Lymphoma Não | Bài giảng CĐHA *

II. Chẩn đoán hình ảnh

– Tổn thương thường đơn độc (40-60%) hoặc đa ổ (hay gặp ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch).
– Thường không có chảy máu, hoại tử hoặc vôi hóa.
– Ranh giới rõ hoặc thâm nhiễm
– Có thể dạng cánh bướm: lan rộng thùy trán hai bên hoặc thể chai.
– Vị trí tổn thương:
+ Có thể xuất hiện dưới dạng tổn thương đơn độc (60-70%) hoặc nhiều tổn thương (30-40%) với xu hướng với chất trắng quanh não thất, mặc dù chúng cũng có thể xuất hiện trong vỏ não hoặc chất xám sâu.
+ Thường trên lều (70-80%), thùy trán, thái dương và đỉnh là phổ biến nhất. Hiếm gặp ở hố sau và rất hiếm ở tủy sống.
+ Các nhân xám sâu thường bị ảnh hưởng (10%).
+ Các tổn thương tập trung quanh các não thất, nơi giao nhau giữa chất xám và trắng.
+ Sự băng qua của thể chai khá phổ biến (5-10%).
+ Có thể liên quan đến màng mềm hoặc màng cứng (phổ biến hơn trong u lympho thứ phát).

1. Chẩn đoán CLVT

* Lymphoma nguyên phát
– Không tiêm thuốc cản quang:
+ Tổn thương hình tròn/ oval.
+ Thường tăng tỷ trọng với chất trắng (70%).
+ Hiếm gặp hoại tử, xuất huyết hoặc vôi hóa.

[gallery columns="2" link="file" ids="168547,168549"]

– Sau tiêm thuốc cản quang:
+ Thường gặp: ngấm thuốc vừa đến mạnh, đồng nhất (hệ miễn dịch bình thường).
+ Ít phổ biến: ngấm thuốc dạng vòng (suy giảm miễn dịch).
+ Hiếm gặp: không ngấm thuốc (thâm nhiễm ).

[gallery link="file" columns="4" ids="76156,66528,66529,66532,66535,76128,76142,76190,158390,159004,168548"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="55636,55637,55638,55639,55640"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="55615,55616,55617,55618,55619,55620,55621,55622"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="69160,69161,69162,69163,69165,69166,69167,69168,69169,69170"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="5" ids="74721,74722,74723,74724,74725"]

* Lyphoma thứ phát

– Tần suất liên quan đến hệ thần kinh trung ương ở những bệnh nhân được chẩn đoán ban đầu là ung thư hạch hệ thống phụ thuộc vào phân nhóm mô học, với nguy cơ 2-27% đối với lyphoma không Hodgkin, so với < 0,5% lymphoma Hodgkin.
– Bệnh nhân có xu hướng xuất hiện với sự tham gia của màng não màng não hoặc nhu mô não sau 5-12 tháng kể từ khi chẩn đoán ban đầu.

[gallery columns="2" link="file" ids="168554,168555"]

* Lyphoma màng cứng

– U nguyên phát phát sinh từ màng cứng.
– Biểu hiện dưới dạng một tổn thương ngoài trục với sự tham gia của màng cứng và thường có dấu hiệu “đuôi màng cứng”.

[gallery link="file" ids="168559,168560,168558"]

2. Chẩn đoán MRI

– T1W: giảm hoặc đồng tín hiệu với chất xám, tín hiệu đồng nhất. Có thể không đồng nhất do hoại tử hoặc xuất huyết ở người suy giảm miễn dịch.
– T2W: giảm hoặc đồng tín hiệu với chất xám vỏ não (đặc điểm giúp phân biệt với đa số u não tăng tín hiệu trên T2W. Có thể không đồng nhất do hoại tử hoặc xuất huyết ở người suy giảm miễn dịch. Vùng tăng tín hiệu phù não nhẹ xung quanh.
– FLAIR: tín hiệu đồng nhất, đồng hoặc giảm tín hiệu so với vỏ não. Có thể tăng tín hiệu, phù não nhẹ xung quanh.
– DWI: U lympho giàu tế bào => hạn chế khuếch tán.
– T2* GRE: hiếm gặp chảy máu hoặc vôi hoá trong u (giảm tín hiệu)
– Gado:
+ Thường gặp: ngấm thuốc vừa đến mạnh, đồng nhất.
+ Ngấm thuốc ngoại vi dạng vòng với hoại tử trung tâm có thể thấy trong 10-15% các trường hợp (đặc biệt ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch).
+ Không ngấm thuốc rất hiếm gặp.

