Viêm Tủy Sống | Bài giảng CĐHA

II. Viêm tủy vô trùng

1. Đa xơ cứng

– Viêm tủy cắt ngang có thể là 1 biểu hiện của đa xơ cứng (Multiple Sclerosis – MS).
– Tổn thương tủy ổn định trong quá trình bệnh và đôi khi tạo nên triệu chứng.
– Biểu hiện lâm sàng: hội chứng Brown-Sequard, tổn thương cột sau với dấu hiệu Lhermitte (dị cảm chạy dọc xuống cột sống thường đến chân khi vận động, điển hình tổn thương mất myelin cột sau tủy cổ), hội chứng liệt kiểu tiến triển với nhiều hình thái.

– Đặc điểm hình ảnh:
+ Nhiều tổn thương tăng tín hiệu, vị trí hay gặp tủy cổ hơn là đoạn ngực và nón tủy. Khi tổn thương chỉ đơn độc và nghi ngờ MS thì chụp lai sau 6–8 tuần (điều trị corticosteroids) thì sẽ giảm kích thước.
+ Điển hình chiều dài tổn thương ngắn ≤ 2 chiều cao thân đốt sống. Hình bầu dục trục đứng dọc.
+ T1W: đồng hoặc giảm tín hiệu.
+ T2W: tăng tín hiệu rời rạc không rõ.
+ STIR: tăng tín hiệu
+ DWI: điển hình hạn chế khuếch tán
+ Gado: ngấm thuốc dạng vòng, đồng nhất hoặc dạng nốt trong giai đoạn bán cấp / cấp tính.

[gallery link="file" columns="5" ids="66928,66933,128799,128807,66991,66992,66998,67004,67015,67082,67083,128814,128839,128866,128867,128868,150114,150115"]

+ Trên lát cắt ngang: hình tròn hoặc tam giác với đỉnh về trung tâm tủy, diện tích tổn thương < 1/2 diện tích mặt cắt ngang của tủy, vị trí chủ yếu phía sau và bên tủy.

+ Có thể gặp tổn thương ở phía trước.

+ Sau tiêm có thể ngấm thuốc hoặc không, đôi khi dạng giả u.

[gallery link="file" columns="4" ids="66938,66941,66942,153556"]

+ Có thể teo tủy khu trú trong tổn thương mạn tính.

+ Hiêm gặp tổn thương tủy có thể lan tỏa kéo dài tương tự viêm tủy cắt ngang hoặc giả u.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="2" ids="66934,66935"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="106090,106091,106092,106093,106095,106097"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" ids="128852,128853,128854"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" ids="169935,169936,169937"]

2. Viêm tủy thị thần kinh

– Viêm tủy thị thần kinh (Neuromyelitis Optica – NMO) còn gọi là bệnh Devic, là một thể đặc biệt của viêm tủy ngang cấp, biểu hiện của viêm kết hợp dây thần kinh thị giác với viêm tủy ngang. Tổn thương bất cứ nơi nào của tủy sống, phổ biến nhất là tủy sống ngực. Tổn thương tủy lan rộng kéo dài > 3 thân đốt sống, thường liên quan toàn bộ tiết diện tủy sống trên mặt phẳng ngang.
– Thường không kèm theo tổn thương não ngoại trừ có thể tổn thương dưới đồi và hành não, quanh não thất.
– Bệnh tự miễn, NMO-IgG rất đặc hiệu.
– Bệnh ưu thế ở nữ, tỷ lệ nữ/nam = 9/1.
– Thần kinh thị không thay đổi kích thước và có tín hiệu dạng viêm: tăng trên T2W và xung xóa mỡ.
– T1W: đồng hoặc giảm tín hiệu.
– T2W/ STIR: tăng tín hiệu
– Gado: ngấm thuốc không đồng nhất trong giai đoạn cấp tính / bán cấp
– Cần phân biệt với đa xơ cứng khi cũng có tổn thương viêm thị thần kinh và tổn thương tủy sống, tuy nhiên trong hội chứng Devic thường tổn thương tủy kèo dài > 3 thân đốt sống, trong đa xơ cứng tổn thương < 2 thân đốt sống.

[gallery link="file" columns="5" ids="70936,67085,131212,67086,67087,128802,128816,150117,150118"]

