I. Đại cương
– Màng phổi bao gồm lá thành và lá tạng, được cấu tạo bởi một lớp trung mô mỏng (mesothelium) và các nguyên bào sợi, mô sợi keo với vô số mao quản và các tiểu tĩnh mạch xen kẽ bên dưới.
– U màng phổi phát triển thường có biểu hiện lâm sàng tràn dịch màng phổi
– U màng phổi lành tính: u mỡ, u xơ màng phổi (Pneural fibroma) hay u trung biểu mô lành tính
– U màng phổi ác tính: di căn màng phổi, u trung biểu mô ác tính (malignant pleural mesothelioma)
– Các u lành tính thường khu trú, u ác tính xu hướng lan tỏa
NỘI DUNG WEB
» 422 Bài giảng chẩn đoán hình ảnh
» X-quang / Siêu âm / CT Scan / MRI
» 25.000 Hình ảnh case lâm sàng
ĐỐI TƯỢNG
» Kỹ thuật viên CĐHA
» Sinh viên Y đa khoa
» Bác sĩ khối lâm sàng
» Bác sĩ chuyên khoa CĐHA
Nội dung Bài giảng & Case lâm sàng thường xuyên được cập nhật !
Đăng nhập Tài khoản để xem Nội dung Bài giảng & Case lâm sàng !!!
=> Xác định tổn thương ngoài phổi => Đặc điểm vị trí tổn thương: * U trung biểu mô lành tính (Benign mesothelioma) – Hình ảnh X-quang: * U mỡ màng phổi => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: => Case lâm sàng 3: => Case lâm sàng 4: * U trung biểu mô ác tính (Malignant mesothelioma) – Hình ảnh X-Quang: + Có thể gặp dấu hiệu phơi nhiễm bụi kèm theo là dày, đóng vôi màng phổi. => Case lâm sàng 1: * Di căn màng phổi – Hình ảnh X-Quang: => Case lâm sàng 1: * U xơ màng phổi (Pneural fibroma) => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: => Case lâm sàng 3: => Case lâm sàng 4: => Case lâm sàng 5: => Case lâm sàng 6: => Case lâm sàng 7: => Case lâm sàng 8: * U lympho ác tính => Case lâm sàng 1: – U trung biểu mô (Mesothelioma) có thể lành hoặc ác tính => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: => Case lâm sàng 3: – Có thể biểu hiện dạng nốt đơn độc khu trúc hoặc nhiều nốt lan toả màng phổi. => Case lâm sàng 1: – Hay gặp hơn và khó phân biệt với u trung mô nếu tổn thương dạng dày lan tỏa màng phổi. => Case lâm sàng 1: – U xơ màng phổi (Pneural fibroma) là tổn thương có ranh giới rõ. => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: => Case lâm sàng 3: + Khối kích thước lớn: thường có hình trứng, tạo góc tiếp xúc là góc nhọn với màng phổi. Tăng cường không đồng nhất với các khu vực trung tâm ngấm thuốc kém tương ứng với vùng hoại tử hoặc xơ. => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: => Case lâm sàng 3: => Case lâm sàng 4: – Khối giới hạn rõ. => Case lâm sàng 1: – Hình ảnh dày màng phổi khu trú hoặc lan tỏa. => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: => Case lâm sàng 3: => Case lâm sàng 4: => Case lâm sàng 5: di căn màng phổi + dịch màng phổi * Tràn dịch màng phổi khu trú => Case lâm sàng 1: * Khối u thành ngực, xương sườn. * Tụ máu thành ngực (ngoài màng phổi thành): thường gặp khối máu tụ sau gãy xương sườn. * Mảng màng phổi (Pneural plaque): mảng màng phổi là biểu hiện phổ biến nhất của việc hít phải amiăng, thường xảy ra sau 20-30 năm tiếp xúc. => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: * U phổi ngoại vi: tổn thương ngoài phổi thường tạo đường viền rõ với nhu mô phổi xung quanh trong khi tổn thương trong phổi sẽ có phần đường viền không rõ, góc tiếp xúc với thành ngực là góc nhọn. * Dày tổ chức mỡ ngoài màng phổi (Extrapleural fat). => Case lâm sàng 1: * Dày màng phổi lành tính: => Case lâm sàng 1:II. Chẩn đoán x-quang
+ Đánh giá trên phim thẳng, nghiêng, tiếp tuyến.
+ Khối ngoài phổi đè đẩy màng phổi vào trong, tạo góc tiếp xúc với màng phổi là góc tù.
+ Có đường viền phía trong rõ nét với nhu mô phổi, đường viền không liên tục (Incomplete border sign).
