Thoát Vị Não I Bài giảng CĐHA *

II. Chẩn đoán hình ảnh

[gallery link="file" columns="2" ids="169941,169942"]

1. Thoát vị dưới liềm

– Thoát vị dưới liềm đại não (Subfalcine herniation) còn gọi là thoát vị đường giữa hoặc thoát vị hồi đai là kiểu thoát vị hay gặp nhất.
– Nó thường gây ra bởi bệnh lý thùy trán, thùy đỉnh hoặc thùy thái dương một bên tạo ra hiệu ứng khối theo hướng vào trong, đẩy hồi đai cùng bên xuống dưới mép tự do của liềm não sang phía đối diện do áp lực nội sọ tăng.
– Liềm não phía trước bị dịch chuyển thứ phát do hiệu ứng khối. Mặt khác, liềm não phía sau rộng hơn và cứng hơn sẽ chống lại sự dịch chuyển. Điều này giải thích tại sao thoát vị dưới liềm thường xảy ra ở phía trước hơn phía sau.
– Đặc điểm hình ảnh:
+ Phương pháp dễ nhất để đánh giá dịch chuyển dưới liềm là vẽ một đường thẳng trước-sau trong mặt phẳng trục, ở mức lỗ Monro và đo khoảng cách giữa đường này và vách trong suốt bị dịch chuyển.
+ Đường giữa (vách trong suốt), thể chai đẩy sang bên đối diện. Mức độ dịch chuyển đường giữa có ý nghĩa tiên lượng: < 5mm có tiên lượng tốt, > 15mm có tiên lượng xấu.
+ Trong các trường hợp thoát vị nghiêm trọng hơn, mô bị dịch chuyển có thể nén thể chai và hồi đai đối bên cũng như não thất bên cùng bên, lỗ Monro, gây giãn não thất bên đối bên.
+ Hồi đai của thuỳ thái dương bị đẩy dưới liềm não sang bên đối diện.
+ Động mạch não trước cùng bên dễ bị chèn ép gây nhồi máu hồi đai hoặc toàn bộ vùng chi phối động não trước, biểu hiện lâm sàng phổ biến nhất là yếu chân đối bên.
+ Thoát vị dưới liềm nén não thất cùng bên và làm tắc lỗ Monro, gây ra não úng thủy đối bên.
+ Hoại tử khu trú của hồi đai do nén trực tiếp vào liềm não.

[gallery link="file" columns="5" ids="182616,78127,169947,169948,78128,182620,182622,182647,169950"]

=> Case lâm sàng:

[gallery link="file" ids="18724,18725,18726,18727,78125,78124"]

=> Case lâm sàng 1: tụ máu dưới màng cứng

[gallery link="file" ids="161500,161498,161499"]

=> Case lâm sàng 2: tụ máu dưới màng cứng

[gallery link="file" ids="96052,96053,96054,96055,96056,96057"]

=> Case lâm sàng 3: tụ máu ngoài màng cứng

[gallery link="file" columns="5" ids="129726,129727,129728,129729,129730"]

=> Case lâm sàng 4: nhồi máu não

[gallery link="file" ids="129732,129733,129734"]

=> Case lâm sàng 5: xuất huyết não

[gallery link="file" ids="20167,20169,20170,20165,20164,20171"]

=> Case lâm sàng 6: nhồi máu não

[gallery link="file" ids="161482,161483,161484"]

=> Case lâm sàng 7: nhồi máu não

[gallery link="file" ids="161489,161487,161488"]

2. Thoát vị qua lều

Thoát vị qua lều (Transtentorial herniation) chia thành hai loại chính dựa trên hướng thoát vị: hướng xuống do đè ép của khối trên lều hoặc bán cầu đại não và thoát vị hướng lên do đè ép của khối dưới lều (hố sau).

* Thoát vị qua lều hướng xuống

– Thoát vị bên (Lateral herniation):
+ Xảy ra khi thùy thái dương giữa bị dịch chuyển xuống dưới. Chúng có thể được chia thành thoát vị trước (hồi móc) và thoát vị sau (hồi cạnh hải mã sau và phần trước của hồi lưỡi), tùy thuộc vào phần bị dịch chuyển. Thoát vị trước và sau có thể xảy ra riêng biệt hoặc cùng nhau.
+ Thông thường, tổn thương một bên trên lều (đặc biệt là ở hố sọ giữa) gây ra hiệu ứng khối ở phía dưới và trong. Hồi móc và hồi cạnh hải mã thùy thái dương bị đẩy xuống dưới qua khe lều tiểu não => biến dạng và xóa bể trên yên (hồi móc), bể quanh củ não sinh tư (hồi hải mã).
+ Khi thoát vị tiến triển => đè ép và dịch chuyển thân não, bể quanh cầu não cùng bên sẽ rộng ra.
+ Não giữa đối bên bị nén vào lều tiểu não, có thể gây ra khuyết Kernohan: liệt nửa người cùng bên (“dấu hiệu định vị sai”). Khối trên lều gây nén cuống não đối bên vào mép lều.
+ Đè ép động mạch não sau, dây thần kinh sọ số III và cống Sylvius có thể dẫn đến nhồi máu thùy thái dương và thùy chẩm.

