I. Đại cương
– Lao phổi gây ra chủ yếu bởi trực khuẩn lao Mycobacteria Tuberculosis.
– Bệnh lây chủ yếu qua hít phải các bọt khí nhỏ chứa mầm bệnh. Ngoài phổi, lao còn gặp ở nhiều cơ quan khác như: tiết niệu, sinh dục, thần kinh, xương khớp…
– Lao phổi là 1 trong 10 nguyên nhân gây tử vong nhiều nhất trên thế giới. Năm 2018, có 10 triệu người tử vong vì bệnh lao, trong đó có 251.000 bệnh nhân HIV(+), 1,1 triệu trẻ em bị bệnh lao.
– Ở nước ta, mỗi năm có khoảng 260.000 trường hợp lao mới và 130.000 trường hợp BK dương tính. Bệnh có khuynh hướng gia tăng ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch.
– 90% bệnh nhân bị nhiễm lao nhưng chưa bị bệnh vì có sự cân bằng về sinh học giữa BK và cơ thể, chỉ 10% bệnh nhân bị bệnh.
* Cơ chế bệnh sinh
– Giai đoạn sơ nhiễm: Sau 3-4 tuần nhiễm BK qua các hạt nước bọt li ti → IDR (+). Ổ Ghon + viêm bạch mạch + hạch rốn phổi → phức hợp Ranke. Phần lớn phức hợp sơ nhiễm tạo xơ, có thể vôi hóa. BK theo đường máu đến khu trú ở thùy trên của phổi, đầu trên xương dài đang phát triển, vùng tủy thận.
– Giai đoạn lao bệnh: Mất cân bằng sinh học giữa BK và cơ thể → Sức đề kháng giảm →
Bệnh lao. Thời gian tiềm ẩn giữa lao sơ nhiễm đến khi phát bệnh có thể rất ngắn nhưng cũng có thể kéo dài hàng chục năm.
NỘI DUNG WEB
» 422 Bài giảng chẩn đoán hình ảnh
» X-quang / Siêu âm / CT Scan / MRI
» 25.000 Hình ảnh case lâm sàng
ĐỐI TƯỢNG
» Kỹ thuật viên CĐHA
» Sinh viên Y đa khoa
» Bác sĩ khối lâm sàng
» Bác sĩ chuyên khoa CĐHA
Nội dung Bài giảng & Case lâm sàng thường xuyên được cập nhật !
Đăng nhập Tài khoản để xem Nội dung Bài giảng & Case lâm sàng !!!
– Lao sơ nhiễm hay lao nguyên phát (Primary pulmonary tuberculosis) xảy ra khi 1 người ban đầu bị nhiễm Mycobacteria, 65% không triệu chứng, phát hiện tình cờ. 35% có triệu chứng nhẹ: sốt, ho, sụt cân. – Trường hợp điều trị tiến triển tốt, ổ sơ nhiễm và hạch rốn phổi vôi hóa => phức hợp Ranke. – Trên thực tế hình ảnh phức hợp Ghon hiếm gặp, có khi chỉ thấy hạch to rốn phổi. => Case lâm sàng 1: – Tổn thương đông đặc thường một bên, rõ ràng trên X quang ở khoảng 70% trẻ em mắc bệnh lao nguyên phát. Nó không có xu hướng thiên về bất kỳ vùng phổi cụ thể nào. – Tràn dịch màng phổi thường gặp hơn ở người lớn (30-40%), hiếm gặp ở trẻ em (5-10%). Thường một bên và cùng phía với ổ lao chính. – Giai đoạn trung gian giữa lao sơ nhiễm và lao sau sơ nhiễm. – Bệnh lao giai đoạn sau (Post-primary tuberculosis) còn được gọi là bệnh lao thứ phát hoặc bệnh lao tái hoạt, xảy ra khi vi khuẩn ban đầu gây nhiễm trùng tiên phát không hoạt động trong cơ thể nhưng sau đó hoạt động trở lại do hệ thống miễn dịch suy yếu. => Case lâm sàng 1: – Các tổn thương này lan rộng, hoại tử bã đậu => tạo hang (20-45%), hang thường có thành mỏng, có thể có mức khí-dịch (20%). => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: – Điển hình là các hang lớn với nhiều hang nhỏ xung quanh, thường ở hai bên và một bên có ưu thế, xung quanh là tổn thương thâm nhiễm, đông đặc. => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: => Case lâm sàng 3: – Hạch rốn phổi hoặc trung