Dị Vật Đường Thở | Bài giảng CĐHA *

II. Lâm sàng

* Dị vật thanh quản
– Dị vật thanh quản (laryngeal foreign body) có thể gây tắc nghẽn đường thở trên cấp tính với tiếng rít thanh quản (stridor):
+ Khó thở thì hít vào; tiếng rít thường rõ thì hít vào, nhưng có thể xuất hiện ở cả hai thì khi tắc nghẽn nặng. Thở chậm có thể là dấu hiệu muộn của suy hô hấp nặng, không phải biểu hiện điển hình ban đầu.
+ Khàn tiếng hoặc mất tiếng, có thể kèm ho ông ổng.
+ Co thắt thanh quản có thể làm tình trạng khó thở nặng lên nhanh chóng và đe dọa tính mạng.
+ Dị vật nhỏ, sắc như mảnh xương cá có thể mắc lại ở thanh quản; kích thước và hình dạng dị vật rất đa dạng.

* Dị vật khí quản
– Dị vật khí quản (tracheal foreign body) thường di động, gây triệu chứng thay đổi theo vị trí dị vật và mức độ tắc nghẽn:
+ Dị vật di động có thể gây từng cơn ho sặc, khó thở và tiếng va đập nghe được trên vùng khí quản (audible slap).
+ Khi dị vật di chuyển lên vùng hạ thanh môn, có thể xuất hiện cơn ho sặc và khó thở dữ dội; triệu chứng có thể giảm khi dị vật rơi xuống khí quản.
+ Dị vật di động có nguy cơ gây tắc nghẽn hoàn toàn đột ngột, cần được đánh giá cấp cứu và theo dõi sát cho đến khi lấy bỏ.

* Dị vật phế quản
– Dị vật phế quản (bronchial foreign body) gây biểu hiện thay đổi theo mức độ tắc nghẽn và thời gian lưu dị vật:
+ Lúc hít sặc thường xuất hiện đột ngột cơn ho, sặc hoặc ngạt; triệu chứng có thể giảm sau đó dù dị vật vẫn còn.
+ Sau cơn sặc ban đầu, người bệnh có thể vào giai đoạn ít triệu chứng; khám có thể thấy rì rào phế nang giảm một bên hoặc ran rít khu trú, nhưng đôi khi bình thường.
+ Tắc nghẽn một phần có thể gây bẫy khí do cơ chế van một chiều; tắc nghẽn hoàn toàn có thể gây xẹp phổi. Dị vật lưu lâu còn có thể gây viêm phổi sau tắc nghẽn hoặc viêm phổi tái diễn.
+ Có thể gặp giảm hoặc mất rì rào phế nang khu trú; gõ vang khi ứ khí và gõ đục khi xẹp phổi. Các dấu hiệu khám này không đặc hiệu.
+ Tắc nghẽn một phần có thể gây khó thở nhẹ, ho kéo dài, đôi khi khạc đờm lẫn máu; thở nhanh cần được đánh giá theo ngưỡng tuổi.

III. Chẩn đoán x-quang

* Dị vật cản quang

– Dị vật cản quang (radiopaque foreign body) có thể được nhận diện trực tiếp trên X-quang; cần chọn tư thế phù hợp để xác định vị trí:
+ Dị vật cản tia như kim loại hoặc xương thường có đậm độ cao hơn mô mềm và nổi rõ trên nền khí.
+ Chụp tư thế thẳng và nghiêng, bao phủ vùng nghi ngờ. Trên phim thẳng, đồng xu trong thực quản thường hiện diện mặt rộng, còn trong khí quản thường hiện diện cạnh; phim nghiêng giúp xác định vị trí trước sau.
+ Cạm bẫy gồm xương hoặc sụn vôi hóa và nút bấm trên quần áo chồng hình lên vùng chụp; cần đối chiếu các tư thế và loại trừ vật ngoài cơ thể. Tư thế chếch không cần chụp thường quy, và phim X-quang tĩnh không xác định được dị vật có di động theo nhịp thở hay không.

[gallery columns="5" link="file" ids="167064,141700,99201,21323,21322,21318,21317,21316,21313,21312,153279,171876,171875"]

* Tổn thương phổi

– Bẫy khí (air trapping) là dấu hiệu gián tiếp thường gặp, biểu hiện bằng tăng thể tích và tăng sáng phổi bên tổn thương:
+ X-quang có thể bình thường ở 30–50% người bệnh được nội soi xác nhận có dị vật đường thở; nhiều dị vật hữu cơ không cản quang.
+ Tắc nghẽn một phần có thể tạo cơ chế van một chiều: khí đi vào được nhưng thoát ra khó, làm phổi phía xa dị vật tăng thể tích và tăng sáng so với bên đối diện.
+ Vòm hoành bên tổn thương có thể bị đẩy thấp, dẹt; chênh lệch thể tích và độ sáng thường rõ hơn trên phim thì thở ra nếu người bệnh hợp tác.
+ Cạm bẫy gồm độ xoay và mức hít vào/thở ra không đồng đều; cần so sánh hai phế trường. Hen thường gây tăng sáng hai bên, còn viêm phổi khu trú thường gây đám mờ nhưng có thể đồng tồn tại với dị vật.

