Ứng Dụng Chuỗi Xung MRI | Bài giảng CĐHA **

– T1W tăng tín hiệu:

– T1W giảm tín hiệu:

– Chuỗi xung T2W:
+ Nguyên lý kỹ thuật & Giải phẫu tín hiệu nhu mô: Chuỗi xung T2W sử dụng thời gian lặp lại TR dài (> 2000–3000 ms) và thời gian hiện sóng TE dài (> 80–120 ms) nhằm tối ưu hóa độ tương phản T2; dịch não tủy tăng tín hiệu rõ rệt (trắng/sáng) giúp bộc lộ rõ nét các rãnh cuộn vỏ não, hệ thống não thất và các bể chứa dịch; chất xám vỏ nào -> chất xám vỏ nào -> chất xám vỏ não và các nhân xám trung ương có cường độ tín hiệu trung bình cao hơn (sáng hơn) so với chất trắng (tối hơn) do chất trắng chứa nhiều lipid myelin làm rút ngắn thời gian thư giãn T2.

[gallery link="file" columns="5" ids="48363,48362,48361,48360,48359"]

+ Các tổn thương và thành phần gây tăng tín hiệu trên T2W: Các khối u tân sinh nguyên phát và di căn nhu mô sọ não; vùng phù nhu mô bao gồm phù do độc tế bào và phù do mạch; các nang dịch lành tính và dịch tích tụ (nang nhện, nang màng não thất); các tổn thương viêm, áp xe, hoại tử nhu mô, xơ cứng rải rác; sản phẩm xuất huyết giai đoạn bán cấp muộn chứa methemoglobin ngoại bào hoặc giai đoạn mạn tính dịch hóa.
+ Các tổn thương và thành phần gây giảm tín hiệu trên T2W: Thành phần gây ảnh hưởng nhạy từ mạnh làm mất đồng pha T2 (lắng đọng hemosiderin, ferritin, sản phẩm thoái triển máu giai đoạn cấp tính chứa deoxyhemoglobin hoặc bán cấp sớm chứa methemoglobin nội bào); cấu trúc vôi hóa dạng thô và vỏ xương cứng; hiện tượng trống tín hiệu dòng chảy ở các mạch máu lớn có vận tốc dòng chảy cao (động mạch cảnh, động mạch thân nền, các xoang tĩnh mạch).
+ Ý nghĩa lâm sàng & Giá trị bộc lộ tổn thương: T2W là chuỗi xung nhạy cảm hàng đầu trong phát hiện và định vị tổn thương bệnh lý nhu mô sọ não nhờ độ tương phản vượt trội giữa vùng tổn thương chứa hàm lượng nước hoặc phù tăng cao với tổ chức não lành xung quanh.
+ Cạm bẫy chẩn đoán trên T2W và chìa khóa phân biệt: Cạm bẫy nhầm lẫn giữa vùng phù quanh u với bản thân mô u tân sinh thâm nhiễm trên T2W — chìa khóa phân biệt là phối hợp với chuỗi xung T1 C+ tiêm chất tương phản từ và chuỗi xung khuếch tán DWI/ADC; cạm bẫy không phân biệt được vôi hóa thô với xuất huyết vi thể hemosiderin (đều thể hiện giảm tín hiệu trên T2W) — chìa khóa phân biệt là đối chiếu Cắt lớp vi tính (MDCT) đo tỷ trọng đơn vị HU hoặc dùng chuỗi xung nhạy từ SWI/T2*.

– T2W tăng tín hiệu:

=> Case lâm sàng: u não

[gallery columns="5" link="file" ids="26718,26719,26720,43639,26721"]

– T2W giảm tín hiệu:

=> Case lâm sàng: xuất huyết não

– Chuỗi xung T2 FLAIR:
+ Nguyên lý kỹ thuật & Giải phẫu tín hiệu nhu mô: Chuỗi xung T2 FLAIR là chuỗi xung T2W đảo ngược phục hồi sử dụng thời gian đảo ngược TI dài (khoảng 2000–2500 ms) để triệt tiêu hoàn toàn tín hiệu của dịch nội tủy/dịch não tủy tự do; mặc dù dịch não tủy có màu đen (giảm tín hiệu) tương tự trên T1W, hình ảnh T2 FLAIR mang bản chất tương phản T2W với chất trắng có tín hiệu thấp hơn (tối hơn) so với chất xám vỏ não và các nhân xám trung ương.

[gallery link="file" columns="5" ids="48375,48374,48373,48372,48371"]

+ Các tổn thương và thành phần gây tăng tín hiệu trên T2 FLAIR: Phù nhu mô nào -> phù nhu mô não bao gồm phù do độc tế bào và phù do mạch; tổn thương nhồi máu não cấp tính và bán cấp (đặc biệt có giá trị trong đánh giá bất tương xứng giữa DWI và T2 FLAIR để xác định cửa sổ thời gian tái thông); xuất huyết khoang dưới nhện cấp tính và xuất huyết nhu mô; tổn thương thoái hóa myelin (xơ cứng rải rác với các ổ tổn thương vuông góc với thân não thất, bệnh não tủy cấp tính lan tỏa); tổn thương thâm nhiễm tân sinh và xơ hóa thần kinh đệm; dịch có hàm lượng protein cao, mủ, tế bào viêm hoặc màng não bị xâm nhiễm (viêm màng não, di căn màng mềm).
+ Các tổn thương và thành phần gây giảm tín hiệu hoặc triệt tiêu trên T2 FLAIR: Dịch do dịch não tủy thuần túy (hệ thống não thất, rãnh cuộn não, bể chứa dịch, nang nhện, nang não khuyết); cấu trúc mạch máu có dòng chảy nhanh do hiện tượng trống tín hiệu dòng chảy; cấu trúc vôi hóa thô và tổ chức xương cứng.
+ Ý nghĩa lâm sàng & Giá trị nổi bật: T2 FLAIR là chuỗi xung nhạy cảm nhất trong phát hiện các tổn thương nhu mô não nằm sát khoang chứa dịch não tủy (vùng quanh nào thất -> vùng quanh não thất, vỏ não, khoang dưới nhện) nhờ triệt tiêu xảo ảnh sáng của dịch não tủy; giúp phân biệt triệt để nang nhện (triệt tiêu tín hiệu hoàn toàn giống dịch não tủy) với nang thượng bì (không triệt tiêu tín hiệu hoàn toàn, có hình ảnh không đồng nhất trên T2 FLAIR).
+ Cạm bẫy chẩn đoán trên T2 FLAIR và chìa khóa phân biệt: Cạm bẫy tăng tín hiệu giả trong khoang dưới nhện hoặc rãnh cuộn não do xảo ảnh chuyển động, xảo ảnh đập dòng chảy dịch não tủy, bệnh nhân thở oxy nồng độ cao hoặc gây mê bằng propofol — chìa khóa phân biệt là đối chiếu với chuỗi xung nhạy từ SWI/T2* để tìm xuất huyết thật sự và chuỗi xung T1 C+ để tìm ngấm thuốc màng nào -> màng não; cạm bẫy nhầm lẫn giữa tổn thương thoái hóa mạch máu nhỏ quanh não thất ở người già với tổn thương mất myelin trong xơ cứng rải rác — chìa khóa phân biệt là tổn thương xơ cứng rải rác thường tổn thương dải sợi U dưới vỏ, bờ sắc nét và vuông góc với vách não thất.

– T2 FLAIR tăng tín hiệu:

=> Case lâm sàng: di căn não

[gallery columns="4" link="file" ids="24667,24668,24666,24669"]

– T2 FLAIR giảm tín hiệu:

=> Case lâm sàng: nang màng nhện

[gallery link="file" columns="5" ids="113119,113120,113122,113123,113124"]

– Chuỗi xung T2*:
+ Nguyên lý kỹ thuật & Giải phẫu tín hiệu nhu mô: Chuỗi xung T2* mang bản chất là chuỗi xung Gradient Echo không sử dụng xung tái hội tụ 180 độ, cực kỳ nhạy cảm với sự mất đồng pha của các proton do bất đồng nhất từ trường cục bộ; nhu mô não thể hiện độ tương phản gần tương tự T2W với dịch nào tủy tăng tín hiệu nhẹ đến trung bình, chất xám có cường độ tín hiệu trung bình cao hơn so với chất trắng.

[gallery link="file" columns="5" ids="48394,48393,48392,48391,48390"]

+ Các tổn thương và thành phần gây giảm tín hiệu trên T2*: Sản phẩm thoái triển của máu chứa thành phần nhạy từ như deoxyhemoglobin giai đoạn cấp tính, methemoglobin nội bào giai đoạn bán cấp sớm, hemosiderin và ferritin giai đoạn mạn tính; các cấu trúc vôi hóa vi thể và vôi hóa thô; sự lắng đọng kim loại nội sinh như sắt và mangan; vỏ xương cứng và ranh giới tiếp giáp giữa mô mềm với không khí ở vùng xoang cạnh mũi và xương đá (tạo hiệu ứng nở rộng xảo ảnh nhạy từ gây giảm tín hiệu đậm).
+ Các tổn thương và thành phần gây tăng hoặc giữ nguyên tín hiệu trên T2*: Nhu mô não -> nhu mô não lành; các ổ phù nhu mô não; các tổn thương viêm, áp xe chưa kèm xuất huyết vi thể; các nang dịch lành tính thuần túy; thành phần mỡ giữ cường độ tín hiệu từ trung bình đến cao (đính chính cạm bẫy: mỡ không tự giảm tín hiệu trên T2* ngoại trừ tại vùng tiếp giáp mỡ – nước gây xảo ảnh lệch hóa học hoặc khi dùng kỹ thuật xóa mỡ).
+ Ý nghĩa lâm sàng & Giá trị nổi bật: T2* là chuỗi xung nhạy cảm vượt trội trong phát hiện xuất huyết vi thể do bệnh lý mạch máu não amyloid hoặc tăng huyết áp; chẩn đoán tổn thương sợi trục lan tỏa trong chấn thương sọ não (các ổ xuất huyết vi thể ở mốc ranh giới chất xám – chất trắng, thể dầm và thân nào -> thân não); phát hiện dị dạng thể hang, dị dạng động tĩnh mạch và tình trạng chuyển dạng xuất huyết của nhồi máu não cấp tính; đánh giá tình trạng lắng đọng sắt bề mặt màng nào -> màng não.
+ Cạm bẫy chẩn đoán trên T2* và chìa khóa phân biệt: Cạm bẫy nhầm lẫn giữa vôi hóa vi thể với xuất huyết vi thể chứa hemosiderin do cả hai đều gây giảm tín hiệu đậm kèm hiệu ứng nở rộng xảo ảnh nhạy từ — chìa khóa phân biệt là phối hợp chuỗi xung SWI phân tích ảnh pha (Phase) hoặc đối chiếu Cắt lớp vi tính (MDCT) đo tỷ trọng đơn vị HU; cạm bẫy xảo ảnh nhạy từ giả tổn thương ở vùng tiếp giáp không khí – xương đá và nền sọ — chìa khóa phân biệt là so sánh với chuỗi xung T2W Spin Echo chuẩn hoặc thay đổi hướng cắt.

=> Case lâm sàng: Cavernomas

[gallery link="file" ids="62660,62661,62662"]

– Chuỗi xung khuếch tán (DWI & Bản đồ ADC):
+ Nguyên lý kỹ thuật & Giải phẫu tín hiệu nhu mô trên DWI: Chuỗi xung khuếch tán (DWI) dựa trên chuyển động nhiệt ngẫu nhiên của các phân tử nước kết hợp các giá trị b-value (thường b0 s/mm² và b1000 s/mm²) để tái hiện sự khuếch tán thực kèm độ tương phản T2W đẳng hướng; trên ảnh DWI, dịch não tủy có cường độ tín hiệu rất thấp (tối/đen) do phân tử nước khuếch tán tự do, chất xám vỏ não và các nhân xám có cường độ tín hiệu trung bình (màu xám), chất trắng hơi giảm tín hiệu so với chất xám (tối hơn chất xám).

[gallery link="file" ids="48382,48381,48380,48379,48378,48377"]

+ Các tổn thương gây tăng tín hiệu trên DWI (Hạn chế khuếch tán): Bệnh lý cấp tính gây phù độc tế bào cản trở sự chuyển động của các phân tử nước trong khoảng ngoại bào (đột quỵ nhồi máu não -> nhồi máu não giai đoạn tối cấp và cấp tính); các khối u tân sinh có mật độ tế bào cao làm thu hẹp khoảng gian bào (u nguyên bào thần kinh đệm, u lympho hệ thần kinh trung ương nguyên phát, u màng não -> màng não màng tủy, u nguyên bào tủy); tổn thương chứa mủ đặc giàu tế bào viêm hoại tử (áp xe não); tổn thương viêm cấp tính; nang thượng bì.

+ Nguyên lý kỹ thuật & Giải phẫu tín hiệu trên Bản đồ ADC: Bản đồ hệ số khuếch tán (ADC) cung cấp phép đo định lượng khuếch tán khách quan phản ánh giá trị khuếch tán thực của mô mà không bị ảnh hưởng bởi nhiễu tương phản T2; bản đồ ADC có hình ảnh đảo ngược thang xám so với DWI dù độ phân giải không gian thấp hơn; trên bản đồ ADC, dịch não tủy có cường độ tín hiệu cao (trắng/sáng), chất xám có cường độ tín hiệu trung bình (màu xám), chất trắng hơi tăng tín hiệu so với chất xám.

[gallery link="file" columns="5" ids="48504,48503,48502,48501,48500"]

+ Ý nghĩa lâm sàng & Giá trị bộc lộ tổn thương: Chuỗi xung khuếch tán kết hợp bản đồ ADC là tiêu chuẩn vàng phát hiện sớm đột quỵ nhồi máu não cấp tính ngay từ những phút đầu khi MDCT và các chuỗi xung T2W/FLAIR chưa hiện hình tổn thương; phân biệt triệt để ổ áp xe não (trung tâm hạn chế khuếch tán mạnh, giảm trên bản đồ ADC) với khối u não hoại tử trung tâm (trung tâm không hạn chế khuếch tán, tăng trên bản đồ ADC); phân biệt nang thượng bì (hạn chế khuếch tán) với nang nhện (không hạn chế khuếch tán).
+ Cạm bẫy chẩn đoán trên chuỗi xung khuếch tán và chìa khóa phân biệt: Cạm bẫy hiện tượng xuyên thấu T2 gây tăng tín hiệu trên DWI nhưng không phải hạn chế khuếch tán thực sự (do tổn thương có thời gian thư giãn T2 kéo dài như phù do mạch hoặc nang dịch) — chìa khóa phân biệt bắt buộc là đối chiếu bản đồ ADC (nếu hạn chế khuếch tán thực sự thì bản đồ ADC phải giảm tín hiệu tối đậm, nếu ADC tăng hoặc đồng tín hiệu là do xuyên thấu T2); cạm bẫy hiện tượng dập tắt T2 gây giảm tín hiệu trên cả DWI và ADC do xảo ảnh nhạy từ của vôi hóa hoặc hemosiderin; cạm bẫy hiện tượng bình thường hóa giả ADC trong đột quỵ nhồi máu não giai đoạn bán cấp muộn.

=> Case lâm sàng: apxe não

[gallery link="file" ids="88955,88956,88957,88958,88959,88960"]

=> Case lâm sàng: nhồi máu não

[gallery link="file" columns="5" ids="116576,116577,116578,116579,116580"]

– Chuỗi xung T1 3D MP-RAGE:
+ Nguyên lý kỹ thuật & Giải phẫu tín hiệu nhu mô: Chuỗi xung T1 3D MP-RAGE là chuỗi xung Gradient Echo T1W thể tích ba chiều kết hợp xung chuẩn bị đảo ngược xung lực từ; thu nhận thể tích dữ liệu đẳng hướng với lát cắt siêu mỏng có độ dày ≤ 1 mm cho phép tái tạo hình ảnh đa hướng trên các mặt phẳng Axial, Coronal, Sagittal và tái tạo hướng bất kỳ mà không làm giảm độ phân giải không gian, giúp bộc lộ rõ rệt ranh giới chất xám và chất trắng.
+ Ứng dụng lâm sàng & Giá trị nổi bật (Trước và sau tiêm chất tương phản từ): Trước tiêm chất tương phản từ giúp đánh giá đo thể tích vỏ não và các nhân xám sâu trong bệnh lý thoái hóa thần kinh, phát hiện tổn thương nhỏ và dị dạng phát triển vỏ brain -> vỏ não; sau tiêm chất tương phản từ (T1 C+ 3D MP-RAGE) thể hiện xuất sắc hình thái ngấm thuốc cản từ của các khối u tân sinh nguyên phát và di căn kích thước vi thể, áp xe não, viêm màng não, bất thường cấu trúc mạch máu và hỗ trợ xây dựng bản đồ định vị phẫu thuật thần kinh hoặc xạ phẫu chính xác.
+ Nhược điểm & Cạm bẫy chẩn đoán: Nhược điểm cốt lõi là thành phần mỡ mô mềm và mỡ tủy xương vòm sọ/nền sọ có tín hiệu cao tự nhiên trên T1W trước tiêm, dẫn đến khó khăn trong việc phân biệt giữa tổn thương ngấm thuốc tương phản thực sự với mô mỡ hoặc sản phẩm xuất huyết bán cấp chứa methemoglobin; cạm bẫy dễ bỏ sót tổn thương ngấm thuốc ở màng não nằm sát vòm sọ do lẫn với tín hiệu mỡ tủy xương vòm sọ.
+ Chìa khóa khắc phục: Áp dụng kỹ thuật T1 3D MP-RAGE xóa mỡ hoặc chuỗi xung Dixon 3D để triệt tiêu hoàn toàn tín hiệu mỡ; thực hiện kỹ thuật trừ ảnh bằng cách lấy ảnh T1 3D MP-RAGE sau tiêm trừ đi ảnh T1 3D MP-RAGE trước tiêm giúp bộc lộ tuyệt đối các tổn thương ngấm thuốc vi thể và ngấm thuốc màng não.

