U TB Mầm Buồng Trứng | Bài giảng CĐHA

* Phân loại

– U tế bào mầm tinh (Germinoma / Seminoma)
– U tế bào mầm không tinh (Non germinoma germ cell tumor – NGGCT / Non seminoma)

* Giải phẫu phần phụ

– Buồng trứng
+ Buồng trứng hình bầu dục hoặc hình tròn, nằm trong hố buồng trứng (hố Waldayer), giới hạn bởi tĩnh mạch chậu ngoài, động mạch chậu trong và niệu quản.
+ Kích thước buồng trứng: cao 2.5-3.5cm, rộng 1-2cm, dày 1-1.5cm. Trọng lượng 6-13g.
– Vòi trứng
+ Hình ống, dài 6-12cm, rộng khoảng vài mm, tiếp nối với tử cung ở sừng tử cung mỗi bên
+ Đoạn sừng tử cung dài 2cm
+ Vòi trứng có 4 đoạn từ trong ra ngoài: kẽ, eo, phễu, loa vòi.

[gallery columns="5" link="file" ids="85530,171311,85733,85661,85566,85737,85738,66111,176101,85736"]

II. Phân loại

1. U quái

– Là khối u tế bào mầm gồm những tế bào có nguồn gốc từ các lớp của phôi thai là lớp nội bì, trung bì và ngoại bì.
– Khối u nguyên phát lành tính phổ biến nhất của buồng trứng
* Phân loại:
– U quái trưởng thành (Mature Teratoma):
+ Còn có tên khác hay được dùng là nang bì buồng trứng (Ovarian dermoid cyst) vì tế vào lót nang có cấu tạo như biểu mô da.
+ Trong nang này cũng có thể tìm thấy những mô khác như lông, tóc, xương, răng. Cấu trúc răng, mảnh xương có thể có trong ~ 30% trường hợp.
+ Đường kính thường <10 cm và hiếm khi hơn 15 cm.
+ Vị trí: thường 1 bên buồng trứng, 2 bên gặp trong 10-15% trường hợp.
+ Chiếm khoảng 10-20% tất cả các khối u buồng trứng.
+ Thường găp ở phụ nữ trẻ 30 tuổi và cũng là bệnh lý buồng trứng phổ biến nhất ở phụ nữ < 20 tuổi.
+ Thường không có triệu chứng lâm sàng, phát hiện tình cờ trừ trường hợp có biến chứng xoắn buồng trứng.
– U quái không trưởng thành (Immature Teratoma):
+ Hiếm gặp, tỷ lệ < 1% u quái buồng trứng.
+ Là một dạng ung thư, chúng hay gặp ở phụ nữ trẻ < 18 tuổi.
+ Trong u chứa những tế bào của mô phôi thai như biểu mô đường hô hấp, não, tế bào mô liên kết.
+ Kích thước thường lớn hơn loại u quái trưởng thành.
+ Lâm sàng: khối vùng hạ vị hoặc biểu hiện đau hạ vị.

2. U nghịch mầm

– U nghịch mầm (Dysgerminoma) là một ung thư hiếm gặp, nhưng là loại ung thư hay gặp nhất trong nhóm u tế bào mầm.
– Thường gặp ở những phụ nữ < 20 tuổi, đây là ung thư có tốc độ phát triển lan rộng khá chậm.
– Khi u còn khu trú ở buồng trứng thì chỉ cần cắt buồng trứng đã chữa khỏi cho 75% số bệnh nhân mà không cần điều trị bổ trợ thêm. Ngay cả khi ung thư lan rộng thì phẫu thuật lấy tối đa và hoá chất, có thể kết hợp xạ trị có thể kiểm soát đến 90% bệnh nhân.

3. Ung thư màng nuôi

– Ung thư biểu mô màng nuôi (Choriocarcinoma) là u ác tính của biểu mô rau gồm nguyên bào nuôi và hợp bào.
– Khoảng 50% phát triển từ chửa trứng, 25% do sót rau khi đẻ thuờng, chỉ 20% sau chửa bình thường.
– Thời gian từ khi có chửa đến khi xuất hiện ung thư rất khác nhau từ vài tháng đến hàng năm.

