Ung Thư Tuyến Tiền Liệt | Bài giảng CĐHA

* Phân độ mô học

– Độ 1: ung thư biểu mô rất biệt hóa, khối u được cấu tạo từ những tuyến tròn hoặc bầu dục, đều đặn, ngăn cách nhau bởi một lớp chất đệm rất mỏng, chúng nhóm lại thành từng khối tròn, giới hạn rõ.
– Độ 2: ung thư biểu mô tương đối biết hóa, khối u được tạo nên từ những tuyến tròn hoặc bầu dục, được ngăn cách bởi một lớp chất đệm mỏng, khối u giới hạn kém rõ hơn.
– Độ 3: ung thư biểu mô biệt hóa trung bình, khối u được tạo thành từ những tuyến dạng biệt hóa đa dạng, phân cách nhau bởi lớp chất đệm dày, sắp xếp thành khối u giới hạn kém, có xâm nhập.
– Độ 4: ung thư biểu mô kém biệt hóa, khối u được tạo nên từ những khối giới hạn kém, ít biệt hóa. Ở đây bao gồm những khối u đa nhân giới hạn kém và cả những khối u hiếm gặp của tế bào giả thận.
– Độ 5: ung thư biểu mô không biệt hóa, sự tạo thành  tuyến là tối thiểu, khối u được tạo thành từ những dãy, dây hoặc những tế bào đơn độc, sự xâm nhập lớp đệm rất lớn.

=> Trong cùng một khối u thường gặp nhiều cấu trúc có độ mô học khác nhau. Độ Gleason được tính bằng cách cộng các độ biệt hóa của 2 mẫu bệnh phẩm đại diện nhất vì vậy Gleason từ điểm 2 tới 10.

* Lâm sàng

– Thể tiềm tàng: triệu chứng lâm sàng thoáng qua, mức độ nhẹ hoặc chưa gây khó chịu nhiều cho bệnh nhân: đái buốt, đái khó, nước tiểu hồng
– Thể điển hình
+ Giai đoạn sớm: rối loạn tiểu tiện với các mức độ khác nhau: đái khó, đái nhiều lần, tiểu đêm.
+ Giai đoạn muộn: các triệu chứng biểu hiện của di căn. Đái máu nếu u di căn vào bàng quang, niệu đạo. Xuất tinh ra máu nếu di căn vào túi tinh. Đau nhức xương, gãy xương bệnh lý. Toàn thân: mệt mỏi, gầy sút, thiếu máu, hạch bẹn, hạch cổ.
– Định lượng PSA:
+ Kháng nguyên tiền liệt tuyến (PSA) là một enzyme do các tế bào biểu mô của tiền liệt tuyến tiết ra. Nồng độ PSA trong huyết thanh ở bệnh nhân ung thư tiền liệt tuyến thường tăng.
+ Bình thường < 4ng/ml. Trong khoảng 4-10ng/ml nghi ngờ, khi > 10ng/ml coi là tăng. Nồng độ PSA thường gặp ở bệnh nhân ung thư tiền liệt tuyến trong các khoảng này tương ứng 15%-25%-67%. Vì vậy nồng độ PSA kém đặc hiệu với ung thư tiền liệt tuyến.

II. Giải phẫu

– Tiền liệt tuyến là tuyến sinh dục nam, có hình hạt dẻ, nằm ở khoang ngoài phúc mạc, vùng cổ bàng quang, phía sau khớp mu, phía trước trực tràng và trên đáy chậu. Sau tuổi dậy thì nặng khoảng 20gram, kích thước: 3.5x4x2.5cm.
– Tiền liệt tuyến bao quanh niệu đạo và đổ các chất tiết vào trong niệu đạo. Tiền liệt tuyến chứa enzyme PSA giúp hóa lỏng tinh dịch bằng cách phá bỏ các yếu tố gây đông và các muối của acid citric – chất cung cấp năng lượng cho tinh trùng hoạt động.
– Tiền liệt tuyến gồm 4 vùng:
+ Vùng trung tâm (central zone – cz): chiếm khoảng 15-20% thể tích. Đi qua vùng này bao gồm toàn bộ đường đi của ống phóng tinh và một phần của túi tinh. Vùng trung tâm nằm giữa với vùng ngoại vi ở phía sau và đoạn niệu đạo gần ở phía trước.
+ Vùng ngoại vi (peripheral zone – pz): nằm ở phần sau dưới tiền liệt tuyến, chiếm khoảng 70% thể tích, là khu vực khởi phát của 60% adenocarcinoma.
+ Vùng chuyển tiếp (transition zone – tz): có hai thùy nhỏ nằm ở hai bên của đoạn niệu đạo gần và đáy nằm ở ụ núi, chiếm 5-10% thể tích tuyến và là nguồn gốc của 40% adenocarcinoma.
+ Vùng tuyến quanh niệu đạo: chiếm 1% thể tích tuyến, bám dọc theo cơ dọc niệu đạo, cũng được coi là cơ thắt trong tiền liệt tuyến.
+ Vùng mô đệm xơ cơ trước (Anterior fibromuscular stroma – afs)

