Tràn Khí Màng Phổi | Bài giảng CĐHA

II. Phân loại

* Tràn khí màng phổi tự phát (Spontaneous pneumothorax)
– Tràn khí màng phổi tự phát chủ yếu xảy ra ở nam giới trẻ tuổi, cao và gầy nhưng không có bệnh lý phổi hay tiền sử chấn thương ngực từ trước cho dù vỡ các bóng khí (bled) hoặc túi khí (bulla) nhỏ dưới màng phổi được cho là căn nguyên của nhiều trường hợp.
– Tuy nhiên việc hút thuốc lá hiện nay làm tăng nguy cơ xuất hiện tràn khí màng phổi nhiều gấp 9 lần. Tỷ lệ chính xác của tràn khí màng phổi tự nhiên nguyên phát là không chắc chắn mặc dù hàng năm tỷ lệ mắc ở người khỏe mạnh được báo cáo trên Thế giới là khoảng chừng 18 – 28/100.000 đối với nam và 1,2 – 6/100.000 đối với nữ.

* Tràn khí màng phổi thứ phát (Secondary pneumothorax)
– Tràn khí màng phổi thứ phát xẩy ra khi có bệnh lý phổi nền, đặc biệt bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là thường gặp nhất, ngoài ra có thể gặp trong nhiều bệnh cảnh khác.

* Tràn khí màng phổi do tai biến điều trị (Iatrogenic pneumothoraces)
– Nguyên nhân hay gặp nhất là do đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm (tĩnh mạch dưới đòn gặp nhiều hơn tĩnh mạch cảnh trong), ngoài ra có thể do vỗ rung hoặc sinh thiết màng phổi, sinh thiết phổi xuyên thành, chọc hút dịch màng phổi bằng kim nhỏ và đôi khi do châm cứu.
– Bệnh nhân được đặt ống nội khí quản và thông khí nhân tạo có thể có biến chứng tràn khí màng phổi do chấn thương thể tích và/hoặc chấn thương áp lực trong phổi.

* Tràn khí màng phổi do chấn thương (Traumatic pneumothorax)
– Tràn khí màng phổi do chấn thương xẩy ra sau một chấn thương trực tiếp vào lồng ngực hoặc gẫy xương sườn làm rách lá tạng màng phổi.

* Tràn khí màng phổi áp lực (Tension pneumothorax): tràn khí màng phổi áp lực là không khí hoặc từ phổi hoặc từ bên ngoài cơ thể, đi vào khoang màng phổi, thường là do rách phổi cho phép không khí thoát ra khoang màng phổi nhưng không trở về. Việc tích cực thông khí có thể sẽ làm trầm trọng thêm các triệu chứng. Tăng áp lực trong khoang màng phổi đẩy trung thất về phía đối diện và cản trở máu tĩnh mạch trở về tim, điều này dẫn đến sự mất ổn định tuần hoàn và có thể dẫn đến việc tổn thương các cơ quan khác..

* Tràn khí màng phổi sơ sinh (Neonatal pneumothorax):
– Xảy ra ở trẻ sơ sinh. Nó là một nguyên nhân đe dọa tính mạng bệnh nhi.
– Việc chẩn đoán là một thách thức đặc biệt là khi lượng không khí là nhỏ và có thể tích tụ dọc theo phía trước hoặc khoang màng phổi trung thất.
– Nó có thể xảy ra một cách tự nhiên, tuy nhiên phổ biến hơn ở trẻ có chấn thương sản khoa, thông khí áp lực dương, bệnh phổi tắc nghẽn hoặc vỡ kén khí bẩm sinh.

[gallery link="file" ids="110267,22156,108883"]

III. Chẩn đoán x-quang

* Tư thế đứng

– Vùng tràn khí biểu hiện bằng vùng tăng sáng. Trong vùng này, không thấy bóng mờ các mạch máu do không có nhu mô phổi.
– Đường viền lá tạng màng phổi có thể thấy được dưới dạng đường mờ, bờ đều sắc nét, bao lấy nhu mô phổi xẹp, song song với đường viền thành ngực, cong về phía đỉnh phổi.
– Nhu mô phổi có thể xẹp hoàn toàn.