[gallery link="file" columns="4" ids="48416,48415,48414,48413,48412,48411,48410,48409"]

– Chuỗi xung T1 FatSat Gado (T1 C+ FatSat):
+ Nguyên lý kỹ thuật & Giải phẫu tín hiệu: Chuỗi xung T1 FatSat Gado kết hợp kỹ thuật triệt tiêu tín hiệu mỡ bằng xung lực tần số vô tuyến chọn lọc tần số (Fat Saturation) với tiêm chất tương phản từ chứa gadolinium; toàn bộ mô mỡ nội bào và mỡ tủy xương (mô mỡ hốc mắt, mỡ tủy xương vòm sọ, nền sọ, mỡ dưới da) bị giảm tín hiệu mạnh (tối/đen), tạo nền tương phản sắc nét giúp các cấu trúc và tổn thương ngấm thuốc nổi bật hoàn toàn.
+ Ứng dụng lâm sàng: Tiêu chuẩn vàng để đánh giá tổn thương ngấm thuốc nằm trong hoặc tiếp giáp các khu vực giàu mô mỡ như hốc mắt (viêm dây thần kinh thị giác, u thần kinh thị, u hốc mắt), vùng nền sọ (xâm lấn màng cứng, u dây thần kinh sọ, u vòm họng lan nền sọ), tổn thương vòm sọ và tổn thương màng não (viêm màng não, di căn màng mềm); giúp phân biệt tuyệt đối giữa tổn thương bắt chất tương phản thực sự với tín hiệu cao tự nhiên của mô mỡ trên T1W trước tiêm.
+ Nhược điểm kỹ thuật & Cạm bẫy chẩn đoán: Đối với chuỗi xung T1 FatSat 2D thông thường, độ dày lát cắt lớn (thường 3–5 mm) tạo hiệu ứng thể tích bán phần dễ bỏ sót tổn thương vi thể, đồng thời không thể tái tạo đa mặt phẳng chất lượng cao (bắt buộc phải chụp thêm từng chuỗi xung cắt trực tiếp theo các hướng Axial, Coronal, Sagittal); xóa mỡ không đồng nhất do nhạy cảm với sự mất đồng nhất từ trường tại các vùng tiếp giáp giữa xương và không khí như nền sọ, xoang cạnh mũi, xương đá.
+ Chìa khóa khắc phục: Chuyển sang sử dụng chuỗi xung thể tích 3D T1 FatSat (hoặc 3D T1 Dixon C+) với độ dày lát cắt siêu mỏng đẳng hướng ≤ 1 mm giúp bộc lộ tổn thương vi thể và tái tạo nét căng trên cả 3 mặt phẳng Axial, Coronal, Sagittal mà không cần chụp bổ sung; áp dụng kỹ thuật Dixon (Dixon T1 C+) để đạt độ xóa mỡ đồng nhất tuyệt đối tại các vùng nền sọ và hốc mắt nơi kỹ thuật xóa mỡ truyền thống hay bị xảo ảnh.

=> Case lâm sàng: u dây VIII

[gallery link="file" ids="116568,116570,116571,116572,116573,116574"]

– Chuỗi xung TOF 3D (MRA):
+ Nguyên lý kỹ thuật & Cơ chế dòng máu sáng: Chuỗi xung TOF 3D dựa trên kỹ thuật Gradient Echo thu nhận thể tích ba chiều với thời gian lặp lại TR ngắn (< 20–30 ms), thời gian hiện sóng TE ngắn (< 3–5 ms) và góc lật FA nhỏ (15–20 độ); các xung tần số vô tuyến phát liên tục làm bão hòa hoàn toàn tín hiệu của các mô cố định trong thể tích cắt (tín hiệu tối), trong khi các proton của dòng máu mới di chuyển từ ngoài vào chưa bị bão hòa phát tín hiệu rất cao (hiện tượng dòng máu sáng), cho phép khảo sát toàn bộ cây động mạch sọ não mà không cần tiêm chất tương phản từ.

[gallery link="file" columns="5" ids="48399,48398,48400,48397,48396"]

+ Kỹ thuật thu nhận & Dựng hình cây mạch 3D: Áp dụng kỹ thuật thu nhận nhiều dải thể tích đè phủ (MOTSA) giúp hạn chế hiện tượng bão hòa dòng chảy ở các nhánh mạch nhỏ xa; toàn bộ dữ liệu thể tích lát cắt thô siêu mỏng được xử lý hậu kỳ bằng thuật toán chiếu cường độ tối đa (MIP) để xóa bỏ hoàn toàn nhu mô nào -> nhu mô não xung quanh và tái tạo hình ảnh 3D sắc nét của cây động mạch nội sọ từ nhiều góc nhìn.

[gallery link="file" ids="48320,48319,48318"]

+ Ý nghĩa lâm sàng: Tiêu chuẩn thăm khám không xâm nhập hàng đầu đánh giá hệ động mạch nào -> hệ động mạch não (vòng động mạch Willis, các phân đoạn động mạch nào trước -> động mạch não trước, động mạch nào giữa -> động mạch nào giữa -> động mạch nào giữa -> động mạch não giữa, động mạch nào sau -> động mạch nào sau -> động mạch não sau, hệ động mạch đốt sống – thân nền); bộc lộ chính xác các bệnh lý hẹp, tắc động mạch, túi phình động mạch nào -> động mạch não, dị dạng động tĩnh mạch nào -> dị dạng động tĩnh mạch nào -> dị dạng động tĩnh mạch não, phồng tách động mạch và đánh giá sự lưu thông của dòng máu.
+ Cạm bẫy chẩn đoán: Cạm bẫy đánh giá quá mức độ hẹp lòng mạch hoặc giả tắc mạch do dòng chảy xáo trộn gây mất đồng pha tín hiệu hoặc dòng chảy quá chậm bị bão hòa — chìa khóa khắc phục là bắt buộc đối chiếu trực tiếp trên các ảnh cắt thô ban đầu (Source Images); cạm bẫy nhầm lẫn giữa tổn thương có tín hiệu T1 cao tự nhiên (máu bán cấp methemoglobin trong khối u hay thành túi phình, mô mỡ nền sọ) với dòng chảy lòng mạch trên ảnh dựng MIP — chìa khóa phân biệt là kiểm tra ảnh T1W thô không tiêm và ảnh cắt thô ban đầu.

=> Case lâm sàng: phình động mạch não

[gallery link="file" columns="4" ids="116545,116546,116548,116549,116551,116552,116553,116554"]

– Chuỗi xung TOF 2D (MRV):
+ Nguyên lý kỹ thuật & Cơ chế dòng máu sáng tĩnh mạch: Chuỗi xung TOF 2D MRV dựa trên kỹ thuật Gradient Echo hai chiều thu nhận từng lát cắt mỏng nối tiếp vuông góc với hướng dòng chảy tĩnh mạch; sử dụng xung bão hòa tần số vô tuyến đặt ở phía dưới (phía đuôi) khối cắt để triệt tiêu hoàn toàn tín hiệu dòng chảy động mạch đi từ dưới lên, giúp chỉ ghi nhận tín hiệu dòng chảy tĩnh mạch đi từ trên xuống nhờ hiệu ứng dòng vào (dòng máu sáng); phương pháp này không cần tiêm chất tương phản từ và nhạy cảm vượt trội với các dòng chảy tĩnh mạch có vận tốc chậm hơn so với dòng chảy động mạch.

[gallery link="file" ids="48405,48404,48403,48406,48407,48402"]

+ Kỹ thuật xử lý hậu kỳ & Dựng hình hệ tĩnh mạch: Tập hợp các lát cắt thô hai chiều được tái tạo thành thể tích ba chiều và xử lý hậu kỳ bằng thuật toán chiếu cường độ tối đa (MIP), giúp loại bỏ toàn bộ tín hiệu nền nhu mô não và xương sọ để bộc lộ toàn diện cây tĩnh mạch và hệ thống xoang tĩnh mạch màng cứng trên các hướng quay 3D.

+ Ý nghĩa lâm sàng: Tiêu chuẩn thăm khám không xâm nhập định quy đánh giá toàn bộ hệ thống xoang tĩnh mạch màng cứng (xoang dọc trên, xoang dọc dưới, xoang thẳng, xoang ngang, xoang sigma, xoang hang) và các tĩnh mạch não -> tĩnh mạch não nông, tĩnh mạch não sâu (tĩnh mạch Galen, tĩnh mạch não trong); phát hiện chính xác huyết khối xoang tĩnh mạch màng cứng, hẹp hoặc tắc xoang tĩnh mạch, giãn tĩnh mạch, bất thường bẩm sinh, bất thường dẫn lưu tĩnh mạch và đánh giá chèn ép xoang tĩnh mạch do u màng não hay u xương sọ.
+ Cạm bẫy chẩn đoán trên TOF 2D MRV: Cạm bẫy chẩn đoán dương tính giả huyết khối do dòng chảy nằm song song với mặt phẳng cắt gây bão hòa tín hiệu, dòng chảy quá chậm, dòng chảy xoáy xáo trộn hoặc các biến đổi giải phẫu lành tính (thiểu sản/bất sản xoang ngang một bên, hạt nhện Pacchioni nổi vào lòng xoang gây khuyết tín hiệu giả huyết khối) — chìa khóa phân biệt là kiểm tra bắt buộc từng ảnh cắt thô ban đầu, đối chiếu chuỗi xung nhạy từ SWI/T2* tìm tín hiệu hemosiderin/deoxyhemoglobin của huyết khối thật sự hoặc nâng cấp chụp tĩnh mạch cộng hưởng từ có tiêm chất tương phản (CE-MRV).

=> Case lâm sàng: huyết khối xoang tĩnh mạch

[gallery link="file" columns="5" ids="110473,110474,110476,110477,110478"]

– Xung SWI (Susceptibility weighted imaging)
+ Nguyên lý kỹ thuật & Cơ chế tái tạo hình ảnh 3D: Chuỗi xung SWI mang bản chất là chuỗi xung Gradient Echo thể tích ba chiều độ phân giải cao, kết hợp thông tin giữa ảnh biên độ (SWI Magnitude) và ảnh pha (SWI Phase) để khuếch đại tối đa độ tương phản nhạy từ; thu nhận thể tích dữ liệu với lát cắt siêu mỏng 1–2 mm kèm bù vận tốc dòng chảy, cho khả năng phát hiện các cấu trúc vi thể làm biến dạng từ trường cục bộ với độ nhạy cao gấp 4 đến 6 lần so với chuỗi xung T2* Gradient Echo thông thường.

[gallery link="file" columns="5" ids="48388,48387,48386,48385,48384"]

+ Phân biệt vi xuất huyết và vi vôi hóa trên SWI Magnitude và SWI Phase: Trên ảnh SWI Magnitude, cả ổ vi xuất huyết chứa hemosiderin và ổ vi vôi hóa đều thể hiện tín hiệu giảm đậm kèm hiệu ứng nở rộng xảo ảnh nhạy từ; trên ảnh SWI Phase, do sản phẩm thoái triển của máu chứa hemosiderin có bản chất thuận từ làm dịch chuyển pha theo một hướng, còn muối canxi vôi hóa có bản chất nghịch từ làm dịch chuyển pha theo hướng ngược lại, sự đối lập chiều tín hiệu này trên ảnh pha (một bên sáng/trắng và một bên tối/đen tùy thuộc vào quy ước hệ tọa độ bàn tay của nhà sản xuất) giúp phân biệt tuyệt đối giữa vi xuất huyết và vi vôi hóa.

+ Ý nghĩa lâm sàng & Giá trị bộc lộ bệnh lý: Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán các bệnh lý mạch máu nhỏ bao gồm bệnh lý mạch máu nào -> bệnh lý mạch máu não amyloid (vi xuất huyết phân bố rải rác vùng vỏ não và dưới vỏ) và bệnh lý mạch máu do tăng huyết áp (vi xuất huyết tập trung ở nhân xám sâu, thân não và tiểu não); bộc lộ tổn thương sợi trục lan tỏa trong chấn thương sọ não; chẩn đoán dị dạng thể hang, dị dạng tĩnh mạch tủy, dấu hiệu tĩnh mạch não nổi bật trong nhồi máu nào -> nhồi máu não cấp và đánh giá mức độ lắng đọng sắt trong các bệnh lý thoái hóa thần kinh.
+ Cạm bẫy chẩn đoán trên SWI: Cạm bẫy xảo ảnh nhạy từ biến dạng mạnh ở vùng tiếp giáp nền sọ, xoang cạnh mũi và xương đá làm giả vi xuất huyết hoặc che lấp tổn thương — chìa khóa khắc phục là bắt buộc đối chiếu đồng thời ảnh SWI Magnitude, ảnh SWI Phase, ảnh cắt thô ban đầu và kết hợp Cắt lớp vi tính (MDCT) đo tỷ trọng đơn vị HU khi cần xác minh tổn thương vôi hóa.

=> Case lâm sàng: Cavernomas

[gallery link="file" columns="5" ids="108877,108878,108873,108875,108876"]

– Tùy theo thuật toán các hãng máy sử dụng mà tín hiệu vi xuất huyết và vôi hóa trên Phase khác nhau:

=> “Right handed system” – Hãng GE & Philips:
+ Tín hiệu máu: giảm trên SWI Magnitude + giảm trên SWI Phase

[gallery link="file" ids="67687,67688,67689"]

+ Tín hiệu vôi: giảm trên SWI + tăng trên Phase

[gallery link="file" ids="67699,67700,67701"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="67691,67692,67693"]

=> “Left handed system” – Hãng Siemens + Canon:
+ Tín hiệu máu: giảm trên SWI Magnitude + tăng trên SWI Phase

[gallery link="file" columns="4" ids="67695,67696,67707,67698,67709,67711,67712,67714,67715,67717,67718,67719"]

+ Tín hiệu vôi: giảm trên SWI + giảm trên Phase

[gallery link="file" columns="4" ids="67721,67723,67725,67726"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="67703,67704,67705"]

– Chuỗi xung T2 CISS 3D:
+ Nguyên lý kỹ thuật & Giải phẫu tín hiệu: Chuỗi xung T2 CISS 3D là chuỗi xung Gradient Echo thể tích ba chiều độ phân giải không gian cực cao với độ dày lát cắt siêu mỏng đẳng hướng (0.4–0.8 mm); chuỗi xung kết hợp hai quá trình thu nhận tín hiệu liên tục nhằm triệt tiêu tối đa xảo ảnh mất đồng pha, tạo độ tương phản T2/T1 vượt trội giữa dịch nào tủy tăng tín hiệu mạnh (trắng/sáng) với các dây thần kinh sọ và mạch máu giảm tín hiệu (tối/đen) di chuyển bên trong bể chứa dịch.

[gallery link="file" columns="5" ids="48542,48541,48540,48539,48538"]

+ Ý nghĩa lâm sàng: Tiêu chuẩn vàng khảo sát vùng góc cầu tiểu nào -> góc cầu tiểu não, ống tai trong và các bể chứa dịch nền sọ; bộc lộ sắc nét hình thái, đường đi của các dây thần kinh sọ (dây thần kinh tam thoa V, dây thần kinh mặt VII, dây thần kinh tiền đình ốc tai VIII, các dây thần kinh vận nhãn và các dây thần kinh sọ thấp); chẩn đoán chính xác hội chứng xung đột thần kinh – mạch máu (đau dây thần kinh V, co giật nửa mặt do chèn ép dây VII); phát hiện u dây thần kinh thính giác vi thể hoàn toàn trong ống tai trong; đánh giá màng ngăn nhện, hẹp cống não -> hẹp cống não và rò dịch nào tủy.
+ Kỹ thuật tái tạo: Dữ liệu thể tích đẳng hướng cho phép tái tạo đa mặt phẳng Axial, Coronal, Sagittal và cắt tái tạo vuông góc hoặc dọc theo trục chạy của từng dây thần kinh sọ mà không làm giảm độ phân giải; giúp bộc lộ rõ rệt điểm tiếp xúc, mức độ đè ép và sự biến dạng cấu trúc thần kinh tại vùng chuyển tiếp vỏ myelin.