4. U xoang nội bì

– Khối u xoang nội bì hay còn gọi tên riêng là khối u Yolk-sac. Đây là khối u hiếm gặp, chỉ gặp ở phụ nữ trẻ, trẻ em gái. Chúng có tốc độ phát triển, tăng sinh và lan tràn nhanh, tuy nhiên may mắn là chúng rất nhạy cảm hoá chất.

5. Ung thư màng đệm

– Ung thư biểu mô màng đệm nhau thai (Embryonal cell carcinoma) hay phát sinh liên quan thai nghén, xuất phát từ nhau thai, hiếm khi xuất phát từ buồng trứng.

6. U tế bào mầm hỗn hợp

– Đặc điểm hình ảnh của khối u tế bào mầm hỗn hợp của buồng trứng thay đổi tùy theo thành phần tế bào mầm.

III. Chẩn đoán x-quang

* U quái

– Hình ảnh khối ranh giới rõ, đậm độ hỗn với thành phần vôi hóa và răng, thành phần mỡ.

[gallery link="file" columns="4" ids="123245,151567,151568,151569,172682,17760,17761,17764,17765,84623,172646"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="84617,84618,84619,84620,84621"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="84655,84656,84657,84658,84659"]

IV. Chẩn đoán siêu âm

* U quái (Teratoma)
– Do có thể chứa 3 thành phần khác nhau từ 3 lớp ngoại, trung và nội phôi bì: da, tóc, mỡ, chất bã, răng, xương => hình ảnh siêu âm rất đa dạng.
– Hình ảnh siêu âm là những khối dạng dạng nang giới hạn rõ, vỏ dày, bên trong trên thành chứa một chồi nhú – gọi là nhú Rokitansky – rất tăng hồi âm và kèm bóng lưng phía sau. Chồi nhú này hình thành từ mỡ có xen lẫn với tóc và chất tuyến bã.
– Đôi khi mô tuyến bã, mỡ lỏng hiện diện như vùng tăng hồi âm và cùng với dịch tạo nên mức dịch-chất bã.
– Ở vùng ngoại vi có thể thấy những nốt vôi hóa tăng hồi âm kèm bóng lưng.
– Một hình ảnh khác là khối đặc rất tăng hồi âm và hút âm rất mạnh, đôi khi tính chất hút âm mạnh đến mức trên hình ảnh siêu âm chỉ nhìn thấy nửa trước của khối u, mẫu hình ảnh này thường do thành phần chủ yếu là mỡ kết hợp với tóc => dễ bỏ qua trên khảo sát siêu âm do có thể nhầm lẫn với cấu trúc ống tiêu hóa.
– Một mẫu hình ảnh khác là cấu trúc dạng nang khá thuần nhất do thành phần chồi chú Rokitansky quá nhỏ, trường hợp này rất khó phân biệt với các u dạng nang khác.

[gallery columns="5" link="file" ids="137318,137037,84682,84681,84615,24078,24077,17775,17770,17769,17766,129918,129916,137324,154151,154152,154153,154154,167829,169451"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="57597,57598,57599,57600,57601"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="57602,57603,57604,57605,57606"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery columns="4" link="file" ids="109911,109912,109913,109914,109915,109916,109917"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery columns="5" link="file" ids="57616,57613,57614,57612,57615"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" ids="109886,109888,109889,109890,109891,109892"]

=> Case lâm sàng 6:

[gallery link="file" columns="5" ids="57621,57622,57623,57624,109925"]

=> Case lâm sàng 7:

[gallery link="file" columns="4" ids="57625,57627,57628,57626"]

=> Case lâm sàng 8:

[gallery link="file" columns="4" ids="57630,57631,57632,57633"]

=> Case lâm sàng 9:

[gallery link="file" columns="5" ids="66038,66039,66040,66041,66042"]