[gallery columns="5" link="file" ids="147271,170346,170347,149755,160230,149725,149726,149727,149856,172328,167222,149729,154336,171665,172329"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="109804,109805,109806,109807"]

=> Case lâm sàng 2: dẫn lưu

[gallery link="file" columns="4" ids="152463,152464,152465,152466"]

– Khó xác định đường viền lá tạng nếu tràn khí lượng ít => chụp ở thì thở ra. Khi đó lồng ngực giảm thể tích, phổi co lại nhiều hơn, giảm lượng khí bên trong phổi làm tăng tương phản giữa vùng tràn khí và nhu mô phổi.

[gallery link="file" columns="4" ids="153849,126215,126216,126217,126218,149734,149735,154669"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="100301,100302,100303"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="38269,38268,47936,47935"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="4" ids="55843,55844,55845,55846"]

– Trung thất ít khi bị di lệch, trừ trường hợp tràn khí màng phổi dưới áp lực.

[gallery columns="2" link="file" ids="38266,149853"]

– Có thể phối hợp tràn khí dưới da, tràn khí trung thất.
– Tràn khí màng phổi thường gặp ở vùng nách và vùng đỉnh. Tuy nhiên, tràn khí cũng có thể gặp ở màng phổi trung thất, cạnh tim hoặc dưới đáy phổi. Khí cũng có thể vào các rãnh màng phổi như trong tràn dịch màng phổi hoặc khu trú do màng phổi dính.

[gallery columns="4" link="file" ids="22175,22176,22185,22186,22188,22190,22191,22192"]

* Tư thế nằm ngửa

– Vùng cao nhất trong khoang màng phổi là vùng phía trước tim và vùng dưới. Khí sẽ tụ ở vùng này.
– Nếu tràn khí màng phổi ít hoặc trung bình, không khí có thể không tách được mô phổi ra khỏi thành bên hoặc đỉnh ngực => Tràn khí màng phổi như vậy có thể khó đánh giá được.
– Có thể chị tạo ra hình ảnh tăng sáng khu trú ở trường phổi tổn thương.
– Cơ hoành bên tổn thương lõm.
– Đường bờ cơ hoành có thể hiện thị rõ nét.
– Không khí tích tụ ở giữa, áp vào tim => hiển thị rõ nét đường viền tim.
– Hiển thị rõ nét đường viền lớp mỡ cạnh tim.
– Có thể thấy rõ bất thường bờ trung thất: vùng phổi sáng dọc theo đường bờ trung thất.
– Đường sáng bất thường trong trường phổi.

[gallery columns="5" link="file" ids="147274,22169,152938,22173,74027,74028,74029,74030,74032,74033,74034,74045,74046,78631,160235,160236,160237"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="74031,74039,74040,74041,74042"]

=> Dấu hiệu rãnh sâu (Deep sulcus sign):
– Trường hợp khí tập trung ở góc sườn hoành trước => góc sườn hoành trước trở nên rất rõ, còn gọi là dấu hiệu khe sâu hoặc góc sườn hoành sâu.

[gallery link="file" columns="4" ids="152941,129505,154333,129507,151901,129504,151352,155785,160253,165691,167224,167225"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="83619,83621,83622,83623,83624"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery columns="2" link="file" ids="175456,175457"]

=> Dấu hiệu vòm hoành đôi (Double diaphragm sign): khi quan sát thấy cả vòm hoành và phần trước cơ hoành.

[gallery link="file" ids="74024,13436,149758"]

– Phân biệt liềm hơi dưới hoành: trong tràn khí màng phổi thì viền phía trên của liềm hơi (màng phổi hoành) mờ hơn so với trong liềm hơi dưới hoành (trong trường hợp này viền phía trên của liềm hơi là cơ hoành)

* Tư thế nằm nghiêng

– Chụp tư thế nằm nghiêng tia X chiếu ngang => Khí tập trung vị trí cao nhất trên phim chụp

[gallery link="file" ids="22194,160239,160240"]