=> Case lâm sàng: u dây VIII

[gallery link="file" columns="4" ids="101222,101223,101224,101225,101226,101227,101228,101229"]

– Chuỗi xung T1 IR:
+ Nguyên lý kỹ thuật & Giải phẫu tín hiệu nhu mô: Chuỗi xung T1 IR sử dụng kỹ thuật đảo ngược phục hồi kết hợp xung lực 180 độ ban đầu và tham số thời gian đảo ngược TI nhằm tối ưu hóa sự khác biệt về thời gian thư giãn T1 giữa chất xám và chất trắng; hình ảnh thu được khuếch đại tối đa độ tương phản ranh giới chất xám – chất trắng với chất trắng tăng tín hiệu (sáng/trắng), chất xám giảm tín hiệu (xám tối) và dịch nào tủy giảm tín hiệu hoàn toàn (đen/tối), tạo bản đồ giải phẫu cực kỳ sắc nét về cấu trúc vỏ nào -> vỏ brain -> vỏ não và các nhân xám trung ương.

+ Ý nghĩa lâm sàng: Tiêu chuẩn thăm khám bắt buộc trong tầm soát và đánh giá nguyên nhân động kinh, đặc biệt là các dị dạng phát triển vỏ nào -> vỏ não bao gồm bệnh lý chất xám lạc chỗ (lạc chỗ dải quanh não thất -> dải quanh não thất hoặc lạc chỗ dạng nốt dưới vỏ), loạn sản vỏ nào -> loạn sản vỏ brain -> loạn sản vỏ não khu trú, nào nhẵn -> não nhẵn, đa hồi não nhỏ, nứt não; đánh giá chi tiết cấu trúc giải phẫu, hình thái, thể tích và tình trạng teo hoặc bất thường tín hiệu của hồi hải mã trong xơ hóa hồi hải mã gây động kinh thùy thái dương; đánh giá quá trình myelin hóa và sự trưởng thành nhu mô não -> nhu mô não ở bệnh nhi.
+ Kỹ thuật định vị cắt chuyên sâu: Để đánh giá hồi hải mã, bắt buộc phải định vị hướng cắt Coronal Oblique vuông góc với trục dọc của hồi hải mã nhằm tránh hiệu ứng thể tích bán phần gây chẩn đoán sai lệch.

=> Case lâm sàng 1: chất xám lạc chỗ

[gallery link="file" columns="5" ids="107841,107842,107843,107844,107845"]

– Chuỗi xung tưới máu não (PWI):
+ Nguyên lý kỹ thuật & Các thông số động học tưới máu: Chuỗi xung tưới máu dựa trên cộng hưởng từ (PWI) theo dõi sự biến thiên cường độ tín hiệu của nhu mô não theo thời gian khi dòng chất tương phản từ trôi qua mạng lưới vi mạch (kỹ thuật DSC) hoặc áp dụng kỹ thuật đánh dấu spin động mạch không dùng chất tương phản (ASL); dữ liệu động học được phân tích để thiết lập đường cong thời gian – tín hiệu và tái tạo các bản đồ tham số tưới máu định lượng: Thể tích máu phát sinh trong nhu mô (CBV), Lưu lượng máu tưới nhu mô (CBF), Thời gian trung chuyển trung bình qua mạng vi mạch (MTT) và Thời gian đạt đỉnh tín hiệu tưới máu (Tmax, đặc biệt ngưỡng Tmax > 6 giây).
+ Khái niệm Bất tương xứng PWI – DWI & Vùng tranh tối tranh sáng: Lõi nhồi máu không thể phục hồi được xác định chính xác trên chuỗi xung khuếch tán DWI/ADC (vùng hạn chế khuếch tán thể hiện phù độc tế bào); vùng tổn thương tưới máu biểu hiện bằng sự kéo dài thời gian MTT/Tmax và giảm CBF/CBV trên PWI; hiện tượng bất tương xứng PWI – DWI xuất hiện khi thể tích vùng giảm tưới máu trên PWI lớn hơn rõ rệt so với thể tích lõi nhồi máu trên DWI (PWI > DWI), đại diện cho vùng tranh tối tranh sáng — vùng mô thần kinh bị suy giảm tưới máu nhưng chưa hoại tử và có khả năng hồi phục hoàn toàn nếu được tái thông mạch máu kịp thời.
+ Tiêu chuẩn lựa chọn can thiệp tái thông & Chỉ định lấy huyết khối cơ học: PWI là công cụ quyết định mở rộng cửa sổ điều trị tái thông mạch bằng dụng cụ cơ học trong lòng mạch từ 6 giờ lên đến 24 giờ ở bệnh nhân tắc động mạch lớn tuần hoàn phía trước (theo các thử nghiệm lâm sàng quốc tế DAWN và DEFUSE 3); tiêu chuẩn ứng viên phù hợp can thiệp gồm thể tích lõi nhồi máu nhỏ (< 50–70 cm³), chiếm dưới 70% thể tích vùng rối loạn tưới máu, tỷ lệ bất tương xứng giữa vùng giảm tưới máu với lõi nhồi máu (Tmax > 6 giây / Core) ≥ 1.8 và thể tích vùng tranh tối tranh sáng có thể cứu chữa ≥ 15 cm³.

2. Chụp cột sống

– Chuỗi xung T2W:
+ Nguyên lý kỹ thuật & Giải phẫu tín hiệu nhu mô: Chuỗi xung T2W trong chụp cột sống sử dụng thời gian lặp lại TR dài (> 2000–3000 ms) và thời gian hiện sóng TE dài (> 80–120 ms); dịch não tủy tăng tín hiệu mạnh (sáng/trắng) tạo hiệu ứng hiện hình bao tủy; nhân tủy đĩa đệm giàu nước có tín hiệu cao; nhu mô tủy sống có cường độ tín hiệu trung bình; vỏ xương cứng, vòng sợi đĩa đệm, dây chằng dọc trước, dây chằng dọc sau, dây chằng vàng và rễ thần kinh có tín hiệu giảm (tối/đen); mỡ khoang ngoài màng cứng và mỡ tủy xương giữ cường độ tín hiệu trung bình cao.
+ Các tổn thương và thành phần gây tăng tín hiệu trên T2W: Phù tủy sống do chấn thương, dập tủy, chèn ép cấp tính, viêm tủy, nhồi máu tủy; tổn thương rỗng tủy; tổn thương mất myelin trong xơ cứng rải rác; tụ dịch khoang ngoài màng cứng, áp xe hoặc viêm đĩa đệm đốt sống; đĩa đệm thoái hóa kèm phù tủy xương dưới sụn (thay đổi Modic loại 1); khối u nội tủy, u ngoài tủy – dưới màng cứng và u ngoài màng cứng; nang màng nhện và nang Tarlov.
+ Các tổn thương và thành phần gây giảm tín hiệu trên T2W: Thoái hóa đĩa đệm mất nước và xơ hóa (đánh giá theo phân độ Pfirrmann); biến đổi xơ hóa tủy xương dưới sụn (thay đổi Modic loại 3); vôi hóa đĩa đệm, mỏ xương và gai xương thoái hóa; đóng vôi hoặc xơ hóa dây chằng; các sản phẩm xuất huyết mạn tính chứa hemosiderin; cấu trúc mạch máu dị dạng có hiện tượng trống tín hiệu dòng chảy do vận tốc cao.
+ Ý nghĩa lâm sàng: Chuỗi xung định quy nền tảng và quan trọng nhất trong hình ảnh học cột sống; tạo tương phản tự nhiên sắc nét giữa dịch não tủy tăng tín hiệu với nhu mô tủy sống và các rễ thần kinh, bộc lộ chính xác mức độ hẹp ống sống, hẹp ngách bên và hẹp lỗ liên hợp; đánh giá mức độ thoát vị đĩa đệm, đè ép tủy sống và chèn ép rễ thần kinh; phát hiện sớm các tổn thương phù tủy, rỗng tủy và tổn thương viêm/u cột sống.

[gallery link="file" columns="5" ids="48425,48424,48421,48423,48422"]

– Chuỗi xung T1W:
+ Nguyên lý kỹ thuật & Giải phẫu tín hiệu nhu mô: Chuỗi xung T1W trong chụp cột sống sử dụng thời gian lặp lại TR ngắn (< 600 ms) và thời gian hiện sóng TE ngắn (< 20 ms); dịch não tủy giảm tín hiệu hoàn toàn (tối/đen) so với nhu mô tủy; mỡ tủy xương đốt sống và mỡ khoang ngoài màng cứng chứa hàm lượng lipid cao gây rút ngắn thời gian thư giãn T1 nên có cường độ tín hiệu cao (sáng/trắng); nhu mô tủy sống có cường độ tín hiệu trung bình (màu xám); vỏ xương cứng, vòng sợi đĩa đệm, dây chằng dọc và các rễ thần kinh có tín hiệu giảm (tối/đen); đĩa đệm bình thường có tín hiệu giảm nhẹ so với tủy xương đốt sống lành.
+ Các tổn thương và thành phần gây tăng tín hiệu trên T1W: Mô mỡ hoặc mỡ tủy xương lành tính (thay đổi thoái hóa tủy xương Modic loại 2, u máu đốt sống giàu mỡ, đảo mỡ tủy xương, u mỡ khoang ngoài màng cứng); máu giai đoạn bán cấp chứa methemoglobin; dịch có hàm lượng protein cao hoặc dịch nhầy; đọng chất tương phản từ gadolinium sau tiêm; hiện tượng dòng chảy rất chậm.
+ Các tổn thương và thành phần gây giảm tín hiệu trên T1W: Dịch tự do (dịch não tủy, nang Tarlov, nang màng nhện); tổn thương phù tủy xương (phù do chấn thương, phù trong thoái hóa đĩa đệm Modic loại 1, viêm xương khớp rãnh khớp liên đốt); tổn thương thay thế tủy xương do di căn ung thư, u tủy đa phát, bệnh lý hệ huyết học; viêm đốt sống đĩa đệm nhiễm khuẩn và áp xe khoang ngoài màng cứng; tổn thương phù tủy sống, viêm tủy; vỏ xương cứng, vôi hóa và mỏ xương thoái hóa.
+ Ý nghĩa lâm sàng: Chuỗi xung bản đồ giải phẫu nền tảng đánh giá hình thái xương đốt sống, bờ đĩa đệm và khoang ngoài màng cứng; tiêu chuẩn vàng bộc lộ tổn thương thâm nhiễm hoặc thay thế tủy xương ác tính (đặc biệt khi tín hiệu tủy xương đốt sống giảm thấp hơn tín hiệu đĩa đệm lân cận); đánh giá chính xác các giai đoạn thoái hóa tủy xương theo phân độ Modic; chuỗi xung đối chiếu gốc không thể thiếu trước khi tiêm chất tương phản từ T1 C+ nhằm chẩn đoán viêm đốt sống đĩa đệm, áp xe và các khối u tủy/cột sống.

[gallery link="file" columns="5" ids="48431,48430,48429,48428,48427"]

– Chuỗi xung T2 STIR / T2 TIRM:
+ Nguyên lý kỹ thuật & Cơ chế triệt tiêu tín hiệu mỡ: Chuỗi xung T2 STIR (Short Tau Inversion Recovery) hoặc T2 TIRM (Turbo Inversion Recovery Magnitude) kết hợp kỹ thuật đảo ngược phục hồi với thời gian đảo ngược TI ngắn (thường 150–180 ms ở từ trường 1.5T) khớp chính xác với điểm băng qua tọa độ 0 của đường cong thư giãn T1 của mô mỡ; kỹ thuật này triệt tiêu hoàn toàn tín hiệu của tất cả các mô chứa mỡ (mỡ dưới da, mỡ tủy xương, mỡ khoang ngoài màng cứng) mà không phụ thuộc vào sự bất đồng nhất của từ trường, kết hợp với TR dài và TE dài nhằm tạo độ tương phản T2 cực đại giúp các tổn thương phù nề và giàu nước nổi bật sắc nét trên nền mỡ bị xóa hoàn toàn (tối/đen).
+ Các tổn thương và thành phần gây tăng tín hiệu trên T2 STIR / T2 TIRM: Phù tủy xương đốt sống trong chấn thương cấp tính (lún xốp đốt sống, vỡ đốt sống, dập xương, chấn thương dây chằng); phù tủy xương dưới sụn trong bệnh lý thoái hóa đĩa đệm (thay đổi Modic loại 1); tổn thương viêm nhiễm cấp tính (viêm đốt sống đĩa đệm, áp xe khoang ngoài màng cứng, viêm khớp liên đốt); tổn thương thâm nhiễm tủy xương ác tính (di căn xương, u tủy đa phát, bệnh lý hệ huyết học); tổn thương phù nhu mô tủy sống (dập tủy, viêm tủy, nhồi máu tủy, rỗng tủy); tụ dịch và phù nề mô mềm quanh cột sống.
+ Ý nghĩa lâm sàng: Chuỗi xung nhạy cảm bậc nhất trong phát hiện các tổn thương phù tủy xương và phù tủy sống giai đoạn siêu sớm khi các chuỗi xung T1W hay T2W truyền thống chưa hiện hình rõ rệt; tiêu chuẩn vàng đánh giá mức độ hoạt động viêm cấp tính trong các bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính (viêm cột sống dính khớp, viêm khớp vẩy nến); phân biệt chính xác giữa lún xốp đốt sống do chấn thương cấp / di căn ác tính (phù tủy xương tăng STIR mạnh) với lún đốt sống do loãng xương mạn tính ổn định; ưu thế tuyệt đối tại các vùng đoạn cong cột sống (cột sống cổ, cột sống thắt lưng – cùng) nơi kỹ thuật xóa mỡ chọn lọc tần số (FatSat) thường bị xảo ảnh không đồng nhất.
+ Cạm bẫy chẩn đoán trên STIR / TIRM: Cạm bẫy nhầm lẫn giữa phù tủy xương lành tính do chấn thương / thoái hóa với thâm nhiễm tủy xương ác tính do cả hai đều tăng tín hiệu trên STIR — chìa khóa phân biệt bắt buộc là đối chiếu chuỗi xung T1W (tổn thương ác tính gây giảm tín hiệu T1W đậm rõ rệt thấp hơn đĩa đệm và làm phá hủy vỏ xương, trong khi phù tủy xương lành tính giữ nguyên cấu trúc vi tủy xương và giảm T1W nhẹ hơn).

