Lao Phổi | Bài giảng CĐHA

II. Chẩn đoán x-quang

* Lao nguyên phát

– Lao sơ nhiễm hay lao nguyên phát (Primary pulmonary tuberculosis) xảy ra khi 1 người ban đầu bị nhiễm Mycobacteria, 65% không triệu chứng, phát hiện tình cờ. 35% có triệu chứng nhẹ: sốt, ho, sụt cân.
– Bệnh lao nguyên phát xảy ra phổ biến nhất ở trẻ em nhưng ngày càng được thấy ở người lớn.
– Trong lao phổi nguyên phát, ổ nhiễm trùng ban đầu có thể nằm ở bất kỳ vị trí nào trong phổi và có các biểu hiện không đặc hiệu, từ quá nhỏ để phát hiện đến các vùng đông đặc rải rác hoặc thậm chí là đông đặc thùy.
– Hình ảnh X-quang của nhiễm trùng nhu mô được thấy ở 70% trẻ em và 90% người lớn. Sự hình thành hang là không phổ biến trong lao nguyên phát, chỉ thấy ở 10-30% trường hợp. Trong hầu hết các trường hợp, nhiễm trùng trở nên khu trú và hình thành một u hạt hoại tử (tuberculoma) thường cuối cùng sẽ vôi hóa và được gọi là tổn thương Ghon.
– Phát hiện nổi bật hơn, đặc biệt ở trẻ em, là hạch rốn phổi cùng bên và hạch trung thất liền kề, thường ở bên phải. Mô hình này được thấy ở hơn 90% các trường hợp lao nguyên phát ở trẻ em, nhưng chỉ 10-30% ở người lớn. Các hạch này thường có trung tâm mật độ thấp với viền tăng cường trên CT. Đôi khi các hạch này có thể đủ lớn để chèn ép các đường dẫn khí lân cận dẫn đến xẹp phổi xa.
– Điển hình là phức hợp lao nguyên thủy với hình quả tạ (phức hợp Ghon): một đầu quả tạ là ổ sơ nhiễm (săng sơ nhiễm) và đầu kia là hạch viêm rốn phổi, nối với nhau bởi 1 đường thẳng (đường viêm mạch bạch huyết).

[gallery columns="2" link="file" ids="23516,176617"]

– Khi cơ thể chủ tạo ra phản ứng miễn dịch thích hợp, cả bệnh phổi và bệnh hạch đều được giải quyết. Vôi hóa các hạch được thấy ở 35% các trường hợp. Khi một hạch vôi hóa và một tổn thương Ghon hiện diện, sự kết hợp này được gọi là phức hợp Ranke.

[gallery link="file" ids="157637,13309,151739,151742,151743,151744"]

– Trên thực tế hình ảnh phức hợp Ghon hiếm gặp, có khi chỉ thấy hạch to rốn phổi.
– Hạch lớn thường gặp ở lao phổi sơ nhiễm nhưng ít gặp ở lao phổi tái nhiễm, ngoại trừ bệnh nhân nhiễm HIV.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="82574,82575,82576,82577"]

– Tổn thương đông đặc thường một bên, rõ ràng trên X quang ở khoảng 70% trẻ em mắc bệnh lao nguyên phát. Nó không có xu hướng thiên về bất kỳ vùng phổi cụ thể nào.

[gallery columns="2" link="file" ids="176620,176621"]

– Tràn dịch màng phổi thường gặp hơn ở người lớn (30-40%), hiếm gặp ở trẻ em (5-10%). Thường một bên và cùng phía với ổ lao chính.
– Hang lao chỉ gặp trong 10-30% trường hợp.

* Lao thâm nhiễm sớm

– Giai đoạn trung gian giữa lao sơ nhiễm và lao sau sơ nhiễm.
– Một đám mờ không có ranh giới rõ rệt, ở góc ngoài của vùng dưới đòn hoặc một nốt mờ tròn lớn bằng hạt dẻ (1-2cm) ở vùng dưới đòn.
– Tổn thương biến đổi nhanh: nếu được điều trị tốt có thể tiêu đi thành sẹo, có thể tạo hang lao rồi tiến triển thành các thể khác nếu không được điều trị.

