Khối U Vùng Cổ | Bài giảng CĐHA

II. Khoang vùng cổ

* Phân chia khoang vùng cổ: Xương móng chia cổ thành vùng trên xương móng (SHN) và vùng dưới xương móng (IHN); ba lá mạc cổ sâu phối hợp với xương và cơ để tạo các khoang giải phẫu, trong đó một số khoang kéo dài qua cả hai vùng.

– Mạc cổ sâu, lá nông (SL-DCF: superficial layer of deep cervical fascia):
+ Ở vùng trên xương móng, lá nông tạo các lá cân giới hạn khoang nhai, khoang mang tai và khoang dưới hàm.
+ Ở vùng dưới xương móng, lá nông bao quanh cơ ức-đòn-chũm và cơ thang.

– Mạc cổ sâu, lá giữa (ML-DCF: middle layer of deep cervical fascia):
+ Ở vùng trên xương móng, phần tạng (mạc hầu) bao phủ mặt ngoài các cơ khít hầu và góp phần tạo giới hạn ngoài của khoang niêm mạc hầu.
+ Ở vùng dưới xương móng, phần cơ bao quanh các cơ dưới móng; phần tạng bao quanh thanh quản, khí quản, thực quản và tuyến giáp, tạo khoang tạng.

– Mạc cổ sâu, lá sâu (DL-DCF: deep layer of deep cervical fascia):
+ Lá trước sống bao quanh cột sống cổ và các cơ trước sống, góp phần tạo khoang quanh cột sống.
+ Mạc cánh nằm giữa khoang sau hầu thực sự ở phía trước và khoang nguy hiểm ở phía sau, phân cách hai khoang này.
+ Khoang nguy hiểm nằm giữa mạc cánh và lá trước sống, có thể kéo dài xuống trung thất sau đến cơ hoành.

– Bao cảnh: Được mô tả là nhận đóng góp từ cả ba lá mạc cổ sâu; đóng góp của lá giữa có thể không liên tục ở vùng trên xương móng.

[gallery link="file" columns="5" ids="73038,73040,73041,73042,73043"]

* Cổ trên xương móng (SHN: suprahyoid neck): Kéo dài từ nền sọ đến xương móng; một số khoang tiếp tục xuống vùng cổ dưới xương móng.
– Khoang bên hầu (PPS: parapharyngeal space).
– Khoang niêm mạc hầu (PMS: pharyngeal mucosal space).
– Khoang nhai (MS: masticator space).
– Khoang mang tai (PS).
– Khoang má (BS: buccal space).
– Khoang dưới hàm (SMS).
– Khoang dưới lưỡi (SLS).
– Khoang cảnh (CS: carotid space).
– Khoang sau hầu thực sự (RPS: retropharyngeal space).
– Khoang nguy hiểm, nằm sau mạc cánh và trước mạc trước sống.
– Khoang quanh cột sống (PVS: perivertebral space).

* Cổ dưới xương móng (IHN: infrahyoid neck): Là phần cổ từ xương móng đến cửa ngực trên.
– Khoang tạng (VS: visceral space), tiếp tục xuống trung thất.
– Khoang cổ sau (PCS: posterior cervical space).
– Khoang cổ trước (ACS: anterior cervical space).
– Khoang cảnh (CS: carotid space), kéo dài xuống quai động mạch chủ.
– Khoang sau hầu thực sự (RPS: retropharyngeal space), có thể kéo dài tới trung thất trên.
– Khoang nguy hiểm, nằm sau mạc cánh và trước lá trước sống, có thể kéo dài xuống trung thất sau đến cơ hoành.
– Khoang quanh cột sống (PVS: perivertebral space).

