Xoắn Phần Phụ | Bài giảng CĐHA

* Giải phẫu phần phụ

– Buồng trứng
+ Buồng trứng hình bầu dục hoặc hình tròn, nằm trong hố buồng trứng (hố Waldayer), giới hạn bởi tĩnh mạch chậu ngoài, động mạch chậu trong và niệu quản.
+ Kích thước buồng trứng: cao 2.5-3.5cm, rộng 1-2cm, dày 1-1.5cm. Trọng lượng 6-13g.
– Vòi trứng
+ Hình ống, dài 6-12cm, rộng khoảng vài mm, tiếp nối với tử cung ở sừng tử cung mỗi bên
+ Đoạn sừng tử cung dài 2cm
+ Vòi trứng có 4 đoạn từ trong ra ngoài: kẽ, eo, phễu, loa vòi.

[gallery link="file" columns="5" ids="84545,84546,155163,85737,85738"]

II. Chẩn đoán siêu âm

* Xoắn buồng trứng

– Lâm sàng: thấy khối vùng bụng chậu (73%).
– Phản ứng đầu dò (+) khi ấn vào buồng trứng.
– Buồng trứng tăng hoặc giảm âm, kích thước to ra gấp nhiều lần, kích thước > 4cm
– Nhiều nang noãn nhỏ đồng dạng ở ngoại vi 8-12mm với viền hồi âm dày (3mm) do phù nề mô đệm và xung huyết tĩnh mạch đẩy dịch vào các nang ngoại vi => dấu hiệu chuỗi ngọc.

[gallery link="file" columns="5" ids="17161,168707,84512,84522,17191,74989,84505,84530,136889,137067,155160,155161,155830,156110"]

– Mô đệm trung tâm tăng âm do xuất huyết và phù. Giai đoạn muộn buồng trứng có âm vang hỗn hợp với nhứng vùng thoái hóa nang, chảy máu và hoại tử.

[gallery link="file" ids="84511,169788,169789"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="2" ids="74842,74841"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="74945,74946,74947,74948,74949,74952"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="123401,123402,123403,123404,123405"]

– Dịch hạ vị: gặp trong 80% trường hợp.

[gallery link="file" ids="151360,151361,151362"]

– Tổn thương kết hợp: nang sinh lý, nang hoàng thể, u bì, u nang tuyến…là yếu tố thuận lợi khởi phát xoắn buồng trứng. Xoắn buồng trứng thường liên quan đến khối u buồng trứng, được cho là khiến buồng trứng lắc lư trên cuống mạch máu của nó. Nguy cơ dường như phụ thuộc vào kích thước vì hiếm khi xác định được tình trạng xoắn ở các u < 5cm. Xoắn buồng trứng rất hiếm gặp khi buồng trứng bình thường. Xoắn buồng trứng ít khi liên quan đến bệnh viêm vùng chậu, lạc nội mạc tử cung và các khối u ác tính, được cho là dẫn đến giảm khả năng di động của buồng trứng do dính.

[gallery link="file" columns="4" ids="156112,155165,155166,155167,155168,155169,155170,167822"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="17162,17163,17164"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="74975,74976,74977"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="74991,74992,74993,74994,74995"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="5" ids="64318,64319,64320,64322,64324"]

– Buồng trứng có thể nằm ở vị trí bất thường (phía trước hoặc đáy tử cung, trên bàng quang, buồng trứng bên này sau khi xoắn nằm ở bên đối diện => gây khó khăn cho chẩn đoán).
– Dịch túi cùng.

– Doppler:
+ Kết quả Doppler rất khác nhau và thường gây nhầm lẫn, hạn chế giá trị của phương pháp này trong chẩn đoán xoắn buồng trứng. Sự thay đổi trong mô hình dòng chảy được phát hiện trên hình ảnh Doppler dựa trên mức độ tổn thương mạch máu (một phần hoặc toàn bộ) và rất phức tạp do nguồn cung cấp máu kép của buồng trứng (thông qua cả động mạch buồng trứng và nhánh phụ của động mạch tử cung), có thể cho phép bảo tồn lưu lượng động mạch khi bị xoắn buồng trứng.
+ Dấu hiệu Doppler cổ điển về sự vắng mặt dòng máu vào động mạch không được tìm thấy trong mọi trường hợp. Trên thực tế, dấu hiệu Doppler thường gặp nhất là giảm hoặc không có lưu lượng tĩnh mạch.
+ Giảm tưới máu buồng trứng xoắn, không có phổ động mạch => xoắn hoàn toàn.

[gallery link="file" columns="5" ids="154156,84518,84517,84516,84525"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="2" ids="84491,84492"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="2" ids="17160,17157"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="108380,108381,108382,108383,108384"]

+ EDV = 0 => xoắn không hoàn toàn.
+ Phổ tardus-parvus => xoắn không hoàn toàn. Với dòng chảy bị hẹp nặng ở thượng lưu, ta có phổ “tardus parvus” (phổ “mạch chậm”) ở hạ lưu dòng chảy. Phổ này cũng thấy khi dòng chảy bị hẹp nặng trên một đoạn dài, dòng chảy do tuần hoàn bàng hệ hình thành và có thể thấy ở cuống xoắn của các cơ quan (buồng trứng, tinh hoàn…). Đặc trưng của phổ này là thời gian gia tốc (AT – acceleration time) kéo dài, PSV thấp và tròn.