* Giải phẫu MRI (T2W)

[gallery link="file" columns="4" ids="54791,54792,54793,54794,54795,54796,54797,54798"]

III. Chẩn đoán MRI

* Chuỗi xung chẩn đoán

– Chuỗi xung T1W: tiền liệt tuyến bình thường có cấu trúc đồng nhất, tín hiệu thấp hoặc trung gian. Chuỗi xung T1W có giá trị trong đánh giá xâm lấn của ung thư tiền liệt tuyến ra lớp mỡ và bó mạch thần kinh quanh tuyến biểu hiện bằng hình ảnh giảm tín hiệu của lớp mỡ quanh tuyến, mất sự cân xứng và dày thành mạch của bó mạch quanh tuyến. Đặc biệt chuỗi xung T1W đánh giá rất tốt tổn thương chảy máu biểu hiện tăng tín hiệu trong tuyến. Ngoài ra hạch to và di căn xương cũng dễ được phát hiện hơn trên xung T1W.

[gallery link="file" columns="4" ids="49804,49803,49802,49801,49800,49799,49798,49797"]

– Chuỗi xung T2W:
+ Hình ảnh giải phẫu tiền liệt tuyến quan sát tốt nhất trên chuỗi xung T2W. Vùng ngoại vi tăng tín hiệu, được bao quanh bởi một viền mỏng giảm tín hiệu do lớp giả vỏ. Các nốt giảm tín hiệu ở phía sau bên của vùng vỏ là các nhánh thần kinh mạch máu.

[gallery link="file" columns="4" ids="49794,49793,49792,49791,49790,49789,49788,49787"]

+ Tín hiệu vùng trung tâm thấp hơn vùng ngoại vi, phân biệt giữa vùng trung tâm và vùng chuyển tiếp chủ yếu dựa vào vị trí giải phẫu. Vùng mô đệm xơ cơ ở phía trước có tín hiệu thấp.
+ Ống dẫn tinh và túi tinh tăng tín hiệu. Sau tiêm thuốc vùng ngoại vi ngấm thuốc nhiều hơn so với vùng trung tâm và vùng chuyển tiếp. Độ phân giải sau tiêm thuốc tương tự hình ảnh trên T2W.

[gallery link="file" ids="31459,31460,31461,31462,31463,31464"]

* Đặc điểm hình ảnh

– Trên chuỗi xung T1W: 
+ Biểu hiện cấu trúc giảm tín hiệu.
+ Trên chuỗi xung T1W giúp phân biệt giữa tổn thương chảy máu sau sinh thiết (tăng tín hiệu trên T1W, giảm trên T2W) với các ổ tổn thương ung thư (giảm tín hiệu trên cả T1W và T2W). Để chẩn đoán chính xác và tránh âm tính giả, chụp cộng hưởng từ được tiến hành sau sinh thiết 6-8 tuần.

+ Ung thư tiền liệt tuyến phá vỡ vỏ bao, xâm lấn lớp mỡ quanh tuyến biểu hiện là hình giảm tín hiệu và mất cân xứng của lớp mỡ và bó mạch quanh tuyến.

– Trên chuỗi xung T2W: 
+ Tổn thương biểu hiện vùng giảm tín hiệu. Tuy nhiên vùng giảm tín hiệu ở ngoại vi cũng có thể gặp trong chảy máu, viêm, nốt tăng sản tiền liệt tuyến hoặc sau điều trị (xạ trị).

[gallery link="file" columns="5" ids="31900,122112,122114,31448,122121,122137,122138,122156,155858"]

+ Khối vu vùng chuyển tiếp cũng giảm tín hiệu trên T2W và biểu hiện tổn thương dạng hình thấu kính, bờ không đều có vỏ không rõ.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="62933,62934,62935,62937,62938,62939,62940,62941"]

+ Khối u vùng trung tâm tuyến thì chẩn đoán khó khăn với tăng sản mô đệm vì cấu trúc không đồng nhất trên T2W. Tăng sản thường có bờ rõ nét, vỏ rõ, hình tròn.