II. Khối u vùng cổ

1. Khoang niêm mạc hầu

– Khoang niêm mạc hầu (Pharyngeal mucosal space): vị trí trên xương móng, phía trong khoang bên hầu (PPS) , trước khoang sau hầu (RPS)
– Thành phần: niêm mạc, các tuyến nước bọt nhỏ, vòng bạch huyết khoang niêm mạc hầu (PMS), các cơ khít hầu
+ Bề mặt niêm mạc tỵ hầu, khẩu hầu, hạ hầu
+ Khoang niêm mạc hầu (PMS) của tỵ hầu: gờ vòi nhĩ (torus tubarius), hạch VA, các cơ khít hầu trên và và cơ nâng vòm miệng
+ Khoang niêm mạc hầu (PMS) của khẩu hầu: các trụ trước và sau của hạnh nhân, các hạnh nhân lưỡi và vòm miệng, vòm miệng mềm
– Mạc: khoang niêm mạc hầu ở mặt trong lá giữa của mạc cổ sâu (ML-DCF)

[gallery link="file" columns="5" ids="69612,69613,69614,69615,69617,69618,69619,69620,69621,69622"]

* K vòm (Nasopharyngeal squamous cell carcinoma)
– Tín hiệu thấp trên T1W, cao trên T2W, mức độ ngấm thuốc thấp hơn niêm mạc bình thường.
– T1W axial, sagittal: đánh giá xâm lấn nền sọ và các lớp mỡ.
– T2 axial: đánh giá xâm lấn xoang cạnh mũi, tụ dịch tai giữa, hạch cổ.
– T1W Gd FS: đánh giá sự lan rộng của u vào trong sọ, các dây thần kinh sọ…

[gallery link="file" columns="4" ids="52632,52633,52634,52635,52636,52637,52638,52639"]

* Ung thư biểu mô tế bào vảy amydal lưỡi (Lingual tonsil SCCa)
– Khối u phát triển từ amydal lưỡi của niêm mạc họng miệng.
– T2W: đồng hoặc tăng tín hiệu nhẹ so với cơ của lưỡi.
– T1W: giảm tín hiệu.
– Gado: sau tiêm ngấm thuốc giúp phân biệt ranh giới của u với cơ.
– 75% có hạch khi chẩn đoán.

* Ung thư biểu mô tế bào vảy amydal khẩu cái (Faucial SCCa)
– Vị trí trước, trong hay sau hố amydal khẩu cái.
– U thành bên họng, tín hiệu tương tự ung thư biểu mô tế bào vảy amydal lưỡi.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="52834,52835,52836,52837,52838"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="52840,52841,52842,52843,52844"]

* K tuyến nước bọt phụ (Minor salivary malignancy)
– Khối u phát triển từ niêm mạc họng, lan rộng vào sâu các khoang lân cận.
– Vị trí hay gặp: khẩu cái mềm > mũi xoang > lưỡi > amydal lưỡi.

[gallery link="file" columns="4" ids="73077,73078,73079,73080"]

* Lymphoma
– Là lympho không Hodgkin ngoài hạch, có thể dòng B hoặc T, ở niêm mạc họng, thuộc vòng bạch huyết Waldeyer.
– Hình ảnh tương tự ung thư biểu mô tế bào vảy niêm mạc họng, các khối u lớn thường có hạch cổ kèm theo khi phát hiện (50%).

2. Khoang dưới lưỡi

– Khoang dưới lưỡi (Sublingual space) bao gồm: ống và tuyến dưới lưỡi, dây thần kinh lưỡi, động tĩnh mạch lưỡi, dây thần kinh IX-XII, phần sâu ống và tuyến dưới hàm.

[gallery link="file" ids="69636,69637,69638,69639,69641,69642"]

* Ung thư biểu mô tuyến dưới lưỡi (Subligual gland carcinoma)
– Gồm 2 loại chính là ung thư biểu mô tuyến nang và ung thư biểu mô nhày biểu bì.
– T1W: đồng tín hiệu.
– T2W: tín hiệu hỗn hợp.
– Gado: ngấm thuốc không đều.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="52679,52680,52681,52682,52683"]

3. Khoang dưới hàm

– Khoang dưới hàm (Submandibular space) giới hạn phía trên là cơ hàm móng, xương hàm dưới; phía dưới là xương móng; phía trước là bụng trước cơ nhị thân; phía sau là bụng sau cơ nhị thân; phía ngoài là da, tổ chức dưới da, cân cổ nông; phía trong là cơ hàm móng, cơ móng lưỡi.
– Thành phần: tuyến dưới hàm, động tĩnh mạch mặt, hạch bạch huyết.