[gallery columns="5" link="file" ids="48432,48434,48433,48436,48435"]

– Chuỗi xung T1 FatSat Gado (T1 C+ FatSat):
+ Nguyên lý kỹ thuật & Giải phẫu tín hiệu: Chuỗi xung T1 FatSat Gado kết hợp bản chất tương phản T1W, kỹ thuật xóa mỡ chọn lọc tần số và tiêm chất tương phản từ chứa gadolinium; toàn bộ mô mỡ tủy xương đốt sống, mỡ khoang ngoài màng cứng và mỡ mô mềm cạnh sống bị triệt tiêu tín hiệu mạnh (tối/đen); dịch brain/não tủy giảm tín hiệu; các cấu trúc giàu mạch máu hoặc các tổn thương phá hủy hàng rào tủy – máu hay màng tủy ngấm chất tương phản từ sẽ tăng tín hiệu mạnh (sáng/trắng) nổi bật hoàn toàn trên nền mỡ bị xóa.
+ So sánh giá trị T1 Gado không xóa mỡ và T1 FatSat Gado có xóa mỡ: T1 Gado không xóa mỡ hỗ trợ bộc lộ tổn thương nội tủy hoặc dưới màng cứng nhưng dễ bị che lấp hoặc nhầm lẫn với tín hiệu mỡ sáng tự nhiên ở khoang ngoài màng cứng và tủy xương; T1 FatSat Gado là tiêu chuẩn vàng đánh giá các tổn thương ngấm thuốc tại khoang ngoài màng cứng, rễ thần kinh, tủy xương đốt sống, các khớp liên đốt và mô mềm cạnh sống nhờ loại bỏ hoàn toàn nhiễu tín hiệu từ mỡ.
+ Ý nghĩa lâm sàng: Chẩn đoán chính xác viêm đốt sống đĩa đệm nhiễm khuẩn và áp xe khoang ngoài màng cứng (hiện hình viền ngấm thuốc của ổ áp xe và sự lan rộng mô mềm); đánh giá toàn diện các khối u nội tủy (u màng tủy, u nguyên bào thần kinh đệm, u mạch máu), u ngoài tủy – dưới màng cứng (u màng tủy, u bao thần kinh), u di căn màng mềm và u tủy xương; phân biệt triệt để giữa tổ chức xơ sẹo sau phẫu thuật (ngấm thuốc nhanh và đồng nhất) với khối thoát vị đĩa đệm tái phát (không ngấm thuốc hoặc chỉ ngấm nhẹ viền muộn); đánh giá bệnh lý viêm rễ thần kinh.
+ T1 gado

[gallery link="file" columns="5" ids="48447,48448,48446,48445,48444"]

+ T1 Gado gado fatsat

[gallery link="file" columns="5" ids="48442,48441,48440,48439,48438"]

=> Case lâm sàng: u máu

[gallery link="file" ids="113891,113893,113894,113895,113896,113897"]

=> Case lâm sàng: u máu

[gallery link="file" columns="4" ids="116223,116227,116224,116226"]

=> Case lâm sàng: thoát vị đĩa đệm

[gallery link="file" columns="4" ids="116198,116201,116199,116200"]

=> Case lâm sàng: u nguyên bào mạch máu

[gallery link="file" columns="5" ids="96538,96539,96540,96541,96542"]

3. Chụp khớp vai

– Chuỗi xung T2 FatSat (T2W FatSat / PD FatSat):
+ Nguyên lý kỹ thuật & Giải phẫu tín hiệu mô mềm: Chuỗi xung T2 FatSat (hoặc Proton Density FatSat – PD FatSat) trong chụp khớp vai kết hợp thời gian thư giãn T2 / mật độ proton với kỹ thuật xóa mỡ chọn lọc tần số; toàn bộ mô mỡ dưới da, mỡ dưới mỏm quạ, mỡ tủy xương cánh tay và xương bả vai bị triệt tiêu tín hiệu mạnh (tối/đen); dịch khớp vai, dịch bao túi hoạt dịch, phù nề mô mềm và nước tự do tăng tín hiệu mạnh (sáng/trắng); các dải gân chóp xoay, sụn khớp, sụn viền, dây chằng và vỏ xương cứng có tín hiệu giảm đậm (tối/đen) trên nền mỡ bị xóa.
+ Ứng dụng lâm sàng: Tiêu chuẩn vàng đánh giá toàn diện bộ gân chóp xoay (gân cơ trên gai, gân cơ dưới gai, gân cơ dưới bả, gân cơ tròn nhỏ) bao gồm rách bán phần, rách toàn bộ bề dày gân, thoái hóa gân, viêm gân và tụ dịch bao gân đầu dài gân cơ nhị đầu; đánh giá bong điểm bám các cơ vùng vai (cơ Delta, cơ tam đầu cánh tay, cơ ngực lớn); phát hiện tổn thương sụn viền (tổn thương SLAP, tổn thương Bankart), rách bao khớp và dập xương/phù tủy xương (tổn thương Hill-Sachs, tổn thương rãnh nhị đầu); bộc lộ tình trạng viêm bao túi hoạt dịch dưới mỏm quạ – dưới cơ Delta, viêm quanh khớp vai thể hẹp và phù nề gian cơ do đè ép thần kinh (thần kinh trên bả, thần kinh nách).

=> Xung T2 fatsat

[gallery link="file" columns="5" ids="48477,48476,48475,48474,48473"]

=> Xung PD fatsat

[gallery link="file" columns="5" ids="48482,48481,48483,48480,48479"]

– Chuỗi xung T2 TIRM (T2 STIR):
+ Nguyên lý kỹ thuật & Cơ chế xóa mỡ không phụ thuộc từ trường: Chuỗi xung T2 TIRM sử dụng kỹ thuật đảo ngược phục hồi với thời gian đảo ngược TI chọn lọc điểm triệt tín hiệu mỡ (thường 150–180 ms ở từ trường 1.5T); đây là giải pháp xóa mỡ bằng cơ chế động học khôi phục dọc, hoàn toàn không phụ thuộc vào độ đồng nhất của từ trường B0, giúp triệt tiêu đồng nhất toàn bộ tín hiệu mỡ tủy xương và mỡ dưới da vùng bờ vai vốn có độ cong giải phẫu phức tạp, tạo nền tương phản sắc nét làm nổi bật tổn thương giàu dịch và phù nề.
+ Ứng dụng lâm sàng: Chuỗi xung nhạy cảm hàng đầu phát hiện tổn thương đứt rách các dây chằng vùng khớp vai (dây chằng quạ – cánh tay, các dây chằng ổ chảo – cánh tay, dây chằng quạ – mỏm cùng vai) có kèm tụ dịch bao khớp và tụ dịch quanh rãnh dây chằng; chẩn đoán rách gân chóp xoay có đọng dịch bao gân; bộc lộ nhạy bén các tổn thương phù tủy xương vi thể, dập xương do chấn thương hay trật khớp (tổn thương Hill-Sachs, tróc xương bờ ổ chảo), viêm khớp mỏm cùng – quạ có phù tủy xương dưới sụn, viêm túi hoạt dịch và tổn thương teo/phù nề cơ do chèn ép thần kinh.

– Chuỗi xung T1W:
+ Nguyên lý kỹ thuật & Giải phẫu tín hiệu: Chuỗi xung T1W trong chụp khớp vai sử dụng thời gian lặp lại TR ngắn (< 600 ms) và thời gian hiện sóng TE ngắn (< 20 ms); tủy xương mỡ của chỏm xương cánh tay, ổ chảo, mỏm cùng vai và các dải mỡ dưới cơ Delta có tín hiệu cao (sáng/trắng); các thân cơ (cơ Delta, các cơ chóp xoay) có tín hiệu trung bình (xám); vỏ xương cứng, sụn viền ổ chảo, gân chóp xoay, đầu dài gân cơ nhị đầu và bao khớp có tín hiệu giảm đậm (tối/đen); dịch khớp có tín hiệu thấp (đen).
+ Ứng dụng lâm sàng: Chuỗi xung bản đồ giải phẫu chi tiết hàng đầu đánh giá cấu trúc xương, cơ và mô mỡ quanh khớp; tiêu chuẩn vàng đánh giá mức độ thoái hóa mỡ và teo cơ của các bụng cơ chóp xoay (cơ trên gai, cơ dưới gai, cơ dưới bả, cơ tròn nhỏ) theo phân độ Goutallier — yếu tố tiên lượng then chốt cho chỉ định phẫu thuật khâu phục hồi chóp xoay; đánh giá các tổn thương tủy xương cánh tay và xương bả vai (hoại tử vô mạch chỏm xương cánh tay giai đoạn sớm, đảo mỡ tủy xương, thâm nhiễm tủy xương do di căn/u xương); bộc lộ tổn thương xuất huyết bán cấp chứa methemoglobin và u mỡ khoang gian cơ.

=> T1W Coronal

[gallery link="file" columns="5" ids="48466,48465,48464,48463,48462"]

=> T1W Axial

[gallery link="file" columns="5" ids="48470,48467,48471,48469,48468"]

– Chuỗi xung T2 3D DESS / T2 DE3D:
+ Nguyên lý kỹ thuật & Cơ chế tái tạo 3D: Chuỗi xung T2 3D DESS (Double Echo Steady State) hay T2 DE3D thuộc nhóm chuỗi xung Gradient Echo thể tích ba chiều độ phân giải siêu cao với độ dày lát cắt cực mỏng đẳng hướng (0.5–1.0 mm); chuỗi xung kết hợp hai tín hiệu echo khác nhau để tạo độ tương phản T2/T1 tối ưu, làm dịch khớp và sụn khớp tăng tín hiệu nổi bật (sáng/trắng) đối lập rõ rệt với cấu trúc sụn viền ổ chảo giảm tín hiệu (đen/tối) trên nền tủy xương và mỡ bị triệt tiêu bớt.
+ Ý nghĩa lâm sàng: Tiêu chuẩn vàng thăm khám không xâm nhập chẩn đoán các tổn thương vi thể vùng sụn viền ổ chảo và sụn khớp vai; bộc lộ sắc nét các dạng rách sụn viền phức tạp bao gồm tổn thương SLAP (rách sụn viền từ trước ra sau tại điểm bám gân cơ nhị đầu), tổn thương Bankart (rách sụn viền trước dưới kèm tróc màng xương), tổn thương ALPSA, Perthes, GLAD; phát hiện các khuyết sụn khớp chỏm xương cánh tay và ổ chảo, bong tróc sụn khớp, các mảnh tự do nhỏ trong ổ khớp vai và các nang sụn viền gây chèn ép thần kinh trên bả.
+ Kỹ thuật tái tạo đa mặt phẳng (MPR): Dữ liệu thể tích đẳng hướng cho phép tái tạo đa mặt phẳng Axial, Coronal Oblique, Sagittal Oblique và các mặt cắt chéo tùy chỉnh bám sát theo độ cong của bờ ổ chảo mà không bị biến dạng hình ảnh hay giảm độ phân giải không gian, giúp khảo sát tỉ mỉ từng phân đoạn sụn viền từ bờ trước, bờ sau đến bờ trên và bờ dưới.

4. Chụp khớp háng

– Chuỗi xung T1W:
+ Nguyên lý kỹ thuật & Giải phẫu tín hiệu: Chuỗi xung T1W trong chụp khớp háng sử dụng thời gian lặp lại TR ngắn (< 600 ms) và thời gian hiện sóng TE ngắn (< 20 ms); tủy xương mỡ của chỏm xương đùi, cổ xương đùi, ngành chậu – mu, ngành ngồi – mu và khoang tủy xương chậu tăng tín hiệu mạnh (sáng/trắng); các dải mỡ gian cơ và mỡ ngoài bao khớp có tín hiệu cao; các nhóm cơ vùng háng (cơ mông lớn, cơ mông nhở, cơ mông bé, cơ thắt lưng chậu, các cơ xoay ngoài và nhóm cơ khép) có tín hiệu trung bình (xám); vỏ xương cứng, sụn viền ổ cối, dây chằng chỏm đùi và dải chậu chày có tín hiệu giảm đậm (tối/đen); dịch khớp háng có tín hiệu thấp (tối/đen).
+ Ý nghĩa lâm sàng: Tiêu chuẩn vàng đánh giá hoại tử vô mạch chỏm xương đùi (AVN) ở giai đoạn sớm và tiến triển (phân độ Ficat và Arlet) với đặc trưng là đường viền giảm tín hiệu T1W giới hạn rõ vùng hoại tử tủy xương; tiêu chuẩn bộc lộ các tổn thương thâm nhiễm hoặc thay thế tủy xương do di căn, u tủy đa phát, bệnh lý hệ huyết học; phát hiện các đường gãy ẩn, gãy xương do ứng suất tại cổ xương đùi và vùng liên mấu chuyển; đánh giá biến dạng cấu trúc xương trong hội chứng va chạm khớp háng (FAI: kiểu Cam với bất thường vùng tiếp giáp cổ chỏm, kiểu Pincer với ổ cối quá sâu); đánh giá teo cơ và thoái hóa mỡ các nhóm cơ quanh khớp háng.

=> Case lâm sàng 1: hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi

[gallery link="file" columns="5" ids="48530,48529,48528,48527,48531"]

=> Case lâm sàng 1: hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi

[gallery link="file" ids="116451,116452,116453,116454,116455,116456"]

– Chuỗi xung T2 TIRM / T2 FatSat (T2 STIR / PD FatSat):
+ Nguyên lý kỹ thuật & Cơ chế triệt tiêu tín hiệu mỡ: Chuỗi xung T2 TIRM (kỹ thuật đảo ngược phục hồi với thời gian đảo ngược TI ngắn 150–180 ms ở 1.5T) hoặc T2 FatSat / PD FatSat (kỹ thuật xóa mỡ chọn lọc tần số) có cơ chế triệt tiêu hoàn toàn cường độ tín hiệu cao của mỡ tủy xương đùi, mỡ xương chậu, mỡ dưới da và mỡ gian cơ; toàn bộ mô mỡ bị làm tối hoàn toàn, giúp các cấu trúc chứa dịch, phù tủy xương, phù nề mô mềm, ổ hoại tử và tổn thương viêm nổi bật sắc nét với cường độ tín hiệu cao (sáng/trắng).
+ Ý nghĩa lâm sàng: Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán hoại tử vô mạch chỏm xương đùi (AVN) với dấu hiệu đường viền đôi (Double Line Sign) điển hình trên T2W/STIR/FatSat (vùng ranh giới gồm dải trong tăng tín hiệu do mô hạt giàu mạch máu và dải ngoài giảm tín hiệu do xơ hóa xương); phát hiện phù tủy xương diện rộng trong hội chứng phù tủy xương thoáng qua (TOH), gãy xương ẩn do ứng suất vùng cổ/liên mấu chuyển xương đùi; chẩn đoán đứt rách dây chằng chỏm đùi, rách sụn viền ổ cối có kèm tụ dịch bao khớp; bộc lộ tình trạng viêm màng bao hoạt dịch, tràn dịch khớp háng, tụ dịch bao cơ thắt lưng chậu, viêm điểm bám gân cơ mông và viêm dải chậu chày.

[gallery link="file" columns="5" ids="48455,48454,48453,48452,48451"]

=> Case lâm sàng 1: hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi

[gallery link="file" columns="5" ids="116446,116447,116448,116449,116450"]

=> Case lâm sàng 1: hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi

[gallery link="file" columns="5" ids="116458,116459,116460,116461,116462"]

– Chuỗi xung PD (Proton Density):
+ Nguyên lý kỹ thuật & Giải phẫu tín hiệu mô mềm: Chuỗi xung PD trong chụp khớp háng sử dụng thời gian lặp lại TR dài (> 1500–2000 ms) nhằm loại bỏ hiệu ứng thư giãn T1 và thời gian hiện sóng TE ngắn (< 25–30 ms) nhằm triệt tiêu hiệu ứng thư giãn T2; cường độ tín hiệu hình ảnh phụ thuộc chủ yếu vào mật độ nguyên tử hydro có trong từng mô, tạo sự cân bằng tương phản trung gian tối ưu giữa T1W và T2W; sụn khớp ổ cối và sụn khớp chỏm xương đùi có tín hiệu trung bình sáng (xám sáng); sụn viền ổ cối, dây chằng chỏm đùi, dải chậu chày và vỏ xương cứng có tín hiệu giảm đậm (tối/đen); dịch khớp có tín hiệu trung bình cao; mỡ tủy xương giữ tín hiệu cao.
+ Ứng dụng lâm sàng: Chuỗi xung tiêu chuẩn vàng hàng đầu để khảo sát hình thái chi tiết và phát hiện các tổn thương vi thể của sụn khớp và sụn viền ổ cối; bộc lộ sắc nét tổn thương rách sụn viền ổ cối (rách điểm bám, rách xé, rách kèm nang sụn viền), biến dạng sụn viền trong hội chứng va chạm khớp háng (FAI); đánh giá toàn diện tình trạng thoái hóa sụn khớp, mòn sụn, khuyết sụn, bong tróc sụn khớp chỏm đùi và ổ cối; bộc lộ chi tiết các dây chằng quanh khớp (dây chằng chỏm đùi, dây chằng chậu đùi, dây chằng mu đùi, dây chằng ngồi đùi), gân cơ thắt lưng chậu và các gân cơ mông.
+ Kỹ thuật phối hợp xóa mỡ (PD FatSat / PD Dixon): Trong thực hành lâm sàng khớp háng, chuỗi xung PD bắt buộc phối hợp với kỹ thuật xóa mỡ (PD FatSat hoặc PD Dixon) nhằm triệt tiêu tín hiệu sáng của mô mỡ bao quanh, làm tăng vượt trội tỷ lệ tín hiệu trên nhiễu (SNR) và độ tương phản giữa tổn thương phù tủy xương, rách sụn viền, rách dây chằng hay tràn dịch khớp với nền mỡ bị xóa hoàn toàn.

[gallery link="file" columns="5" ids="48460,48459,48458,48457,48456"]

=> Case lâm sàng 1: hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi

[gallery link="file" ids="116466,116467,116468"]

– Chuỗi xung T1 FatSat Gado (T1 C+ FatSat):
+ Nguyên lý kỹ thuật & Giải phẫu tín hiệu: Chuỗi xung T1 FatSat Gado kết hợp bản chất tương phản T1W, kỹ thuật xóa mỡ chọn lọc tần số và tiêm chất tương phản từ chứa gadolinium đường tĩnh mạch; toàn bộ tín hiệu mô mỡ tủy xương chỏm/cổ xương đùi, mỡ xương chậu, mỡ dưới da và mỡ gian cơ bị triệt tiêu hoàn toàn (tối/đen); dịch khớp không ngấm thuốc có tín hiệu thấp; các cấu trúc giàu vi mạch hoặc tổn thương có hiện tượng tăng sinh mạch, viêm, phá hủy hàng rào mạch máu ngấm chất tương phản từ sẽ tăng tín hiệu mạnh (sáng/trắng) nổi bật tuyệt đối trên nền mỡ bị triệt tiêu.
+ Ứng dụng lâm sàng: Tiêu chuẩn vàng đánh giá các tổn thương viêm nhiễm vùng khớp háng bao gồm viêm khớp háng nhiễm khuẩn, viêm màng bao hoạt dịch, áp xe bao cơ thắt lưng chậu, áp xe nhóm cơ mông và viêm xương tủy xương chậu/xương đùi; đánh giá hoại tử vô mạch chỏm xương đùi (AVN) thông qua tính chất ngấm thuốc của viền mô hạt giàu mạch máu quanh vùng hoại tử và tình trạng viêm màng bao hoạt dịch thứ phát; đánh giá toàn diện các khối u xương và u mô mềm vùng khớp háng (u màng bao hoạt dịch thể nốt thể sắc tố – PVNS, u bao thần kinh, di căn xương) giúp xác định ranh giới, thể tích hoại tử và mức độ xâm lấn mô mềm xung quanh; chẩn đoán các bệnh lý viêm điểm bám gân (viêm điểm bám gân cơ mông nhở, cơ mông bé, cơ thắt lưng chậu).

