Lao Hệ TK Trung Ương | Bài giảng CĐHA *

II. Chẩn đoán hình ảnh

1. Viêm màng mềm

– Viêm màng não do lao là biểu hiện phổ biến nhất của bệnh lao nội sọ và thường đề cập đến nhiễm trùng màng mềm. Hiếm gặp, bệnh lao có thể bị giới hạn ở màng màng cứng.
– Sự liên quan đến hệ thần kinh trung ương được quan sát thấy ở khoảng 5-10% tất cả các bệnh nhân bị lao và lên đến 20% bệnh nhân bị lao liên quan đến AIDS.
– Viêm màng não do lao, mặc dù có thể gặp ở tất cả các nhóm tuổi, nhưng có tỷ lệ mắc cao nhất ở trẻ em (đặc biệt là từ 0-4 tuổi) tại các khu vực có tỷ lệ mắc bệnh cao. Tại các khu vực có tỷ lệ mắc bệnh thấp, viêm màng não do lao thường gặp hơn ở thanh thiếu niên và người lớn.
– Viêm màng não do lao chủ yếu gây ra bởi sự lan truyền qua đường máu của Mycobacterium tuberculosis. Tuy nhiên, nó cũng có thể phát triển từ sự lan truyền trực tiếp của vi khuẩn từ ổ dưới màng mềm hoặc dưới màng não thất.
– Yếu tố nguy cơ:
+ HIV/AIDS
+ Suy giảm miễn dịch
+ Bệnh tiểu đường
+ Nghiện rượu
– Tổn thương:
+ Viêm màng não vùng nền sọ
+ Củ lao
+ Apxe não
+ Tụ mủ màng não
+ Viêm não
+ Não úng thuỷ lưu thông
+ Viêm mạch – nhồi máu
+ Huyết khối tĩnh mạch

* Đặc điểm hình ảnh:
– Viêm màng não do lao được đặc trưng bởi sự hiện diện của chất xuất huyết viêm dày, chủ yếu khu trú ở các bể nền. Chất xuất huyết này thường làm tắc dòng chảy của dịch não tủy => tràn dịch não.
– Nó cũng có thể gây viêm các dây thần kinh sọ và viêm mạch, đặc biệt là động mạch não giữa => gây tắc nghẽn các nhánh xuyên, hầu hết các nhồi máu do vậy được thấy ở hạch nền và bao trong.
– Có thể thấy sự mở rộng của hệ thống não thất và các vùng nhồi máu.
– Màng mềm dày và tăng cường ngấm thuốc tại các bể nền.
+ T1W: thường bình thường
+ T2W: thường bình thường
+ Gado: dày màng mềm không đều + ngấm thuốc mạnh vùng bể nền, rãnh não, bể trên yên, bể trước cầu não.

[gallery link="file" columns="5" ids="156396,75946,75948,75957,75958,75966,75967,75979,76085,76123,150854,117245,153516"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="31878,31879,31880,31881"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="89490,89491,89492,89493,89494,89495"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="4" ids="75816,75817,75818,75819,75820,75821,75822,75823"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="4" ids="117226,117227,117228,117229"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" ids="117233,117234,117235,117236,117237,117238"]

=> Case lâm sàng 6:

[gallery link="file" ids="96136,96137,96138,96139,96140,96141"]

=> Case lâm sàng 7:

[gallery link="file" columns="5" ids="75901,75902,75903,75904,75905"]

=> Case lâm sàng 8:

[gallery link="file" ids="75935,75936,75937"]

* Biến chứng:
– Não úng thủy: do sự tắc nghẽn bể đáy.

– Nhồi máu não: gặp ở 20-40% tổn thương lao màng não ở trẻ em, vị trí chủ yếu hạch nền và bao trong do chè ép tắc nghẽn mạch máu nhỏ.

2. Viêm màng cứng

– Viêm màng cứng do lao là một dạng hiếm gặp của bệnh lao hệ thần kinh trung ương, được đặc trưng bởi nhiễm trùng lao mãn tính dẫn đến tổn thương màng cứng.
– Các vị trí thường bị ảnh hưởng là xoang hang, nền sọ hố sọ giữa và lều tiểu não.
– Đặc điểm hình ảnh:
+ T1W: dày màng cứng, giảm tín hiệu
+ T2W: màng cứng dày, giảm tín hiệu
+ Gado: màng cứng dày không đều, ngấm thuốc mạnh sau tiêm.
+ Tổn thương phối hợp: củ lao

[gallery link="file" columns="4" ids="75930,75931,75974,75975"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="131426,131427,131428,131429,131430,131431,131432"]