– Di lệch trung thất (mediastinal shift) và dấu hiệu ngắt quãng cột khí phế quản (bronchial cut-off sign):
+ Bẫy khí một bên có thể đẩy trung thất sang bên đối diện, thường rõ hơn thì thở ra; xẹp phổi làm trung thất lệch về bên tổn thương.
+ Dấu hiệu ngắt quãng cột khí phế quản hiếm gặp trên X-quang thường quy, có thể gợi ý tắc nghẽn nhưng không đặc hiệu; cần đối chiếu với dị vật nhìn thấy trực tiếp và các dấu hiệu phổi đi kèm.
+ Cạm bẫy là thì hô hấp và độ xoay có thể làm thay đổi vị trí trung thất biểu kiến; cần kiểm tra tư thế, so sánh thể tích hai phổi và đối chiếu phim hít vào–thở ra khi khả thi.

– Xẹp phổi (atelectasis) có thể xuất hiện khi dị vật gây tắc nghẽn hoàn toàn hoặc tắc nghẽn kéo dài kèm ứ đọng dịch tiết:
+ Phổi phía xa chỗ tắc giảm thể tích và tăng đậm độ; có thể thấy khe liên thùy, rốn phổi hoặc trung thất bị kéo về bên tổn thương.
+ Phần phổi còn thông khí, kể cả phổi bên đối diện, có thể tăng thể tích và tăng sáng do tăng thông khí bù (compensatory hyperinflation); không xác định bên bệnh chỉ dựa vào độ sáng.
+ Cạm bẫy là nhầm xẹp phổi với đông đặc viêm phổi; xẹp phổi thường kèm dấu hiệu giảm thể tích, trong khi đông đặc thường không gây giảm thể tích rõ, dù hai tình trạng có thể đồng thời hiện diện.

– Cạm bẫy X-quang bình thường giả tạo: cần duy trì nghi ngờ lâm sàng cao:
+ X-quang có thể bình thường ở 30–50% người bệnh được nội soi xác nhận có dị vật đường thở; tỷ lệ thay đổi giữa các quần thể.
+ X-quang bình thường không loại trừ dị vật, nhất là khi triệu chứng giảm sau cơn hít sặc ban đầu nhưng dị vật vẫn còn.
+ Nếu nghi ngờ lâm sàng cao, cần hội chẩn chuyên khoa để cân nhắc nội soi phế quản. Ở người bệnh ổn định có X-quang âm tính hoặc chưa kết luận được, CT ngực không tiêm thuốc cản quang thường là thăm dò hình ảnh tiếp theo phù hợp.

[gallery link="file" columns="4" ids="141690,141675,141670,141669,141663,174875,53718,21324,176675,21325,21329,21328,141718,141719,153287,153289"]

– Phim ngực nằm nghiêng (lateral decubitus view) từng được dùng để tìm bẫy khí khi trẻ không hợp tác chụp thì thở ra, nhưng không được khuyến cáo thường quy sau X-quang ban đầu âm tính:
+ Về nguyên lý, phổi bình thường ở bên phụ thuộc có thể giảm thể tích; phổi có bẫy khí có thể ít thay đổi thể tích và độ sáng.
+ Ở trẻ nghi hít sặc dị vật với X-quang ban đầu âm tính, CT ngực không tiêm thuốc cản quang thường phù hợp hơn để khảo sát hình ảnh tiếp theo.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="174475,174476,174477,174478"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="141713,141714,141715"]

* Biến chứng

– Dị vật lưu lại có thể gây biến chứng do tắc nghẽn, nhiễm trùng, tổn thương thành đường thở và hiếm gặp rò:
+ Tắc nghẽn hoàn toàn có thể gây xẹp phổi; ứ đọng dịch tiết và viêm sau tắc nghẽn kéo dài có thể dẫn đến viêm phổi, giãn phế quản hoặc áp xe phổi.
+ Hội chứng tràn khí gồm khí dưới da, tràn khí trung thất và tràn khí màng phổi; có thể liên quan đến tăng áp lực do bẫy khí hoặc tổn thương, thủng thành đường thở.
+ Rò phế quản–thực quản (bronchoesophageal fistula) là biến chứng hiếm, có thể hình thành do ăn mòn hoặc hoại tử khi dị vật lưu giữ lâu. Cần nghĩ đến khi người bệnh ho hoặc sặc lúc nuốt, kèm viêm phổi tái diễn; khí trong thực quản đơn độc không đặc hiệu.