[gallery link="file" ids="169953,169954,169955,169957,78136,78137"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="161492,161495,161493,161494"]

– Thoát vị trung tâm (Central herniation):
+ Khi có hiệu ứng khối đối xứng 2 bên bán cầu, khối đường giữa, phù não nặng.
+ Thoát vị của đồi thị và não giữa bị đẩy thấp, cả 2 thùy thái dương bị đẩy qua khe lều hai bên, giao thoa thị giác/gian não bị ép vào nền sọ. Nó thường xảy ra cùng với các loại thoát vị xuống khác như thoát vị móc.
+ Làm phẳng hoặc xóa bể trên yên, xóa bể góc cầu tiểu não 2 bên.
+ Biến dạng hình bầu dục của não giữa.
+ Động mạch thân nền dễ bị chèn ép, dịch chuyển xuống dưới.
+ Làm phẳng mặt bụng của cầu não vào xương chẩm.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="18730,18731,18732,18733,18734"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="129774,129775,129776,129777,129778,129779"]

* Thoát vị qua lều hướng lên

– Thoát vị qua lều hướng lên (Ascending transtentorial herniation) xảy ra khi một khối tác động, xuất phát từ hố sọ sau với hướng đi lên, đẩy thùy nhộng tiểu não và các phần trên tiểu não lên trên qua lều tiểu não. Một nguyên nhân có thể khác là giảm đột ngột tình trạng tăng áp lực nội sọ trên lều.
– Thùy giun, tiểu não bị đẩy lên trên qua bờ tự do lều tiểu não => biến dạng và xóa bể trên tiểu não, bể quanh củ não sinh tư.
– Có thể liên quan đến nhồi máu trong vùng động mạch não sau và động mạch tiểu não trên do nén động mạch.
– Não thất IV bị đè ép (gây não úng thủy).

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="18735,18736,18737,18739,18740,18741,18742,18743"]

– Dấu hiệu con quay của não giữa (Spinning top): do nén hai bên của mặt sau não giữa.

[gallery link="file" columns="4" ids="38042,38041,38040,38039"]

3. Thoát vị xuyên xương bướm

– Thoát vị ngang hay thoát vị xuyên cánh lớn xương bướm (Transalar / Transsphenoidal herniation) mô tả sự thoát vị của mô não trong và xung quanh hố sọ giữa qua cánh lớn của xương bướm và có thể là thoát vị lên hoặc xuống. Nó thường xảy ra kết hợp với thoát vị dưới liềm và thoát vị xuyên lều.
– Thoát vị ngang hướng xuống:
+ Xảy ra do hiệu ứng khối của thùy trán.
+ Mặt sau bề mặt ổ mắt của thùy trán bị dịch chuyển về phía sau và phía dưới qua cánh xương bướm. Các thoát vị nhỏ chỉ liên quan đến các hồi ổ mắt, trong khi các thoát vị lớn hơn có thể bao gồm cả hồi thẳng.
+ Nó có thể gây chèn ép động mạch não giữa vào gờ xương bướm dẫn đến nhồi máu động mạch não giữa.
– Thoát vị ngang hướng lên:
+ Xảy ra do hiệu ứng khối của hố sọ giữa hoặc thùy thái dương.
+ Thùy thái dương bị dịch chuyển lên trên và ra phía trước qua gờ xương bướm.
+ Sự dịch chuyển lên trên của thùy thái dương có thể nén động mạch cảnh trong vào mỏm yên trước và dẫn đến nhồi máu vùng động mạch não trước và giữa.

[gallery columns="2" link="file" ids="78145,78246"]

4. Thoát vị hạnh nhân tiểu não

– Thoát vị hạnh nhân tiểu não (Tonsillar herniation) có thể là bẩm sinh (bệnh Chiari) hoặc mắc phải.
– Đặc trưng bởi sự dịch chuyển xuống dưới của hạnh nhân tiểu não dưới lỗ lớn (foramen magnum).
– Đây là một dấu hiệu thứ cấp của tăng áp lực nội sọ. Hộp sọ là một cấu trúc cứng và sự gia tăng thể tích của các thành phần bên trong được bù đắp bằng sự giảm tương ứng của thể tích dịch não tủy, thể tích máu trong mạch và/hoặc thoát vị não. Các nguyên nhân phổ biến của tăng áp lực nội sọ bao gồm khối u, xuất huyết, phù nề, đột quỵ hoặc áp xe. Sự dịch chuyển của hạnh nhân tiểu não thường là một sự kiện tiền tử vong khi thân não bị nén vào xương chẩm, ảnh hưởng đến các chức năng sống còn của cầu não và hành não, chẳng hạn như trung tâm hô hấp và tim mạch.
– Đặc điểm hình ảnh:
+ Xóa bể dịch não tủy xung quanh thân não.
+ Sự dịch chuyển xuống dưới của hạnh nhân tiểu não > 5mm dưới mức lỗ lớn (đường McRae).
+ Não thất IV bị đè ép gây não úng thủy.

[gallery link="file" ids="169962,169963,78149"]

=> Case lâm sàng 1: chết não

[gallery link="file" columns="4" ids="129755,129756,129757,129758"]

5. Thoát vị não ngoài sọ

– Nhu mô não thoát vị qua vị trí khuyết ở xương hộp sọ, màng cứng sau chấn thương hoặc sau phẫu thuật.
– Không giống như thoát vị não màng não, thoát vị não ngoài sọ không được bao quanh bởi màng não.

[gallery columns="4" link="file" ids="161502,129769,18749,18750,18755,19863,19864,172123,172125,172164,172166,172168"]