U Thần Kinh Đệm Ít Nhánh | Bài giảng CĐHA *

II. Chẩn đoán CLVT

– Khối hình tròn hoặc bầu dục, ranh giới không rõ thâm nhiễm vỏ não và chất trắng dưới vỏ (thường gặp ở u có độ ác tính cao).
– Phù não ít gặp, thường ở thể kém biệt hóa, thể hỗn hợp.

– U thường giảm tỷ trọng trước tiêm (60%), hoặc tăng tỷ trọng (6%), tỷ trọng hỗn hợp (23%).

[gallery link="file" ids="25378,25379,25380"]

– Thoái hóa thành các nang dịch nhày (20%), hoại tử, chảy máu (20%).
– Có thể mở rộng, tái tạo, bào mòn xương hộp sọ.
– Vôi hóa là dấu hiệu thường gặp (70-90%), vôi hóa có thể ở trung tâm, ngoại vi. Vôi hóa nốt, dạng dải hoặc đám thô. Ở trẻ em vôi hóa và phù não ít gặp hơn so với người lớn.

[gallery link="file" columns="4" ids="130502,166940,130504,130857"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="40078,40077,40076,40074"]

– Sau tiêm: khoảng 50% ngấm thuốc với mức độ thay đổi gần như không ngấm thuốc tới ngấm thuốc mạnh. Đối với những khối u ngấm thuốc cản quang thường liên quan tới u có độ ác tính cao (kém biệt hóa hoặc thể hỗn hợp).

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="40716,40715,40714,40713,40712,40711,40710,40709"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="88633,88634,88635,88636,88637,88638,88639,88640"]

III. Chẩn đoán MRI

* Dấu hiệu trực tiếp

– Khối ranh giới không rõ, thâm nhiễm vỏ não và chất trắng dưới vỏ, thùy trán thường gặp nhất.

[gallery link="file" ids="183271,183283,183284"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="25391,25389,25390,25393,25394,25392"]

– Có thể mở rộng, bào mòn xương hộp sọ.
– Xung quanh thường không thấy phù não hoặc phù não ít.
– T1W: giảm hoặc đồng tín hiệu so với nhu mô chất xám. Tín hiệu thường không đồng nhất do vôi hóa, xuất huyết, thoái hóa nang.
– T2W/FLAIR: tăng tín hiệu không đồng nhất do xuất huyết, thoái hóa nang, vôi hóa.
– T2*/SWI: giảm tín hiệu do vôi hóa là những vùng “blooming” hoặc lắng đọng hemosiderin từ các sản phẩm máu.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="40078,40077,40076,40074,40082,40083,40081,40080"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="40716,40715,40714,40713,40722,40721,40720,40719"]

– DWI: thường không hạn chế khuếch tán.
– ADC: u có độ ác tính cao thường ADC thấp, u có độ ác tính thấp thường ADC cao.
– Perfusion: tăng tưới máu dạng lưới mắt cáo
– Gado:
+ 50% khối u ngấm thuốc, mức độ ngấm thuốc thay đổi, thường không đồng nhất.

[gallery link="file" columns="5" ids="25337,25338,25339,25340,37998"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="162760,162761,162762"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="44972,44971,44970,44969,44968,44965,44966,44967"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="4" ids="56173,56174,56175,56177"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" ids="91841,91842,91843,91844,91845,91846"]

+ Có thể ngấm thuốc không đều, thành vòng ở ngoại vi, tạo thành kiểu ngấm thuốc hình nhẫn hoặc hình đám gặp trong thể hỗn hợp, thể kém biệt hóa do thoái hóa nang, hoại tử.

[gallery link="file" ids="183292,25358,25359,25360,25361,25362"]

– Vôi hóa thường gặp: những vùng mất (trống) tín hiệu trên cả T1W và T2W.

– Chảy máu trong u: thường gặp ở thể kém biệt hóa do có tăng sinh mạch trong u. Tín hiệu thay đổi theo thời gian chảy máu do sản phẩm thoái hóa hemoglobin.

[gallery columns="4" link="file" ids="25363,25364,25365,25366"]

– Đôi khi u ở thùy trán có thể phát triển lan qua thể chai tạo hình cánh bướm.

[gallery columns="4" link="file" ids="25384,25385,25386,25387"]

– Vị trí trong não thất.