– Chẩn đoán phân biệt:
+ Thâm nhiễm mau bay: hình mờ nhạt hơn, mất đi sau 1-2 tuần, xét nghiệm có tăng BC ái toan, phản ứng Mantoux (-), nguyên nhân thường do kí sinh trùng.
+ Viêm phổi không điển hình: tổn thương ở nhiều vùng của phổi, nếu tổn thương khu trú ở một vùng thì khó chẩn đoán phân biệt, điều trị bằng kháng sinh thường khỏi nhanh không để lại di chứng sau 7-10 ngày.

* Lao tái nhiễm / Mạn tính

– Lao phổi sau nguyên phát, còn được gọi là lao tái phát hoặc lao thứ phát, xảy ra sau nhiều năm, thường trong bối cảnh suy giảm miễn dịch. Trong phần lớn các trường hợp, lao sau nguyên phát trong phổi phát triển ở một trong hai vị trí:
+ Phân thùy sau của thùy trên.
+ Phân thùy trên của thùy dưới.
– Hình ảnh điển hình của lao phổi sau nguyên phát là các vùng đông đặc rải rác hoặc các đám mờ tuyến tính và nốt không rõ ràng.
– Lao phổi sau nguyên phát có khả năng hình thành hang cao hơn nhiều so với lao nguyên phát và được thấy ở 20-45% các trường hợp. Trong phần lớn các trường hợp, chúng phát triển ở các phân thùy sau của thùy trên (85%). Sự phát triển của mức khí-dịch ngụ ý sự thông thương với đường thở, và do đó có khả năng lây nhiễm. Sự lan truyền nội phế quản dọc theo các đường thở lân cận là một phát hiện tương đối phổ biến, dẫn đến các nốt 2-4 mm hoặc các tổn thương phân nhánh (dấu hiệu nụ trên cành) trên CT.
– Sự phì đại hạch rốn phổi chỉ được thấy ở khoảng một phần ba các trường hợp. Đông đặc thùy, hình thành tuberculoma và lao kê cũng là các mô hình được nhận biết của lao sau nguyên phát nhưng ít phổ biến hơn.

[gallery columns="4" link="file" ids="174622,171486,171487,21588,21587,21589,21591,21592,21593,21594,82609,82626"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="2" ids="82558,82559"]

– Các tổn thương này lan rộng, hoại tử bã đậu => tạo hang (20-45%), hang thường có thành mỏng, có thể có mức khí-dịch (20%).

[gallery link="file" columns="5" ids="157639,157640,157641,157643,21547,82566,82595,82597,82598,82599,135030,149592,165988,165989,171700"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="98178,98179,98180,98181,98182"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="105254,105255,105257,105258"]

– Điển hình là các hang lớn với nhiều hang nhỏ xung quanh, thường ở hai bên và một bên có ưu thế, xung quanh là tổn thương thâm nhiễm, đông đặc.

[gallery columns="5" link="file" ids="82603,82604,82605,82606,82623"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="47212,47208,47211,47210"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery columns="4" link="file" ids="21568,21569,21580,21581"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="64879,64881,64883,64884,64885"]

– Hạch rốn phổi hoặc trung thất hiếm gặp ở bệnh lao tái phát, khoảng 5–10%. Hạch rốn phổi và trung thất thường gặp ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch.

[gallery link="file" columns="4" ids="21555,21562,21564,21585"]

– Củ lao (Tuberculoma):
+ Thường nằm ở thùy trên, đơn độc (80%).
+ Gặp trong 5% các trường hợp, thường gặp trong lao sơ nhiễm hơn lao tái nhiễm.
+ Tổn thương hình tròn hoặc hình bầu dục có ranh giới rõ ràng, đường kính 0,5-4cm
+ 80% biểu hiện dạng nốt đơn độc, xung quanh có các nốt vệ tinh (80% trường hợp).
+ Do tổn thương mô hạt, có thể gặp ở lao sơ nhiễm hay tái nhiễm.
+ Củ lao thường ngấm vôi nhưng ít khi tạo hang. Thường có những đốm vôi hoặc những vòng vôi hóa đồng tâm, nhờ đó giúp chẩn đoán phân biệt với K phổi.
+ Các tổn thương vệ tinh nhỏ được thấy trong hầu hết các trường hợp. Trong 20-30% các trường hợp, có thể phát triển sự hình thành hang chồng lên.