[gallery link="file" ids="69643,69644,69645,69646,69647,69648"]

* U hỗn hợp lành tính (Benin mixted tumor)
– Hay gặp nhất.
– 10-25% chuyển dạng ác tính.
– Kích thước nhỏ dạng nốt đơn độc hình tròn, giới hạn rõ.
– Kích thước lớn có bờ thùy múi với các ổ hoại tử, chảy máu hoặc vôi hóa khu trú.
* U ác tính tuyến dưới hàm
– Tín hiệu không đồng nhất trên T1W.
– Tín hiệu hỗn hợp trên T2W.
– Ngấm thuốc sau tiêm.

4. Khoang mang tai

– Khoang mang tai (PS: parotid space) vị trí phía ngoài khoang bên hầu (vùng cổ trên xương móng, SHN).
– Thành phần: tuyến mang tai, dâu thần kinh VII, các hạch, tĩnh mạch sau hàm, động mạch cảnh ngoài.
– Mạc: khoang mang tai được lá nông của mạc cổ sâu (SL-DCF) bao quanh.

[gallery link="file" columns="5" ids="69585,69586,69587,69588,69590,69591,69592,69593,69594,69595"]

* U hỗn hợp lành tính (Benin mixted tumor)
– Còn gọi là u tuyến đa hình thái (Pleomorphic adenoma).
– Là u hay gặp nhất của khoang tuyến mang tai (80%).
– 15% chuyển dạng ác tính.
– Tổn thương nhỏ có giới hạn rõ, bờ đều, tín hiệu đồng nhất, ngấm thuốc đồng nhất sau tiêm.
– Tổn thương lớn tín hiệu không đồng nhất, bờ thùy múi, ngấm thuốc ít hoặc vừa sau tiêm.
* U Warthin (U tuyến lympho)
– Là u lành tính hay gặp thứ 2 trong tuyến mang tai.
– Vị trí hay gặp: trong tuyến > quanh tuyến > hạch cổ trên.
– Khối thường kích thước 2-4cm. Có thể hai bên (20%).
– 1% chuyển dạng ác tính.
– T1W: giảm tín hiệu cả phần đặc và phần dịch.
– T2W: phần đặc đồng hoặc tăng tín hiệu, phần dịch tăng tín hiệu.
– Gado: sau tiêm ngấm thuốc phần đặc, ngấm thuốc ít.
* Ung thư biểu mô nhày biểu bì (Mucoepidermoid carcinoma)
– U ác tính hay gặp nhất của tuyến mang tai.
– T1W: u bậc thấp có giới hạn rõ, tín hiệu không đều chủ yếu giảm tín hiệu. U bậc cao dạng khối đặc thâm nhiễm.
– T2W: u bậc thấp tín hiệu không đều chủ yếu giảm tín hiệu, u bậc cao dạng thâm nhiễm tín hiệu trung gian.
– Gado: ngấm thuốc không đều sau tiêm.

[gallery link="file" columns="5" ids="48080,48077,48086,48079,48076,48078,48085,48081,48083,48084"]

5. Khoang nhai

– Khoang nhai (MS: masticator space) vị trí phía trước bên khoang bên hầu (vùng cổ trên xương móng)
– Thành phần: ngành và lồi cầu xương hàm, dây thần kinh V3, các cơ cắn, cơ chân bướm trong và ngoài, cơ thái dương, đám rối tĩnh mạch chân bướm.
– Mạc: khoang nhai được lá nông của mạc cổ sâu (SL-DCF) bao quanh

[gallery columns="4" link="file" ids="69559,69560,69561,69562,69564,69565,69566,69567,69568,69569,69570,69571"]