– Tổn thương thuộc màng phổi (màng phổi thành, màng phổi tạng, khoang màng phổi): thường có hình bầu dục, tạo góc tiếp xúc với thành ngực là góc tù, ranh giữa khối và nhu mô phổi phía trong đều rõ. Với khối có kích thước lớn, góc tiếp xúc giữa cực dưới của khối với thành ngực có thể là góc nhọn.
– Tổn thương thành ngực (nằm ngoài màng phổi tạng): thường khu trú, hình tròn, góc tiếp xúc với thành ngực là góc tù, ranh giới giữa khối và nhu mô phổi đều rõ. Nếu mỡ ngoài màng phổi dịch chuyển ra ngoài, tổn thương thuộc màng phổi. Nếu mỡ ngoài màng phổi dịch chuyển vào trong thì đó là tổn thương thuộc thành ngực.
– Tổn thương phổi ngoại vi: nằm sát hoặc xâm lấn màng phổi, tạo góc tiếp xúc với thành ngực là góc nhọn (ngoại trừ tổn thương dạng mảng bám có thể tạo góc tiếp xúc là góc tù), khối thường có bờ tua gai không đều.
– U trung biểu mô lành tính còn gọi là u xơ khu trú, gặp ở tuổi khoảng 30-80.
– Tỷ lệ nam nữ = 1:1
– Bệnh không liên quan tiền sử phơi nhiễm bụi amian
– Triệu chứng lâm sàng: ho, khó thở, đau ngực
– U thường là khối đơn độc ở màng phổi, khoảng 80% xuất phát từ lá thành và 20% xuất phát từ lá tạng màng phổi.
– Tổn thương có kích thước rất thay đổi, từ 2-30cm, nằm ở bề mặt màng phổi hay trong rãnh màng phổi
– U dạng khối tròn hay bầu dục, bờ rõ, phân múi, có thể có cuống hoặc không
– Có thể có hoại tử, chảy máu trong u, ngấm vôi, tạo hang đặc biệt ở các u kích thước lớn
+ Khối choán chỗ đậm độ đồng nhất, bờ phân múi
+ Tổn thương tạo góc nhọn với tiếp tuyến phía ngoại biên phổi là dấu hiệu quan trọng trong chẩn đoán vị trí ngoài phổi của u. Tuy nhiên khi kích thước lớn rất khó xác định vị trí trong hay ngoài phổi ngay cả trên cắt lớp vi tính.
+ U di động hoặc thay đổi vị trí theo thì hô hấp, dựa vào tương quan với xương sườn hay trung thất
+ Ngấm vôi gặp khoảng 7% và tràn dịch màng phổi gặp khoảng 17%
– Là u lành tính, thường phát hiện tình cờ
– U có thể xuất phát từ thành ngực hay màng phổi
– Kích thước thường nhỏ nhưng cũng có thể rất lớn đủ gây hình ảnh bào mòn xương sườn
– Hình dáng tổn thương có thể thay đổi theo thì hô hấp
– Hình ảnh X-Quang: khối mờ đồng nhất, bờ đều rõ.
– Thường gặp ở độ tuổi 50-70, tỷ lệ nam:nữ = 4:1
– Khoảng 80% bệnh nhân có liên quan phơi nhiễm bụi amian, thường xuất hiện khoảng 20-30 năm sau phơi nhiễm
– Phần lớn không có biểu hiện lâm sàng hoặc các triệu chứng mơ hồ đau ngực, đau vai, đau màng phổi. Khi tiến triển có dấu hiệu thở ngắn, sụt cân, ho không đờm, tràn dịch màng phổi (90%)
– Bệnh học: biểu hiện dày màng phổi dạng mạng, lan tỏa, ít nhiều bao quanh toàn bộ phổi.
– Mô học: dạng biểu mô, trung mô và hỗn hợp.
+ Dày màng phổi lan tỏa, dạng nốt, phân múi, không đều
+ Dày màng phổi có thể lan tỏa khắp các mặt màng phổi, lan vào màng phổi phía trung thất, lan vào rãnh màng phổi, bao quanh phổi
+ Tràn dịch màng phổi một bên, thường là dịch tiết hay dịch máu. Tràn dịch màng phổi có thể che lấp hình ảnh của khối u.
+ Tràn dịch màng phổi thường không đẩy lệch trung thất: Do sự hình thành vỏ màng phổi làm hạ chế sự căng phồng lên của phổi ở thì hít vào sâu. Xâm lấn của u vào phía trong của phổi, các phế quản làm xẹp phổi.
+ Giai đoạn sau, u có thể di căn đến phổi, rốn phổi, trung thất cùng bên hay đối diện, xâm lấn thành ngực, xương sườn, cơ hoành.
+ Dấu hiệu giúp phân biệt tổn thương dày màng phổi ác tính và lành tính: độ dày màng phổi > 1cm, dày dạng nốt lan tỏa, có liên quan màng phổi trung thất, xâm lấn thành ngực, tràn dịch màng phổi, di căn.