3. ADEM

– ADEM (Acute Disseminated Encephalomyelitis) là bệnh của hệ thần kinh trung ương với biểu hiện viêm cấp tính, mất myelin rải rác ở não, tiểu não và tủy sống. Bệnh đặc trưng bởi các thiếu sót thần kinh và bằng chứng tổn thương mất myelin nhiều ổ trên phim chụp cộng hưởng từ.
– Tổn thương viêm các tế bào quanh mạch máu nhỏ, chủ yếu viêm các tế bào thần kinh đệm cùng với sự mất myelin.
– Bệnh thường xảy ra sau đợt nhiễm trùng 1-3 tuần hoặc sau tiêm chủng, do sự mất điều hòa miễn dịch hay sự đáp ứng miễn dịch quá mức của cơ thể.
– Chẩn đoán xác định bệnh ADEM theo tiêu chuẩn IPMSSG (International Pediatric Multiple Sclerosis Study Group) năm 2011: Triệu chứng thần kinh đa dạng ở não hoặc/ và tủy sống, xuất hiện cấp tính hoặc bán cấp, có thể tự phát hoặc sau tiêm chủng hoặc nhiễm trùng toàn thân 1-3 tuần. MRI sọ não hoặc/và tủy sống: tổn thương mới đa ổ tăng tín hiệu trên T2W và Flair. Xét nghiệm máu và dịch não tủy không có biểu hiện của một đợt viêm cấp và không biểu hiện rối loạn chuyển hóa.
– Hình ảnh MRI sọ:
+ Tổn thương đa ổ, hai bên bán cầu, lan toả thường không đối xứng.
+ Vị trí: dưới vỏ, chất trắng sâu, thân não
+ Thường ít chảy máu
+ Hiệu ứng khối ít
+ T1W: tổn thương giảm tín hiệu ranh giới rõ.
+ T2W/ FLAIR: tăng tín hiệu với phù nề xung quanh.
+ DWI: thường không hạn chế khuếch tán. Hạn chế khuếch tán => tiên lượng xấu.
+ Gado: sau tiêm ngấm thuốc dạng nốt, vòng cung hoặc dạng vòng mở (không liên tục).

=> Case lâm sàng 1:

[gallery columns="5" link="file" ids="24858,24855,24859,24856,24857"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="71532,71533,71534,71535,71536"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="4" ids="46264,46267,46266,46265"]

– Hình ảnh MRI cột sống:
+ Trên hình ảnh cột sống, các tổn thương của ADEM có thể không thể phân biệt được với các tổn thương của đa xơ cứng. Thường gặp hơn ở tủy ngực, có ranh giới kém (do phù nề lân cận) và lớn hơn ở mặt cắt ngang.
+ Tổn thương chất trắng tủy sống.
+ T1W: đồng hoặc giảm tín hiệu.
+ T2W/ STIR: tăng tín hiệu hình “ngọn lửa”
+ DWI: tổn thương cấp tính có thể hạn chế khuếch tán.
+ Gado: có thể không ngấm thuốc hoặc ngấm thuốc không đồng nhất, hình vòng, dạng nốt

[gallery link="file" columns="4" ids="67090,67091,67089,150120"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="66953,66954,66955"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="2" ids="66956,66957"]

4. Viêm tủy cắt ngang

– Tổn thương hay gặp vị trí cột sống ngực, cột sống cổ.
– Lâm sàng: liệt mềm hai chi dưới, mất phản xạ gân xương và rối loạn cơ tròn.
– Viêm tủy cắt ngang có thể xảy ra riêng lẻ hoặc trong bối cảnh của một bệnh lý khác (đa xơ cứng, viêm tủy thị thần kinh, nhiễm trùng, nhồi máu…). Khi nó xảy ra mà không có nguyên nhân cơ bản rõ ràng, nó được gọi là vô căn (15-50%).
– Đặc điểm hình ảnh:
+ Tủy phình to, tổn thương khu trú ≤ 2 thân đốt sống hoặc kéo dài > 3 thân đốt sống (thường gặp). Diện tổn thương > 2/3 tiết diện tủy sống trên mặt cắt ngang.
+ T1W: tín hiệu trung gian
+ T2W/ STIR: tăng tín hiệu
+ Gado: không ngấm thuốc trong tối đa 40-50% trường hợp hoặc ngấm thuốc lan tỏa, ngoại vi.

[gallery link="file" columns="5" ids="66961,66962,66963,66966,66965,67009,67013,67028,67093,131206,131207,150111,150112,153554"]

5. Viêm tủy do tự miễn

– Viêm tủy trong bệnh Lupus chiếm khoảng 3%, hay gặp ở nữ. 1/2 trường hợp biểu hiện tủy là khởi đầu của bệnh.
– Hình ảnh có thể bình thường trong 30% trường hợp.
– Vị trí hay gặp là đoạn tủy cổ, lưng – thắt lưng.
– Đoạn tủy tổn thương dài, phình to giai đoạn cấp và tăng tín hiệu.
– Giai đoạn muộn có thể dẫn tới teo tủy.
– Tổn thương thoái triển sau điều trị.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="66975,66974,66976,66977,66973"]

III. Viêm tủy nhiễm trùng

1. Neuroborrelliose

– Biến chứng thần kinh của bệnh Lyme (bệnh xoắn trùng truyền bởi ve đốt), hiếm gặp (17%) và khởi phát muộn so với tổn thương xuất hiện tại da (đỏ mạn tính di trú) và ở khớp.
– Chẩn đoán xác định khi phát hiện kháng thể kháng Borrelia burgdorferi trong máu và chủ yếu tổng hợp trong dịch não tủy.
– Đặc điểm hình ảnh: tổn thương viêm rễ – tủy thần kinh, ngấm thuốc rễ thần kinh đoạn trong ống màng cứng, tăng tín hiệu tủy trên T2W và ngấm thuốc sau tiêm.