[gallery link="file" columns="5" ids="48536,48535,48534,48533,48532"]

5. Chụp khớp gối

– Chuỗi xung PD & PD FatSat (Proton Density & Proton Density FatSat):
+ Nguyên lý kỹ thuật & Giải phẫu tín hiệu mô mềm: Chuỗi xung PD sử dụng thời gian lặp lại TR dài (> 1500–2500 ms) nhằm triệt tiêu hiệu ứng thư giãn T1 và thời gian hiện sóng TE ngắn (10–30 ms) nhằm triệt tiêu hiệu ứng thư giãn T2; độ tương phản hình ảnh được quyết định bởi mật độ nguyên tử hydro trong mô, tạo sự cân bằng tối ưu giữa T1W và T2W; trên PD không xóa mỡ, mỡ tủy xương và mỡ dưới da tăng tín hiệu (sáng/trắng), sụn khớp có tín hiệu xám trung bình, sụn chêm, các dây chằng (ACL, PCL, MCL, LCL) và vỏ xương cứng có tín hiệu giảm đậm (tối/đen); trên PD FatSat, kỹ thuật xóa mỡ chọn lọc tần số triệt tiêu hoàn toàn tín hiệu mỡ (tối/đen), giúp dịch khớp, phù tủy xương, phù nề mô mềm và nước tự do tăng tín hiệu mạnh (sáng/trắng), làm nổi bật tổn thương rách gân, rách dây chằng và sụn chêm.
+ Ứng dụng lâm sàng: Tiêu chuẩn vàng hàng đầu đánh giá hình thái và đường rách sụn chêm (sụn chêm trong, sụn chêm ngoài) theo phân độ Grade 1–3, bao gồm rách quai xô (Bucket-handle tear), rách rễ sụn chêm (Root tear), rách ngang, rách dọc, rách phức tạp và biến dạng sụn chêm hình đĩa (Discoid meniscus); khảo sát toàn diện bộ dây chằng khớp gối bao gồm dây chằng chéo trước (ACL), dây chằng chéo sau (PCL), dây chằng bên trong (MCL), dây chằng bên ngoài (LCL), phức hợp góc sau ngoài (PLC) và dây chằng bánh chè; đánh giá tổn thương sụn khớp đùi – chày và đùi – bánh chè (nhuyễn sụn bánh chè, khuyết sụn, viêm xương sụn bóc tách OCD); bộc lộ nhạy bén tổn thương phù tủy xương (dập xương chấn thương kiểu Kissing Contusion trong đứt ACL), tràn dịch khớp gối, kén Popliteal (kén Baker) và viêm màng bao hoạt dịch.

=> Xung PD:

[gallery link="file" columns="5" ids="48515,48514,48513,48512,48511"]

=> Xung PD fatsat:

[gallery link="file" columns="5" ids="48510,48509,48508,48507,48506"]

=> Case lâm sàng 1: rách sụn chêm

[gallery link="file" columns="5" ids="116509,116510,116511,116512,116513"]

=> Case lâm sàng 2: rách sụn chêm

[gallery link="file" ids="116523,116524,116525,116527,116528,116529"]

– Chuỗi xung T2W:
+ Nguyên lý kỹ thuật & Giải phẫu tín hiệu mô mềm: Chuỗi xung T2W trong chụp khớp gối sử dụng thời gian lặp lại TR dài (> 2000–3000 ms) và thời gian hiện sóng TE dài (> 80–120 ms); trên chuỗi xung Fast Spin Echo (FSE/TSE), dịch khớp, tràn dịch, nang hoạt dịch và nước tự do tăng tín hiệu mạnh (sáng/trắng); mỡ tủy xương, mỡ dưới da và khoang mỡ Hoffa giữ cường độ tín hiệu trung bình cao (sáng nhẹ) do hiện tượng gián đoạn tái ngắt nối J-coupling; thân cơ vân có tín hiệu xám trung bình thấp; vỏ xương cứng, sụn chêm, gân bánh chè, gân cơ tứ đầu đùi, các dây chằng (ACL, PCL, MCL, LCL) và dải chậu chày có tín hiệu giảm đậm (tối/đen); các cấu trúc mạch máu lớn vùng khoeo có hiện tượng trống tín hiệu dòng chảy (Flow void).
+ Ứng dụng lâm sàng: Tiêu chuẩn vàng khẳng định tổn thương rách sụn chêm, rách dây chằng (ACL, PCL, MCL, LCL) và rách gân bánh chè khi dịch khớp tăng tín hiệu trên T2W lách vào đọng lại trong khe rách; đánh giá độ ổn định của mảnh xương sụn trong bệnh lý viêm xương sụn bóc tách (OCD) với dấu hiệu đường dịch T2W sáng nằm ở vùng tiếp giáp dưới mảnh xương; bộc lộ nhạy bén các tổn thương dạng nang quanh khớp gối bao gồm kén Popliteal (kén Baker), nang sụn chêm, nang bao hoạt dịch, nang ganglion dây chằng chéo; chẩn đoán các mảnh dị vật tự do ổ khớp (Loose bodies) vôi hóa hoặc sụn bị bao quanh bởi dịch khớp.

=> Case lâm sàng: dịch khớp gối

[gallery link="file" columns="5" ids="48526,48525,48524,48523,48522"]

=> Case lâm sàng: rách sụn chêm – nang sụn chêm

[gallery link="file" ids="116516,116517,116518,116519,116520,116521"]

– Chuỗi xung T1W:
+ Nguyên lý kỹ thuật & Giải phẫu tín hiệu mô mềm: Chuỗi xung T1W trong chụp khớp gối sử dụng thời gian lặp lại TR ngắn (< 600 ms) và thời gian hiện sóng TE ngắn (< 20 ms); mô mỡ tủy xương (vùng hành xương và đầu xương đùi, xương chày, xương bánh chè), mỡ dưới da và khoang mỡ Hoffa chứa lượng lipid cao làm rút ngắn thời gian thư giãn T1 nên có cường độ tín hiệu cao (sáng/trắng); các nhóm cơ quanh khớp gối (cơ tứ đầu đùi, cơ khoeo, cơ may, cơ thon, cơ bụng chân) có tín hiệu trung bình (xám); vỏ xương cứng, sụn chêm, gân bánh chè, gân cơ tứ đầu, các dây chằng (ACL, PCL, MCL, LCL) có tín hiệu giảm đậm (tối/đen); dịch khớp có tín hiệu thấp (tối/đen); sụn khớp có tín hiệu trung bình xám.
+ Ứng dụng lâm sàng: Chuỗi xung bản đồ giải phẫu nền tảng đánh giá hình thái toàn bộ khung xương gối, góc lồi cầu và diện khớp đùi – bánh chè; tiêu chuẩn vàng đánh giá tình trạng thâm nhiễm hoặc thay thế tủy xương ác tính (di căn xương, u tủy đa phát, bệnh lý hệ huyết học) khi tín hiệu mỡ tủy xương bị sụt giảm đậm, thấp hơn tín hiệu mô cơ lân cận; bộc lộ nhạy bén tổn thương hoại tử vô mạch đầu dưới xương đùi / mâm chày (hoại tử xương tự phát vùng khớp gối – SONK / SPONK) với dải giảm tín hiệu T1W dạng đường cong ở vùng tỳ nén; phát hiện các đường gãy ẩn, gãy do ứng suất (SIF – Subchondral Insufficiency Fracture) và gãy xương chấn thương; đánh giá tổn thương u mỡ khoang khớp (Lipoma arborescens), bệnh lý màng bao hoạt dịch thể nốt sắc tố (PVNS) và thoái hóa mỡ cơ/gân.

[gallery link="file" columns="5" ids="48521,48520,48519,48518,48517"]

=> Case lâm sàng 1: vỡ mâm chày

[gallery link="file" ids="83471,83474,83479,83473,83470,83480"]

=> Case lâm sàng 2: vỡ mâm chày

[gallery link="file" ids="84925,84926,84919,84917,84918,84916"]

=> Cases lâm sàng 3: phù tủy xương

[gallery link="file" columns="5" ids="116497,116498,116499,116500,116501"]

6. Chụp hậu môn trực tràng

– Chuỗi xung T2W:
+ Nguyên lý kỹ thuật & Giải phẫu tín hiệu độ phân giải cao: Chuỗi xung T2W độ phân giải cao (HR-T2W) trong chụp hậu môn trực tràng sử dụng thời gian lặp lại TR dài (> 3000–4000 ms), thời gian hiện sóng TE dài (> 80–100 ms), trường nhìn nhỏ FOV chọn lọc (16–20 cm) và độ dày lát cắt mỏng (3 mm) không khoảng lặng; dịch viêm, mủ và tổ chức hạt hoạt động trong lòng đường rò có tín hiệu tăng cao (sáng/trắng); tổ chức xơ mạn tính lành sẹo quanh đường rò có tín hiệu giảm đậm (tối/đen); lớp cơ thắt trong có tín hiệu trung bình xám nhẹ; lớp cơ thắt ngoài, cơ nâng hậu môn và cơ mu – trực tràng chứa các dải cơ vân có tín hiệu giảm (tối/đen); mỡ khoang giữa cơ thắt, mỡ hố ngồi – trực tràng và hố chậu hông – trực tràng có tín hiệu cao tự nhiên.
+ Ý nghĩa lâm sàng: Tiêu chuẩn vàng hàng đầu đánh giá bản đồ giải phẫu đường rò hậu môn và ổ áp xe quanh hậu môn; phân biệt chính xác tổ chức hạt viêm/ổ dịch mủ hoạt động (tăng T2W) với dải xơ sẹo không hoạt động (giảm T2W); định phân loại đường rò theo hệ thống Parks (rò gian cơ thắt, rò xuyên cơ thắt, rò trên cơ thắt, rò ngoài cơ thắt) và phân độ St James’s University Hospital (Grade 1–5); bộc lộ chính xác vị trí lỗ rò trong tại đường răng cưa (theo múi giờ kim đồng hồ), lỗ rò ngoài, các nhánh rò phụ và đường rò hình móng ngựa (Horseshoe extension).
+ Cạm bẫy chẩn đoán trên T2W và chìa khóa khắc phục: Cạm bẫy nhầm lẫn giữa dải mỡ sáng khoang gian cơ thắt hoặc các đám tĩnh mạch vùng hậu môn với đường rò gian cơ thắt — chìa khóa phân biệt là đối chiếu chuỗi xung T2 FatSat / T2 FS hoặc DWI để khẳng định tính chất hạn chế khuếch tán/tăng tín hiệu dịch thực sự, đồng thời theo dõi sự liên tục của đường rò trên chuỗi lát cắt liên tiếp.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="115349,115350,115351,115352,115353,115356"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="49720,49719,49718,49717,49722"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" ids="56636,56637,56638,56639,56640,56641"]

– Chuỗi xung T2 FatSat / T2 STIR:
+ Nguyên lý kỹ thuật & Cơ chế triệt tiêu tín hiệu mỡ khoang chậu hông: Chuỗi xung T2 FatSat hoặc T2 STIR kết hợp độ tương phản T2W với kỹ thuật xóa mỡ chọn lọc tần số (FatSat) hoặc khôi phục đảo ngược (STIR); toàn bộ mô mỡ có cường độ tín hiệu cao tự nhiên ở hố ngồi – trực tràng, hố chậu hông – trực tràng và khoang gian cơ thắt bị triệt tiêu hoàn toàn (tối/đen); tổ chức dịch viêm, dịch mủ, tổ chức hạt đang hoạt động và phù nề mô mềm xung quanh đường rò tăng tín hiệu rất mạnh (sáng/trắng) trên nền mỡ bị triệt tiêu, tạo tỷ lệ tương phản tín hiệu trên nhiễu (CNR) cực đại.
+ Ý nghĩa lâm sàng: Chuỗi xung có độ nhạy cao bậc nhất trong việc phát hiện các đường rò hậu môn nguyên phát, rò phụ ẩn cống (secondary tracts), đường rò lan rộng hình móng ngựa (Horseshoe extension) và các ổ áp xe nhỏ nằm sâu trong hố ngồi – trực tràng hay khoang trên cơ nâng; tiêu chuẩn vàng đánh giá mức độ hoạt động của tổn thương viêm (viêm hoạt động tăng tín hiệu mạnh, dải xơ mạn tính không hoạt động giảm tín hiệu); hỗ trợ phẫu thuật viên bản đồ hóa chính xác toàn bộ ngóc ngách của đường rò trước can thiệp.
+ Cạm bẫy chẩn đoán trên T2 FatSat / STIR và chìa khóa khắc phục: Cạm bẫy nhầm lẫn giữa các nhánh mạch máu (đám rối tĩnh mạch trĩ, mạch máu thẹn) với đường rò — chìa khóa phân biệt là theo dõi tính liên tục trên nhiều lát cắt và đối chiếu chuỗi xung T1W trước tiêm hoặc DWI.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="49729,49728,49727,49726,49724,49725"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="104744,104745,104746,104747,104748,104749"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" ids="56644,56645,56646,56647,56648,56649"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" ids="115359,115360,115361,115362,115363,115364"]

– Chuỗi xung T1W:
+ Nguyên lý kỹ thuật & Giải phẫu tín hiệu mô mềm: Chuỗi xung T1W trong chụp hậu môn trực tràng sử dụng thời gian lặp lại TR ngắn (< 600 ms) và thời gian hiện sóng TE ngắn (< 20 ms); toàn bộ mô mỡ ở hố ngồi – trực tràng, hố chậu hông – trực tràng, khoang gian cơ thắt và mỡ dưới da tầng sinh môn có cường độ tín hiệu cao (sáng/trắng); các lớp thuộc phức hợp cơ thắt (cơ thắt trong, cơ thắt ngoài), cơ nâng hậu môn và cơ mu – trực tràng có tín hiệu trung bình (xám); dịch viêm, dịch mủ, tổ chức hạt trong đường rò và ổ áp xe có tín hiệu giảm đậm (tối/đen); vỏ xương và khoang không khí trong lòng trực tràng có tín hiệu trống (đen).
+ Ý nghĩa lâm sàng: Chuỗi xung nền tảng cung cấp bản đồ giải phẫu toàn diện vùng chậu hông và tầng sinh môn; tiêu chuẩn vàng đánh giá mức độ thâm nhiễm, thay thế hoặc teo mỡ của phức hợp cơ thắt hậu môn; hỗ trợ phát hiện các thành phần có tín hiệu T1W sáng tự nhiên trong lòng đường rò hoặc ổ áp xe như xuất huyết bán cấp (chứa methemoglobin), ổ tụ dịch giàu protein, thành phần mỡ vi thể hay dị vật; đánh giá tình trạng di căn/thâm nhiễm tủy xương chậu và xương cùng – cúc; làm chuỗi xung đối chiếu gốc (Baseline) trước khi tiêm chất tương phản từ.
+ Cạm bẫy chẩn đoán trên T1W và chìa khóa khắc phục: Cạm bẫy tổn thương đường rò hoặc ổ áp xe nhỏ giảm tín hiệu T1W dễ bị che lấp hoàn toàn hoặc khó phân biệt với các dải cơ thắt lân cận cũng có tín hiệu tối/xám — chìa khóa khắc phục bắt buộc là không bao giờ sử dụng T1W đơn độc để chẩn đoán đường rò mà phải đối chiếu song song với chuỗi xung T2W độ phân giải cao và T2 FatSat / T2 STIR; cạm bẫy nhầm lẫn giữa vệt xuất huyết bán cấp (tăng T1W) trong đường rò sau can thiệp phẫu thuật với mỡ gian cơ thắt — chìa khóa phân biệt là đối chiếu chuỗi xung xóa mỡ T1 FatSat (xuất huyết vẫn giữ tín hiệu sáng, trong khi mỡ bị xóa hoàn toàn).

