Hạch Vùng Cổ | Bài giảng CĐHA

II. Phân nhóm hạch cổ

[gallery link="file" columns="5" ids="135178,135144,135145,135146,135147,135148,135149,135150,135151,135152,135153,135154,135155,135156,135157,135158,135159,135160,135161,135162,135163,135164,135165,135166,135167,135168,135169,135170,135171,135172,135173,135174,135175,135176,135177"]

* Nhóm I

– Nhóm IA: nhóm dưới cằm: các hạch nằm trong vùng giới hạn của bụng trước cơ nhị thân và xương móng.
– Nhóm IB: nhóm dưới hàm: các hạch nằm trong vùng giữa bụng trước và bụng sau cơ nhị thân và thân xương hàm dưới.

[gallery link="file" columns="5" ids="24049,16810,16811,16812,16813,16826,22726,22727,22728"]

* Nhóm II

– Nhóm hạch cảnh trên, các hạch nằm trong khoảng 1/3 trên của tĩnh mạch cảnh trong, ngang mức chia đôi động mạch cảnh (mốc phẫu thuật) hoặc xương móng (mốc giải phẫu lâm sàng) đến nền sọ. Giới hạn sau là bờ sau của cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ sau của tuyến dưới hàm.

[gallery link="file" columns="5" ids="24050,16807,16808,16809,16814,16817,16830,22729,22730"]

* Nhóm III

– Nhóm hạch cảnh giữa, các hạch nằm trong khoảng 1/3 giữa của tĩnh mạch cảnh trong, từ ngang mức chỗ chia đôi của động mạch cảnh đến bờ trên cơ vai móng (mốc phẫu thuật) hoặc bờ dưới sụn nhẫn (khi thăm khám). Giới hạn sau là bờ sau cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ bên cơ ức móng.

[gallery link="file" columns="5" ids="24051,16805,16806,16821,16825,22732,22733,22734,22735"]

* Nhóm IV

– Nhóm hạch cảnh dưới: các hạch nằm trong khoảng 1/3 dưới của tĩnh mạch cảnh, từ bờ trên cơ vai móng đến phía dưới xương đòn. Giới hạn sau là bờ sau cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ bên cơ ức móng.

[gallery link="file" columns="4" ids="24052,16803,16804,16822,22737,22738,22739"]

* Nhóm V

– Nhóm hạch thuộc tam giác cổ sau, bao gồm cả hạch thượng đòn. Giới hạn sau là bờ trước cơ thang, giới hạn trước là bờ sau cơ ức đòn chũm và giới hạn dưới là xương đòn.
– Đường thẳng ngang qua bờ dưới sụn nhẫn chia thành Va và  Vb.

[gallery link="file" columns="5" ids="24053,16801,16802,16820,16827,16828,16829,22740,22741"]

* Nhóm VI

– Nhóm hạch thuộc tam giác cổ trước, gồm các hạch trước và sau khí quản, hạch trước nhẫn (Delphian) và các hạch quanh giáp, gồm cả các hạch dọc theo dây thần kinh thanh quản quặt ngược. Giới hạn trên là xương móng, giới hạn dưới là hõm trên xương ức, giới hạn bên là các động mạch cản chung và giới hạn sau là các cân trước sống.

[gallery link="file" columns="4" ids="24054,16799,16800,16819,24040,24045,24047"]

* Nhóm VII

– Nhóm hạch trung thất trên.

[gallery link="file" columns="4" ids="16797,16798,24042,24043"]

III. Bệnh lý & nhóm hạch

[gallery link="file" columns="4" ids="135202,135203,135204,135205,135207,135208,135206"]

IV. Chẩn đoán siêu âm

1. Hạch bình thường

* Số lượng & Phân bố
– Bình thường có khoảng 5,6 hạch. Số lượng giảm dần theo tuổi.
– Phân bố: dưới hàm, tuyến mang tai, cảnh cao, tam giác cổ sau => Nếu có nhiều hạch không nằm trong các vị trí trên cần nghi ngờ hạch bệnh lý.

