U Xơ Tử Cung | Bài giảng CĐHA

* Phân loại

+ U xơ dưới thanh mạc (Subserosal fibroid): có cuống hoặc không
+ U xơ dưới niêm mạc (Submucosal fibroid): có cuống hoặc không
+ U trong cơ tử cung (Intramural fibroid)

* Tiến triển

– Kích thước u thay đổi theo chu kỳ kinh, to lên trước khi rụng trứng hoặc có thai, teo nhỏ khi mãn kinh, có thể xuất huyết – xơ hóa – vôi hóa. Quá trình thoái hóa có thể:
– Thoái hóa hyaline (60%)
– Thoái hóa nang (5%)
– Thoái hóa nhầy
– Nhồi máu xuất huyết: gây ra bởi huyết khối tĩnh mạch, đặc biệt khi mang thai

* Giải phẫu

– Tử cung hình quả lê, dẹt ở trên, hẹp và tròn ở dưới. Gồm 3 phần:
+ Thân tử cung: hình thang, phần rỗng ở trên gọi là đáy có hai sừng, hai bên sừng là chỗ của hai vòi trứng chạy vào tử cung, đồng thời là nơi bám của dây chằng tròn. Kích thước thân tử cung 5-5.5cm
+ Eo tử cung: thắt nhỏ, dài 0.5cm
+ Cổ tử cung: dài 2.5cm, rộng 2.5cm.
– Là một khối cơ tròn rỗng, ở giữa tạo thành ổ gọi là buồng tử cung.
– Cấu tạo thành tử cung:
+ Lớp ngoài cùng là thanh mạc: dính chặt ở thân tử cung và dễ bóc ở eo.
+ Lớp cơ: cơ dọc ở ngoài, cơ đan ở giữa, cơ vòng ở trong. Đoạn eo không có lớp cơ đan.
+ Lớp niêm mạc: lót ở mặt trong tử cung, lớp này tăng trưởng, phát triển và bong ra theo chu kỳ kinh nguyệt.
– Động mạch tử cung cấp máu chính cho tử cung, xuất phát từ động mạch chậu trong. Động mạch tử cung có vòng nối với động mạch buồng trứng, đi kèm là tĩnh mạch đổ về tĩnh mạch chậu trong.

[gallery columns="5" link="file" ids="85530,171311,85733,85661,85566,85737,85738,66111,176101,85736"]

II. Chẩn đoán x-quang

– U xơ tử cung chỉ thấy trên phim X-quang khi có vôi hóa.
– Thường vôi hóa dạng nhiều nốt tập trung thành khối => dạng bỏng ngô “Popcorn”.

[gallery link="file" columns="4" ids="17347,17348,17349,17350,17351,17358,153350"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="44710,44709,44708,44707,44706"]

III. Chẩn đoán CLVT

– Có loại giàu và ít mạch máu
– Biến dạng tử cung khi u kích thướng lớn, biến dạng đường viền đều của tử cung, chuyển dịch vị trí tử cung.
– U có tỷ trọng mô mềm, tỷ trọng đồng nhất hoặc không phụ thuốc thoái hóa hyalin, thoái hóa nang, thoái hóa xơ, hoại tử chảy máu.
– Vôi hóa ngoại vi hoặc trung tâm, vôi hóa thô.
– Sau tiêm cản quang bờ u thường rõ, ngấm thuốc đồng nhất khoặc không, kém hơn cơ tử cung.

[gallery columns="4" link="file" ids="17359,17360,17361,17362,17363,17364,17365,17366"]

=> Case lâm sàng 1: U xơ vôi hóa

[gallery link="file" columns="5" ids="85221,85222,85223,85224,85225"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="85227,85228,85229,85230,85231"]

=> Case lâm sàng 3: Đa u xơ + vôi hóa

[gallery link="file" ids="85240,85241,85242,85243,85244,85245"]

=> Case lâm sàng 4: Thoái hóa nhầy

[gallery link="file" columns="5" ids="85278,85279,85280,85281,85282"]

=> Case lâm sàng 5: Thoái hóa nang

[gallery link="file" columns="5" ids="85284,85285,85286,85287,85288"]

IV. Chẩn đoán siêu âm

* U xơ dưới thanh mạc

– U có thể có cuống hoặc không. U xơ không có cuống sẽ làm biến dạng bờ ngoài tử cung dù kích thước lớn hay nhỏ.
– U xơ có cuống có thể nằm sát cạnh hoặc cách xa tử cung, cạnh buồng trứng hoặc túi cùng Douglas. Cuống nhân xơ nếu có kích thước lớn sẽ giúp chẩn đoán nguồn gốc từ tử cung dễ dàng hơn. Những u xơ này có thể biến chứng xoắn, thoái hóa hoặc hoại tử nhiễm trùng.