* Sarcoma sụn (Chondrosarcoma)
– Khối nằm trong khoang nhai, cạnh ngành lên xương hàm dưới.
– Mức độ vôi hóa phụ thuộc giai đoạn:
+ U bậc thấp: vôi hóa hình nhẫn hoặc hình liềm.
+ U bậc cao: vôi hóa không định hình hoặc không vôi hóa.
– T1W: tín hiệu trung gian đồng nhất, chất cơ bản sụn và vôi hóa làm tín hiệu không đều.
– T2W: điển hình tăng tín hiệu nhiều, tín hiệu có thể không đều do vôi hóa.
– Gado: ngấm thuốc khu trú hoặc lan tỏa sau tiêm. Tổn thương bậc cao ngấm thuốc nhiều.

* Sarcoma khác
– U ác tính nguồn gốc từ mỡ (Liposarcoma), cơ (Leiomyosarcoma), bao hoạt dịch, máu.
– Giới hạn thường không rõ, phá hủy xương, xâm lấn cúc trúc xung quanh và khoang lân cận.
– T1W: đồng hoặc giảm tín hiệu.
– T2W & STIR: tăng tín hiệu.
– Gado: ngấm thuốc không đều sau tiêm.

* Bệnh lý ác tính lan quanh thần kinh (Perineural malignancy)
– Lan dọc thần kinh V3 từ khoang nhai, qua lỗ bầu dục và khoang Meckel.
– Hình ảnh dây V3 tăng kích thước và ngấm thuốc sau tiêm. Đánh giá tốt nhất trên chuỗi xung T2W xóa mỡ sau tiêm theo mặt phẳng Coronal..

6. Khoang cảnh

– Khoang cảnh (CS: carotid space) vị trí phía sau khoang bên hầu (vùng cổ trên xương móng, SHN); phía ngoài khoang tạng (VS) và khoang sau hầu (RPS) ở vùng dưới xương móng (IHN).
– Bắt đầu ở dưới lỗ tĩnh mạch cảnh và ống động mạch cảnh ở nền sọ; kéo dài tới quai động mạch chủ.
– Thành phần: dây thần kinh IX-XII, tĩnh mạch cảnh trong, động mạch cảnh.
– Mạc: cả ba lá mạc cổ sâu.

[gallery link="file" columns="4" ids="69531,69532,69533,69534,69536,69537,69538,69539,69540,69541,69542,69543"]

* U cận hạch dây X (Vagal body tumor)
– Là u cận hạch từ dây X, vị trí khoang cảnh ngang mức họng mũi, đẩy khoang cạnh họng vào trong và đẩy động mạch cảnh trong ra trước, vào trong.
– T1W: hình ảnh muối tiêu – có những chấm trống tín hiệu “hạt tiêu” do mạch máu khi khối > 2cm, nốt tăng tín hiệu “muối” do chảy máu.
– T2W: đồng hoặc tăng tín hiệu so với cơ lân cận, hình ảnh trống hiệu tín hiệu của mạch máu khó phát hiện hơn so với trên T1W.

[gallery link="file" ids="33805,33801,33802"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="33796,33797,33798,33799,33804"]

* U cận hạch thể cảnh (Carotid body paraganglioma)
– Là u mạch lành tính phát triển từ thiểu thể cảnh, ngã 3 động mạch cảnh, đẩy động mạch cảnh ngoài ra trước trong, đẩy động mạch cảnh trong ra sau ngoài.
– Đặc điểm hình ảnh: 
+ T1W: đồng hoặc giảm tín hiệu so với cơ. Khối u kích thước lớn có hình ảnh muối tiêu (salt and pepper): muối là hình ảnh chảy máu bán cấp, tiêu là biểu hiện flow voids (trống tín hiệu dòng chảy tốc độc cao).
+ T2W: tăng tín hiệu với hình ảnh muối tiêu.
+ Gado: ngấm thuốc mạnh sau tiêm.