* Tràn khí áp lực

– Tràn khí màng phổi áp lực là không khí hoặc từ phổi hoặc từ bên ngoài cơ thể, đi vào khoang màng phổi, thường là do rách phổi cho phép không khí thoát ra khoang màng phổi nhưng không trở về. Áp lực khoang màng phổi sẽ cao hơn áp lực khí quyển và đẩy trung thất và vòm hoành, đó là loại tràn khí màng phổi ép cần phải được hút ra ngay.
– Rộng các khoang liên sườn
– Lệch trung thất về bên đối diện
– Hạ thấp vòm hoành
– Co mỏm cụt của phổi, dính vào rốn phổi

[gallery columns="4" link="file" ids="22203,22196,22197,22198,22199,22200,22201,22202"]

* Tràn khí khu trú

– Không khí chỉ bóc phổi ra khỏi thành ngực trên một phạm vi nhỏ. Nhìn tiếp tuyến, tràn khí màng phổi, dính vào thành ngực và tạo với thành ngực một độ dốc nhẹ.

* Tràn dịch khí phối hợp

– Đôi khí tràn khí màng phổi hỗn hợp kèm theo cả tràn dịch, mủ hoặc máu.
– Nguyên nhân thường gặp nhất sau thủ thuật chọc dò dịch màng phổi hoặc chấn thương ngực
– Phim chụp tư thế đứng biểu hiện bằng mức dịch-khí nằm ngang.
– Lưu ý mức dịch – khí này ngoài tràn dịch khí phổi hợp còn có thể gặp trong apxe phổi. Nếu tràn khí kèm tràn dịch tràn dịch màng phổi tự do thì dễ chẩn đoán do hình mức dịch khí này thay đổi theo tư thế. Trường hợp tràn dịch – khí khu trú thì khó hơn. Người ta thường áp dụng dấu mức ngang của Jose Remy để phân biệt. Đo chiều rộng của mức ngang trên hai tư thế chụp thẳng và nghiêng. Nếu kích thước này thay đổi là tổn thương của màng phổi, nếu không thay đổi là tổn thương trong phổi.

[gallery link="file" columns="5" ids="47442,168950,90726,47302,47300,47299,47298,168201,169417,169400"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="47453,47452,47451,47450"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="125929,125930,125931,125932"]

* Mức độ tràn khí

– Để đánh giá mức độ tràn khí nhiều hay ít, theo Hội lồng ngực Anh quốc (British Thoracic Society) sẽ đo khoảng cách từ thành ngực đến màng phổi tạng ngang mức rốn phổi:
+ < 2cm là tràn khí mức độ ít
+ ≥ 2cm là tràn khí mức độ nhiều

* Chẩn đoán phân biệt

– Kén khí:
+ Hình ảnh một vùng phổi sáng, bờ viền rõ, đều. Những đường viền mảnh như hình ảnh sợi tóc, không liên tục (do nằm trên nhiều bình diện) – chính là vách liên tiểu thùy hay màng phổi bị ép mỏng lại. Phân biệt với vách hang thường dày và không đều.
+ 20% biểu hiện mất hình ảnh mạch máu phổi.
+ Lưu ý dù kén khí to cũng ít gây đẩy lệch trung thất về bên đối diện.
+ Kích thước kén khí không thay đổi khi chụp thì hít vào và thở ra (Phân biệt tràn khí màng phổi).
+ Trên CT: hình ảnh bóng khí thường hình tròn, thành đều < 4mm.

[gallery columns="4" link="file" ids="21480,21479,21485,21483,149629,149630,149631,152947"]

+ Kén khí lớn chiếm cả thùy phổi thường đẩy cong vách liên thùy. Tràn khí màng phổi số lượng nhiều chiếm ưu thế ngoại vi, đẩy xẹp nhu mô phổi về phía rốn phổi.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="32325,32324,32322,32323"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="151336,151337,151338,151339"]

– Khí phế thũng (Giãn phế nang): vùng nhu mô phổi quá sang, các mạch máu phổi thưa thớt hoặc không quan sát thấy, không thấy đường viền lá tạng.