3. Củ lao

– Tổn thương đơn độc hoặc phối hợp lao màng não.
– Vị trí thường gặp trên lều, có thể đơn độc hay nhiều tổn thương, nhưng dạng nhiều tổn thương hay gặp hơn.
– Thường đa ổ, kích thước thường < 1cm
– Vị trí ranh giới chất xám – chất trắng, quanh não thất.
– Đặc điểm cắt lớp vi tính:
+ Hình tròn hoặc dạng thùy.
+ Biểu hiện dạng vòng tăng tỷ trọng hoặc dạng nốt đặc
+ Có thể vôi hóa.
+ Phù xung quanh mức độ trung bình hoặc rõ rệt
+ Ngấm thuốc đồng nhất hoặc ngấm thuốc viền sau tiêm

[gallery link="file" columns="4" ids="31854,31855,31857,164857"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="39758,39757,39756,39755,39753,39752"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="41147,41146,41145,41144,41143,41142"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="56302,56303,56304,56305,56306"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" ids="131237,131238,131239,131240,131241,131242"]

– Cộng hưởng từ
+ T1W: đồng hoặc giảm tín hiệu với chất xám, viền ngoại vi có thể tăng tín hiệu.
+ T2W: đồng tín hiệu với chất xám, trung tâm có thể giảm tín hiệu do tăng sinh và thâm nhiễm bạch cầu đơn nhân, bao quanh bởi quầng phù. Trung tâm tăng tín hiệu khi quá trình hoại tử hóa lỏng trung tâm phát triển, với viền ngoại vi giảm tín hiệu. 
+ T1W Gado: ngấm thuốc viền hoặc dạng nốt đồng nhất.
+ DWI: điển hình trung tâm có tín hiệu thấp (không hạn chế khuếch tán), tuy nhiên có thể hạn chế khuếch tán do hoại tử => khó phân biệt với apxe não.
+ SWI: viền ngoại vi giảm tín hiệu
+ Tuberculomas dạng nốt nhỏ thường được quan sát thấy ở những bệnh nhân viêm màng não do lao. Đường kính từ 2-5mm, có tín hiệu giảm trên T2, ngấm thuốc đồng nhất và thường được bao quanh bởi phù não.

[gallery link="file" columns="5" ids="168671,75925,75926,75927,75963,75950,75951,75960,75964,75961,156244,76115,76114,76118,75962,75928,75972"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery columns="4" link="file" ids="29055,29059,29057,29058"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="49755,49754,49753,49752,49751,49750,49749,49747"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" ids="52807,52808,52809,52810,52811,52812"]

=>  Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="5" ids="56297,56298,56299,56300,56301"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" ids="75746,75745,75744,75741,75742,75743"]

=> Case lâm sàng 6:

[gallery columns="5" link="file" ids="75852,75853,75854,75855,75856"]

=> Case lâm sàng 7:

[gallery link="file" columns="5" ids="75859,75860,75861,75862,75863"]

=> Case lâm sàng 8:

[gallery link="file" columns="5" ids="75865,75866,75867,75868,75869"]

=> Case lâm sàng 9:

[gallery link="file" columns="4" ids="75872,75873,75874,75875"]

=> Case lâm sàng 10:

[gallery link="file" ids="75879,75880,75881,75882,75883,75884"]

=> Case lâm sàng 11:

[gallery link="file" columns="5" ids="75886,75887,75888,75889,75890"]

=> Case lâm sàng 12:

[gallery link="file" columns="4" ids="75939,75940,75941,75942"]

=> Case lâm sàng 13:

[gallery link="file" columns="5" ids="76095,76096,76097,76098,76099"]

4. Apxe củ lao

– Apxe củ lao là một biểu hiện hiếm gặp của bệnh lao hệ thần kinh trung ương, ít gặp hơn nhiều so với viêm màng não do lao hoặc u hạt lao (củ lao).
– Hình ảnh rất giống với apxe não do vi khuẩn.
– Chúng có xu hướng đơn độc, nhưng có thể có nhiều vách ngăn và kích thước tương đối lớn, phát triển nhanh hơn so với củ lao.
– Được bao quanh bởi viền phù nề. Viêm màng não do lao có thể cùng tồn tại.
– Đặc điểm hình ảnh:
+ T1W: trung tâm giảm tín hiệu, tăng hơn so với dịch não tủy. Ngoại vi giảm tín hiệu (phù mạch).
+ T2W/FLAIR: trung tâm tăng tăng tín hiệu (giảm tín hiệu hơn so với dịch não tủy, không hoàn toàn giảm tín hiệu trên FLAIR), vỏ apxe tín hiệu giảm nhẹ hoặc trung bình, viền phù nề xung quanh tăng tín hiệu.
+ DWI: hạn chế khuếch tán ở trung tâm.
+ Gado: ngấm thuốc viền sau tiêm.