[gallery link="file" ids="82617,34033,152919"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="54063,54062,54064"]

– Tràn dịch màng phổi, điển hình là một bên, xảy ra ở 15–20% bệnh nhân. Tràn dịch màng phổi thường tiến triển đến viêm mủ, khoang cặn màng phổi, ngấm vôi màng phổi.

[gallery link="file" ids="51414,51415,51410,51411,51412,51413"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="51406,51407,51408"]

– Rò phế quản màng phổi.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="2" ids="51402,51403"]

– Tổn thương đường dẫn khí có thể do hạch hoặc nhiễm khuẩn bên trong phế quản, gây xẹp phổi, ứ khí, xơ hóa, hẹp phế quản.

– Tiến triển sau điều trị: tạo xơ, vôi hóa, giãn phế quản và giảm thể tích phổi.

[gallery link="file" columns="4" ids="51383,51384,51385,51386,51387,51388,82616"]

– Biến chứng: đóng vôi hạch, nhiễm nấm trong hang lao, viêm mủ màng phổi.

[gallery link="file" ids="51389,51390,51391,51392,51393,82611"]

* Lao kê

– Chiếm khoảng 2% lao phổi nói chung.
– Bệnh lao kê thể hiện sự lây lan qua đường máu của một bệnh nhiễm trùng lao không được kiểm soát, có thể gặp ở lao sơ nhiễm hay lao tái nhiễm. Dạng đầu tiên gặp ở trẻ em, dạng sau gặp ở người già, yếu, suy giảm miễn dịch.
– Tổn thương dưới dạng vô số các nốt mô kẽ, kích thước đồng đều, đường kính 1-3mm, lan tỏa hai phế trường, ưu thế đáy phổi.
– Dày vách liên tiểu thùy.
– Ở người suy giảm miễn dịch, giai đoạn sớm hình ảnh giống người không bị suy giảm miễn dịch: đám mờ dạng nốt-lưới, tạo hang ở thùy trên. Giai đoạn sau đông đặc khoảng khí ở thùy phổi, mờ dạng nốt lưới, tràn dịch màng phổi, hạch lớn kèm hoại tử ở rốn phổi và trung thất.

[gallery link="file" columns="4" ids="21575,21572,21574,21596,82492,82590,82601,105099,153096,156766,165828"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="72958,72959,72960,72961,72962"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="2" ids="82561,82562"]

– Phân biệt:
+ K di căn thể kê: nốt mờ tập trung nhiều ở phía thấp của trường phổi, các nốt kích thước không đều.

+ Bệnh bụi phổi: tập trung nhiều ở rốn phổi và tỏa xuống đáy phổi, thường xảy ra ở những người có yếu tố tiếp xúc với bệnh bụi phổi

+ Ứ huyết phổi do bệnh tim: nốt mờ kích thước không đều, tập trung ở rốn phổi tỏa ra xung quanh, kèm theo hình tim bệnh lý.

* Lao màng phổi

– Lao màng phổi thường biểu hiện dưới dạng tràn dịch màng phổi, mủ màng phổi hoặc dày màng phổi.
– Tràn dịch màng phổi do lao là một trong những dạng phổ biến nhất của lao ngoài phổi, thường xảy ra trong các giai đoạn cấp tính.
– Dày màng phổi lan tỏa và dính kèm vôi hóa xảy ra trong các trường hợp mãn tính.

[gallery link="file" columns="4" ids="46823,46824,46827,46826"]

* Phế quản phế viêm

– Từ ổ hoại tử đi vào phế quản, lan tràn hai phổi.
– Có khi rất giống viêm phổi do phế cầu (phân biệt nhờ có bóng hang cùng bên tổn thương).
– Tỷ lệ tử vong cao nếu không được chẩn đoán sớm.