=> Case lâm sàng 10:

[gallery link="file" columns="4" ids="84661,84662,84663,84664"]

=> Case lâm sàng 11:

[gallery link="file" columns="4" ids="87135,87136,87137,87139"]

=> Case lâm sàng 12:

[gallery link="file" ids="96195,96196,96197"]

=> Case lâm sàng 13:

[gallery link="file" columns="5" ids="109937,109938,109939,109940,109941"]

=> Case lâm sàng 14:

[playlist type="video" ids="109920,109921,109922,109923"]

– Khoảng 2-3% có thể chuyển dạng thành ác tính và biến chứng xoắn gặp trong 3-16%.

V. Chẩn đoán CLVT

* U quái (Teratoma)

– Cắt lớp vi tính có độ nhạy cao trong chẩn đoán u quái buồng trứng.
– Khối hỗn hợp giới hạn rõ (kích thước nhỏ) hoặc không.
– Đặc trưng tỷ trọng thành phần: chất béo, vôi hóa, mức dịch-chất béo.
– Thành có thể có viền vôi hóa.
– Thành phần dịch thường không đồng nhất (tổ chức bã, nhầy).

[gallery link="file" columns="4" ids="156773,17777,17778,17779,17780,17781,17782,137042,151573,151574,151579"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="51310,51311,51312,51313,51314,51315,51316,51317"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="61693,61694,61695,61696,61697"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="84639,84640,84641,84642,84643"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="5" ids="84667,84668,84669,84670,84671"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" ids="113774,113775,113776,113777,113778,113779"]

– Có thể xuất hiện khối 2 bên buồng trứng.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="49054,49053,49051,49050"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="84647,84648,84649,84650,84651"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" ids="109592,109593,109594,109595,109596,109598"]

– Khối kích thước > 10cm cần nghi ngờ chuyển dạng ác tính.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="44536,44535,44534,44533,44532,44531,44530,44529"]

– Tổn thương không điển hình với nốt vôi hóa nhỏ và thành phần mỡ ít.

[gallery columns="2" link="file" ids="54004,151571"]

– Di căn: u quái chưa trưởng thành có thể di căn đến phúc mạc, gan hoặc phổi.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="84673,84674,84675,84676,84677"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="84706,84707,84708"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" ids="84712,84710,84711"]

* Biến chứng

– Biến chứng vỡ:
+ Vỡ u quái buồng trứng không phổ biến do vỏ khối u dày và gặp ở 1-4% trường hợp.
+ Rò rỉ nội dung của khối dẫn đến kích ứng và viêm phúc mạc, biểu hiện dưới dạng viêm phúc mạc cấp tính hoặc mãn tính. Vỡ đột ngột dẫn đến viêm phúc mạc cấp tính có thể tự phát hoặc liên quan đến chấn thương vùng chậu, xoắn.
+ Hình ảnh mất tính toàn vẹn và biến dạng của thành u quái có hoặc không có dịch ổ bụng.
+ Có thể thấy tổ chức mỡ nổi tự do trong ổ phúc mạc.
+ Thâm nhiễm mỡ, dày phúc mạc.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="84631,84632,84633,84634"]

– Xoắn buồng trứng:
+ Là khối u buồng trứng phổ biến nhất liên quan đến xoắn, xảy ra ở 3,5–16,1%
+ Các phát hiện bao gồm thay đổi vị trí buồng trứng, dấu hiệu xoáy nước, tăng kích thước buồng trứng, nang ngoại vi, dịch tự do vùng chậu.
+ Buồng trứng nhồi máu xuất huyết có thể xảy ra và được gợi ý bởi đậm độ >50HU.

– Chuyển dạng ác tính:
+ Biến đổi ác tính của u quái buồng trứng chiếm 1% trong tất cả các khối u ác tính ở buồng trứng.
+ Chuyển dạng ác tính nên được nghi ngờ ở những bệnh nhân trên 45 tuổi có tăng Ca-125 với khối u quái lớn hơn 9,9 cm.
+ Sự thay đổi thường xảy ra ở các mô mềm bờ không đều trong khối u hoặc trên thành khối u, còn được gọi là nốt Rokitansky và sự gia tăng kích thước kèm theo ngấm thuốc tương phản có thể gợi ý bệnh lý ác tính.