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="115341,115342,115343,115344,115345,115347"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="104735,104736,104738,104739,104740,104741"]

– Chuỗi xung T1 FatSat (T1 FatSat Không tiêm vs T1 FatSat Gado Sau tiêm):
+ Nguyên lý kỹ thuật & Giải phẫu tín hiệu (Phân biệt Trước tiêm & Sau tiêm): Chuỗi xung T1 FatSat kết hợp bản chất tương phản T1W với kỹ thuật xóa mỡ chọn lọc tần số, triệt tiêu toàn bộ tín hiệu mỡ hố ngồi – trực tràng, hố chậu hông – trực tràng và khoang gian cơ thắt (tối/đen); trên chuỗi xung T1 FatSat trước tiêm (không tiêm), dịch mủ và tổ chức hạt chưa ngấm thuốc có tín hiệu thấp/tối; trên chuỗi xung T1 FatSat Gado sau tiêm (T1 C+ FatSat), nhờ tác dụng làm rút ngắn thời gian thư giãn T1 của chất tương phản từ Gadolinium, tổ chức hạt viêm đang hoạt động, thành đường rò và vỏ ổ áp xe ngấm thuốc mạnh sẽ tăng tín hiệu sáng/trắng nổi bật tuyệt đối trên nền mỡ bị triệt tiêu tối đen.
+ Ý nghĩa lâm sàng: Tiêu chuẩn vàng đánh giá mức độ viêm hoạt động của đường rò hậu môn và phân biệt ổ áp xe hoại tử (vỏ ngấm thuốc sáng, lõi mủ hoại tử tối đen không ngấm thuốc) với thâm nhiễm viêm dạng mảng; bộc lộ sắc nét viền ngấm thuốc của các đường rò phức tạp, rò phụ ẩn cống (secondary tracts), đường rò hình móng ngựa (Horseshoe extension) và vị trí lỗ rò trong tại đường răng cưa; phân biệt dải xơ sẹo mạn tính đã thoái triển (không ngấm hoặc ngấm kém) với đường rò tái phát đang hoạt động (ngấm thuốc mạnh).
+ Kỹ thuật định vị & Đánh giá mức độ ngấm thuốc: Bắt buộc thu nhận hình ảnh trên các mặt cắt chéo Axial Oblique (vuông góc trục ống hậu môn) và Coronal Oblique (song song trục ống hậu môn) mỏng 3 mm không khoảng trống; đối chiếu trực tiếp hình ảnh T1 FatSat trước và sau tiêm (hoặc áp dụng kỹ thuật trừ ảnh Subtraction) để xác định chính xác chỉ số ngấm thuốc, hỗ trợ định phân loại theo Parks và St James’s University Hospital.
+ Cạm bẫy chẩn đoán trên T1 FatSat: Cạm bẫy hiểu nhầm tín hiệu — trên T1 FatSat không tiêm, đường rò không tăng tín hiệu mà chỉ tăng tín hiệu trên T1 FatSat Gado (sau tiêm) hoặc T2 FatSat; cạm bẫy xóa mỡ không đồng nhất do bất đồng nhất từ trường B0 vùng tầng sinh môn gây giả ngấm thuốc — chìa khóa khắc phục là sử dụng chuỗi xung T1 Dixon C+ hoặc kỹ thuật trừ ảnh (Subtraction); cạm bẫy nhầm lẫn đám rối tĩnh mạch trĩ ngấm thuốc với đường rò — chìa khóa là theo dõi tính liên tục hình ống và đối chiếu với T2 FatSat / DWI.

=> T1 Fatsat:

[gallery link="file" ids="49735,49734,49733,49732,49731,49730"]

=> T1 Fatsat sau tiêm:

[gallery link="file" ids="167069,167070,32887"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="115330,115331,115332,115333,115334,115337"]

– Chuỗi xung khuếch tán (DWI & Bản đồ ADC):
+ Nguyên lý kỹ thuật & Cơ chế hạn chế khuếch tán: Chuỗi xung khuếch tán DWI (Diffusion-Weighted Imaging) trong chụp hậu môn trực tràng khảo sát sự chuyển động nhiệt ngẫu nhiên (chuyển động Brownian) của các phân tử nước trong mô, sử dụng các chỉ số b-value cao (b = 800–1000 s/mm²) đối chiếu bắt buộc với bản đồ hệ số khuếch tán biểu kiến ADC (Apparent Diffusion Coefficient); trong đường rò hậu môn đang hoạt động và ổ áp xe, sự hiện diện mật độ cao của tế bào viêm, bạch cầu đa nhân hoại tử, vi khuẩn và mủ đặc làm rào cản cản trở nghiêm trọng sự tự do di chuyển của các phân tử nước, tạo nên hiện tượng hạn chế khuếch tán điển hình: tăng tín hiệu mạnh (sáng/trắng) trên DWI b-value cao và giảm tín hiệu tương ứng (tối/đen) trên bản đồ ADC.
+ Ý nghĩa lâm sàng & Giá trị bộc lộ đường rò và ổ áp xe: Chuỗi xung có độ nhạy vượt trội trong việc phát hiện nhanh đường rò hậu môn nguyên phát, các nhánh rò phụ ẩn cống (secondary tracts), đường rò lan rộng hình móng ngựa (Horseshoe extension) và các ổ áp xe vi mô nằm sâu trong hố ngồi – trực tràng hay khoang trên cơ nâng; đóng vai trò chuỗi xung “ngọn hải đăng” (Lighthouse sequence) giúp bác sĩ chẩn đoán hình ảnh quét định vị tức thì toàn bộ đường đi phức tạp của đường rò; tiêu chuẩn đánh giá mức độ viêm hoạt động, phân biệt chính xác giữa tổn thương viêm/mủ hoạt động (tăng DWI, giảm ADC) với dải xơ sẹo mạn tính đã lành (không hạn chế khuếch tán, tín hiệu ADC trung bình/cao).

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="115322,115323,115324,115325,115326,115327"]

7. Chụp tử cung phần phụ

– Chuỗi xung T2W:
+ Nguyên lý kỹ thuật & Giải phẫu tín hiệu độ phân giải cao: Chuỗi xung T2W độ phân giải cao (HR-T2W) trong chụp tử cung phần phụ sử dụng thời gian lặp lại TR dài (> 3000–4000 ms), thời gian hiện sóng TE dài (> 80–110 ms), trường nhìn FOV nhỏ chọn lọc (20–24 cm) và độ dày lát cắt mỏng (3–4 mm) không khoảng trống; các cấu trúc chứa dịch tự do như nước tiểu trong bàng quang, dịch tích tụ ở cùng đồ Douglas, dịch trong ống dẫn trứng, các nang trứng và nang dịch lành tính tăng tín hiệu mạnh (sáng/trắng); giải phẫu phân vùng cơ tử cung bộc lộ rõ rệt gồm lớp niêm mạc tăng tín hiệu (sáng), vùng chuyển tiếp giảm tín hiệu (tối/đen) và lớp cơ ngoài có tín hiệu trung bình (xám); mô đệm cổ tử cung giảm tín hiệu mạnh (đen); buồng trứng có mô đệm tín hiệu xám trung bình chứa các nang trứng nhỏ tăng sáng; các dải cơ vân (cơ bịt trong, cơ nâng hậu môn), các dây chằng khung chậu (dây chằng tròn, dây chằng rộng, dây chằng tử cung – cùng), thành bàng quang, thành trực tràng, vỏ xương cứng và các cục máu đông mạn tính chứa hemosiderin có tín hiệu giảm đậm (tối/đen).
+ Ý nghĩa lâm sàng: Chuỗi xung bản đồ giải phẫu hạt nhân khảo sát toàn diện hệ sinh dục nữ; tiêu chuẩn vàng đánh giá các dị dạng tử cung bẩm sinh theo phân loại ESHRE/ESGE; chẩn đoán phân biệt nhân xơ tử cung (giảm T2W bờ rõ) với bệnh cơ tuyến tử cung (dày vùng chuyển tiếp > 12 mm kèm các ổ tăng T2W nhỏ); chẩn đoán, phân giai đoạn ung thư cổ tử cung và ung thư niêm mạc tử cung theo FIGO nhờ khả năng bộc lộ sự phá hủy vỏ mô đệm xơ cổ tử cung, mức độ xâm lấn lớp cơ tử cung, chu cung, cũng như đánh giá chính xác sự đè đẩy, xâm lấn trực tiếp vào thành bàng quang (mất dải cơ giảm T2W thành sau) và thành trực tràng; phân loại khối u buồng trứng theo hệ thống O-RADS MRI, chẩn đoán u nang buồng trứng, u xơ buồng trứng, tổn thương lạc nội mạc tử cung (dấu hiệu T2 Shading Sign và T2 Dark Spot Sign) và lạc nội mạc tử cung tầng sâu (DIE) gây dính phức hợp khung chậu.

[gallery link="file" columns="5" ids="49901,49903,49904,49905,49906"]

Chuỗi xung T2 FatSat (T2 STIR / T2 Dixon FatSat):
+ Nguyên lý kỹ thuật & Cơ chế triệt tiêu tín hiệu mỡ chậu hông: Chuỗi xung T2 FatSat kết hợp bản chất tương phản T2W với kỹ thuật xóa mỡ chọn lọc tần số (FatSat), khôi phục đảo ngược (STIR) hoặc tách nước – mỡ (Dixon); toàn bộ cường độ tín hiệu cao của mỡ dưới da, mỡ khoang chậu, mỡ hố chậu hông, mỡ mạc treo và mỡ tủy xương chậu bị triệt tiêu hoàn toàn (tối/đen); các cấu trúc giàu phân tử nước, dịch tự do, dịch viêm và phản ứng phù nề mô mềm tăng tín hiệu mạnh (sáng/trắng) trên nền mỡ bị xóa, tạo tỷ lệ tương phản tín hiệu trên nhiễu (CNR) cực đại giữa mô tổn thương và tổ chức mỡ xung quanh.
+ Ý nghĩa lâm sàng: Chuỗi xung có độ nhạy vượt trội trong phát hiện tổn thương dạng nang, dịch tự do và các phản ứng viêm cấp tính vùng chậu (PID); chẩn đoán chính xác ứ dịch vòi trứng (Hydrosalpinx), ứ mủ vòi trứng (Pyosalpinx), ứ máu vòi trứng (Hematosalpinx); bộc lộ dấu hiệu phù nề tủy buồng trứng và hoại tử trong xoắn buồng trứng hoặc xoắn vòi trứng; phát hiện các ổ phù nề vi thể, đảo niêm mạc tăng tín hiệu trong bệnh cơ tuyến tử cung (Adenomyosis); đánh giá mức độ lan rộng của tổn thương lạc nội mạc tử cung tầng sâu (DIE) gây phù nề, thâm nhiễm phúc mạc, dây chằng tử cung – cùng và khoang trực tràng – tử cung; hỗ trợ phân loại khối u buồng trứng theo O-RADS MRI nhờ khả năng bộc lộ sắc nét thành phần nang, vách mỏng/dày, nụ sùi và dịch báng khung chậu.
+ Chẩn đoán phân biệt tổn thương chứa mỡ & Xác định bản chất u: Nhờ hiệu ứng triệt tín hiệu mỡ đại thể tuyệt đối, chuỗi xung hỗ trợ phân biệt tức thì U quái buồng trứng / U nang bì buồng trứng (Ovarian Teratoma / Dermoid cyst – chứa mỡ đại thể nên tín hiệu bị xóa tối đen hoàn toàn trên T2 FatSat) với U nang lạc nội mạc tử cung (Endometrioma) hoặc U nang xuất huyết (giữ tín hiệu tăng sáng nhẹ đến cao trên T2 FatSat do thành phần methemoglobin); phân biệt U mỡ tử cung (Lipoleiomyoma) với Nhân xơ tử cung thông thường.

[gallery link="file" columns="5" ids="49908,49909,49910,49911,49912"]

– Chuỗi xung T1 FatSat (Trước tiêm) & T1 FatSat Gado (Sau tiêm / T1 C+ FatSat):
+ Nguyên lý kỹ thuật & Giải phẫu tín hiệu (Đối chiếu Trước & Sau tiêm): Chuỗi xung T1 FatSat kết hợp bản chất độ tương phản T1W với kỹ thuật xóa mỡ chọn lọc tần số (FatSat) hoặc T1 Dixon; triệt tiêu toàn bộ tín hiệu mỡ cao tự nhiên của mỡ dưới da, mỡ khoang chậu, mỡ mạc treo và mỡ tủy xương (tối/đen); trên chuỗi xung T1 FatSat trước tiêm, các cấu trúc dịch đơn thuần có tín hiệu thấp (tối), các thành phần có bản chất T1 ngắn tự nhiên như xuất huyết chứa methemoglobin, dịch đặc giàu protein, dịch chất nhầy đậm đặc giữ tín hiệu tăng cao (sáng/trắng) nổi bật trên nền mỡ bị triệt tiêu; trên chuỗi xung T1 FatSat Gado sau tiêm (tiêm chất tương phản từ chứa gadolinium), các mô giàu vi mạch, mô u đặc, nụ sùi, vách dày ngấm thuốc sẽ tăng tín hiệu sáng rực, trong khi các vùng hoại tử, mủ, dịch nang không ngấm thuốc giữ tín hiệu tối.
+ Ý nghĩa lâm sàng & Giá trị bộc lộ bệnh lý trước tiêm và sau tiêm:
– Giá trị chuỗi xung T1 FatSat trước tiêm: Tiêu chuẩn vàng phân biệt chính xác U nang lạc nội mạc tử cung (Endometrioma – tăng tín hiệu sáng rực trên T1 FatSat do chứa methemoglobin mạn tính và không bị triệt tín hiệu) với U nang bì / U quái buồng trứng (Dermoid cyst / Teratoma – chứa mỡ đại thể nên tăng T1W trước tiêm nhưng bị xóa tối đen hoàn toàn trên T1 FatSat); phát hiện các ổ xuất huyết nội u, nang xuất huyết buồng trứng và các ổ lạc nội mạc tử cung nông trên bề mặt phúc mạc.
– Giá trị chuỗi xung T1 FatSat Gado sau tiêm: Tiêu chuẩn vàng phân loại nguy cơ ác tính khối u buồng trứng theo hệ thống O-RADS MRI nhờ khả năng khẳng định sự có mặt và mức độ ngấm thuốc của phần đặc (Solid tissue), nụ sùi (Papillary projection) và vách ngăn; phân giai đoạn ung thư cổ tử cung và ung thư niêm mạc tử cung theo FIGO (đánh giá chính xác chiều sâu thâm nhiễm cơ tử cung, xâm lấn chu cung, xâm lấn âm đạo, bàng quang và trực tràng); chẩn đoán phức hợp áp xe vòi trứng – buồng trứng (TOA) với dấu hiệu viền ngấm thuốc dày, gồ ghề; đánh giá mức độ ngấm thuốc của các nốt lạc nội mạc tử cung tầng sâu (DIE) và bệnh cơ tuyến tử cung.

[gallery link="file" columns="5" ids="49913,49914,49915,49916,49917"]

8. Chụp tiền liệt tuyến

– Chuỗi xung T1W:
+ Nguyên lý kỹ thuật & Giải phẫu tín hiệu mỡ quanh tuyến và mô tủy xương: Chuỗi xung T1W trong chụp tiền liệt tuyến sử dụng thời gian lặp lại TR ngắn (< 600 ms) và thời gian hiện sóng TE ngắn (< 20 ms); nhu mô tiền liệt tuyến lành tính (bao gồm vùng ngoại vi và vùng chuyển tiếp) hiển thị hình ảnh cấu trúc tín hiệu đồng nhất ở mức thấp hoặc trung bình xám; toàn bộ tổ chức mỡ quanh tuyến, mỡ khoang Retzius, mỡ khoang gian trực tràng – tiền liệt tuyến (khoang Denonvilliers) và mỡ tủy xương chậu có tín hiệu tăng cao (sáng/trắng) do rút ngắn thời gian thư giãn T1; thành phần dịch ngầm xuất huyết chứa methemoglobin có tín hiệu tăng rất sáng trên T1W.
+ Ứng dụng lâm sàng & Bộc lộ tổn thương theo chuẩn PI-RADS v2.1:
– Đánh giá xuất huyết sau sinh thiết: Chuỗi xung tiêu chuẩn vàng bắt buộc theo PI-RADS v2.1 để phát hiện và định vị các ổ tụ máu/xung huyết sau sinh thiết (tăng tín hiệu sáng trên T1W); giúp bác sĩ đối chiếu loại trừ hiện tượng giảm tín hiệu giả tổn thương ung thư trên T2W hoặc hiện tượng tăng ngấm thuốc giả trên DCE do phản ứng viêm/mạch máu xuất huyết.
– Đánh giá xâm lấn ngoài vỏ bao (EPE) & Bó mạch thần kinh (NVB): Bộc lộ sắc nét dấu hiệu ung thư xâm lấn phá hủy liên tục vỏ bao tiền liệt tuyến lan ra lớp mỡ quanh tuyến (thâm nhiễm biểu hiện bằng dải giảm tín hiệu T1W dạng dải hoặc nốt cắt ngang lớp mỡ sáng), mất sự cân xứng của góc tiền liệt – trực tràng và dấu hiệu dày, bất cân xứng hoặc xóa mỡ bao quanh phức hợp bó mạch thần kinh hai bên.
– Đánh giá giai đoạn N & M (Hạch vùng & Di căn xương): Khảo sát hệ thống hạch vùng chậu (hạch bịt, hạch hạ vị, hạch chậu ngoài) và di căn xương cùng – chậu / đốt sống thắt lưng; tổn thương di căn xương gây xóa tín hiệu mỡ tủy xương sáng tự nhiên, thay thế bằng các ổ giảm tín hiệu T1W đậm sắc nét.
+ Cạm bẫy chẩn đoán trên T1W và chìa khóa khắc phục: Cạm bẫy tổn thương xuất huyết rộng sau sinh thiết che lấp vùng ung thư ngoại vi hoặc gây tăng ngấm thuốc giả trên DCE — chìa khóa khắc phục theo khuyến cáo PI-RADS v2.1 là nên trì hoãn thời gian chụp MRI tiền liệt tuyến ít nhất 6–8 tuần sau sinh thiết needle biopsy hoặc áp dụng kỹ thuật đối chiếu bản đồ T1W trước tiêm; cạm bẫy nhầm lẫn giữa mỡ bao quanh bó mạch thần kinh với tổn thương — chìa khóa phân biệt là đối chiếu chuỗi xung T1 FatSat hoặc T2W độ phân giải cao; cạm bẫy tủy xương đỏ hoạt động lành tính ở người trẻ gây giảm tín hiệu T1W giả di căn xương — chìa khóa phân biệt là tính chất đối xứng và tín hiệu T1W của tủy xương đỏ vẫn cao hơn tín hiệu mô cơ vân lân cận.