thất hiếm gặp ở bệnh lao tái phát, khoảng 5–10%. Hạch rốn phổi và trung thất thường gặp ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch. – Củ lao (Tuberculoma): => Case lâm sàng 1: – Tràn dịch màng phổi, điển hình là một bên, xảy ra ở 15–20% bệnh nhân. Tràn dịch màng phổi thường tiến triển đến viêm mủ, khoang cặn màng phổi, ngấm vôi màng phổi. => Case lâm sàng 1: – Rò phế quản màng phổi. => Case lâm sàng 1: – Tổn thương đường dẫn khí có thể do hạch hoặc nhiễm khuẩn bên trong phế quản, gây xẹp phổi, ứ khí, xơ hóa, hẹp phế quản. – Tiến triển sau điều trị: tạo xơ, vôi hóa, giãn phế quản và giảm thể tích phổi. – Biến chứng: đóng vôi hạch, nhiễm nấm trong hang lao, viêm mủ màng phổi. – Chiếm khoảng 2% lao phổi nói chung. => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: – Phân biệt: + Ứ huyết phổi do bệnh tim: nốt mờ kích thước không đều, tập trung ở rốn phổi tỏa ra xung quanh, kèm theo hình tim bệnh lý. – Lao màng phổi thường biểu hiện dưới dạng tràn dịch màng phổi, mủ màng phổi hoặc dày màng phổi. – Từ ổ hoại tử đi vào phế quản, lan tràn hai phổi. – Hình thái tổn thương: nốt, hang, đông đặc nhu mô, giãn phế quản, xẹp phổi, vôi hóa, xơ. => Case lâm sàng 1: – Tổn thương nốt là loại tổn thương hay gặp nhất trong lao phổi hoạt động. Hầu hết là tổn thương nốt phối hợp với hang, nốt kết hợp đông đặc nhu mô. => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: – Gặp trong 3-6% trường hợp. – Tổn thương hình hang có bờ mỏng hoặc hơi dày với bờ trong nhẵn đều, hiếm khi có mức hơi-dịch. => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: => Case lâm sàng 3: – Là thể lao lan theo đường máu, biểu hiện những nốt rất nhỏ đồng đều, đường kính 1-3mm, phân bố đều hai phổi, ưu thế ở đáy phổi. => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: => Case lâm sàng 3: => Case lâm sàng 4: => Case lâm sàng 5: – Thường có ổ hoại tử không ngấm thuốc sau tiêm ở trung tâm, có thể vôi hóa. => Case lâm sàng 1: – U nấm (Aspergilloma): Khoảng 25-55% bệnh nhân u nấm có tiền sử lao hang. Đây cũng là nguyên nhân gây ho ra máu nhiều ở bệnh nhân có hang lao. Hình ảnh khối tròn di động bao quanh bởi một liềm khí. U nấm có thể vôi hóa. Dày thành hang lao là dấu hiệu sớm của sự hình thành u nấm. – Giãn phế quản, xơ phổi – Viêm mủ màng phổi: ổ bã đậu (caseum) nếu vỡ vào màng phổi sẽ gây tràn mủ màng phổi mạn tính do lao. Hình ảnh tụ dịch ở khoang màng phổi, màng phổi dày và vôi hóa, có hoặc không có tăng sản lớp mỡ ngoài màng phổi. – Phình mạch Rasmussen: biến chứng hiếm gặp, tổn thương lao có thể xâm lấn vào mạch máu tạo các giả phình mạch liền kề hoặc trong hang lao. Khi giả phình mạch vỡ gây ho ra máu có thể dẫn đến tử vong. => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: => Case lâm sàng 3: => Case lâm sàng 4: => Case lâm sàng 5: => Case lâm sàng 6: – Rò phế quản màng phổi: hình ảnh mức dịch-khí khoang màng phổi, xác định lỗ rò trực tiếp giữa phế quản và khoang màng phổi. => Case lâm sàng 1:II. Chẩn đoán x-quang
* Lao sơ nhiễm
– Bệnh lao nguyên phát xảy ra phổ biến nhất ở trẻ em nhưng ngày càng được thấy ở người lớn.