[gallery link="file" ids="25349,25350,25351"]

* Dấu hiệu gián tiếp

– Xâm lấn tổ chức quanh khối: thường là thể kém biệt hóa.
– Phù não: thường ít gây phù não, thường gặp ở thể kém biệt hóa, thể hiện viền tăng tín hiệu quanh khối trên T2W và FLAIR.
+ Phù não độ I: viền phù 2cm quanh u.
+ Phù đô II: viền phù > 2cm, có thể chiếm nửa bán cầu.
+ Phù độ III: phù não lớn hơn một bán cầu.
– Hiệu ứng khối biểu hiện biến đối hình dạng, cấu trúc các não thất, dịch chuyển đường giữa. Có 3 mức độ dịch chuyển đường giữa:
+ Độ I: < 5mm
+ Độ II: 5-10mm
+ Độ III: > 15mm
– Khối lớn có thể ăn mòn xương vòm sọ.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="40728,40727,40726,40725,40724,40723"]

IV. Phân biệt

* U sao bào lan tỏa

– U sao bào thể lan tỏa (Diffuse Astrocytoma) được phân loại bậc II theo WHO.
– Tỷ lệ 25-30% các u thần kinh đệm và 10-15% u tế bào hình sao.
– Tuổi hay gặp 30-40 tuổi. 10% xuất hiện trước 20 tuổi và 30% xuất hiện sau 45 tuổi.
– Ưu thế nhẹ ở nam giới.
– Tiến triển chậm, xu hướng ác tính. Xu hướng tiến triển ác tính thành u tế bào hình sao chuyển dạng, thời gian trung bình 4-5 năm.
– Lâm sàng: triệu chứng phổ biến nhất (~40% các trường hợp) là co giật, đặc biệt là ở người lớn. Đau đầu cũng thường xuất hiện. Tùy thuộc vào kích thước của tổn thương và vị trí của nó, các triệu chứng khác có thể xuất hiện như não úng thủy và rối loạn chức năng thần kinh khu trú.
– Vị trí:
+ 2/3 u nằm trên lều, trong đó 1/3 ở thùy trán, thùy thái dương 1/3, ngoài ra còn thùy đỉnh và thùy chẩm.
+ 1/3 dưới lều: Thân não (50% các khối u thần kinh đệm của thân não là u thần kinh đệm cấp thấp). Ở cầu não và hành não của trẻ em/thanh thiếu niên. Tiểu não hiếm gặp.
+ 20% liên quan đến các cấu trúc chất xám sâu: đồi thị và hạch nền.
+ Hiếm gặp ở tủy sống.

* Đặc điểm MRI:
+ Khối lan tỏa chất trắng lan tới vỏ não.
+ T1W: đồng hoặc giảm tín hiệu với chất trắng, thường giới hạn trong chất trắng và mở rộng gây giãn nở vỏ não liền kề, mất phân biệt ranh giới trắng-xám.
+ T2W/FLAIR: giảm hoặc tăng tín hiệu đồng nhất. Luôn theo phân bố chất trắng và xâm lấn gây giãn nở vỏ não xung quanh.
+ Ít phù hoặc không có phù não xung quanh.
+ Hiếm gặp vôi hóa, nang hoặc chảy máu bên trong.
+ DWI: có thể hạn chế khuếch tán.
+ SWI: có thể giảm tín hiệu do mạch tân sinh và vi xuất huyết hơn là vôi hóa, phản ánh sự tăng sinh vi mạch.
+ Gado: thường không ngấm thuốc đối quang từ, có thể có thành phần ngấm thuốc => cảnh báo tiến triển bậc cao hơn.

[gallery columns="4" link="file" ids="131043,131044,157219,157220,165774,183218,183219"]

* U sao bào hạt vàng đa hình

– U tế bào hình sao hạt vàng đa hình thái (Pleomorphic Xanthoastrocytoma – PXA) xếp loại bậc II theo WHO.
– Tỷ lệ gặp < 1% u não nguyên phát.
– Tuổi: trẻ em và thanh thiếu niên < 30 tuổi (Thường có tiền sử động kinh).
– Không ưu thế về giới.
– Tỷ lệ sống sau 10 năm (70%).
– Vị trí:
+ 98% trên lều, thường nằm ở ngoại vi tiếp giáp với màng mềm, liên quan đến vỏ não và màng mềm bao phủ.
+ Thùy thái dương (50%) > thùy trán, thùy đỉnh > thùy chẩm. Hiếm gặp ở tiểu não, tủy sống.
– Lâm sàng: do các khối u này có xu hướng xuất hiện ở thùy thái dương, chúng thường biểu hiện bằng các cơn co giật và động kinh khu trú (~75% các trường hợp). Các triệu chứng khác bao gồm chóng mặt và đau đầu, hoặc hiếm khi bệnh nhân không có triệu chứng.