[gallery link="file" columns="4" ids="49804,49803,49802,49801,49800,49799,49798,49797"]

* Chuỗi xung T2W
– Xác định rõ giải phẫu các cấu trúc: bàng quang, trực tràng, tiền liệt tuyến, túi tinh, dịch cùng đồ.
– Vì dịch tăng tín hiệu nên thấy rõ tổn thương đè đẩy, xâm lấn bàng quang.
– Thấy rõ nang dịch tăng tín hiệu.
– Giảm tín hiệu: các cơ, dây chằng, máu cục.
– Hình ảnh giải phẫu tiền liệt tuyến quan sát tốt nhất trên chuỗi xung T2W. Vùng ngoại vi tăng tín hiệu, được bao quanh bởi một viền mỏng giảm tín hiệu do lớp giả vỏ. Các nốt giảm tín hiệu ở phía sau bên của vùng vỏ là các nhánh thần kinh mạch máu.

[gallery link="file" columns="4" ids="49794,49793,49792,49791,49790,49789,49788,49787"]

– Tín hiệu vùng trung tâm thấp hơn vùng ngoại vi, phân biệt giữa vùng trung tâm và vùng chuyển tiếp chủ yếu dựa vào vị trí giải phẫu. Vùng mô đệm xơ cơ ở phía trước có tín hiệu thấp.
– Ống dẫn tinh và túi tinh tăng tín hiệu. Sau tiêm thuốc vùng ngoại vi ngấm thuốc nhiều hơn so với vùng trung tâm và vùng chuyển tiếp. Độ phân giải sau tiêm thuốc tương tự hình ảnh trên T2W.

[gallery link="file" ids="31459,31460,31461,31462,31463,31464"]

– Chuỗi xung khuếch tán (DWI & Bản đồ ADC):
+ Nguyên lý kỹ thuật, b-value cao & Cơ chế hạn chế khuếch tán: Chuỗi xung khuếch tán DWI (Diffusion-Weighted Imaging) trong chụp tiền liệt tuyến đo lường sự di chuyển nhiệt ngẫu nhiên (chuyển động Brownian) của các phân tử nước tự do trong vi môi trường mô; theo khuyến cáo PI-RADS v2.1, bắt buộc thu nhận các chỉ số b-value từ thấp đến trung bình (b = 50–100 s/mm², b = 800–1000 s/mm²) và bắt buộc phải thu nhận hoặc tính toán b-value cao (Calculated/Acquired High b-value ≥ 1400–2000 s/mm²) đối chiếu đồng thời với bản đồ hệ số khuếch tán biểu kiến ADC (Apparent Diffusion Coefficient); mô ung thư tiền liệt tuyến (Prostate Cancer – PCa) có mật độ tế bào tăng sinh rất cao, tỷ lệ nhân/nguyên sinh chất tăng, giảm khoảng gian bào và sự sụp đổ cấu trúc tuyến nang thông thường, dẫn đến hiện tượng cản trở nghiêm trọng sự di chuyển phân tử nước: biểu hiện hạn chế khuếch tán điển hình với tín hiệu tăng rất sáng (trắng) trên DWI b-value cao và giảm tín hiệu đậm (tối/đen) trên bản đồ ADC.
+ Vai trò chuỗi xung chủ đạo vùng ngoại vi (PZ) theo chuẩn PI-RADS v2.1:
– Chuỗi xung quyết định điểm PI-RADS vùng ngoại vi: Theo phân loại PI-RADS v2.1, DWI/ADC là chuỗi xung chủ đạo (Primary dominant sequence) quy định điểm số PI-RADS cuối cùng cho tổn thương vùng ngoại vi (PZ – Peripheral Zone):
* PI-RADS 1: DWI/ADC bình thường, không hạn chế khuếch tán.
* PI-RADS 2: Hạn chế khuếch tán nhẹ, dạng dải/hình dẹp hoặc lan tỏa không tạo khối rõ.
* PI-RADS 3: Khối tổn thương dạng nốt/tròn bờ mờ, hạn chế khuếch tán mức độ trung bình (tăng nhẹ/trung bình trên DWI, giảm nhẹ/trung bình trên ADC).
* PI-RADS 4: Khối tổn thương dạng nốt/tròn khu trú hạn chế khuếch tán rõ rệt (tăng rất sáng trên DWI b-value cao, giảm tối đậm trên ADC), kích thước lớn nhất < 1.5 cm.
* PI-RADS 5: Giống PI-RADS 4 nhưng kích thước lớn nhất ≥ 1.5 cm hoặc có dấu hiệu xâm lấn ngoài vỏ bao (EPE) / xâm lấn túi tinh.
– Vai trò hỗ trợ vùng chuyển tiếp (TZ): Đối với vùng chuyển tiếp (TZ – Transition Zone), chuỗi xung T2W là chủ đạo; tuy nhiên DWI/ADC đóng vai trò chuỗi xung phụ trợ quan trọng (Tie-breaker): nếu tổn thương TZ có điểm T2W là PI-RADS 3 nhưng thể hiện hạn chế khuếch tán mức độ nặng trên DWI/ADC (DWI PI-RADS 4 hoặc 5) thì điểm PI-RADS tổng hợp của tổn thương TZ sẽ được nâng phân độ từ 3 lên 4.

=> Case lâm sàng: ung thư tiền liệt tuyến

[gallery columns="4" link="file" ids="31435,31436,31443,31444,31437,31438,31439,31440"]

9. Chụp gan mật

– Chuỗi xung T2W (T2-Weighted Imaging & MRCP):
+ Nguyên lý kỹ thuật & Giải phẫu tín hiệu mô mềm: Chuỗi xung T2W trong chụp gan mật sử dụng thời gian lặp lại TR dài (> 1500–3000 ms), thời gian hiện sóng TE ngắn/trung bình (80–100 ms) đối với T2W mô phỏng nhu mô hoặc TE rất dài (> 400–800 ms) đối với kỹ thuật dựng hình đường mật không tiêm (MRCP); mô mỡ thành bụng, mỡ mạc treo và mỡ retroperitoneum có tín hiệu tăng cao (sáng/trắng) trên chuỗi xung Fast Spin Echo (FSE) do hiện tượng gián đoạn tái ngắt nối J-coupling; dịch mật trong túi mật, đường mật trong/ngoài gan, dịch tụy, dịch tự do ổ bụng, các cấu trúc dạng nang (nang gan, u máu gan) có tín hiệu tăng rất cao (sáng rực); nhu mô gan lành tính có tín hiệu trung bình xám nhẹ; các tổn thương dạng khối u đặc (HCC, FNH, u tuyến Adenoma, ung thư đường mật Cholangiocarcinoma) có tín hiệu tăng nhẹ đến trung bình; các cấu trúc thành phần cơ (cơ hoành, cơ thành bụng), dây chằng (dây chằng liềm, dây chằng tròn), khí trong ống tiêu hóa / đường mật (Pneumobilia), vôi hóa, sỏi mật (sỏi túi mật, sỏi ống mật chủ), chất lắng đọng hemosiderin và các mạch máu lớn (động mạch gan, tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan) có hiện tượng trống tín hiệu dòng chảy (Flow void) nên hiển thị giảm tín hiệu đậm (tối/đen).
+ Ứng dụng lâm sàng & Phân loại tổn thương theo chuẩn LI-RADS:
– Phân biệt các tổn thương gan khu trú (FLLs): Tiêu chuẩn vàng phân biệt nhanh nang gan đơn thuần (tăng tín hiệu dịch thuần túy, bờ mỏng rõ), u máu gan (Hemangioma – tăng tín hiệu rất cao điển hình dạng “bóng đèn” Lightbulb sign trên TE dài) với các tổn thương khối đặc lành tính / ác tính.
– Đánh giá nguy cơ ác tính theo LI-RADS v2018: Dấu hiệu tăng tín hiệu nhẹ đến trung bình trên T2W (Mild-to-moderate T2 hyperintensity) là đặc điểm phụ trợ (Ancillary feature) hướng tới tổn thương ác tính, hỗ trợ phân độ LR-4, LR-5 (HCC) hoặc LR-M (Cholangiocarcinoma / HCC thể hỗn hợp).
– Dựng hình hệ thống gan mật – tụy (MRCP): Chuỗi xung T2W TE rất dài (2D/3D MRCP) cho phép hiện ảnh toàn bộ bản đồ cây đường mật và ống tụy hoàn toàn phi xâm nhập mà không cần tiêm chất tương phản; bộc lộ sắc nét hình khuyết tín hiệu (sỏi đường mật, sỏi ống mật chủ), vị trí và mức độ hẹp đường mật (chấn thương, viêm đường mật xơ hóa nguyên phát PSC, u Klatskin), nang đường mật (Choledochal cyst) và bệnh Caroli.
+ Cạm bẫy chẩn đoán trên T2W và chìa khóa khắc phục: Cạm bẫy xảo ảnh cử động hô hấp và nhu động ruột làm mờ nhòe nhu mô gan — chìa khóa khắc phục là phối hợp kỹ thuật định vị nhịp thở (Respiratory gating), kỹ thuật thu nhận nhanh HASTE và tiêm thuốc chống co thắt cơ trơn (Buscopan); cạm bẫy tín hiệu mỡ FSE sáng che lấp tổn thương u hoặc phù nề vi thể — chìa khóa khắc phục bắt buộc là phối hợp chuỗi xung T2 FatSat (hoặc T2 Dixon FatSat); cạm bẫy phân biệt sỏi đường mật với bóng khí đường mật (Pneumobilia) đều có tín hiệu tối đen trên T2W — chìa khóa phân biệt là khí thường tập trung ở vùng cao (phía trước) của đường mật và có xảo ảnh nhạy từ, trong khi sỏi đọng ở vùng thấp (phía sau/đoạn xa) và nằm chìm trong dịch mật tăng sáng.

[gallery link="file" columns="4" ids="49859,49858,49857,49856,49855,49854,49853,49852"]

– Chuỗi xung T1 FatSat (T1 FatSat / Chemical Shift / Trước tiêm):
+ Nguyên lý kỹ thuật & Giải phẫu tín hiệu mô mềm: Chuỗi xung T1 FatSat trong chụp gan mật sử dụng thời gian lặp lại TR ngắn (< 150–200 ms), thời gian hiện sóng TE ngắn (< 2.5–5 ms) kết hợp kỹ thuật xóa mỡ chọn lọc tần số (FatSat) hoặc kỹ thuật tách nước – mỡ (Dixon); toàn bộ cường độ tín hiệu cao của mô mỡ thành bụng, mỡ mạc treo và mỡ sau phúc mạc bị triệt tiêu hoàn toàn (tối/đen); nhu mô gan lành tính hiển thị tín hiệu xám trung tính đồng hoặc tăng nhẹ tín hiệu so với lách và mô cơ lân cận do sự hiện diện của glycogen; dịch tự do, dịch mật đơn thuần, vỏ xương, vôi hóa điển hình, sỏi và khí đường mật có tín hiệu giảm đậm (tối/đen); các cấu trúc chứa thành phần rút ngắn thời gian thư giãn T1 tự nhiên có tín hiệu tăng cao (sáng/trắng) trên T1 FatSat trước tiêm bao gồm: máu tụ/xuất huyết bán cấp chứa methemoglobin, dịch đặc giàu protein (trong nang biến chứng, u nang tuyến chất nhầy MCN), lắng đọng đồng (bệnh Wilson), melanin (di căn Melanoma) và chất béo vi thể trên chuỗi xung T1 In-phase.
+ Ý nghĩa lâm sàng: Chuỗi xung nền tảng (Baseline) bắt buộc thu nhận trước khi thực hiện các chuỗi xung tiêm động học tương phản từ (DCE-MRI / LAVA / VIBE / THRIVE); tiêu chuẩn bộc lộ các biến chứng xuất huyết nội u (chẩn đoán phân biệt U tuyến gan Adenoma vỡ/xuất huyết hoặc Ung thư tế bào gan HCC xuất huyết với các tổn thương lành tính khác); đánh giá mức độ tích tụ sắt trong mô gan (lắng đọng hemosiderin / bệnh nhiễm sắc sắt Hemochromatosis gây sụt giảm tín hiệu T1W/T2W mức độ nặng); kết hợp chuỗi xung T1W Chemical Shift đồng pha và ngược pha (In-phase & Out-of-phase) để phát hiện mỡ nội tế bào, chẩn đoán chính xác thoái hóa mỡ gan lan tỏa/khu trú, sự có mặt của mỡ trong u tuyến Adenoma và phân độ LI-RADS cho HCC chứa mỡ.
+ Cạm bẫy chẩn đoán trên T1 FatSat và chìa khóa khắc phục: Cạm bẫy tổn thương tăng tín hiệu T1W sáng tự nhiên trước tiêm (xuất huyết, dịch giàu protein) dễ bị nhầm lẫn là tổn thương ngấm thuốc tương phản từ sau tiêm — chìa khóa khắc phục bắt buộc là đối chiếu trực tiếp với T1 FatSat trước tiêm hoặc sử dụng kỹ thuật trừ ảnh (Subtraction); cạm bẫy hiểu nhầm về vôi hóa (vôi hóa thông thường xuất hiện dạng trống tín hiệu/tối đen do thiếu proton và xảo ảnh nhạy từ, ngoại trừ một số hiếm trường hợp muối canxi kết hợp protein đậm đặc tạo tăng nhẹ T1) — chìa khóa phân biệt là đối chiếu với ảnh Cắt lớp vi tính không tiêm hoặc chuỗi xung SWI/GRE; cạm bẫy xóa mỡ không đồng nhất vùng vòm hoành do xảo ảnh nhạy từ giao diện khí – mô — chìa khóa khắc phục là ưu tiên áp dụng chuỗi xung T1 Dixon.