[gallery link="file" ids="103833,117273,76089"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="75893,75894,75895,75896,75898,75899"]

5. Viêm não khu trú

– T1W: đồng hoặc giảm tín hiệu với chấm xám.
– T2W/FLAIR: tăng tín hiệu với vùng phù mạch xung quanh.
– DWI: hạn chế khuếch tán
– Gado: không ngấm thuốc hoặc ngấm thuốc kém.

[gallery link="file" ids="75915,75910,75911,75912,75913,76079"]

6. Viêm não thân não

– Viêm não thân não do lao (Tuberculous rhombencephalitis) ảnh hưởng chủ yếu tới thân não và tiểu não, biểu hiện tổn thương dạng củ lao.
– 5% các trường hợp củ lao hệ thần kinh trung ương.
– Đặc điểm hình ảnh:
+ T1W: đồng tín hiệu với chất xám, trung tâm có thể tăng tín hiệu do hoại tử.
+ T2W: đồng tín hiệu với chất xám, trung tâm có thể có vùng giảm tín hiệu, bao quanh là vùng phù tăng tín hiệu.
+ Gado: sau tiêm ngấm thuốc dạng nốt đồng nhất hoặc ngấm thuốc viền.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="52850,52851,52852,52853,52854"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="75844,75845,75846,75847,75849,75850"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="75859,75860,75861,75862,75863"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="5" ids="75917,75918,75919,75920,75921"]

7. Lao não

– Biểu hiện viêm não do lao là một biểu hiện hiếm gặp của bệnh lao hệ thần kinh trung ương, thường gặp ở trẻ em và trẻ sơ sinh mắc bệnh lao phổi.
– Đặc trưng bởi tổn thương lan tỏa, phù não và đôi khi có các đặc điểm tương tự viêm não tủy cấp tính lan tỏa (ADEM).

III. Chẩn đoán phân biệt

* MAGIC DR

Có nhiều chẩn đoán phân biệt đối với các tổn thương ngấm thuốc ngoại vi hoặc dạng vòng.

+ M: metastasis (di căn)
+ A: abscess (apxe)
+ G: glioblastoma (GBM – u nguyên bào thần kinh đệm đa hình)
+ I: infarct (nhồi máu), inflammatory – neurocysticercosis (sán não), tuberculoma (củ lao)
+ C: contusion (đụng dập)
+ D: demyelinating (hủy myelin)
+ R: radiation necrosis (hoại tử tia xạ)

– Tính chất ngấm thuốc:
+ Thành dày và nốt ở thành gợi ý ung thư (di căn / GBM)
+ Thành mỏng và đều gợi ý apxe.
+ Thành không hoàn toàn thường mở về phía vỏ não gợi ý hủy myelin.
+ Tín hiệu thấp/ trung bìnhT2W vỏ bao gợi ý apxe.
+ Hạn chế khuếch tán vùng thành ngấm thuốc gợi ý GBM hoặc hủy myelin.

– Tính chất vùng phù xung quanh:
+ Kích thước vùng phù lớn hơn tương đối so với tổn thương gợi ý apxe.
+ Tăng tưới máu gợi ý ung thư (di căn / u não ác tính nguyên phát).
+ Hạn chế khuếch tán gợi ý apxe.
+ Nếu không có hạn chế khuếch tán gợi ý u có thành phần hoại tử trung tâm (điển hình là di căn).

– Số lượng tổn thương:
+ Các tổn thương tròn, kích thước tương tự nhau ở vùng ranh giới trắng xám gợi ý di căn hoặc apxe.
+ Khối bờ không đều kèm các tổn thương lân cận nằm trong cùng một vùng phù gợi ý GBM.
+ Các tổn thương nhỏ < 1-2 cm có thành mỏng, đặc biệt có các nốt vôi gợi ý sán lợn hệ thần kinh.

[gallery columns="5" link="file" ids="130810,184295,184290,184296,166035,184305,184301,184303,168666"]

* Kén sán não

– Thường biểu hiện tổn thương nhiều giai đoạn: nang, nang keo, viêm hạt, vôi hóa.
– Tăng tín hiệu trên T2W, trừ trường hợp vôi hóa. Củ lao thường giảm hoặc đồng tín hiệu trên T2W.

[gallery link="file" ids="43544,43543,43541,43542,43539,43540"]

* Apxe não do vi khuẩn

– Thường hạn chế khuếch tán ngoại vi.
– Thành dày không đều.

[gallery link="file" columns="5" ids="64476,64477,64478,64479,64480"]

* Di căn não

– Tổn thương ác tính nguyên phát.
– T2W: thường tăng tín hiệu.
– Vùng phù nề xung quanh thường không cân xứng với vòng ngấm thuốc viền.

[gallery columns="4" link="file" ids="40596,40595,40594,40593,40592,40590,40591,40589"]