* Phân biệt

– U cơ mỡ tử cung (Lipoleiomyoma): u lành tính hiếm gặp phát sinh từ tử  cung, thành phần gồm cơ trơn, mô liên kết và mô mỡ. Ranh giới rõ, điển hình với thành phần có tỷ trọng mỡ. Tăng tín hiệu trên T1W và T2W, giảm tín hiệu trên chuỗi xung xóa mỡ.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="70797,70798,70799,70800,70801"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="70804,70806,70807,70808,70809"]

VI. Chẩn đoán MRI

* U quái (Teratoma)
– Các u quái dạng nang trưởng thành là u tế bào mầm hay gặp nhất và có chứa ít nhất hai đến ba lớp tế bào mầm.
– Do nang thường được lót bằng ngoại bì nên chứa keratin bong ra và chất bã xuất tiết tạo ra cường độ tín hiệu tương tự mỡ trên mọi chuỗi xung. Tín hiệu của mỡ có thể giống như tín hiệu của chảy máu do vậy sử dụng chuỗi xung xóa mỡ sẽ giúp phân biệt. Thành phần mỡ tăng tín hiệu trên T1W và T2W, giảm tín hiệu trên chuỗi xung xóa mỡ (STIR, Fatsat).
– Thành phần vôi hóa giảm tín hiệu trên các chuỗi xung.

[gallery link="file" columns="4" ids="84688,84689,84691,84695,84697,84698,84699,84700,137039,137040,167170,151577"]

– Trường hợp các u bì chứa chủ yếu thành phần nang và chỉ chứa mỡ vi thể, kỹ thuật bậc chênh hóa (inphase và outphase) rất hữu ích để phát hiện thành phần mỡ => thay đổi tín hiệu trên 2 chuỗi xung (giảm tín hiệu trên outphase).

[gallery link="file" columns="2" ids="84685,84693"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="31618,31619,31620,31621"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery columns="5" link="file" ids="36528,36527,36526,36525,36524"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="44541,44540,44539,44538,44537"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="4" ids="44546,44547,44545,44544"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="4" ids="44552,44551,44550,44549"]

=> Case lâm sàng 6:

[gallery link="file" columns="5" ids="65210,65212,65213,65214,65215"]

=> Case lâm sàng 7:

[gallery link="file" columns="5" ids="86788,86789,86790,86791,86792"]

=> Case lâm sàng 8:

[gallery link="file" columns="5" ids="96201,96202,96203,96204,96205"]

=> Case lâm sàng 9:

[gallery link="file" columns="4" ids="137070,137071,137072,137073"]

– Dấu hiệu quả bóng nổi “Floating balls sign”:
+ Đề cập đến sự xuất hiện của nhiều hạt nhỏ/quả cầu trôi nổi di động của mô rắn, thường là mô mỡ hoặc mô mềm (mảnh vụn bã nhờn hoặc keratin) bên trong u nang phần phụ, đường kính từ 5mm đến 4cm. Đây là đặc điểm bệnh lý của u quái dạng nang trưởng thành.

[gallery link="file" columns="5" ids="172728,172720,172724,172726,172730"]

+ Khi quả bóng kích thước lớn nổi trên bề mặt mức chất lỏng – chất béo gọi là dấu hiệu bóng Pokemon.

[gallery link="file" ids="172722,172768,172718,172717,172721,172719"]

* Chẩn đoán phân biệt
– Lạc nội mạc buồng trứng:
+ Tổn thương dạng nang: tăng tín hiệu trên T2W, giảm tín hiệu trên T1W.
+ Thành phần chảy máu tăng tín hiệu trên T1W, giảm tín hiệu trên T2W, không giảm tín hiệu trên chuỗi xung xóa mỡ.