[gallery link="file" columns="5" ids="27897,27899,27900,17336,17339,17357,17367,37651,129945"]

* U xơ dưới niêm mạc

– Trường hợp niêm mạc tử cung mỏng, siêu âm khó phân biệt u xơ dưới niêm mạc hay trong cơ tử cung.
– Nếu niêm mạc tăng sinh, những u xơ phản âm kém sẽ được nhận ra rõ ràng bởi vòng niêm mạc dày phản âm mạnh bao xung quanh.
– U xơ dưới niêm mạc thường làm biến dạng lòng tử cung, dễ thoái hóa do thiếu máu nuôi dưỡng, nhiễm trùng, chảy máu, dễ biến đối ác tính.

[gallery link="file" columns="4" ids="17368,17369,17370,17371,17372,17382,34056"]

* U trong cơ tử cung

– U xơ không làm biến dạng bờ ngoài tử cung hoặc buồng tử cung nếu kích thước không quá lớn.

[gallery link="file" columns="5" ids="17341,17342,17343,17344,17345"]

* Mức độ phản âm

– Thông thường mỗi nhân xơ có một bao giả (pseudocapsule), qua đó các mạch máu nuôi đi vào và phân nhánh ở bên trong. Tùy theo tỷ lệ giữa thành phần mô sợi và mô cơ và có hay không hiện tượng thoái hóa hình ảnh siêu âm có thể khác nhau:
– Phản âm kém hơn cơ tử cung nếu thành phần mô cơ chiếm ưu thế:

– Phản âm tương đương với cơ tử cung:

– Phản âm sáng hơn cơ tử cung nếu thành phần mô sợi chiếm ưu thế:

– Phản âm hỗn hợp nếu có xuất huyết, hoại tử

– Trống âm, có vách mỏng nếu có thoái hóa hyalin, thoái hóa nhầy.
– Có các ổ trống âm rải rác nếu có thoái hóa nang.

[gallery link="file" columns="5" ids="85290,85291,85292,85293,85294"]

– Vôi hóa có thể có bóng lưng nhẹ phía sau, vôi hóa trung tâm hoặc đóng viền theo bờ nhân xơ tạo giới hạn rõ.

* Phân biệt

– Co cơ khu trú (Focal Myometrial Contraction): Có hồi âm, đồng dạng, đội bờ trong tử cung, thay đổi theo thời gian.

– Lạc nội mạc trong cơ tử cung: tử cung to, bề dày tử cung không đối xứng, tổn thương giới hạn không rõ, những nang nhỏ < 5mm cạnh nội mạc (lớp chuyển tiếp), những đường hồi âm dày từ nội mạc băng ngang vào lớp cơ trong. Doppler tưới máu lan tỏa.

[gallery link="file" columns="5" ids="17243,17244,17245,17248,17262"]

– Polyp nội mạc tử cung: Polyp đáy rộng có thể nhầm với u xơ dưới niêm mạc. Ngược lại u xơ dưới niêm mạc có cuống có thể nhầm với polyp.
+ Polyp thường tăng âm đồng nhất, trong khi u xơ giảm âm hoặc đồng âm.

+ Polyp thường kích thước < 20mm, trong khi u xơ thường > 20mm
+ Doppler: Polyp có một mạch nuôi duy nhất trong khi u xơ có nhiều mạch nuôi => dấu hiệu đặc hiệu để phân biệt.

[gallery columns="5" link="file" ids="17376,17377,17378,17379,17380"]

V. Chẩn đoán MRI

* Đặc điểm chung

– Cộng hưởng từ là xét nghiệm chính xác nhất để phát hiện ranh giới, đặc điểm của u xơ, kích thước, vị trí khối u.
– Khối hình cầu, bờ rõ, có thể có vỏ giả.
– Vị trí: đáy, thân hoặc cổ tử cung. Có thể dưới niêm mạc, dưới thanh mạc, trong cơ tử cung. Có cuống hoặc không.

[gallery link="file" columns="4" ids="151389,151391,151394,151396"]

– Gây hiệu ứng khối rõ nếu kích thước lớn: đẩy lồi nội mạc và bờ tử cung, chèn ép lân cận nếu kích thước lớn.
– Đơn độc hoặc nhiều khối.
– Kích thước thay đổi: 0.5-20cm.

– T1W:
+ U xơ không có thoái hóa xơ, không vôi hóa thường đồng hoặc giảm tín hiệu so với cơ tử cung.
+ Viền giảm tín hiệu ngoại vi hoặc trung tâm khi có vôi hóa.
+ Có thể có vùng tăng tín hiệu hoặc viền tăng tín hiệu do hoại tử chảy máu.
– T2W:
+ U xơ không thoái hóa xơ hoặc không vôi hóa thường giảm tín hiệu so với cơ tử cung.
+ Vì khối u xơ thường tăng sinh mạch => viền giảm tín hiệu dòng chảy trống “flow voids” của đám rối mạch máu quanh khối.
+ Có thể tăng tín hiệu không đều do hoại tử, thoái hóa nang. Thoái hóa hyaline có tín hiệu thấp.
+ Loại thoái hóa nhầy thường tăng tín hiệu với viền giảm tín hiệu xung quanh.
+ Viền vôi hóa giảm tín hiệu.
– T1 Gado:
+ Có thể tăng, giảm hoặc ngấm thuốc tương tự cơ tử cung. Có thể có vùng không ngấm thuốc ở trung tâm do hoại tử, thoái hóa nang.
+ Loại thoái hóa nhầy thường ngấm thuốc kém hoặc không ngấm thuốc.
+ Hình ảnh giả vỏ rõ nét hơn.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="70576,70574,70575,70573,70569,70570,70571"]