=> Case lâm sàng 1: xẹp phổi

[gallery link="file" ids="46588,46590,46589"]

=> Case lâm sàng 2: tràn khí màng phổi

[gallery link="file" columns="4" ids="141694,141695,141696,141697"]

IV. Chẩn đoán CLVT

– CLVT ngực không tiêm thuốc cản quang, với protocol liều thấp khi phù hợp, có thể phát hiện nhiều dị vật không thấy trên X-quang và đánh giá tổn thương thứ phát:
+ Có thể thấy dị vật trong lòng khí-phế quản cùng các biến đổi phía xa như ứ đọng dịch tiết, xẹp phổi hoặc viêm phổi sau tắc nghẽn; khả năng phát hiện phụ thuộc kích thước và đậm độ dị vật.
+ Nút nhầy là chẩn đoán phân biệt quan trọng. Cần đánh giá hình dạng, đậm độ, vị trí và biến đổi phía xa; một lần chụp CLVT không xác định được dị vật có di động hay không, và hình ảnh đôi khi không phân biệt chắc chắn với nút nhầy.
+ Cạm bẫy gồm nhiễu chuyển động và hiệu ứng thể tích riêng ở dị vật nhỏ; cần dùng lát cắt mỏng, tái tạo đa mặt phẳng và tối ưu liều tia.

– CLVT giúp đánh giá biến chứng và lập bản đồ trước nội soi phế quản:
+ Đánh giá xẹp phổi, viêm phổi sau tắc nghẽn, áp xe và các biến chứng tràn khí; khi nghi rò phế quản–thực quản, đường rò có thể không được thấy trực tiếp.
+ Khi dị vật nhìn thấy được, có thể mô tả vị trí, kích thước, hướng và mức độ tắc nghẽn, đồng thời đánh giá đường thở và nhu mô phổi phía xa để hỗ trợ lập kế hoạch nội soi.
+ Dị vật hữu cơ có đậm độ tương tự mô mềm có thể khó nhận diện; cần đọc phối hợp cửa sổ phổi, cửa sổ mô mềm và các mặt phẳng tái tạo. Không thấy dị vật trên CLVT không loại trừ dị vật nếu nghi ngờ lâm sàng vẫn cao.

[gallery link="file" columns="4" ids="166133,153281,153275,153276,153273,153274,153283,167156"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="53709,53710,53714,53712,53713"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="90588,90587,90589,90590,90591,90592"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="101467,101462,101463,101464,101465"]

=> Case lâm sàng 4: dị vật phế quản trái / tràn khí trung thất

[gallery link="file" ids="153294,153295,153296"]

V. Tiên lượng & Điều trị

– Tiên lượng:
+ Phụ thuộc vị trí, mức độ tắc nghẽn, bản chất dị vật, thời gian lưu lại và biến chứng; dị vật thanh quản–khí quản hoặc gây tắc nghẽn hoàn toàn có nguy cơ suy hô hấp và tử vong.
+ Lấy bỏ sớm, trước khi xuất hiện tổn thương thứ phát, thường cho tiên lượng thuận lợi. Chẩn đoán trì hoãn làm tăng nguy cơ xẹp phổi, viêm phổi sau tắc nghẽn, áp xe, giãn phế quản, rò và tổn thương nhu mô không hồi phục.

– Điều trị:
+ Ưu tiên đánh giá và bảo đảm đường thở, hô hấp, tuần hoàn; giữ người bệnh ở tư thế dễ chịu, hạn chế kích thích khi có tắc nghẽn đường thở trên, theo dõi tim phổi và hỗ trợ oxy khi cần. Nếu tắc nghẽn hoàn toàn, xử trí cấp cứu theo thuật toán hồi sức phù hợp lứa tuổi; tránh thăm dò mù bằng ngón tay. Trẻ nghi hít sặc cần nhịn ăn uống trong khi chờ đánh giá và hội chẩn, theo hướng dẫn Queensland về xử trí cấp cứu dị vật hít sặc ở trẻ em (cập nhật 2025).
+ Hội chẩn sớm chuyên khoa tai mũi họng, hô hấp và gây mê khi nghi ngờ cao, có dấu hiệu tắc nghẽn, suy hô hấp hoặc bất thường lâm sàng/hình ảnh. Pin cúc áo trong đường thở cần được lấy bỏ khẩn; X-quang bình thường không loại trừ dị vật.
+ Soi phế quản vừa xác định vừa lấy dị vật. Ở trẻ em, soi phế quản ống cứng (rigid bronchoscopy) thường là phương pháp lấy dị vật chính; soi ống mềm (flexible bronchoscopy) được cân nhắc trong một số trường hợp, như dị vật ở đường thở ngoại vi hoặc cần khảo sát bổ trợ. Thủ thuật cần được thực hiện trong môi trường có gây mê và phương tiện kiểm soát đường thở phù hợp.
+ Cân nhắc phẫu thuật khi không thể lấy dị vật qua nội soi hoặc có thủng, rò, chảy máu nặng hay tổn thương phổi không hồi phục. Cắt phân thùy hoặc thùy phổi chỉ đặt ra khi nhu mô đã bị phá hủy không hồi phục; điều trị nhiễm trùng sau tắc nghẽn không thay thế việc lấy dị vật.

– Theo dõi:
+ Sau lấy dị vật, theo dõi tắc nghẽn tồn lưu, phù nề đường thở, chảy máu, xẹp phổi và biến chứng tràn khí; kiểm tra hình ảnh khi có chỉ định lâm sàng.
+ Đánh giá lại nếu ho, khò khè, xẹp phổi hoặc viêm phổi khu trú kéo dài/tái diễn để phát hiện dị vật còn sót và di chứng như giãn phế quản hoặc rò.