III. Chẩn đoán CLVT

– Hình thái tổn thương: nốt, hang, đông đặc nhu mô, giãn phế quản, xẹp phổi, vôi hóa, xơ.

* Tổn thương đông đặc

[gallery link="file" columns="5" ids="82568,156822,156823,165825,165826"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="83549,83550,83551,83552,83553,83554,83555,83556"]

* Tổn thương nốt

– Tổn thương nốt là loại tổn thương hay gặp nhất trong lao phổi hoạt động. Hầu hết là tổn thương nốt phối hợp với hang, nốt kết hợp đông đặc nhu mô.
– Hình thái: nốt trung tâm tiểu thùy hình nụ cây, nốt phân bố tự nhiên và nốt quanh bạch mạch.
– Dấu hiệu chồi cây (Tree in budd)
+ Dấu hiệu chồi cây hay “nụ trên cành” đề cập đến một mô hình được thấy trên CT ngực cắt mỏng trong đó phế quản trung tâm giãn ra và được lấp đầy bởi chất nhầy, mủ hoặc chất lỏng giống như một cành cây đang đâm chồi. Dấu hiệu thường rõ rệt nhất ở ngoại vi phổi.
+ Đường dẫn khí nhỏ hoặc tiểu phế quản tận không thể nhìn thấy được trên hình ảnh CT vì kích thước nhỏ (< 2 mm) và thành mỏng (< 0,1 mm). Chúng có thể được nhìn thấy gián tiếp trên hình ảnh CT khi chứa đầy chất nhầy, mủ, dịch hoặc tế bào, tạo thành các khối giống như một cây đang đâm chồi với các nốt mờ hình chữ V và Y phân nhánh. Mặc dù ban đầu được cho là tổn thương do lao, dấu hiệu chồi cây có thể là biểu hiện hình ảnh của các bệnh nhiễm trùng (vi khuẩn, nấm, ký sinh trùng, virus), rối loạn bẩm sinh (xơ nang, hội chứng Kartagener), vô căn (viêm tiểu phế quản tắc nghẽn, viêm tiểu phế quản), hít phải chất lạ, bất thường về miễn dịch, rối loạn mô liên kết và bệnh mạch máu phổi ngoại biên (thuyên tắc phổi).
+ Giãn các tiểu phế quản trung tâm tiểu thùy, trong lòng chứa đầy dịch nhày, mủ…
+ Đó là các nốt đậm độ mô mềm, giới hạn rõ ở trung tâm tiểu thùy, đường kính 2-4mm, ở ngoại vi (cách bề mặt màng phổi 3-5mm), kết hợp với hình mờ phân nhánh dạng đường, có hơn một vị trí phân nhánh kế tiếp nhau, giống như chồi cây.
+ Tổn thương kèm theo: viêm quanh tiểu phế quản.

[gallery link="file" columns="4" ids="174179,21560,64826,174620,174558,156701,21559,21582,156769,174557,176376,176377"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="55108,55110,55111,55112"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="55363,55364,55366,55368,55369"]

* Củ lao

– Gặp trong 3-6% trường hợp.
– Hình tròn hoặc bầu dục, bờ rõ hoặc không, kích thước 1-4cm, kèm theo hình tăng đậm (thâm nhiễm) mô xung quanh gọi là tổn thương vệ tinh.

[gallery columns="2" link="file" ids="21548,156828"]

* Hang lao

– Tổn thương hình hang có bờ mỏng hoặc hơi dày với bờ trong nhẵn đều, hiếm khi có mức hơi-dịch.
– Xung quanh hang thường có tổn thương đông đặc nhu mô, thay đổi dạng xơ phổi và hình giãn phế quản cục bộ.
– Dày màng phổi hay gặp ở vùng đỉnh.
– Từ các hang lao, tổn thương có thể lan theo đường phế quản => phế quản phế viêm lao.