– Các vùng nhiễm trùng đầu tiên có thể ở bất kỳ vị trí nào trong phổi và có thể có nhiều biểu hiện không đặc hiệu, từ các mảng đông đặc đến các nốt quá nhỏ không thể quan sát được.
– Trong phần lớn trường hợp, nhiễm trùng sẽ trở thành săng sơ nhiễm – u hạt (u lao) và thường bị vôi hóa, trở thành tổn thương Ghon.
– Bất thường phổ biến nhất ở trẻ em là hạch bạch huyết mở rộng, gặp ở 90–95% trường hợp trẻ em và 10-30% người lớn. Hạch thường ở một bên và nằm ở rốn phổi hoặc vùng cạnh khí quản. Trên CT, các hạch phì đại thường cho thấy tỷ trọng thấp ở trung tâm, đại diện cho hoại tử bã đậu, và ngấm thuốc ở viền ngoại vi.
– Điển hình là phức hợp lao nguyên thủy với hình quả tạ (phức hợp Ghon): một đầu quả tạ là ổ sơ nhiễm (săng sơ nhiễm) và đầu kia là hạch viêm rốn phổi, nối với nhau bởi 1 đường thẳng (đường viêm mạch bạch huyết).
– Hạch lớn thường gặp ở lao phổi sơ nhiễm nhưng ít gặp ở lao phổi tái nhiễm, ngoại trừ bệnh nhân nhiễm HIV.
– Hang lao chỉ gặp trong 10-30% trường hợp.* Lao thâm nhiễm sớm
– Một đám mờ không có ranh giới rõ rệt, ở góc ngoài của vùng dưới đòn hoặc một nốt mờ tròn lớn bằng hạt dẻ (1-2cm) ở vùng dưới đòn.
– Tổn thương biến đổi nhanh: nếu được điều trị tốt có thể tiêu đi thành sẹo, có thể tạo hang lao rồi tiến triển thành các thể khác nếu không được điều trị.
– Chẩn đoán phân biệt:
+ Thâm nhiễm mau bay: hình mờ nhạt hơn, mất đi sau 1-2 tuần, xét nghiệm có tăng BC ái toan, phản ứng Mantoux (-), nguyên nhân thường do kí sinh trùng.
+ Viêm phổi không điển hình: tổn thương ở nhiều vùng của phổi, nếu tổn thương khu trú ở một vùng thì khó chẩn đoán phân biệt, điều trị bằng kháng sinh thường khỏi nhanh không để lại di chứng sau 7-10 ngày.* Lao tái nhiễm / Mạn tính
– Nhiễm trùng sau sơ nhiễm có xu hướng phát triển mạnh ở các vùng phổi phía trên.
– Biểu hiện X quang phổ biến nhất của lao phổi tái hoạt là sự đông đặc không đồng nhất khu trú hoặc từng mảng liên quan đến phần đỉnh và phần sau của thùy trên và phần trên của thùy dưới. Một phát hiện phổ biến khác là sự hiện diện của các nốt mờ và dải mờ dạng đường không rõ ràng, gặp ở khoảng 25% bệnh nhân.
– Thường gặp tổn thương dưới dạng nốt mờ đồng nhất, bờ nhòe, hoặc sự tụ lại của nhiều nốt nhỏ này cho ra hình thâm nhiễm giống như ruột bánh mì nằm ở phân thùy đỉnh và phân thùy sau của thùy trên hoặc phân thùy đỉnh của thùy dưới, hầu như không bao giờ gặp ở phân thùy trước của thùy trên.