– Là u ác tính hay gặp nhất của màng phổi.
– Di căn từ u phổi, u vú, u hạch, buồng trứng, tiêu hóa. Di căn có thể theo đường máu, bạch huyết hay xâm lấn trực tiếp.
– Di căn màng phổi là nguyên nhân phổ biến thứ hai gây tràn dịch màng phổi ở người lớn (sau suy tim trái).
+ Tổn thương dày màng phổi dạng nốt, rải rác, liên quan cả lá thành và lá tạng
+ Tràn dịch màng phổi
+ Dấu hiệu ác tính: hủy xương sườn, hạch lớn trung thất, di căn phổi
– Còn được gọi là u xơ đơn độc của màng phổi (SFTP) , chiếm tỷ lệ <5% của tất cả các khối u liên quan đến màng phổi.
– Mặc dù hầu hết các khối u này là lành tính nhưng chúng ác tính trong 20% trường hợp. Khối u sợi nên được đưa vào chẩn đoán phân biệt với bất kỳ tổn thương màng phổi một bên nào cho thấy sự phát triển dần dần nhưng chậm trong nhiều năm.
– Thường phát sinh ở độ tuổi từ 45-60 tuổi. Mặc dù khoảng 25% bệnh nhân không có triệu chứng nhưng hầu hết đều có các triệu chứng như khó thở, đau ngực và ho.
– Sau khi cắt bỏ, 15% khối u xơ màng phổi tái phát.
– Hình ảnh tương tự khối u màng phổi. U thường có xu hướng tương đối đồng nhất và đôi khi có thể chia thùy. Tạo thành một góc tù với thành ngực.
– Các khối u có thể phát triển đến một kích thước lớn, thường kèm hoại tử trong u, thoái hóa nhày hoặc chảy máu.
– Tổn thương cuống có thể thay đổi vị trí (trên phim chụp X-quang liên tiếp).
– Các dạng ác tính có thể biểu hiện vôi hóa và tràn dịch màng phổi, tiêu xương sườn, nhưng điều này chỉ thấy ở 20% trường hợp.
– Rất hiếm gặp, chiếm 2,5% của các khối u thành ngực.
– Thường gặp dạng Non-Hodgkin
– Thường gặp tràn dịch màng phổi
– Tổn thương dạng nốt hay mảng ở vùng dưới màng phổi
III. Chẩn đoán CLVT
1. U trung biểu mô
– U lành thường xuất phát từ lá tạng hình thành khối tổ chức mềm ranh giới rõ, có khi nhiều thùy, kích thước từ 2-14cm.
– Các u nhỏ có đậm độ đồng nhất, các u lớn thường đậm độ không đều, nhất là sau tiêm cản quang do hoại tử, chảy máu, tọa kén hoặc vôi hóa trong u.
– U trung mô có thể gây ra dày màng phổi lan rộng => tiêm thuốc cản quang giúp phân biệt với xơ màng phổi vì ngấm thuốc ít.2. Di căn màng phổi
– Nguồn gốc của di căn thường là ung thư phế quản, u phổi, ung thư tuyến ức – theo đường tiếp cận hoặc ung thư vú, thận, buồng trứng, ống tiêu hóa – theo đường máu.3. U xơ màng phổi
+ Khối u nhỏ: thường có hình bán nguyệt, tạo góc tiếp xúc là góc tù với màng phổi, ngấm thuốc đồng nhất sau tiêm thuốc cản quang.4. U mỡ màng phổi
– Tạo góc tiếp xúc với thành ngực là góc tù.
– Tỷ trọng mỡ đồng nhất.
– Vôi hóa rất hiếm gặp.5. Sarcoma màng hoạt dịch
[gallery link="file" columns="5" ids="85864,85865,85866,85867,85868"]IV. Chẩn đoán siêu âm
– Dày không đều.
– Thường kèm dịch màng phổi.V. Chẩn đoán phân biệt
1. Tổn thương khu trú
– Do dính của các lá màng phổi, tràn dịch màng phổi có thể bị giữ lại trong các ngăn màng phổi.
– Dịch có thể khu trú ở vòm hoành, ở khoang màng phổi thành ngực, ở màng phổi trung thất, hoặc rãnh liên thùy, ít hoặc không di chuyển khi thay đổi tư thế bệnh nhân.
– Bóng mờ do tràn dịch màng phổi khu trú có thể có đặc điểm giống tổn thương thành ngực.