* Kích thước hạch
– Thay đổi theo vùng, tuổi, giới.
– Hạch vùng cổ cao (cảnh cao, dưới hàm, góc hàm, cổ sau) có kích thước lớn hơn các vùng khác.
– Hạch người trẻ có kích thước < hạch người sau 40T do thâm nhiễm mỡ trong hạch.
– Trục dài là đường kính dài nhất của hạch trong bất kỳ mặt phẳng nào. Trục ngắn là đường kính tối đa của hạch vuông góc với trục dài của nó.
– Đường kính trục ngắn của hạch bình thường < 8mm.

* Hình thái hạch
– Hạch lành tính thường có đường bờ đều, hình bầu dục hoặc thuôn dài (tỷ lệ trục dài / trục ngăn > 2), hạch ác tính thường có hình tròn (tỷ lệ trục dài / trục ngăn < 2).

– Tuy nhiên 95% hạch bình thường vùng dưới hàm và góc hàm dạng hình tròn.

– Đường bờ đều rõ, liên tục, không có gián đoạn vỏ bao.

* Đánh giá rốn hạch
– Rốn hạch gồm các nhánh nhỏ mạch lympho, động tĩnh mạch, mỡ => tăng âm và liên tục với mô mỡ kế cận.
– 90% rốn hạch có đường kính > 5mm có thể thấy trên siêu âm, các hạch nhỏ hơn thường khó đánh giá rốn hạch.

[gallery link="file" columns="5" ids="135233,135213,22256,22259,22260"]

* Mạch máu
– Hạch bình thường có thể thấy được mạch máu ở rốn hạch. Hạch góc hàm, hạch cổ sau thường ít thấy mạch máu.

– Hạch ác tính thường có tưới máu ngoại vi.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="60316,60317,60319,60320,60318"]

2. Hạch bệnh lý

* Kích thước hạch
– Đường kính trục ngắn của hạch > 9mm ở hạch dưới hàm, dưới cằm.
– Đường kính trục ngắn của hạch > 6mm ở các nhóm hạch khác.

[gallery columns="4" link="file" ids="22419,22421,22422,22423"]

– Hạch viêm, hạch phản ứng tăng kích thước nhưng vẫn giữ được hình thái và thấy rõ rốn hạch.

[gallery link="file" ids="22277,22278,22280,135274,135275,135276"]

* Hình thái & rốn hạch
– Thường hình tròn, âm vang không đồng nhất, vỏ hạch dày không đều, không thấy rốn hạch hoặc rốn hạch lệch tâm, mất phân biệt ranh giới tủy vỏ.

[gallery link="file" ids="172844,172846,172849"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="60358,60359,60362,60360,60361"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="60418,60416,60417,60419,60420"]

– Hạch ác tính thường có vỏ bao gián đoạn, đường viền mờ do xâm lấn tổ chức xung quanh.

[gallery link="file" ids="172842,135240,135218"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="111302,111303,111305,111306"]

– Hạch lao thường có đường bờ không rõ nét do phù nề và viêm mô quanh hạch.

* Độ hồi âm
– Hạch di căn thường có hồi âm kém

[gallery link="file" ids="60331,60332,60333"]

– Trừ di căn từ K giáp có thể tăng hồi âm do lắng đọng thyroglobulin.

– Hạch lao có hồi âm kém toàn bộ, có thể có vùng hoại tử.

[gallery columns="5" link="file" ids="22725,22269,22271,22274,22276"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="60295,60297,60298,60299,60296"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="60300,60303,60302,60301,60304"]

* Vôi hóa trong hạch
– Hạch di căn hiếm khi có vôi hóa.
– Nguyên nhân: ung thư biểu mô tuyến giáp, ung thư biểu mô tuyến (vú, phổi), ung thư biểu mô tế bào vảy.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="60334,60335,60336,60337,60338"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="60339,60340,60341,60342"]

– Vôi hóa thô kích thước lớn có thể gặp trong lymphoma, lao sau điều trị.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="111744,111745,111746,111747,111749"]