– Các nốt mờ có đường kính 2-4 mm lan dọc theo phế quản, phân nhánh => hình ảnh chồi cây.
+ Gặp trong 5% các trường hợp, thường gặp trong lao sơ nhiễm hơn lao tái nhiễm.
+ Tổn thương hình tròn hoặc hình bầu dục có ranh giới rõ ràng, đường kính 0,5-4cm
+ 80% biểu hiện dạng nốt đơn độc, xung quanh có các nốt vệ tinh (80% trường hợp).
+ Do tổn thương mô hạt, có thể gặp ở lao sơ nhiễm hay tái nhiễm.
+ Củ lao thường ngấm vôi nhưng ít khi tạo hang. Thường có những đốm vôi hoặc những vòng vôi hóa đồng tâm, nhờ đó giúp chẩn đoán phân biệt với K phổi.
* Lao kê
– Bệnh lao kê thể hiện sự lây lan qua đường máu của một bệnh nhiễm trùng lao không được kiểm soát, có thể gặp ở lao sơ nhiễm hay lao tái nhiễm. Dạng đầu tiên gặp ở trẻ em, dạng sau gặp ở người già, yếu, suy giảm miễn dịch.
– Tổn thương dưới dạng vô số các nốt mô kẽ, kích thước đồng đều, đường kính 1-3mm, lan tỏa hai phế trường, ưu thế đáy phổi.
– Dày vách liên tiểu thùy.
– Ở người suy giảm miễn dịch, giai đoạn sớm hình ảnh giống người không bị suy giảm miễn dịch: đám mờ dạng nốt-lưới, tạo hang ở thùy trên. Giai đoạn sau đông đặc khoảng khí ở thùy phổi, mờ dạng nốt lưới, tràn dịch màng phổi, hạch lớn kèm hoại tử ở rốn phổi và trung thất.
+ K di căn thể kê: nốt mờ tập trung nhiều ở phía thấp của trường phổi, các nốt kích thước không đều.
+ Bệnh bụi phổi: tập trung nhiều ở rốn phổi và tỏa xuống đáy phổi, thường xảy ra ở những người có yếu tố tiếp xúc với bệnh bụi phổi
* Lao màng phổi
– Dày màng phổi lan tỏa và dính kèm vôi hóa xảy ra trong các trường hợp mãn tính.* Phế quản phế viêm
– Có khi rất giống viêm phổi do phế cầu (phân biệt nhờ có bóng hang cùng bên tổn thương).
– Tỷ lệ tử vong cao nếu không được chẩn đoán sớm.
III. Chẩn đoán CLVT
* Tổn thương đông đặc
[gallery link="file" columns="5" ids="82568,156822,156823,165825,165826"]* Tổn thương nốt
– Hình thái: nốt trung tâm tiểu thùy hình nụ cây, nốt phân bố tự nhiên và nốt quanh bạch mạch.
– Dấu hiệu chồi cây (Tree in budd)
+ Dấu hiệu chồi cây hay “nụ trên cành” đề cập đến một mô hình được thấy trên CT ngực cắt mỏng trong đó phế quản trung tâm giãn ra và được lấp đầy bởi chất nhầy, mủ hoặc chất lỏng giống như một cành cây đang đâm chồi. Dấu hiệu thường rõ rệt nhất ở ngoại vi phổi.
+ Đường dẫn khí nhỏ hoặc tiểu phế quản tận không thể nhìn thấy được trên hình ảnh CT vì kích thước nhỏ (< 2 mm) và thành mỏng (< 0,1 mm). Chúng có thể được nhìn thấy gián tiếp trên hình ảnh CT khi chứa đầy chất nhầy, mủ, dịch hoặc tế bào, tạo thành các khối giống như một cây đang đâm chồi với các nốt mờ hình chữ V và Y phân nhánh. Mặc dù ban đầu được cho là tổn thương do lao, dấu hiệu chồi cây có thể là biểu hiện hình ảnh của các bệnh nhiễm trùng (vi khuẩn, nấm, ký sinh trùng, virus), rối loạn bẩm sinh (xơ nang, hội chứng Kartagener), vô căn (viêm tiểu phế quản tắc nghẽn, viêm tiểu phế quản), hít phải chất lạ, bất thường về miễn dịch, rối loạn mô liên kết và bệnh mạch máu phổi ngoại biên (thuyên tắc phổi).