[gallery link="file" columns="5" ids="183606,55613,55587,25964,25965,25966,25968,66536,75955,75954,76144,76145,76146,76147,76148,76149,76150,76151,76188,76189,76191,76192,156242,156789,156903,159006,160740,164912,165776,167516,167517,167518,167519,168567,168568"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="42409,42408,42407,42406,42405"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery columns="4" link="file" ids="55625,55626,55627,55628,55629,55630,55631,55634"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" ids="56115,56116,56117"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" ids="56525,56526,56527,56530,56531,56532"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" ids="64632,64633,64634,64637,64636,64638"]

=> Case lâm sàng 6:

[gallery link="file" columns="5" ids="67820,67821,67822,67823,67824"]

=> Case lâm sàng 7:

[gallery link="file" ids="72088,72089,72090,72091,72092,72093"]

=> Case lâm sàng 8:

[gallery columns="5" link="file" ids="74733,74728,74729,74730,74731"]

=> Case lâm sàng 9:

[gallery link="file" columns="4" ids="76156,76158,76159,76160"]

– Xuất huyết và vôi hóa không phổ biến nhưng có thể gặp ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch.

III. Chẩn đoán phân biệt

* GBM

– U nguyên bào thần kinh đệm đa hình (Glioblastoma multiforme – GBM)
– Dấu hiệu cánh bướm, lan qua thể chai.
– Thường có chảy máu, hoại tử
– Điển hình: ngấm thuốc không đồng nhất
– Ngấm thuốc viền và hoại tử bên trong: 95%
– U lympho thường hạn chế khuếch tán rõ hơn và có giá trị ADC thấp hơn

[gallery link="file" ids="76162,76163,76164"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="89770,89771,89767,89769,89768,89765"]

* ADEM

– Viêm não tuỷ rãi rác cấp tính (Acute Disseminated Encephalomyelitis – ADEM) là tổn thương viêm cấp, thường sau nhiễm khuẩn hoặc tiêm chủng. Có đặc điểm tổn thương chất trắng đa ổ.
– CLVT thường bình thường trong giai đoạn đầu, và có biểu hiện hình ảnh sau 5-14 ngày. Điển hình là tổn thương chất trắng dưới vỏ đa ổ, giảm tỷ trọng.
– Quan sát tốt hơn trên CHT, không gây hiệu ứng khối và có thể thấy các tổn thương rải rác trong chất trắng vùng hố sau và bán cầu não. Tổn thương tiểu não và thân não thường phổ biến ở trẻ em.
– Đặc điểm tổn thương trên CHT là rải rác các vùng tăng tín hiệu trên T2W và FLAIR, một số có thể ngấm thuốc sau tiêm, có thể thấy phù não rộng xung quanh.

* Toxoplasmosis

– Chẩn đoán phân biệt quan trọng của Lymphoma ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch là toxoplasmosis. Toxoplasmosis là tổn thương não phổ biến nhất ở bệnh nhân AIDS.
– Đặc điểm hình ảnh CT và MRI của cả hai khó phân biệt. Bệnh nhân có thể điều trị toxoplasmosis trong hai tuần => Nếu đáp ứng điều trị => Toxoplasmosis.
– Toxoplasmosis thường nhiều ổ có ưu thế ở hạch nền và ranh giới trắng – xám, không thấy lan quanh não thất và đôi khi có thể xuất huyết.
– T1W: thường đồng tín hiệu, trong khi lymphoma não có thể được phát hiện trên cả xung T1W.
– DWI: vùng trung tâm lỗi hoại tử thường không hạn chế khuếch tán.
– Sau tiêm ngấm thuốc dạng viền với nốt ngấm thuốc lệch tâm hoặc dạng nốt, trong khi lymphoma thường ngấm thuốc không đồng nhất và mức độ dữ dội hơn.

[gallery link="file" ids="23462,23461,23460,23459,23458,23457"]

* Củ lao

– Tổn thương đơn độc hoặc phối hợp lao màng não.
– Thường đa ổ, kích thước thường < 1cm
– Vị trí ranh giới chất xám – chất trắng, quanh não thất.
– Cắt lớp vi tính:
+ Biểu hiện dạng vòng tăng tỷ trọng hoặc dạng nốt đặc
+ Phù xung quanh mức độ trung bình hoặc rõ rệt
+ Ngấm thuốc đồng nhất hoặc ngấm thuốc viền sau tiêm

[gallery link="file" ids="41147,41146,41145,41144,41143,41142"]

– Cộng hưởng từ
+ T1W: đồng tín hiệu với chất xám, trung tâm có thể tăng tín hiệu do hoại tử.
+ T2W: đồng tín hiệu với chất xám, trung tâm có thể giảm tín hiệu do tăng sinh và thâm nhiễm bạch cầu đơn nhân, bao quanh bởi quầng phù.
+ T1W Gado: ngấm thuốc dạng viền hoặc dạng nốt ngấm thuốc đồng nhất.
+ DWI: điển hình trung tâm có tín hiệu thấp (không hạn chế khuếch tán), tuy nhiên có thể hạn chế khuếch tán do hoại tử (Khó phân biệt với apxe não).
+ SWI: viền ngoại vi giảm tín hiệu

[gallery link="file" ids="75746,75745,75744,75741,75742,75743"]

* Hủy myelin giả u

– Bệnh nhân trẻ tuổi
– Có thể bao gồm thể trai
– Thường ngấm thuốc không hoàn toàn, hình móng ngựa, mở về phía vỏ não

[gallery link="file" ids="76166,76167,76168"]