[gallery link="file" columns="4" ids="49861,49867,49866,49865,49860,49864,49863,49862"]

– Chuỗi xung T1 In-Phase / Out-of-Phase (Dual-Echo Chemical Shift Imaging / Gradient Echo):
+ Nguyên lý kỹ thuật & Cơ chế tần số Larmor lệch pha giữa Nước và Mỡ: Chuỗi xung T1 Chemical Shift sử dụng kỹ thuật phát xung chuỗi vang độ dốc kép (Dual-Echo Gradient Echo – GRE) thu nhận 2 thời gian hiện sóng TE khác nhau chỉ trong một lần nín thở; do sự khác biệt về môi trường hóa học, các proton hydro trong phân tử nước quay với tần số Larmor nhanh hơn các proton trong phân tử mỡ (chênh lệch khoảng 3.5 ppm, tương ứng chênh lệch tần số ~220 Hz ở từ trường 1.5 Tesla và ~440 Hz ở từ trường 3.0 Tesla); tại thời điểm TE đồng pha (In-Phase: TE ≈ 4.4–4.8 ms ở 1.5T; TE ≈ 2.3–2.4 ms ở 3.0T), các vectơ từ hóa của nước và mỡ chỉ cùng hướng và cộng hưởng tín hiệu cho nhau; tại thời điểm TE ngược pha (Out-of-Phase / Opposed-Phase: TE ≈ 2.2 ms ở 1.5T; TE ≈ 1.1–1.2 ms ở 3.0T), các vectơ từ hóa quay ngược chiều 180 độ; nếu nước và mỡ cùng nằm trong một đơn vị thể tích mô (voxel), tín hiệu của chúng sẽ triệt tiêu lẫn nhau tạo nên hiện tượng sụt giảm tín hiệu (Signal Drop-off) đậm rệt trên ảnh Out-of-Phase so với In-Phase.
+ Ý nghĩa lâm sàng & Phân biệt Mỡ vi thể nội tế bào với Mỡ đại thể:
– Tiêu chuẩn vàng phát hiện mỡ vi thể nội tế bào (Intracellular Lipid): Khác với các chuỗi xung xóa mỡ đại thể (T1 FatSat, STIR) chỉ triệt tiêu mô mỡ thuần túy (100% lipid trong voxel), chuỗi xung Chemical Shift nhạy tuyệt đối với sự hiện diện của hạt mỡ vi thể nằm xen kẽ với bào tương chứa nước trong cùng một tế bào.
– Đánh giá nhiễm mỡ gan (Hepatic Steatosis): Định lượng chính xác tỷ lệ nhiễm mỡ nhu mô gan lan tỏa; phân biệt vùng nhiễm mỡ gan khu trú (Focal Fat Deposition) hoặc vùng gan lành không nhiễm mỡ (Focal Sparing) với các tổn thương khối u gan thực thể, giúp tránh sinh thiết hoặc can thiệp không cần thiết.
– Đánh giá u gan khu trú & Xếp loại LI-RADS v2018: Chẩn đoán U tuyến gan (Hepatocellular Adenoma – HCA, đặc biệt thể đột biến HNF-1a chứa mỡ nội tế bào dồi dào sụt giảm tín hiệu mạnh trên Out-of-Phase); bộc lộ mỡ vi thể trong Ung thư tế bào gan (HCC) biệt hóa vừa và cao (dấu hiệu phụ trợ Ancillary feature theo LI-RADS v2018 hướng tới bản chất HCC); chẩn đoán U cơ mỡ mạch gan (Angiomyolipoma – AML) khi u chứa cả thành phần mỡ vi thể và mỡ đại thể.
– Chẩn đoán U tuyến thượng thận (Adrenal Adenoma): Ứng dụng rộng rãi phân biệt U tuyến thượng thận lành tính giàu lipid (Adrenal Adenoma – sụt giảm tín hiệu mạnh trên Out-of-Phase) với tổn thương di căn thượng thận hoặc U tủy thượng thận (Pheochromocytoma – không sụt giảm tín hiệu do không chứa mỡ vi thể).
+ Cạm bẫy chẩn đoán trên Chemical Shift và chìa khóa khắc phục: Cạm bẫy nhầm lẫn giữa sụt giảm tín hiệu do mỡ vi thể trên Out-of-Phase với hiệu ứng nhạy từ do quá tải sắt (Hemochromatosis) — quá tải sắt gây hiện tượng T2* decay làm sụt giảm tín hiệu khi TE kéo dài (tín hiệu In-Phase giảm hơn Out-of-Phase do TE In-Phase dài hơn TE Out-of-Phase); chìa khóa phân biệt tuyệt đối là so sánh thứ tự TE: nếu TE Out-of-Phase ngắn hơn TE In-Phase mà Out-of-Phase bị giảm tín hiệu thì bản chất là mỡ vi thể, ngược lại nếu In-Phase bị giảm tín hiệu hơn Out-of-Phase thì bản chất là lắng đọng sắt; cạm bẫy mỡ đại thể thuần túy (100% lipid) không bị giảm tín hiệu trên Out-of-Phase do voxel không có nước để triệt tiêu — chìa khóa khắc phục là bắt buộc phối hợp chuỗi xung xóa mỡ T1 FatSat hoặc T1 Dixon.

=> T1 out-of-phase

[gallery link="file" columns="4" ids="49885,49884,49883,49882,49881,49880,49879,49878"]

=> T1 in-phase

[gallery link="file" columns="4" ids="49893,49892,49891,49890,49889,49888,49887,49886"]

=> Case lâm sàng 1

[gallery link="file" columns="4" ids="39905,39909,39910,49896,49895,39908,39907,39906"]

– Chuỗi xung khuếch tán (DWI & Bản đồ ADC):
+ Nguyên lý kỹ thuật, b-value & Cơ chế vi môi trường tế bào: Chuỗi xung khuếch tán DWI (Diffusion-Weighted Imaging) trong chụp gan mật khảo sát sự di chuyển ngẫu nhiên của các phân tử nước tự do trong vi môi trường mô nhu mô và khối u; sử dụng các chỉ số b-value từ thấp (b = 0–50 s/mm² – có hiệu ứng xóa dòng chảy mạch máu “Black blood”) đến trung bình và cao (b = 800–1000 s/mm²) đối chiếu bắt buộc với bản đồ hệ số khuếch tán biểu kiến ADC (Apparent Diffusion Coefficient); tổn thương có mật độ tế bào tăng sinh cao, tỷ lệ nhân/nguyên sinh chất lớn, hoặc chứa mủ đặc/xác tế bào hoại tử sẽ gây cản trở nghiêm trọng chuyển động của phân tử nước, tạo hiện tượng hạn chế khuếch tán thật sự: tăng tín hiệu (sáng/trắng) trên DWI b-value cao và giảm tín hiệu (tối/đen) trên bản đồ ADC; ngược lại, tổn thương chứa dịch tự do hoặc hồ máu tĩnh mạch chậm không bị cản trở khuếch tán.
+ Ý nghĩa lâm sàng & Phân tích đặc tính khuếch tán các tổn thương gan khu trú:
– Ung thư tế bào gan (HCC): Thể hiện hạn chế khuếch tán thật sự (tăng sáng trên DWI b-value cao, giảm tối trên bản đồ ADC) do sự tăng sinh mật độ tế bào u và thay đổi cấu trúc bề mặt tế bào; theo LI-RADS v2018, dấu hiệu hạn chế khuếch tán (Restricted diffusion) là đặc điểm phụ trợ (Ancillary feature) hướng tới bản chất ác tính, giúp nâng phân độ từ LR-3 lên LR-4 hoặc củng cố chẩn đoán LR-5 (HCC) và LR-M (Cholangiocarcinoma).
– Áp xe gan (Liver Abscess): Khối áp xe giai đoạn hóa mủ thể hiện hạn chế khuếch tán rất mạnh ở phần trung tâm lòng ổ áp xe (sáng rực trên DWI b-value cao và tối đen đậm trên ADC map) do mật độ dày đặc của bạch cầu đa nhân trung tính, xác vi khuẩn và mủ hoại tử có độ nhớt cực cao; phần viền phù nề bao quanh ngấm thuốc dạng viền trên T1 FatSat Gado.
– U máu gan (Hemangioma – Hiệu ứng T2 Shine-through): Đính chính đặc tính vi mô quan trọng — U máu gan KHÔNG có hiện tượng hạn chế khuếch tán thật sự; tín hiệu tăng sáng của u máu trên DWI b-value cao thực chất là do hiệu ứng T2 xuyên qua (T2 Shine-through Effect) từ thời gian TE dài của hồ máu tĩnh mạch; khi đối chiếu trên bản đồ ADC, u máu gan thể hiện tín hiệu tăng cao (sáng/trắng) tương đương dịch tự do (giá trị ADC cao > 1.8–2.0 × 10⁻³ mm²/s).
– Ung thư đường mật (Cholangiocarcinoma) & Di căn gan (Metastases): Thường thể hiện hạn chế khuếch tán dạng viền (Peripheral rim-like restriction) trên DWI/ADC do vùng viền giàu tế bào u đang phát triển mạnh, trong khi trung tâm xơ hóa hoặc hoại tử.
+ Cạm bẫy chẩn đoán trên DWI/ADC và chìa khóa khắc phục: Cạm bẫy nhầm lẫn giữa T2 Shine-through trên U máu gan / Nang gan với hạn chế khuếch tán thật sự trên HCC / Áp xe gan — chìa khóa khắc phục bắt buộc là luôn đối chiếu bản đồ ADC (U máu/Nang gan có ADC sáng/cao, trong khi HCC/Áp xe có ADC tối/thấp); cạm bẫy xảo ảnh méo hình và tăng tín hiệu giả do nhạy từ từ không khí trong dạ dày/đại tràng tác động lên hạ phân thùy II, III (gan trái) — chìa khóa khắc phục là áp dụng kỹ thuật rFOV / FOCUS / RESOLVE kết hợp chuẩn bị bệnh nhân nhịn ăn trước chụp; cạm bẫy nốt tân sinh / nốt loạn sản trên nền gan xơ có thể gây tăng tín hiệu nhẹ trên DWI — chìa khóa phân biệt là đo định lượng chỉ số ADC (csHCC có ADC giảm rõ < 1.0–1.1 × 10⁻³ mm²/s) và kết hợp động học ngấm thuốc trên DCE-MRI (ngấm nhanh thì động mạch, rửa thuốc thì tĩnh mạch/muộn).

[gallery link="file" columns="4" ids="49876,49875,49874,49873,49872,49871,49870,49869"]

=> Case lâm sàng: HCC

[gallery columns="4" link="file" ids="41252,41251,41250,41249,41248,41247,41246,41245"]

– Chuỗi xung dựng hình đường mật không tiêm (MRCP / Magnetic Resonance Cholangiopancreatography):
+ Nguyên lý kỹ thuật & Cơ chế thu nhận T2W TE siêu dài: Chuỗi xung MRCP dựa trên nguyên lý độ tương phản T2W với thời gian hiện sóng TE rất dài (TE siêu dài: 400–800 ms đối với kỹ thuật 2D nín thở hoặc > 600–900 ms đối với kỹ thuật 3D tích hợp nhịp thở); triệt tiêu hầu như toàn bộ tín hiệu của các mô nhu mô gan, tụy, cơ và mỡ xung quanh do thời gian thư giãn T2 ngắn, chỉ giữ lại tín hiệu của các cấu trúc dịch tĩnh hoặc di chuyển chậm như dịch mật trong túi mật, đường mật trong/ngoài gan và dịch tụy trong ống Tụy (Wirsung/Santorini) có tín hiệu tăng rất cao (sáng rực/trắng); phương pháp thu hình hoàn toàn phi xâm nhập, không sử dụng bức xạ ion hóa và không cần tiêm chất tương phản từ đường tĩnh mạch hay can thiệp qua soi.
+ Ý nghĩa lâm sàng & Giá trị bộc lộ bệnh lý cây đường mật và ống tụy:
– Sỏi đường mật & Sỏi ống mật chủ (Choledocholithiasis): Bộc lộ sắc nét các hình khuyết tín hiệu (Signal void / Filling defect) dạng tròn, bầu dục hoặc đa giác nằm chìm trong lòng dịch mật tăng sáng; độ nhạy và độ đặc hiệu đạt > 95% (tương đương ERCP) trong việc phát hiện sỏi nhỏ từ 2 mm trở lên và vị trí sỏi kẹt đoạn xa ống mật chủ.
– Nang đường mật (Choledochal Cyst) & Bệnh Caroli: Bộc lộ toàn bộ hình thái giãn dạng nang hoặc dạng thoi của hệ thống đường mật theo phân loại Todani (Loại I đến V), chẩn đoán bệnh Caroli (giãn dạng nang các đường mật trong gan thành các ổ đọng dịch mật kết nối với cây đường mật) và kiểm tra sự thông thương với ống tụy.
– U đường mật & Ung thư quanh bóng Vater: Chẩn đoán nguyên nhân gây tắc mật cơ học; đánh giá vị trí và mức độ hẹp đường mật do Ung thư đường mật (Cholangiocarcinoma, bao gồm u Klatskin tại vị trí chạc ba rốn gan phân loại theo Bismuth-Corlette); bộc lộ dấu hiệu “cắt cụt” đường mật đột ngột (Abrupt cut-off) và dấu hiệu “nòng súng kép” (Double duct sign – giãn song song cả ống mật chủ và ống tụy) trong ung thư đầu tụy hoặc ung thư bóng Vater.
– Viêm đường mật & Dị dạng giải phẫu bẩm sinh: Chẩn đoán Viêm đường mật xơ hóa nguyên phát (PSC) với hình ảnh đường mật hẹp – giãn xen kẽ dạng chuỗi hạt (Bead-like appearance); phát hiện các biến đổi giải phẫu hệ đường mật, ống tụy chia đôi (Pancreas divisum) và vòi đổ bất thường phức hợp tụy – mật (APBDJ).
+ Cạm bẫy chẩn đoán trên MRCP và chìa khóa khắc phục: Cạm bẫy hình khuyết tín hiệu giả sỏi do chèn ép từ bên ngoài (động mạch gan phải vắt qua ống gan chung, khí/phân trong tá tràng chèn ép ống mật chủ đoạn xa) hoặc xảo ảnh dòng chảy cuộn xoáy (Flow void) — chìa khóa khắc phục bắt buộc là không bao giờ chẩn đoán đơn độc trên bản gốc tái tạo MIP mà phải kiểm tra trực tiếp trên các ảnh nguồn (Source images) lát mỏng và đối chiếu với chuỗi xung T2W cross-sectional.

=> Case lâm sàng: sỏi ống mật chủ

[gallery link="file" columns="5" ids="49850,49849,49848,49847,49846"]

=> Case lâm sàng: nang ống mật chủ

[gallery link="file" columns="5" ids="108861,108862,108863,108864,108865"]

– Chuỗi xung T1 FatSat Gado (DCE-MRI / T1 FatSat C+ Động học):
+ Nguyên lý kỹ thuật & Các thì thu nhận động học (DCE-MRI): Chuỗi xung T1 FatSat Gado trong chụp gan mật kết hợp bản chất tương phản T1W, kỹ thuật xóa mỡ chọn lọc tần số (FatSat) hoặc T1 Dixon với kỹ thuật thu nhận hình ảnh 3D Gradient Echo lát cắt mỏng (LAVA / VIBE / THRIVE); toàn bộ tín hiệu mỡ đại thể của mỡ thành bụng, mỡ mạc treo và mỡ sau phúc mạc bị triệt tiêu hoàn toàn (tối/đen); quy trình tiêm động học chất tương phản từ chứa gadolinium bắt buộc thu nhận liên tiếp qua các thì thời gian chuẩn mực: Thì trước tiêm (Baseline), Thì động mạch muộn (Late Arterial Phase – xuất hiện ở giây 35–45 sau tiêm, tĩnh mạch cửa bắt đầu ngấm thuốc nhẹ nhưng tĩnh mạch gan chưa ngấm), Thì tĩnh mạch cửa (Portal Venous Phase – PVP: giây 60–70) và Thì muộn (Delayed Phase: phút thứ 3–5).
+ Ý nghĩa lâm sàng & Giá trị phân loại tổn thương gan theo chuẩn LI-RADS v2018:
– Chẩn đoán Ung thư tế bào gan (HCC / LR-5): Tiêu chuẩn vàng theo LI-RADS v2018 dựa trên bộ ba đặc điểm hình thái kinh điển gồm bắt thuốc thì động mạch mạnh (Arterial Phase Hyperenhancement – APHE không dạng viền), hiện tượng rửa thuốc thì tĩnh mạch cửa hoặc thì muộn (Washout appearance) và sự xuất hiện của vỏ ngấm thuốc (Enhancing capsule); giúp xếp loại chính xác tổn thương LR-3, LR-4, LR-5 hoặc tổn thương ngấm thuốc viền ác tính LR-M.
– Chẩn đoán phân biệt các u gan khu trú lành tính & Ác tính:
* U máu gan (Hemangioma): Bắt thuốc dạng nốt gián đoạn ở viền thì động mạch, lấp dần vào trung tâm ở thì tĩnh mạch cửa và thì muộn (Peripheral nodular progressive fill-in).
* Tăng sản dạng nốt khu trú (FNH): Bắt thuốc thì động mạch rất mạnh và đồng nhất, thì tĩnh mạch cửa và thì muộn trở về đồng tín hiệu với nhu mô gan lành, sẹo xơ trung tâm ngấm thuốc muộn.
* U tuyến gan (Adenoma): Bắt thuốc thì động mạch mạnh nhưng không có sẹo xơ trung tâm, thì muộn đồng hoặc giảm nhẹ tín hiệu so với nhu mô gan.
* Ung thư đường mật trong gan (Cholangiocarcinoma / LR-M): Bắt thuốc dạng viền ở thì động mạch (Peripheral rim APHE) và ngấm thuốc lấp dần hướng tâm ở thì muộn do thành phần mô đệm xơ phong phú.
+ Cạm bẫy chẩn đoán trên DCE-MRI và chìa khóa khắc phục: Cạm bẫy thu nhận thì động mạch quá sớm (Early arterial phase) chưa xuất hiện APHE dẫn đến bỏ sót HCC — chìa khóa khắc phục là bắt buộc áp dụng kỹ thuật định lượng thời gian tiêm (Bolus Tracking hoặc Test Bolus) để chụp chính xác thì động mạch muộn (khi tĩnh mạch cửa vừa hiện hình).

[gallery link="file" columns="4" ids="41474,41470,41473,41472,41471,41469,41468,41467"]