[gallery link="file" columns="2" ids="73116,134816"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="134819,134820,134821,134822,134823,134824,134825"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="65759,65760,65761,65762,65763"]

IV. Bệnh lý bẩm sinh

1. Nang khe mang

* Nang khe mang thứ nhất (Branchial cleft cyst)
– Nang bẩm sinh lành tính trong tuyến mang tai, phía sau khoang dưới hàm hoặc quanh vùng tai.
– Chiếm khoảng 5-25% của tất cả các dị tật nang khe mang. Loại này chỉ chứa ngoại bì.
– Biểu hiện nang ở quanh vành tai (type 1) hoặc lan từ ống tai ngoài tới góc hàm (type 2). Chúng thường xuất hiện bên cạnh dây thần kinh mặt và kết thúc bên trong ống tai ngoài, có lỗ mở bên dưới hàm và phía trên thanh quản.
– Hình ảnh tổn thương dạng nang, thành mỏng không ngấm thuốc, khi có nhiễm trùng => thành dày ngấm thuốc.

[gallery link="file" columns="2" ids="73179,73178"]

* Nang khe mang thứ 2 (Branchial cleft cyst)
– Là tồn dư dạng nang của khe mang thứ 2, có thể là đường rò, xoang hoặc nang hoặc phối hợp.
– Là tổn thương khe mang hay gặp nhất, chiếm 90% ở thiếu niên và người lớn, chiếm 66-75% ở trẻ em.
– Loại này chứa cả ngoại bì và trung bì.
– Vị trí: phía sau ngoài tuyến dưới hàm > phía ngoài khoang mặt cảnh > phía trước ngoài cơ ức đòn chũm. Phần lớn nằm ngay phía dưới góc hàm. Vị trí ít gặp: phía trên trong khoang cạnh họng hoặc khoang cảnh. Phía dưới, dọc theo trước khoang cảnh vùng dưới móng. Đường rò từ giữa động mạch cảnh trong và cảnh ngoài lan tới amydal khẩu cái. Có thể xuất hiện bất kỳ vị trí nào từ hố amydal tới thượng đòn.
– Đặc điểm hình ảnh:
+ T1W: thường giảm tín hiệu, có thể tăng tín hiệu khi có nhiễm trùng do nồng độ protein cao.
+ T2W: tăng tín hiệu, không quan sát thấy thành.
+ Sau tiêm: thành nang ngấm thuốc khi có nhiễm trùng.

[gallery link="file" columns="4" ids="73134,73135,73149,73158,166912,73173,73174,73175,134811,134832,134834,134847"]

* Nang khe mang thứ 3 (Branchial cleft cyst)
– Loại này chiếm từ 2-8%.
– Vị trí nằm gần tuyến giáp ở phần trước nơi cơ gắn vào xương đòn. Đường đi của nang khe mang thứ ba như sau: từ lỗ mở da được mô tả ở trên các đường đi sâu đến mỏm tim và ra sau động mạch cảnh trong. Nó sẽ đi qua giữa dây thần kinh hầu họng và thần kinh hạ vị, và có thể liên kết mật thiết với dây thần kinh thanh quản trên. Sau đó, nó kết nối với xoang pyriform trong thanh quản.
– Hình ảnh nang dịch nằm ở vùng cổ sau, tính chất dịch và thành cũng giống như nang khe mang khác.

[gallery link="file" columns="4" ids="73181,73182,134848,166913"]

* Bất thường khe mang thứ 4 (Branchial cleft cyst)
– Là tồn dư khe mang thứ 4. Loại này cực kỳ hiếm gặp, chiếm khoảng 1% tổng số dị tật nang khe mang.
– Chúng thường gặp ở bên trái nhiều hơn. Nó thường đi sâu vào động mạch cảnh chung và có thể vòng quanh vòm động mạch chủ (bất thường bên trái) hoặc dưới cổ (bất thường bên phải). Chúng chạy đến dây thần kinh thanh quản và dây thần kinh hạ vị kết thúc ở đỉnh của xoang pyriform trong thanh quản.
– Biểu hiện 1 nang thành mỏng ở phía trên ngoài thùy trái tuyến giáp, kèm theo có viêm tuyến giáp.
– Tổn thương ở bất kỳ vị trí nào từ đỉnh xoang lê trái tới thùy trái tuyến giáp, thường tiếp xúc hoặc trong phần cao thùy trái tuyến giáp hoặc dính vào sụn giáp. Phần cao của tổn thương liên tục hoặc dính vào xoang lê.