[gallery link="file" columns="4" ids="169792,17170,17171,17173,17174,84507,84508"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="74957,74958,74959"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="74984,74985,74986,74987"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="4" ids="74998,74999,75000,75001"]

* Dấu hiệu tại cuống xoắn

– Dấu hiệu xoáy nước (Whirlpool sign): hình ảnh hệ thống nâng đỡ buồng trứng (dây chằng buồng trứng và mạc treo- dây chằng treo) bị xoắn quanh trục của nó. Dấu hiệu này thấy trên siêu âm khi cắt ngang cuống xoắn và di chuyển đầu dò tới lui dọc theo trục cuống xoắn => hình ảnh xoáy nước: hình ảnh vòng tăng âm có các dải giảm âm đồng tâm với độ hồi âm không đồng nhất bên trong.
– Hình ảnh xoáy nước cùng chiều hoặc ngược chiều kim đồng hồ.
– Siêu âm Doppler có thể thấy tín hiệu mạch hoặc không.
– Dấu hiệu xoáy nước có thể thấy ở vị trí giữa buồng trứng và thành bên vùng chậu hoặc giữa buồng trứng và tử cung. Nó nằm ở cạnh ngoài hoặc cạnh trong buồng trứng.

[gallery link="file" columns="2" ids="75038,151589"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="75033,75034,75035"]

=> Case lâm sàng 2:

[playlist type="video" ids="108385,108386"]

* Xoắn vòi trứng đơn thuần

– Hình ảnh buồng trứng hai bên bình thường, buồng trứng không tăng thể tích.
– Hình ảnh ứ dịch vòi trứng: cấu trúc nang dịch cạnh buồng trứng, hình thoi, với một bên có hình ảnh mỏ chim hướng về buồng trứng bên tổn thương, thành ống dày, thâm nhiễm mỡ xung quanh.
– Dấu hiệu xoáy nước (whirlpool sign) tại cuống xoắn.
– Dịch túi cùng.

III. Chẩn đoán CLVT

– Tăng kích thước buồng trứng (> 4cm) với nang nhỏ ngoại vi bao quanh mô đệm buồng trứng bị phù và xuất huyết (tăng tỷ trọng tự nhiên trước tiêm >50 HU).
– Buồng trứng nhồi máu ngấm thuốc kém sau tiêm.
– Ứ máu vòi trứng, chảy máu phúc mạc:

[gallery link="file" ids="169786,84431,74892,155833,163451,174914"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="74867,74868,74869,74870,74871"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="74873,74874,74875,74876,74877"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="84404,84405,84406,84407,84408,84409,84410,84411,84412,84413"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="5" ids="74844,74845,74846,74847,74848"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" ids="74963,74964,74965"]

=> Case lâm sàng 6:

[gallery link="file" ids="74967,74968,74969"]

=> Case lâm sàng 7:

[gallery link="file" columns="4" ids="75750,75752,75753,75754,75755,75756,75757,75758"]

=> Case lâm sàng 8:

[gallery link="file" columns="4" ids="84415,84416,84417,84418,84419,84420,84421,84422,84423,84424,84425,84427"]

– Buồng trứng xoắn có thể nằm ở vị trí bất thường (phía trước hoặc đáy tử cung, trên bàng quang, buồng trứng xoắn nằm ở bên đối diện => gây khó khăn cho chẩn đoán.

[gallery link="file" ids="74895,158382,163453"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="74880,74881,74882,74883,74884"]

– Tổn thương kết hợp: nang sinh lý, nang hoàng thể, u bì, u nang tuyến…là yếu tố thuận lợi.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="84485,84486,84487,84488,84489"]

– Hình ảnh cuống xoắn:

[gallery columns="5" link="file" ids="151582,151583,151584,151586,17208,17209,17210,17214,17215,17225,74888,74889,74890,74894"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="117964,117965,117966,117967,117968,117970,117971,117972,117973,117974"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="74857,74858,74859,74860,74861,74862,74863,74864"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" ids="84502,84500,84501"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="4" ids="96210,96211,96212,96213,96214,96215,96216,96217"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" ids="166524,166525,166526,166527,166528,166529"]

IV. Phân biệt

* Nang hoàng thể vỡ

– Cấu trúc dạng nang ranh giới rõ, dịch trong nang có thể tăng tỷ trọng do chảy máu, thành nang dày ngấm thuốc sau tiêm, mất liên tục thành nang.
– Dịch máu ổ bụng.

* Nang trứng chảy máu

– Có thể thấy ở tất cả các nang chức năng, nhưng thường gặp ở nang hoàng thể. Hình ảnh xuất huyết nội với dịch tự do phản âm kém lan tỏa trong ổ bụng. Triệu chứng lâm sàng giống thai ngoài tử cung nhưng beta hCG âm tính.
– Hình ảnh xuất huyết phụ thuộc vào giai đoạn thoái triển của khối máu tụ.
+ Giai đoạn mới: hồi âm dày, dễ nhầm u đặc
+ Hình ảnh mạng lưới do máu đông hình ảnh
+ Cục máu đông co lại
+ Có thể tạo mức ngang dịch – dịch
+ Giảm kích thước và biến mất

[gallery columns="5" link="file" ids="17443,17444,17445,17446,17447,17448,17562,17180,17181,17179"]