[gallery link="file" columns="5" ids="55114,55115,55116,55117,82469,82588,156703,156825,156826,156831"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="62313,62314,62315,62316,62317"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="82540,82541,82542,82543,82544"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="82546,82547,82548,82549,82550"]

* Lao kê

– Là thể lao lan theo đường máu, biểu hiện những nốt rất nhỏ đồng đều, đường kính 1-3mm, phân bố đều hai phổi, ưu thế ở đáy phổi.

[gallery link="file" columns="4" ids="55122,55123,55124,55125,156705,156767,156893"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="82493,82494,82495,82496,82497"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="82499,82500,82501,82502,82503"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="82505,82506,82507,82508,82509"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="5" ids="82512,82513,82514,82515,82516"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="4" ids="126597,126598,126599,126600,126601,126602,126603"]

* Hạch lao

– Thường có ổ hoại tử không ngấm thuốc sau tiêm ở trung tâm, có thể vôi hóa.

[gallery link="file" columns="5" ids="174618,55118,55119,55120,55121"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery columns="4" link="file" ids="21553,21552,21550,21551"]

* Biến chứng

– U nấm (Aspergilloma): Khoảng 25-55% bệnh nhân u nấm có tiền sử lao hang. Đây cũng là nguyên nhân gây ho ra máu nhiều ở bệnh nhân có hang lao. Hình ảnh khối tròn di động bao quanh bởi một liềm khí. U nấm có thể vôi hóa. Dày thành hang lao là dấu hiệu sớm của sự hình thành u nấm.

[gallery columns="4" link="file" ids="21294,21295,21296,21297,21298,21299,21300,21301"]

– Giãn phế quản, xơ phổi

[gallery link="file" columns="4" ids="55149,55150,55151,55152"]

– Viêm mủ màng phổi: ổ bã đậu (caseum) nếu vỡ vào màng phổi sẽ gây tràn mủ màng phổi mạn tính do lao. Hình ảnh tụ dịch ở khoang màng phổi, màng phổi dày và vôi hóa, có hoặc không có tăng sản lớp mỡ ngoài màng phổi.

[gallery columns="2" link="file" ids="156834,55148"]

– Phình mạch Rasmussen: biến chứng hiếm gặp, tổn thương lao có thể xâm lấn vào mạch máu tạo các giả phình mạch liền kề hoặc trong hang lao. Khi giả phình mạch vỡ gây ho ra máu có thể dẫn đến tử vong.

[gallery columns="5" link="file" ids="149396,153098,155533,155534,155535"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="21577,21578,21579"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="82527,82528,82529,82530,82531"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="4" ids="82533,82534,82535,82536"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="5" ids="87944,87945,87946,87947,87948"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="4" ids="176009,176010,176011,176012"]

=> Case lâm sàng 6:

[gallery link="file" columns="4" ids="103676,103677,103679,103680,103681,103682,103683,103684"]

– Rò phế quản màng phổi: hình ảnh mức dịch-khí khoang màng phổi, xác định lỗ rò trực tiếp giữa phế quản và khoang màng phổi.

[gallery link="file" ids="51416,51417,51418"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="82522,82523,82524,82525"]

IV. Tiên lượng & Điều trị

– Điều trị lao thường chỉ được thực hiện trong trường hợp lao nguyên phát tiến triển, lao kê hoặc nhiễm trùng sau nguyên phát. Trong hầu hết các trường hợp, nhiễm trùng nguyên phát không có triệu chứng.
– Việc điều trị chủ yếu dựa trên việc sử dụng các liệu trình kháng sinh kéo dài, được điều chỉnh theo độ nhạy của chủng vi khuẩn gây nhiễm. Bất kỳ bệnh nhân nào mắc lao đều được coi là có khả năng lây nhiễm cho đến khi đánh giá đờm được thực hiện, và bệnh nhân nên được cách ly hô hấp.
– Các liệu pháp điều trị bổ sung có thể cần thiết trong trường hợp có mủ màng phổi, biến chứng trung thất hoặc ho ra máu.
– Cũng cần lưu ý về các phương pháp điều trị lao phổi trong lịch sử có thể vẫn được thấy ngẫu nhiên trên hình ảnh X-quang ngày nay, chẳng hạn như plombage, thoracoplasty hoặc oleothorax.