– Hình ảnh MRI:
+ T1W: phần đặc đồng hoặc giảm tín hiệu so với chất xám. Thành phần nang đồng tín hiệu với dịch não tủy. Sự liên quan của màng mềm được thấy trong hơn 70% các trường hợp.
+ T2W: thành phần đặc đồng hoặc tăng tín hiệu so với chất xám. Thành phần nang tăng tín hiệu ~ dịch não tủy.
+ FLAIR: tín hiệu không đồng nhất, thành phần nang có thể tăng tín hiệu do hàm lượng protein cao. Ít phù nề xung quanh.
+ DWI: thành phần đặc có thể hạn chế khuếch tán.
+ Gado: thành phần đặc ngấm thuốc mạnh (nốt ngấm thuốc thường tiếp giáp với bề mặt màng mềm), có thể ngấm thuốc màng cứng hoặc ngấm thuốc màng mềm => dấu hiệu đuôi màng cứng (70%).

[gallery link="file" columns="4" ids="130195,131143,131144,183221,183222,183227,183228,183229,183230,183231,183232"]

* DNET

– U biểu mô thần kinh loạn sản phôi (Dysembryoplastic neuroepithelial tumors – DNET) là khối u thần kinh đệm phát triển chậm (Độ I – WHO), phát triển từ chất xám vỏ não hoặc chất xám sâu. Chúng được coi là một phần của nhóm khối u liên quan đến động kinh kéo dài (LEATs).
– Tuổi thường gặp trẻ em hoặc thanh niên, trong 90% các trường hợp, cơn co giật đầu tiên xảy ra trước tuổi 20.
– Tỷ lệ gặp < 1% u não nguyên phát.
– Vị trí: thùy thái dương (65%), thùy trán (20%), nhân đuôi, tiểu não, cầu não.
– Đặc điểm hình ảnh:
+ Khối vỏ não có bờ viền rõ, dạng nhiều thùy.
+ Vôi hóa có thể thấy trong khoảng 30% các trường hợp và thường thấy ở các phần sâu nhất của khối u, đặc biệt là gần các khu vực ngấm thuốc hoặc xuất huyết.
+ Mặt trong hộp sọ lõm trong 44-60% trường hợp.
+ Ít gây hiệu ứng khối, không thấy phù não xung quanh.
+ T1W: thường giảm tín hiệu.
+ T2W: tăng tín hiệu, nhiều thùy hoặc có vách ngăn bên trong => như bong bóng hay bọt xà phòng – “bubbly”.

[gallery link="file" ids="183458,130199,153447,153448,157675,157676"]

+ T2*: giảm tín hiệu của các nốt vôi hóa khá phổ biến.
+ FLAIR: tín hiệu hỗn hợp với dấu hiệu viền sáng: viền tăng tín hiệu quanh tổn thương. Dấu hiệu “Bright rim sign”: viền sáng tăng tín hiệu tương ứng với vùng tế bào thần kinh đệm bao quanh khối u. Viền sáng có thể liên tục hay không liên tục.

[gallery link="file" ids="130876,130877,130878,130879,130880,130881"]

+ DWI: không hạn chế khuếch tán.
+ Gado: thường không ngấm thuốc, 1/3 trường hợp ngấm thuốc, có thể ngấm thuốc dạng vòng hoặc ngấm thuốc dạng nốt đặc.

[gallery link="file" ids="55423,183465,183466"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="70650,70651,70652"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="70654,70655,70656"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="70658,70659,70660,70661,70662"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="5" ids="70665,70666,70667,70668,70669"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="5" ids="70671,70672,70673,70674,70675"]

=> Case lâm sàng 6:

[gallery link="file" columns="4" ids="70676,70677,70678,70679"]

=> Case lâm sàng 7:

[gallery link="file" columns="4" ids="70681,70682,70683,70684"]

=> Case lâm sàng 8:

[gallery link="file" columns="5" ids="70686,70687,70688,70689,70690"]

=> Case lâm sàng 9:

[gallery link="file" columns="4" ids="70693,70694,70695,70696"]

=> Case lâm sàng 10:

[gallery link="file" columns="5" ids="70699,70700,70701,70702,70703"]

=> Case lâm sàng 11:

[gallery link="file" columns="4" ids="70706,70707,70708,70709"]

=> Case lâm sàng 12:

[gallery link="file" columns="5" ids="98185,98186,98188,98189,98190"]

=> Case lâm sàng 13:

[gallery link="file" columns="5" ids="98439,98440,98441,98442,98443"]

=> Case lâm sàng 14:

[gallery link="file" columns="5" ids="98618,98620,98621,98622,98623"]

=> Case lâm sàng 15:

[gallery link="file" ids="99517,99518,99519,99520,99521,99522"]

=> Case lâm sàng 16:

[gallery link="file" columns="4" ids="102356,102357,102359,102360"]

=> Case lâm sàng 17:

[gallery link="file" columns="5" ids="137095,137096,137097,137098,137099"]

=> Case lâm sàng 18:

[gallery link="file" columns="5" ids="156479,156480,156481,156482,156483"]

* Viêm não Herpes

– Herpes simplex virus (HSV) là nguyên nhân thường gặp nhất của viêm não virus ở người lớn.
– Cắt lớp vi tính: thường âm tính trong viêm não Herpes giai đoạn sớm, các vùng giảm tỷ trọng có thể phát hiện ở thùy thái dương hai bên.

[gallery columns="4" link="file" ids="29982,29983,29984,29985"]

– Đặc điểm MRI
+ Vị trí: Điển hình ở chất xám vỏ não của thùy thái dương giữa và trước hai bên.
+ Tổn thương tăng tín hiệu trên T2W và giảm tín hiệu trên T1W.
+ Tăng tín hiệu thấy trên FLAIR trong vòng 48 giờ từ lúc khởi đầu triệu chứng.
+ Tăng tín hiệu vỏ não và chất trắng kế cận trên DWI.
+ Tăng quang thường không thấy trong giai đoạn sớm. Tăng quang dạng hồi não có thể thấy khi bệnh tiến triển.
+ Hệ số khuếch tán biểu kiến (ADC) của tổn thương tương ứng với biểu hiện lâm sàng và kết quả điều trị, với giá trị ADC cao thì diễn biến lâm sàng tốt hơn.
+ Có thể xuất huyết hoặc không.

[gallery link="file" columns="4" ids="29979,29980,29988,29987,29990,29991,29992,29993"]

* U hạch thần kinh đệm

– U hạch thần kinh đệm (Ganglioglioma) là các khối u không phổ biến, thường có độ ác tính thấp trong hệ thần kinh trung ương.
– Chiếm khoảng 2% (từ 0,4-3,8%) trong tổng số các khối u nội sọ nguyên phát và lên đến 10% các khối u não nguyên phát ở trẻ em.
– Có thể gặp ở mọi lứa tuổi (đa số được phát hiện ở tuổi <30), không có sự ưu thế về giới.
– Vị trí: vỏ não, thùy thái dương (> 75%) > thùy trán > thùy đỉnh. Có thể gặp ở thân não, tiểu não, vùng tuyến tùng, dây thần kinh thị giác, trong não thất, tủy sống, dây thần kinh sọ.
– Lâm sàng: biểu hiện phổ biến nhất của u hạch thần kinh đệm là động kinh thùy thái dương.
– Hình thái tổn thương:
+ Một khối u dạng nang với nốt đặc ngấm thuốc được thấy trong khoảng 45% các trường hợp.
+ Khối dạng đặc, làm dày và mở rộng hồi não phía trên.
– Đặc điểm cắt lớp vi tính:
+ Đồng hoặc giảm tỷ trọng.
+ Vôi hóa thường gặp (35%).
+ Chảy máu hiếm gặp.
+ Có thể bào mòn xương hộp sọ.
+ Sau tiêm: khoảng 50% ngấm thuốc: từ trung bình và đồng nhất đến không đồng nhất. Có thể ngấm dạng khối đặc hoặc khối dạng nang ngấm thuốc viền và nốt đặc ngấm thuốc.
– Đặc điểm cộng hưởng từ:
+ U có ranh giới rõ, dạng đặc hoặc hỗn hợp thành phần đặc và nang.
+ T1W: thành phần đặc đồng hoặc giảm tín hiệu với chấm xám. Thành phần vôi hóa tín hiệu thay đổi.
+ T2W: thành phần đặc tăng tín hiệu. Thành phần nang có tín hiệu thay đổi tùy thuộc vào hàm lượng protein và sản phẩm chảy máu. Phù quanh u hiếm gặp.
+ T2*/ GRE/ SWI: giảm tín hiệu do vôi hóa.
+ Gado: thành phần đặc ngấm thuốc vừa phải, không đồng nhất hoặc không ngấm thuốc.

[gallery link="file" columns="4" ids="183444,130197,130983,130984,130985,72041,150874"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="31145,31146,31147"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="70641,70642,70643,70644,70645"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="4" ids="156486,156488,156489,156490"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="2" ids="156491,156492"]