+ Giãn các tiểu phế quản trung tâm tiểu thùy, trong lòng chứa đầy dịch nhày, mủ…
+ Đó là các nốt đậm độ mô mềm, giới hạn rõ ở trung tâm tiểu thùy, đường kính 2-4mm, ở ngoại vi (cách bề mặt màng phổi 3-5mm), kết hợp với hình mờ phân nhánh dạng đường, có hơn một vị trí phân nhánh kế tiếp nhau, giống như chồi cây.
+ Tổn thương kèm theo: viêm quanh tiểu phế quản.* Củ lao
– Hình tròn hoặc bầu dục, bờ rõ hoặc không, kích thước 1-4cm, kèm theo hình tăng đậm (thâm nhiễm) mô xung quanh gọi là tổn thương vệ tinh.* Hang lao
– Xung quanh hang thường có tổn thương đông đặc nhu mô, thay đổi dạng xơ phổi và hình giãn phế quản cục bộ.
– Dày màng phổi hay gặp ở vùng đỉnh.
– Từ các hang lao, tổn thương có thể lan theo đường phế quản => phế quản phế viêm lao.* Lao kê
* Hạch lao
* Biến chứng
Tài liệu tham khảo
* Pulmonary Tuberculosis: Up-to-Date Imaging and Management – Yeon Joo Jeong and Kyung Soo Lee
* Manifestations of pulmonary tuberculosis: radiographic findings – Cluj-Napoca/RO
* Radiographic Aspects of Pulmonary Tuberculosis Sequelae – Vila Nova de Gaia/PT
* Childhood pulmonary tuberculosis; Imaging characterstics – A. Muldini, A. latic; 35000/HR, Slavonski Brod/HR
* Pulmonary Mycobacterium Tuberculosis infection: Retrospective Analysis of radiologic findings – Santa cruz, Santa Cruz/BO
* Tuberculosis: A Multiorgan Disease – A. R. Pugliesi, M. I. Vögele, W. Kersjes
* Tuberculosis, uncommon lung findings – S. Joral del Hoyo, I. Jimenez Cuenca, M. R. López Pedreira
* Thoracic tuberculosis – lungs and beyond – L. W. Souza, R. Guerrini, E. K. U. N. Fonseca
* Tuberculosis: almost everywhere! – F. C. Sarioglu, H. Sahin, Y. Pekcevik
* Manifestations of pulmonary tuberculosis: radiographic findings – R. G. Ghinea; Cluj-Napoca/RO
* The role of imaging in pulmonary tuberculosis – M. J. Lucena González, M. C. Ruiz Yagüe, R. Morcillo Carratalá
* Radiological spectrum of Thoracic Sequelae and Complications of Tuberculosis – B. Alami, O. Addou, M. Jaffal
* Tuberculosis from head to toe. A pictorial review – W. Mnari, K. Bouslama, M. Mezri
* Pulmonary Mycobacterium Tuberculosis infection: Retrospective Analysis of radiologic findings – G. E. Urquieta; Santa cruz , Santa Cruz /BO
* Manifestations of pulmonary tuberculosis: radiographic findings – R. G. Ghinea; Cluj-Napoca/RO
* Weak Localization of Radiographic Manifestations in Pulmonary Tuberculosis from Chest X-ray: A Systematic Review – Degaga Wolde Feyisa
# Cập nhật nội dung bài viết & Case lâm sàng 9/1/2022
dạ cho em hỏi có tiêu chuẩn về thành hang dày, mỏng ko ạ. Cách phân biệt củ lao với u phổi, e cảm ơn!
# Cập nhật nội dung bài viết & Case lâm sàng 1/9/2021
# Cập nhật nội dung bài viết & Case lâm sàng 13/12/2020
# Cập nhật nội dung bài viết & Case lâm sàng 5/10/2020