[gallery link="file" ids="122085,122125,122126,122127,122128,122129"]

+ Mô đệm và xơ cơ phía trước có thể bị xâm lấn bởi khối u vùng chuyển tiếp.

– Xung khuếch tán: ổ tổn thương giàu tế bào, giảm khoảng gian bào do đó hạn chế khuếch tán trên DWI (tăng tín hiệu), giảm tín hiệu trên bản đồ ADC. Haider đã nhận thấy sự kết hợp giữa hình ảnh T2W và DWI có giá trị hơn rất nhiều so với việc chỉ sử dụng các chuỗi xung riêng biệt trong việc xác định tổn thương vùng ngoại vi. Tuy nhiên DWI chỉ phân biệt được các ổ tổn thương nếu tỷ lệ khối u / thể tích tiền liệt tuyến ≥ 50%. Ngoài ra DWI cũng được sử dụng để phát hiện các trường hợp khối u tái phát.

[gallery link="file" columns="4" ids="155822,31430,122119,122140,122142,122145,122147,122150,122152,122153,122154,155855"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="176083,176084,176085"]

– Sau tiêm thuốc đối quang từ: ngấm thuốc sớm, thải trừ thuốc nhanh so với nhu mô tuyến bình thường.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery columns="4" link="file" ids="31435,31436,31443,31444,31437,31438,31439,31440"]

* Đánh giá xâm lấn

– Phá vỡ vỏ tuyến trên xung T2W:
+ Hình lồi ra bất thường của vỏ tuyến.

[gallery link="file" ids="31471,122133,122162"]

+ Co kéo hoặc dày lên của vỏ tuyến.

+ Xâm lấn lớp mỡ quanh tuyến.

+ Bề rộng khối u tiếp xúc với vỏ > 12mm.
+ Xóa góc trực tràng – tiền liệt tuyến.

+ Sự bất cân xứng của bó thần kinh mạch.

– Xâm lấn túi tinh trên T2W:
+ Mất cấu trúc túi tinh bình thường.
+ Vùng giảm tín hiệu khu trú hoặc lan tỏa trong túi tinh do hiệu ứng khối.
+ Ống phóng tinh lớn giảm tín hiệu.
+ Dày ống dẫn tinh
+ Xóa góc giữa tiền liệt tuyến và túi tinh trên lát cắt dọc.
+ Xâm lấn trực tiếp của khối u giảm tín hiệu từ nền tiền liệt tuyến vào túi tinh.

[gallery link="file" columns="4" ids="178794,122103,122116,122158,122164,155856,176087"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="125443,125444,125445,125446,125447,125449,125450,125451"]

– Xâm lấn cấu trúc lân cận: bàng quang, trực tràng…

– Di căn hạch, di căn xương: đường kính ngang > 10mm hoặc hạch hình tròn đường kính > 8mm.

[gallery link="file" ids="31487,178797,178798"]

IV. Đánh giá PI-RARDS

* Điểm PI-RADS

– PI-RADS 1: dấu hiệu không phải ung thư cao.
– PI-RADS 2: dấu hiệu không giống ung thư.
– PI-RADS 3: dấu hiệu nghi ngờ ung thư.
– PI-RADS 4: dấu hiệu giống ung thư.
– PI-RADS 5: dấu hiệu ung thư cao.

* Đặc điểm chung

– Việc đánh giá điểm PI-RADS cho từng tổn thương dựa trên việc chấm điểm các chuỗi T2W, DWI/ADC và tính chất ngấm thuốc, tùy theo các khu vực giải phẫu (vùng ngoại vi, vùng chuyển tiếp).
+ Vùng ngoại vi: DWI / ADC là chuỗi xung chính trong đánh giá PI-RADS.
+ Vùng chuyển tiếp: T2W là chuỗi xung chính trong đánh giá PI-RADS.
– Độ chính xác trong đánh giá ung thư trên các chuỗi xung
+ T2W (50-90%): giảm tín hiệu
+ DWI (81-86%): Tăng tín hiệu trên DWI, giảm trên ADC.
+ DCE (72-91%): Ngấm thuốc sớm thải thuốc muộn

* Vùng ngoại vi

– Ở vùng ngoại vi, đánh giá PI-RADS chủ yếu dựa trên chuỗi xung DWI / ADC và tương quan với hình ảnh trên T2W.
– Một tổn thương không rõ ràng (PI-RADS 3) được đánh giá là PI-RADS loại 4 nếu ngấm thuốc sớm hoặc ngấm thuốc khu trú sau tiêm đối quang từ.
– Tổn thương được đánh giá là PI-RADS 3 nếu không ngấm thuốc sớm sau tiêm hoặc ngấm thuốc đồng nhất và không tương ứng với tổn thương trên T2W / DWI.

