign) => Case lâm sàng: apxe dưới hoành – Tổn thương u nguyên phát. => Case lâm sàng 1: – Ổ hoại tử trung tâm => ngoại vi dày không đều => Case lâm sàng 1: – Điển hình giảm tỷ trọng so với nhu mô gan thì trước tiêm, bờ không đều có nhiều vòng cung, sau tiêm ngấm thuốc ít và không đồng nhất ở ngoại vi, đa số trường hợp ngấm thuốc thành viền, mảnh, không liên tục từ ngoại vi ở thì động mạch và tĩnh mạch. Vùng trung tâm thường ngấm thuốc ở thì muộn. Hiếm hơn, có thể thấy khối ngấm thuốc thành viền dày, liên tục ở ngoại vi hoặc ngấm thuốc mạnh và đồng nhất. => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: – Vị trí ngoại vi, hình chêm, theo phân thùy gan. Nguyên nhân chủ yếu gặp sau ghép gan hoặc phẫu thuật gan mật. – Là bệnh ký sinh trùng sán dây thuộc giống Echinococcus. Bệnh thường khởi đầu không có triệu chứng và tình trạng này có thể kéo dài nhiều năm. Biểu hiện triệu chứng của bệnh tùy thuộc vào vị trí và kích thước của nang. – Hình thái tổn thương: + Dạng kén (Cystic echinococcosis) + Dạng tổ ong (Alveolar echinococcosis) + Nang sán vôi hóa + Nang sán phức tạp – Dày khoảng cửa, có thể > 2cm, thường vị trí rốn gan. – Giai đoạn nhu mô gan => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: – U nang tuyến đường mật và ung thư biểu mô tuyến đường mật lần lượt là các khối u nang ống mật tiền ác tính và ác tính, chiếm ít hơn 5% các tổn thương nang trong gan có nguồn gốc từ đường mật. => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: => Case lâm sàng 3: => Case lâm sàng 4:2. Apxe gan Amip
– Nhiễm E.histolytica 10% dân số thế giới: 1% các nước phát triển, 50-80% nước nhiệt đới.
– 2 loại:
+ E.vegetative histolytica: ăn hồng cầu => gây bệnh.
+ E.vegetative minuta: ăn vi khuẩn => không gây bệnh.
– Nam/Nữ = 3-10/1
– Thường gặp bệnh nhân từ 20-40 tuổi
– Do nhiễm Entamoeba histolitica qua đường tiêu hóa (phân miệng), cư trú ở đại tràng gây loét thành và tiếp tục di chuyển theo tĩnh mạch cửa vào gan. Do ưu thế dòng chảy tĩnh mạch cửa phải nên thường gặp Apxe gan phải (80%).
– Thường gặp dạng một ổ lớn đơn độc (>80%), xu hướng phát triển về phía vỏ gan.
+ 20% trường hợp có triệu chứng lỵ trước đó
+ Thường khởi phát với sốt cao.
+ Đau bụng 1/4 trên (P) với cường độ mạnh và hằng định, lan lên vùng vai phải.
+ Gan to, ấn kẽ sườn (+).
– Tăng billirubin, tăng bạch cầu (75%). Tăng men gan AST, ALT, ALP (không đặc hiệu), thiếu máu, tăng Bilirubin
– Chẩn đoán huyết thanh:
+ IHA (Indirect Haemagglutinin assays) : Độ nhạy 90%. Giai đoạn đầu: có thể âm tính => lập lại sau 7 ngày. Dương tính có thể kéo dài tới 20 năm.
+ EIA (Enzyme-linked immunosorbent assays): Độ nhạy 99%. Âm tính sau 6-12 tháng.
– Nội khoa đơn thuần:
+ Thuốc diệt amip ở gan: Nitroimidazol: Metronidazol;Flagen tyl; Tinidazol.
+ Thuốc diệt amíp ở ruột: Direxiode: Intetrix
– Chọc hút hoặc dẫn lưu:
+ Không đáp ứng lâm sàng sau điều trị nội khoa 48-72h
+ Ổ Apxe > 5cm và/hoặc có nguy cơ vỡ
+ Rìa nhu mô gan bao quanh ổ Apxe mỏng (<10mm)
+ Chống chỉ định với Metroniazol.
+ Phụ nữ có thai
– Phẫu thuật: Không đáp ứng với dẫn lưu ra da, biến chứng vỡ, đến muộn.
3. Apxe gan do nấm
– Lâm sàng: sốt kéo dài, giảm bạch cầu trung tính.II. Chẩn đoán x-quang
– Vòm hoành phải đẩy cao.