[gallery columns="2" link="file" ids="73164,166915"]

2. Nang giáp lưỡi

– Nang giáp lưỡi (Thyroglossal duct cyst) là tồn dư của ống giáp lưỡi giữa lỗ đáy lưỡi và hố tuyến giáp dưới móng.
– Là tổn thương bẩm sinh hay gặp nhất ở vùng cổ, nhiều gấp 3 lần nang khe mang.
– Vị trí: trên xương móng (20-25%) > xương móng (50%) > dưới xương móng (25%).
– Tổn thương dạng nang vị trí đường giữa, nằm trong cơ dưới móng tạo hình ảnh càng cua.

[gallery link="file" columns="5" ids="73129,73130,73131,73132,73156,73168,73169,73170,73171,134828,134830,166909,166910"]

3. Nang tuyến ức

– Nang vùng cổ dọc theo đường phôi thai học từ xoang lê tới trung thất, do không thoái triển hoàn toàn ống ức họng.
– Tổn thương hiếm gặp, chủ yếu bên trái, không thấy chuyển dạng ác tính.
– Hình ảnh khối dạng nang, dưới móng, vùng cổ bên, trong khoang tạng, ở cạnh khoang cảnh.
– Vị trí tổn thương có thể từ góc hàm tới nền cổ, hay gặp cổ trái dưới móng ngang mức tuyến giáp.

4. U hạch bạch huyết

– Biểu hiện gồm nhiều tổn thương khác nhau với mức độ giãn khác nhau của ống bạch mạch.
– Hình ảnh nang 1 hoặc nhiều ổ, không ngấm thuốc sau tiêm, không quan sát rõ thành, nằm giữa các cấu trúc và mạch máu.
– Chuỗi xung T2W cho phép xác định rõ nhất giới hạn của tổn thương.
– Không ngấm thuốc sau tiêm hoặc ngấm thuốc ít ngoại vi, nếu ngấm thuốc thì có phối hợp với u máu hoặc dị dạng tĩnh mạch.
– Dịch trong nang giảm tín hiệu trên T1W, có thể tăng khi chảy máu, có thể thấy mức dịch-dịch.

[gallery columns="4" link="file" ids="73162,73166,73186,73187,73196,134813,134836,134850"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="73188,161331,73190,73191,73192"]

5. Dị dạng tĩnh mạch

– Dị dạng thể hang hoặc u máu thể hang: tổn thương mao mạch dòng chảy chậm bao gồm các xoang lót bởi nội mô mạch máu.
– Hình ảnh điển hình là khối mô mềm thùy múi trong cso vôi hóa tĩnh mạch.
– T1W: giảm hoặc đồng tín hiệu.
– T2W: đường kính mạch lớn tăng tín hiệu và có vách, đường kính nhỏ tín hiệu trung gian dạng đặc.
– Nốt vôi hóa giảm tín hiệu trên các chuỗi xung.
– Có thể thấy dòng chảy trống tín hiệu khi tĩnh mạch dẫn lưu kích thước lớn.
– Sau tiêm: ngấm thuốc muộn, ngấm thuốc đều hoặc không đều, ít hoặc nhiều.

[gallery link="file" ids="73199,134838,157695"]

6. Hạch vùng cổ

– Hạch viêm & nhiễm trùng: hạch phản ứng, hạch nhiễm khuẩn, bệnh Castleman
– Hạch u: lymphoma Hodgkin và không Hodgkin, hạch di căn

[gallery link="file" columns="4" ids="73138,73139,73140,73160,134842,166919,166920"]

=> Tham khảo bài viết: “Hạch vùng cổ”