=> Case lâm sàng 1: PI-RADS 5

[gallery link="file" ids="99871,99872,99873,99874,99875,99876"]

* Vùng chuyển tiếp

– Ở vùng chuyển tiếp, đánh giá PI-RADS chủ yếu dựa trên chuỗi xung T2W và tương quan với hình ảnh trên DWI / ADC.
– Trong vùng chuyển tiếp, một tổn thương không rõ ràng (PI-RADS 3) được đánh giá là PI-RADS loại 4 nếu DWI tăng tín hiệu rõ và đường kính > 1,5cm.
– Tổn thương được đánh giá là PI-RADS 3 nếu DWI tăng tín hiệu rõ nhưng đường kính < 1.5cm hoặc DWI tăng tín hiệu không rõ.

V. Phân loại TNM

* T
– T0: không có bằng chứng về khối u nguyên phát.
– T1a: phát hiện mô học ngẫu nhiên khối u ở ≤ 5% mô được cắt bỏ.
– T1b: phát hiện mô học ngẫu nhiên khối u ở > 5% mô được cắt bỏ.
– T1c: u được phát hiện bằng sinh thiết kim.
– T2a: u giới hạn trong tuyến tiền liệt, xâm lấn ≤ 1/2 của 1 thùy.
– T2b: u giới hạn trong tuyến tiền liệt, xâm lấn > 1/2 của 1 thùy nhưng không xâm lấn cả 2 thùy.
– T2c: u giới hạn trong tuyến tiền liệt, xâm lấn cả 2 thùy.
– T3a: u lan rộng qua vỏ bao 1 hoặc 2 bên.
– T3b: u xâm lấn túi tinh.
– T4: khối u xâm lấn cấu trúc lân cận ngoài túi tinh (cơ thắt ngoài, trực tràng, bàng quang, cơ nâng hậu môn và/hoặc thành chậu).

* N
– N0: không di căn hạch vùng.
– N1: di căn hạch vùng.

* M
– M0: không di căn xa.
– M1a: di căn hạch (ngoài hạch vùng).
– M1b: di căn xương.
– M1c: di căn cơ quan khác.

[gallery columns="4" link="file" ids="178801,178802,178803,178804"]

VI. Phân biệt

* Phì đại lành tính

– Phì đại chủ yếu vùng chuyển tiếp => tiền liệt tuyến biểu hiện tăng kích thước, hình thành các nốt ranh giới rõ, tín hiệu thấp không đồng nhất trên T2W và ADC với 1 bao giả nguyên vẹn giảm tín hiệu ở ngoại vi.
– T1W: giảm tín hiệu.
– DWI: tăng tín hiệu không đồng nhất.
– Sau tiêm ngấm thuốc mạnh không đồng nhất.

[gallery link="file" columns="5" ids="122027,122062,122061,122063,122066,122067,122068,122070,122073,122074,122075,122076,122077,122078"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="62949,62950,62951,62952,62953,62961,62962,62963,62964,62965"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="122036,122037,122038,122039,122040,122041,122043,122044"]

* Viêm tiền liệt tuyến

– Giai đoạn cấp: vùng ngoại vi và vùng quanh niệu đạo giảm tín hiệu trên T1W, tăng tín hiệu trên T2W do phù nề, có thể có vùng giảm tín hiệu trên T2W do viêm. Sau tiêm ngấm thuốc sớm, ngấm nhiều thì muộn, không thải thuốc. Có thể có các nốt apxe: tăng tín hiệu trên T2W, giảm tín hiệu trên T1W, có vỏ ngấm thuốc sau tiêm.
– Giai đoạn mạn: tổn thương vùng ngoại vi giảm tín hiệu đồng nhất trên T2W, bờ không rõ. Tổn thương ngấm thuốc sớm sau tiêm, ngấm nhiều thì muộn, không thải thuốc. Không hạn chế khuếch tán trên DWI, giảm nhẹ tín hiệu trên ADC.

[gallery link="file" ids="122052,122080,122089"]