=> Case lâm sàng 2: thoái hóa nang

[gallery link="file" columns="4" ids="85207,85208,85209,85210"]

=> Case lâm sàng 3: Đa u xơ

[gallery link="file" columns="4" ids="85212,85213,85214,85215,85216,85217,85218,85219"]

=> Case lâm sàng 4: flow voids dòng trống quanh khối

[gallery link="file" columns="5" ids="85233,85234,85235,85236,85237"]

=> Case lâm sàng 5: u dưới thanh mạc + u trong cơ

[gallery link="file" ids="85248,85249,85250,85251,85252,85253"]

=> Case lâm sàng 6:

[gallery link="file" ids="31648,31649,31650"]

=> Case lâm sàng 7: U xơ vôi hóa

[gallery link="file" ids="31645,31646,31647"]

=> Case lâm sàng 8: U xơ dưới thanh mạc

[gallery columns="4" link="file" ids="17383,17384,17385,17386,17404,17420,17421"]

=> Case lâm sàng 9: U xơ dưới niêm mạc

[gallery link="file" ids="17387,17388,17389,17390,17391,17392"]

=> Case lâm sàng 10: U xơ dưới niêm mạc

[gallery link="file" columns="4" ids="49560,49563,49562,49561"]

=> Case lâm sàng 11: U trong cơ tử cung

[gallery columns="4" link="file" ids="17393,17394,17395,17396,17397,17411,17412"]

=> Case lâm sàng 12: U xơ có cuống

[gallery link="file" columns="4" ids="17398,17399,17400,17422"]

=> Case lâm sàng 13: Thoái hóa nhầy

=> Case lâm sàng 14: Thoái hóa hyaline

[gallery columns="2" link="file" ids="85311,85312"]

=> Case lâm sàng 15: U xơ dưới niêm mạc

[gallery link="file" columns="4" ids="85316,85317,85318,85319"]

– U xơ hoại tử, chảy máu: giảm tín hiệu trên T2W, ổ chảy máu có thể có tín hiệu thay đổi trên T1W tùy thời gian chảy máu nhưng thường gặp tăng tín hiệu trên T1W, sau tiêm ổ chảy máu không ngấm thuốc. Ổ chảy máu tăng tín hiệu trên T1W không giảm trên xung xóa mỡ.

=> Case lâm sàng:

[gallery link="file" columns="5" ids="31639,31640,31641,31652,31653"]

* Phân biệt

– Sarcoma cơ tử cung: U ác tính hiếm gặp, có hình ảnh tương tự u xơ tử cung trừ khi có biểu hiện xâm lấn hoặc di căn xa. Sarcoma cơ tử cung thường có kích thước lớn, ranh giới không rõ, tín hiệu không đồng nhất do hoại tử, chảy máu, sau tiêm ngấm thuốc mạnh không đều.

– Lạc nội mạc tử cung khu trú: u xơ tử cung có vỏ giả do nén các bó cơ tử cung lân cận => hiệu ứng khối. Lạc nội mạc thường ranh giới kém rõ, vôi hóa hiếm gặp.

[gallery link="file" columns="4" ids="66020,66021,66019,66243"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="65998,65999,66000,66001,66002"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="66003,66004,66005,66006,66007"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="4" ids="66008,66009,66010,66011"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="5" ids="66063,66065,66064,66066,66067"]

– Ung thư nội mạc tử cung: nội mạc tử cung không đều, ranh giới không rõ, u xâm lấn lớp cơ tử cung => ranh giới giữa lớp nội mạc tử cung và lớp cơ không rõ.

[gallery link="file" columns="5" ids="17040,84803,84804,84822,84856"]

– Co cơ khu trú (Focal Myometrial Contraction): hình ảnh xuất hiện và biến đổi theo thời gian.

[gallery link="file" columns="2" ids="17402,17403"]

– U cơ mỡ (Lipoleiomyoma): U lành tính hiếm gặp, thành phần gồm cơ trơn, mô liên kết và mỡ. Tín hiệu hỗn hợp tăng và giảm xen kẽ trên T2W, tăng tín hiệu trên T1W, giảm tín hiệu trên xung xóa mỡ, ngấm thuốc không đều sau tiêm.

=> Case lâm sàng:

[gallery columns="4" link="file" ids="31632,31633,31634,31635,31628,31629,31630,31631"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="85304,85305,85306,85307,85308"]