[gallery link="file" ids="66980,66981,66982,66983,67002,67025"]

2. Viêm tủy virus

– Virus hay gặp: varicella zoster, Herpes, virus bại liệt, HIV.
– Varicella zoster: hiếm gặp do hoạt hóa virus ẩn trong hạch thần kinh cảm giác lan theo rễ cảm giác sau và cột tủy. Tăng tín hiệu tủy không đối xứng, phía sau bên, so với rễ sau thì ít nhiều lan rộng ra trước và sang bên đối diện. Sau tiêm có thể thấy ngấm thuốc rễ và tổn thương tủy.

[gallery link="file" ids="67007,67067,128809"]

– Herpes: tổn thương có thể dạng mảng, tăng tín hiệu trên T2W, vị trí phía bên hoặc sau bên so với chỗ ra của rễ sau hoặc lan rộng hơn một nửa tủy trên lát cắt ngang. Tổn thương lan rộng tối đa theo chiều cao là hai đốt tủy.

– Virus bại liệt: tổn thương chất xám sừng trước của tủy, làm phồng tủy và tăng tín hiệu trên T2W.

[gallery columns="4" link="file" ids="67072,67073,67074,67075"]

– Virus HIV:

3. Viêm tủy ký sinh trùng

* Sán lợn (Neurocysticercosis)

– Tổn thương tủy và màng tủy chiếm dưới 5% các trường hợp tổn thương hệ thần kinh trung ương.
– Tổn thương khoang dưới nhện trong ống sống là do di chuyển của các nang trong khoang màng não nội sọ có thể gây chèn ép tủy và các rễ vùng đuôi ngựa.
– Tổn thương tủy ngực-thắt lưng hay gặp hơn đoạn cổ.
– Đặc điểm hình ảnh: hình ảnh ấu trùng trong tủy, tiến triển tạo hốc trong tủy, nang dưới nhện, viêm màng nhện và ngấm thuốc rễ thần kinh.

* Viêm rễ tủy do sán

– Tổn thương hệ thần kinh trung ương do sán Schistosoma Mansoni, Haematobium hoặc Japonicum.
– Hiếm gặp, chẩn đoán đặt ra trên bệnh nhân trẻ đi vào vùng dịch tễ (Mỹ La Tinh, châu Phi, châu Á), biển hiện đau lưng lan theo rễ thần kinh, liệt chi dưới tiến triển nhanh và rối loạn cơ tròn.
– Đặc điểm hình ảnh: tổn thương vùng chóp tủy, tăng tín hiệu trên T2W, ngấm thuốc dạng dải hoặc nốt, ngấm thuốc rễ thần kinh.

[gallery columns="5" link="file" ids="67049,67050,67051,67053,67056"]

* Toxocarose

– Hay gặp tổn thương ở gan, phổi, mắt do di cư ấu trùng vào tạng.
– Rất hiếm gặp tổn thương ở não và tủy sống.
– Đặc điểm hình ảnh: phồng tủy, mảng tổn thương tăng tín hiệu trên T2W, ngấm thuốc đồng nhất hoặc không đồng nhất dạng đốm. Ưu thế vùng cột sau.

[gallery link="file" columns="2" ids="67057,67058"]

4. Viêm tủy vi khuẩn

– Rất hiếm gặp, chiếm 2% tổn thương hệ thần kinh trung ương do mạch tủy có đường kính rất nhỏ và hướng đi gấp vuông làm giảm khả năng di chuyển huyết khối vi khuẩn.
– Ưu thế ở nữ, tỷ lệ nữ/nam = 3/1
– Tuổi hay gặp < 40 tuổi.
– Đặc điểm hình ảnh:
+ Giai đoạn chưa hóa mủ: tăng kích thước và tín hiệu tủy sống trên T2W, ngấm thuốc ít sau tiêm.
+ Giai đoạn hóa mủ: tăng tín hiệu trên T2W dạng rỗng tủy, ngấm thuốc viền sau tiêm.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="67041,67042,67043,67045"]

5. Viêm tủy do lao

– Viêm tủy do lao thường xảy ra thứ phát của viêm màng não do hoặc từ các ổ lân cận của lao đốt sống.
– Dạng tổn thương chính là viêm màng nhện, dính và làm mất phân biệt cấu trúc rễ thần kinh trên T1W, sau tiêm ngấm thuốc dạng dải hoặc dạng nốt bề mặt tủy sống hoặc rễ thần kinh.

[gallery link="file" columns="4" ids="149931,67011,67021,67022"]

IV. Viêm tủy u hạt

– Tổn thương tủy có triệu chứng gặp trong 0.3% bệnh u hạt hệ thống và < 10% các trường hợp u hạt hệ thần kinh trung ương (Neurosarcoidosis).
– Chẩn đoán đặt ra khi có sự không tương xứng giữa lâm sàng rất mờ nhạt so với tổn thương rất nhiều trên hình ảnh.
– Đặc điểm hình ảnh: tổn thương trên đoạn dài tủy lưng – thắt lưng, diện tổn thương trên nửa tủy, tủy phình to, ngấm thuốc màng mềm dạng nốt.

[gallery link="file" ids="67017,67018,67039,67036,67037,67038"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="67030,67031,67032,67033,67034"]