3. Bệnh lý hạch cổ

* Di căn hạch cổ

– Giai đoạn đầu tổn thương di căn theo các mạch bạch huyết hướng tâm và nằm ở dưới vỏ.
– Khi tăng thể tích của khối u, rốn hạch sẽ dần bị xóa cho đến khi biến mất hoàn toàn => hạch trở lên tròn hơn.
– Tiến triển xuất hiện các ổ hoại tử.
– Phá vỡ vỏ hạch xảy ra ở các giai đoạn nặng hơn và hình thái của hạch trở nên bất thường, có thể xâm lấn sang các cấu trúc lân cận.

– Đặc điểm hạch di căn:
+ Tăng kích thước: kích thước trục ngắn > 8 mm (9 mm đối hạch nhóm IIA). Các hạch nhỏ hơn có thể nhân di căn và các hạch viêm có thể có kích thước lớn như các hạch ác tính. Do đó, không thể sử dụng kích thước để phân biệt hạch phản ứng với hạch di căn. Tuy nhiên, kích thước của các hạch bạch huyết rất hữu ích trong hai tình huống lâm sàng: sự gia tăng kích thước ở một bệnh nhân bị ung thư biểu mô đã biết là rất đáng nghi ngờ về sự di căn; kích thước hạch giảm là một chỉ số hữu ích trong việc theo dõi đáp ứng với điều trị.
+ Hình dạng: hình thái tròn, trục dài / trục ngắn > 2. Mặc dù hình dạng tròn giúp hướng tới hạch di căn, tuyên nhiên hạch dưới hàm và hạch mang tai bình thường cũng có hình tròn. Bất kể kích thước, phì đại vỏ hạch làm rốn hạch lệch tâm (eccentric cortical hypertrophy) không đối xứng do sự xâm lấn khu trú của khối u trong hạch, là dấu hiệu hữu ích để xác định hạch di căn.
+ Độ hồi âm: hạch di căn hầu hết có hồi âm kém tương đương với các cơ kế cận. Tuy nhiên, hạch di căn từ ung thư biểu mô nhú tuyến giáp thường có hồi âm dày và điều này được cho là có liên quan đến sự lắng động thyroglobulin trong hạch có nguồn gốc từ khối u nguyên phát.
+ Độ hồi âm rốn hạch: độ hồi âm của rốn hạch biểu hiện echo dày, liên tục với mô mỡ kế cận, gồm các nhánh nhỏ của mạch lympho, động – tĩnh mạch, mỡ tạo nên. Vùng cổ bình thường, khoảng 90% hạch có đường kính ngang tối đa > 5mm sẽ thấy được rốn hạch có hồi âm trên siêu âm độ phân giải cao. Hạch di căn thường không thấy rốn hạch và sự hiện diện của rốn hạch trong hạch trước đây được xem là dấu hiệu lành tính. Tuy nhiên, các nghiên cứu cho thấy rằng rốn hạch cũng có thể được tìm thấy trong hạch ác tính. Do đó, có hay không có rốn hạch không thể được sử dụng làm tiêu chuẩn duy nhất trong đánh giá hạch cổ.
+ Hoại tử trong hạch: hoại tử trong hạch có thể được xem như là tạo nang (hoại tử tạo nang hoặc hóa lỏng) hoặc vùng có hồi âm (hoại tử cô đặc) trong hạch. Hoại tử tạo nang là hình thức hoại tử trong hạch hay gặp hơn, xuất hiện dưới dạng một vùng hồi âm trống. Hoại tử cô đặc là dấu hiệu ít gặp, xuất hiện dưới dạng vùng hồi âm kém khu trú trong hạch nhưng không liên tục với mỡ xung quanh hạch và không có bóng lưng. Hoại tử trong hạch có thể được tìm thấy trong hạch di căn hoặc hạch lao và bất kể kích thước hạch, sự xuất hiện hoại tử trong hạch nên được coi là bệnh lý.