– Hình khí bất thường vùng mạn sườn phải: trong ổ apxe, dưới cơ hoành, khí đường mật
– Tràn dịch khoang màng phổi phải do phản ứng hoặc khối apxe vỡ lên màng phổi.
– Xẹp phổi dạng dải vùng đáy phổi phải.III. Chẩn đoán siêu âm
* Apxe gan vi khuẩn
+ Ổ dịch khu trú hình tròn hoặc bầu dục.
+ Trung tâm hoại tử hóa dịch, dịch không trong, thành dày giới hạn rõ dần.
+ Có thể có thành phần tăng âm do tổ chức hoại tử, chảy máu.
* Apxe gan Amip
– Giai đoạn hình thành: giai đoạn này tương ứng với viêm tại chỗ, biểu hiện hình ảnh vùng nhu mô giảm hồi âm tương đối kín đáo, giới hạn không rõ với nhu mô gan xung quanh. Giai đoạn này dễ bị bỏ sót.
* Biến chứng
– Apxe vỡ qua cơ hoành vào lồng ngực: chiếm tỷ lệ lớn nhất, hình ảnh gián đoạn của cơ hoành và dịch thông thường giữa ổ apxe và khoang màng phổi.* Apxe do nấm
– Hoặc hình ảnh “mắt bò”, các nốt giảm âm đồng nhất, nốt tăng âm kèm vôi hóa.
– Trên bệnh nhân suy giảm miễn dịch những tổn thương nhỏ dưới 1cm có thể rải rác khắp gan.IV. Chẩn đoán CLVT
* Apxe gan vi khuẩn
+ Dạng nhiều ổ nhỏ rải rác
+ Dạng ổ lớn kèm ổ nhỏ ngoại vi
+ Nhiều ổ nhỏ tập trung thành đám
+ Tổn thương ổ giảm tỷ trọng với bờ viền bắt thuốc cản quang mạnh, giới hạn rõ.
+ Nhiều ổ apxe nhỏ tập trung thành ổ lớn => Dấu hiệu “Cluster sign”
* Apxe gan Amip
– Giai đoạn hóa mủ: ổ tổn thương giảm tỷ trọng dạng dịch không đồng nhất, bờ đều, thành giới hạn rõ, bắt thuốc cản quang mạnh, bao quanh thành có viền giảm tỷ trọng bắt thuốc cản quang kém hơn nhu mô gan lành – tương ứng với sự phù nề quanh tổn thường => Dấu hiệu hình bia kép “Double target sign”. Vòng trong (màng áp xe) ngấm thuốc cản quang sớm sau tiêm, vẫn tồn tại ở thì muộn, trái ngược với viền ngoài (viền phù nề nhu mô gan) chỉ ngấm thuốc ở thì muộn.* Apxe gan do nấm
* Biến chứng
V. Chẩn đoán MRI
– T1 in phase và T1 out of phase giảm tín hiệu.
– T2W: tăng tín hiệu, viền phù nề xung quanh tăng nhẹ tín hiệu.
– DWI: hạn chế khuếch tán trung tâm apxe, giảm trên ADC.
– T1W Gado: ngấm thuốc viền.
VI. Chẩn đoán phân biệt
* Apxe dưới hoành
+ Một khối u có nguồn gốc từ một cơ quan cụ thể sẽ tạo thành các góc tiếp xúc là góc nhọn với cơ quan đó và có ít nhất một phần bao quanh nó theo hình móng vuốt hoặc hình mỏ (Claw sign / Beak sign +)
+ Ngược lại, khối u bắt nguồn từ một cấu trúc liền kề sẽ đè đẩy cơ quan đó, không có phần của cơ quan đó bao quanh nó theo hình móng vuốt hoặc hình mỏ, góc tiếp xúc với cơ quan đó là góc tù (Claw sign / Beak sign -)* Di căn gan hoại tử
– Thành không đều.
– Không có viền giảm tỷ trọng xung quanh.
– Tổ thương nhiều ổ phân bố rải rác, thường không tập trung thành đám hoặc ổ lớn.* HCC hoại tử
– Phần ngoại vi ngấm thuốc và bài tiết sau tiêm.
* U đường mật hoại tử
– Đôi khi có vôi hóa trung tâm rải rác, nhất là khối u tiết nhầy.
– Có thể thấy co kéo bờ gan.
– Giãn đường mật phía sau khối
– Có thể chèn ép tĩnh mạch cửa nhưng ít gây huyết khối (khác HCC).