– Trên phim thẳng, tràn dịch màng phổi khu trú giống tổn thương thành ngực với đường bờ tổn thương rõ hay mờ tùy theo độ tiếp tuyến với hướng tia X. Phim chụp tiếp tuyến, tổn thương nằm phía ngoại vi, tạo góc nhọn với thành ngực. Tuy nhiên, khác với bóng mờ thành ngực, bóng mờ do tràn dịch màng phổi khu trú có bờ dưới không rõ, còn bờ trên thường mờ. Phần dưới có hình tròn hơn, thường lớn, cong lồi xuống dưới. Chiều cao tổn thương lớn hơn chiều rộng và thường kết hợp các tổn thương khác của màng phổi như dày màng phổi lân cận.2. Tổn thương lan tỏa
– Dày màng phổi lành tính được định nghĩa là màng phổi dày > 3mm, trên 1 vùng rộng > 5cm, kéo dài > 8cm.
– Vùng sườn và vùng cạnh cột sống thường bị ảnh hưởng nhất, màng phổi trung thất hiếm khi bị ảnh hưởng.
– Dày màng phổi lành tính là bất thường màng phổi phổ biến thứ hai (sau tràn dịch màng phổi). Thường không có triệu chứng.
– Sự dày lên của màng phổi ở đỉnh là một dấu hiệu vô hại của quá trình lão hóa bình thường, có thể do xơ hóa trong phổi và màng phổi kéo theo mỡ ngoài màng phổi hoặc do thiếu máu cục bộ mạn tính. Các nguyên nhân khác bao gồm tụ máu do vỡ động mạch chủ hoặc tụ dịch khác do nhiễm trùng hoặc khối u. Dày màng phổi đỉnh xuất hiện trên X quang dưới dạng dày màng phổi có ranh giới rõ ràng, có thể có đường viền nhẵn hoặc nhấp nhô. Nó thường xảy ra nhất ở bên phải, nhưng có thể ở cả hai bên. Dày màng phổi đỉnh > 2cm so với bên đối diện là nghi ngờ đối với khối u Pancoast ác tính.
– Xơ màng phổi lan tỏa có thể do bệnh bụi phổi amiăng, xơ phổi, viêm mủ màng phổi, tràn máu màng phổi, chiếu xạ vùng ngực, phẫu thuật trước đó, chấn thương, viêm màng phổi lao và thuốc. Dạng lan tỏa thường liên quan đến giảm thể tích, vôi hóa và tích tụ mỡ ngoài màng phổi. Dày màng phổi lan tỏa, cùng với các dấu hiệu bệnh lý khác tùy thuộc vào bệnh lý có từ trước. Ví dụ, dày màng phổi kết hợp với xơ hóa thùy trên và vôi hóa gợi ý bệnh lao.
Tài liệu tham khảo
* Imaging manifestations of pleural tumors – M C Dynes, E M White, W A Fry, and G G Ghahremani
* Tumorlike Conditions of the Pleura – Christopher M. Walker, MD, Julie E. Takasugi, MD
* FDG PET/CT in the Management of Primary Pleural Tumors and Pleural Metastases – Matthew Kruse, Steven J. Sherry, Vasavi Paidpally
* Pleural and pleural space diseases: a pictorial review – M. Mereu, E. Di Nicola, F. De Filippis
* Localized Fibrous Tumors of the Pleura – M. Villanueva Delgado, P. Hernández Palomino, J. Sánchez Hernández
* Pleural, or extrapleural, that is the question. Key signs to diagnosis an extrapleural mass on chest radiograph – C. Santos Montón, J. M. Sánchez Barrado , S. F. Pozo González
* The Radiological Espectrum Of Pleural Pathology – A. M. Vargas Díaz, J. Grasa Díaz, F. J. Rodríguez Recio
* Malignant pleural mesothelioma: radiologic and pathologic findings – A. Thomas, E. Pallisa, O. Persiva Morenza
* Multidetector CT for Evaluation of the Extrapleural Space – Mario G. Santamarina , Ignacio Beddings, Guillermo V. Lermanda Holmgren
* Tell me your sign! A support for chest x-ray reporting – C. Valdesi, M. Mereu, A. Farchione
* Pleural pathology – a primer for radiologists – A. Gangahar
* Radiological review of pleural tumors – Binit Sureka, Brij Bhushan Thukral, Mahesh Kumar Mittal
* Solid Pleural Lesions – Tamara Hussein-Jelen
* Imaging characteristics of pleural tumours – Luca De Paoli, Emilio Quaia, Gabriele Poillucci
* Grainger & Allison’s Diagnostic Radiology – Andreas Adam
* Asbestos – forbidden, but not forgotten – L. Tamkevičiūtė
* Solitary fibrous tumours: radiologic features of thoracic, extrathoracic and malignant disease – L. Cavero Barreras, N. Lizarraga Oroz, A. Espinal Soria
* More than just pleural thickening: A multimodality approach to pleural lesions – A. A. A. M. Al-Rashid, A. Kambal, F. S. R. Ameerudeen Moulana, S. B. Ladumor, L. Aker, M. A. M. Mohamed; DOHA/QA
# Cập nhật nội dung bài viết & Case lâm sàng 8/3/2024