+ Vôi hóa: vôi hóa trong hạch thường không phổ biến, tuy nhiên, hạch cổ di căn từ ung thư biểu mô nhú tuyến giáp có xu hướng biểu hiện vôi hóa trong hạch. Sự vôi hóa trong các hạch này thường biểu hiện dưới dạng chấm, nằm ở ngoại vi có bóng lưng khi sử dụng đầu dò có độ phân giải cao. Tỷ lệ vôi hóa tương đối cao hơn trong các hạch di căn từ ung thư biểu mô nhú tuyến giáp, làm cho đặc điểm này trở nên hữu ích trong tiên đoán bản chất của bệnh lý tuyến và hướng dẫn tìm kiếm khối u nguyên phát ở tuyến giáp. Mặc dù hạch di căn từ ung thư biểu mô thể tủy tuyến giáp cũng có thể có vôi hóa nhưng tỷ lệ thấp hơn đáng kể so với hạch di căn từ ung thư biểu mô nhú tuyến giáp.
+ Đường bờ: hạch di căn có xu hướng có đường viền sắc nét, trong khi các hạch bạch huyết lành tính thường có đường viền không rõ ràng. Đường bờ rõ nét trong hạch di căn do sự xâm lấn của khối u trong hạch dẫn đến sự khác biệt trở kháng âm giữa mô xung quanh hạch và cấu trúc bên trong hạch. Tuy nhiên, hạch di căn ở giai đoạn tiến triển có thể biểu hiện đường bờ không rõ nét, cho thấy sự lan rộng ra ngoài vỏ bao hạch. Do vậy, đường bờ của hạch đơn thuần không phải là một tiêu chuẩn đáng tin cậy để phân biệt hạch bình thường và hạch bất thường trong thực hành lâm sàng hằng ngày. Tuy nhiên, sự hiện diện của đường bờ không rõ nét trong hạch di căn đã được chứng minh cho thấy sự lan rộng ra ngoài vỏ bao hạch và hữu ích trong dự đoán tiên lượng bệnh nhân.
+ Doppler: trên siêu âm Doppler năng lượng, gần 90% hạch bình thường có đường kính ngang tối đa lớn hơn 5mm sẽ biểu hiện mạch máu ở rốn hạch. Các hạch bình thường hoặc phản ứng thường biểu hiện mạch máu ở rốn hạch hoặc không có mạch máu rõ ràng. Tuy nhiên, mạch máu ở ngoại biên hay hỗn hợp (mạch máu hiện diện ở cả rốn hạch và ngoại biên) thường phổ biến trong hạch di căn. Do đó, sự hiện diện mạch máu ở ngoại biên trong hạch là đặc điểm hữu ích của hạch ác tính. Phân bố mạch máu ở ngoại biên trong hạch di căn được cho là có liên quan đến sự xâm lấn khối u của hạch, các tế bào của khối u sản xuất yếu tố tạo mạch cho khối u (tumour angiogenetic factor-TAF), dẫn đến hình thành các mạch máu và tập trung các mạch máu ở ngoại biên. Mạch máu phân bố hỗn hợp được thấy trong các hạch ác tính do sự hình thành các mạch máu phân bố ngoại biên và mạch máu vùng rốn hạch có trước đó được bảo tồn cho đến khi chúng bị phá hủy bởi các tế bào khối u ở giai đoạn sau.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="60321,60322,60324,60325,60323"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="60326,60327,60328,60329,60330"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" ids="60343,60344,111831,111832,111833,111834"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="5" ids="60348,60349,60350,60351,60352"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="5" ids="60353,60354,60355,60356,60357"]

=> Case lâm sàng 6:

[gallery link="file" ids="111868,111870,111871,111872,111873,111874"]

=> Case lâm sàng 7:

[gallery link="file" columns="4" ids="60370,60372,60373,60371"]

=> Case lâm sàng 8:

[gallery link="file" columns="5" ids="60377,60375,60376,60378,60379"]

=> Case lâm sàng 9:

[gallery link="file" columns="4" ids="60380,60381,60382,60383"]

=> Case lâm sàng 10:

[gallery link="file" columns="5" ids="60387,60386,60384,60388,60385"]

=> Case lâm sàng 11:

[gallery link="file" ids="111822,111827,111826,111824,111828,111829"]

=> Case lâm sàng 12:

[gallery link="file" columns="5" ids="111838,111839,111841,111842,111843"]

=> Case lâm sàng 13:

[gallery link="file" columns="5" ids="111860,111861,111863,111864,111865"]

=> Case lâm sàng 14:

[gallery link="file" columns="5" ids="111752,111753,111754,111755,111756"]

* Lymphoma

– Giai đoạn đầu có thể không phân biệt được với hạch viêm phản ứng.
– Bệnh tiến triển, thường có sự dày lên dần dần của vỏ hạch, thường xuyên, với sự xóa mờ dần của rốn hạch. Cuối cùng rốn hạch biến mất và hình thái của hạch ngày càng tròn hơn, ranh giới rõ.
– Kích thước hạch: kích thước hạch ung thư thay đổi đáng kể. Mặc dù hạch ung thư có xu hướng lớn với đường kính ngang ≥ 10mm nhưng kích thước hạch không là tiêu chuẩn duy nhất đánh giá chính xác để phân biệt hạch ung thư với hạch bình thường hoặc hạch bệnh lý khác. Tuy nhiên, tương tự như hạch di căn, kích thước hạch giảm dần và đáng kể là một thông số hữu ích để chỉ ra đáp ứng điều trị tốt.
– Âm vang của hạch thường khá đồng nhất, giảm âm.
– Hoại tử hiếm gặp, trừ khi bệnh nhân đã được xạ trị hoặc hóa trị trước đó, hoặc bệnh đã chuyển sang giai đoạn nặng.
– Vôi hóa không phổ biến. Tuy nhiên, vôi hóa có thể thấy sau khi điều trị và vôi hóa thường dày đặc với bóng cản.
– Cấu tạo hình mắt lưới trong hạch (Intranodal reticulation): cấu trúc dạng mắt lưới trong hạch dạng hồi âm với nhiều nốt nhỏ – micronodular echopattern thường được thấy trong ung thư hạch.
– Doppler: trên siêu âm Doppler năng lượng, hạch ung thư có xu hướng phân bố mạch máu ở rốn và ngoại biên (62-90%). Không giống như hạch di căn, sự hiện diện mạch máu ở ngoại biên đơn thuần không phổ biến trong hạch ung thư (5%).

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="60390,60391,60392,60393"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="60394,60395,60396,60397"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="4" ids="60401,60398,60399,60400"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="4" ids="60402,60404,60405,60403"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="5" ids="60406,60409,60410,60408,60407"]

=> Case lâm sàng 6:

[gallery link="file" columns="5" ids="111768,111770,111772,111773,111774"]

=> Case lâm sàng 7:

[gallery link="file" columns="5" ids="111777,111779,111780,111782,111783"]

=> Case lâm sàng 8:

[gallery link="file" ids="111787,111789,111790,111791,111792,111793"]

=> Case lâm sàng 9:

[gallery link="file" columns="5" ids="111801,111802,111803,111804,111805"]

=> Case lâm sàng 10:

[gallery link="file" columns="4" ids="60411,60413,60412,60415"]

=> Case lâm sàng 11:

[gallery link="file" columns="5" ids="112988,112989,112990,112991,112992"]

=> Case lâm sàng 12:

[gallery link="file" ids="152373,152374,152375,152376,152377,152378"]

* Hạch lao

– Các hạch thứ phát của bệnh lao có thể có các kiểu biểu hiện khá thay đổi, nhưng nhìn chung giống với các hạch di căn hơn và việc phân biệt có thể khó khăn.
– Hạch lao thường xuất hiện các khu vực hoại tử, hình thái tròn hoặc không đều, tạo thành các đám và phù nề mô mềm lân cận.

[gallery link="file" columns="4" ids="135197,135279,135280,135282,135287,135283,135284,135285"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="111738,111739,111740,111741,111742"]