– Nếp gấp da thành ngực (Skin fold):
+ Thường gặp ở người lớn tuổi với làn da lỏng lẻo do lão hóa. Nếp gấp da có thể xảy ra khi kỹ thuật viên trượt cassette phía sau bệnh nhân đang nằm ngửa làm tích tụ da thừa và mô dưới da.
+ Đường mờ của nếp gấp da (giả đường viền lá tạng) sẽ kéo dài ra ngoài thành ngực.
+ Mạch máu phổi vượt ra ngoài bờ nếp gấp da
+ Đường viền lá tạng: mảnh và rõ nét
+ Đường nếp gấp da: dày và đường viền mờ 

[gallery link="file" columns="4" ids="165862,39731,127196,47800,42775,39733,39734,39735,152945,155783,156369,165863"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="49820,49819,49818,49817,49816"]

– Bóng mờ thành ngực

IV. Chẩn đoán siêu âm

* Kỹ thuật

– Dùng đầu dò Linear khảo sát vị trí khoang liên sườn 2 đường giữa đòn 2 bên.

[gallery columns="2" link="file" ids="142251,79002"]

* Giải phẫu & Nhiễu ảnh

[gallery link="file" columns="4" ids="79017,79021,79023,79018,79012,79013,79014,79015"]

* Dấu hiệu hình ảnh

– Dấu hiệu trượt màng phổi (Sliding Sign): là đường chuyển động nằm ngang của màng phổi đồng bộ với nhịp thở. Là đường tăng âm ở mặt sau các cung sườn có trạng thái trượt do lá thành và lá tạng màng phổi tạo nên.

[playlist type="video" ids="43107,43108,43110,78998"]

– Mất dấu hiệu trượt màng phổi => Tràn khí màng phổi, kén khí phổi: có thể thấy vị trí điểm chuyển tiếp (lung point) giữa vùng tràn khí (mất dấu hiệu trượt màng phổi) và vùng không có tràn khí. Tràn dịch khí phối hợp.

[gallery columns="4" link="file" ids="43111,43112,43113,43114,43116,43115,43117,43118"]

=> Videos mất dấu hiệu trượt màng phổi:

[playlist type="video" ids="87492,112078,78995,78996"]

=> Case lâm sàng: tràn dịch – tràn khí màng phổi

[playlist type="video" ids="87828,87829,87830,87831"]

=> Phân biệt mất dấu hiệu trượt màng phổi: trường hợp dày màng phổi, là thành và lá tạng màng phổi bị đẩy cách xa nhau => giả hình ảnh mất dấu hiệu trượt màng phổi.

[playlist type="video" ids="87798"]

=> Tràn dịch + tràn khí màng phổi

[playlist type="video" ids="87493"]

– Siêu âm M-Mode:
+ Bình thường có dấu hiệu bờ biển (Seashore Sign): các lớp nông kém chuyển động là những đường nằm ngang, lớp sâu do mô phôi chuyển động trượt tạo ra xảo ảnh dạng cát.

[gallery link="file" ids="25945,79008,142246"]

+ Dấu hiệu mã vạch (Bar Code Sign): biểu hiện những đường nằm ngang thể hiện tình trạng không còn chuyển động ngang của màng phổi do tràn khí.

[gallery link="file" columns="4" ids="142242,142243,25946,153080"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="37244,37245,37243"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="78990,78985,78986,78987,78988,78989"]

V. Chẩn đoán CLVT

– Vùng tràn khí thường nằm ở phần cao của khoang màng phổi, phía trước do bệnh nhân nằm ngửa.
– Đậm độ vùng tràn khí rất thấp, không thấy nhu mô phổi
– Thường nằm ở ngoại vi, hình liềm, viền quanh bên ngoài lá tạng-nhu mô phổi, thay đổi theo tư thế.
– Tổn thương phối hợp: tràn dịch, trán khí trung thất, tràn khí dưới da, xẹp phổi thụ động nếu tràn khí mức độ nhiều.

[gallery columns="4" link="file" ids="152960,163413,22205,22206,22207,22208,22209,22210,22211,22212,22213,156042"]

* Phân biệt tràn khí thành ngực:

[gallery link="file" ids="79589,79590,79591"]