* U gan sau đốt RFA
* Nang gan bội nhiễm
* Nhồi máu gan
* Nang sán chó
– Bệnh lây lan khi mà người ta ăn phải thực phẩm hoặc uống nước bị nhiễm trứng của ký sinh trùng hoặc tiếp xúc gần gũi với động vật bị bệnh. Trứng được phóng thích vào trong phân của những động vật ăn thịt bị nhiễm ký sinh trùng. Động vật thường bị nhiễm gồm: chó, cáo và chó sói. Các động vật này bị nhiễm là do ăn phải các cơ quan của động vật có nang sán, chẳng hạn như cừu hoặc loài gặm nhấm.
– Các cơ quan phổ biến: gan > phổi > lách > cột sống > sau phúc mạc > thận > sọ não…
* Sán máng
– Gan to, khi xơ hóa tiến triển => gan teo, biểu hiện tăng áp lực tĩnh mạch cửa.* Sán lá gan
+ Hình ảnh các ổ giảm tỷ trọng, rải rác hoặc tập trung thành đám, đường bờ không rõ, không kết hợp tạo thành ổ lớn.
+ Sau tiêm tổn thương ngấm thuốc rất ít hoặc chỉ ngấm thuốc xung quanh viền, vùng trung tâm không ngấm thuốc.
+ Thì tĩnh mạch cửa, các tổn thương rõ nét do ít ngấm thuốc so với nhu mô gan lành xung quanh.
+ Tổn thương có thể dạng đường hầm giảm tỷ trọng.
+ Tổn thương phối hợp: dịch quanh gan, dưới bao gan, dày bao gan, hạch rốn gan…
* Nang tuyến đường mật
– Chúng phát sinh chủ yếu từ đường mật trong gan và hiếm khi từ các ống dẫn ngoài gan hoặc túi mật.
– Những khối u này thường được tìm thấy nhiều nhất ở thùy phải của gan (55%) nhưng cũng có thể liên quan đến thùy trái (29%) hoặc cả hai thùy (16%).
– U nang tuyến đường mật biểu hiện chủ yếu ở phụ nữ da trắng trung niên với các biểu hiện đau bụng, buồn nôn, nôn và vàng da tắc mật.
– Hình ảnh CT đặc trưng là một khối nang phức tạp đơn độc với một bao sợi dày ranh giới rõ, các vách ngăn bên trong và các nốt đặc ở thành. Sau tiêm bao sợi, vách ngăn và nốt đặc ở thành ngấm thuốc.
Tài liệu tham khảo
* The Infected Liver: Radiologic-Pathologic Correlation – Koenraad J. Mortelé, MD, Enrica Segatto, MD
* CT Appearance of Pyogenic Liver Abscesses Caused by Klebsiella pneumoniae – Hind S. Alsaif, MD, Sudhakar K. Venkatesh, MD
* CT and MRI of Hepatic Abscess in Patients with Chronic Granulomatous Disease – Reyes Garcia-Eulate, Nadeem Hussain
* Infectious Lesions of the Liver – Spectrum of Imaging Findings – H. Donato, D. Andrade, M. Magalhaes
* Abscesos hepáticos en urgencias. Utilidad de la TCMD en el diagnostico y drenaje percutáneo – C. L. Peñalver Paolini, D. Plata Ariza, B. Muñoz Fraile
* Liver abscesses: where do they come from? A review of the main types of liver abscesses and the correlation between their causes and the radiologic findings – P. Sanchez de Medina Alba, C. Santos Montón, N. Calvo
* Hepatic abscess: Diagnosis and management – S Lardière-Deguelte, E Ragot, K Amroun
* The Evolving Nature of Hepatic Abscess: A Review – Marianna G. Mavilia,, Marco Molina, and George Y. Wu
* Complications of pyogenic hepatic abscess: computed tomography and clinical features – Dal Mo Yang, Ha Na Kim, Jee Hee Kang
* Amebic liver abscess: diagnosis and treatment evaluation with MR imaging – G Elizondo, R Weissleder, D D Stark
* Multimodality Imaging of Liver Infections: Differential Diagnosis and Potential Pitfalls – Pablo Bächler, María José Baladron, Christine Menias
* Typical imaging finding of hepatic infections: a pictorial essay – Sonaz Malekzadeh, Lucien Widmer, Faezeh Salahshour
* Radiology Illustrated Hepatobiliary and Pancreatic Radiology – Byung Ihn Choi
# Cập nhật nội dung bài viết & Case lâm sàng 19/10/2020
cảm ơn anh chị
Cảm ơn nhận xét của bạn!
# Cập nhật nội dung bài viết & Case lâm sàng 13/9/2020
# Cập nhật nội dung bài viết & Case lâm sàng 30/8/2020
# Cập nhật nội dung bài viết & Case lâm sàng 26/7/2020